心電監(jiān)護監(jiān)測技術

心電監(jiān)護監(jiān)測技術第一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二監(jiān)測分級：三級一級監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測心電圖，直接動脈血壓或間接動脈血壓，每2～4小時測一次中心靜脈壓和（或）肺毛細血管楔壓，每8小時測心排血量。每小時測呼吸頻率，每4～6小時查動脈血氣，連續(xù)監(jiān)測SPO2。行機械通氣治療時，應顯示潮氣量、肺活量及氣管內壓力等。測每小時尿量及比重，每4～6小時總結一次出入平衡情況。每12小時查血糖、血漿電解質及血細胞比容，每日檢查血常規(guī)尿素氮和血肌盰。胸部X線根據(jù)情況，隨時采用。每4～6小時測一次體溫，必要時可連續(xù)監(jiān)測。第二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二二級監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測心電圖，每1～2小時測血壓一次，每2～4小時測中心靜脈壓。每小時測呼吸頻率，每8小時查動脈血氣呼吸機治療者，應隨時查。連續(xù)監(jiān)測潮氣量、肺活量及氣管內壓力等。測2小時尿量及比重，每8小時總結一次出入平衡情況。每8小時測體溫一次。每日查血和尿常規(guī)、血漿電解質、血糖、尿素氮。胸部X線根據(jù)情況，隨時采用。第三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二三級監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測心電圖、每1～2小時測血壓一次。每1～2小時測呼吸頻率，每日查動脈血氣。每1～2小時測呼吸頻率，每日查尿量及比重，每24小時總結出入量平衡。每8小時測體溫。每天查血、尿常規(guī)，血漿電解質及血糖，必要時查肝、腎功能及胸部X線。第四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二血流動力學監(jiān)測心率監(jiān)測動脈壓監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測呼吸頻率監(jiān)測脈搏血氧飽和度監(jiān)測體溫監(jiān)測心電監(jiān)護儀使用中易忽略的問題

第五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二血流動力學監(jiān)測心率監(jiān)測正常值：正常成人安靜時心率（HR）應在60～100次／分，隨著年齡的增長而變化。小兒心率較快，老人心率較慢。第六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二血流動力學監(jiān)測心率監(jiān)測心率監(jiān)測的臨床意義判斷心輸出量：心率對心輸出量影響很大，心輸出量等于每搏輸出量與心率的乘積，在一定的范圍內，隨著心率的增加心排血量會增加，但當心率太快（>160次／分）時，由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，每搏輸出減少，而使心排血量減少，心率減慢（<50次／分）時，由于心搏次數(shù)減少而使心輸出量減少，進行性心率減慢是心臟停搏的前奏。第七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二心率監(jiān)測的臨床意義求算休克指數(shù)：失血性休克時，心率的改變最為敏感，故嚴密監(jiān)測心率的動態(tài)改變，對早期發(fā)現(xiàn)失血極為重要。休克指數(shù)＝心率（HR)／收縮壓（SBP）休克指數(shù)＝0.5；血容量正常休克指數(shù)＝1；提示失血量占血容量的20％～30％休克指數(shù)>1;提示失血量占血容量的30％～50％第八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二心率監(jiān)測的臨床意義估計心肌耗氧：心肌耗氧（MVO2）與心率的關系極為密切。心率的快慢與心肌耗氧大小呈正相關。心率與收縮壓的乘積（Rpp)反映了心肌耗氧情況，Rpp=SBP×HR。正常值應小于12000，若大于12000提示心肌氧耗增加。第九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二血流動力學監(jiān)測動脈壓監(jiān)測測量方法：無創(chuàng)血壓監(jiān)測（常用此方法）有創(chuàng)血壓監(jiān)測動脈壓監(jiān)測的意義：收縮壓（SBP)：重要在于克服各臟器臨界關閉壓，保證臟器的供血。如腎臟的臨界關閉壓為70mmHg,當收縮壓低于此值時，腎小球濾過率減少，發(fā)生少尿。第十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二動脈壓監(jiān)測的意義:舒張壓（DBP）：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓（MAP):是心動周期血管內平均壓力。MAP與心排血量和體循環(huán)血管阻力有關，是反映臟器組織灌注是否良好的指標之一。MAP=(2DBP+SBP)×1／3,MAP正常值為60～100mmHg(8~13.3kPa),受收縮壓和舒張壓雙重影響。第十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二呼吸功能監(jiān)測呼吸頻率監(jiān)測異常呼吸類型

第十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二呼吸功能監(jiān)測呼吸頻率監(jiān)測：是呼吸功能最簡單的基本監(jiān)測項目。正常成人的呼吸頻率每分鐘為18~20次／分，小兒隨年齡增大呼吸頻率減慢，新生兒呼吸頻率為40次／分，1歲時為25次／分。呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙。呼吸頻率與肺泡通氣量有著明顯的關系，肺泡通氣量＝（潮氣量－無效死腔量）×呼吸頻率。當肺泡通氣不足時，機體為了維持PaCO2在正常范圍內，就必須增加RR加以代償，但由于呼吸頻率增快，無效腔增大，呼吸作功也明顯增加，反而使肺泡通氣量減少。因此，監(jiān)測呼吸頻率變化，是一種簡單有效的呼吸功能監(jiān)測手段。第十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二常見的異常呼吸類型：哮踹性呼吸：發(fā)生在哮踹肺氣腫及其他喉部以下有阻塞者，其呼氣期較吸氣期延長，并帶有哮鳴。心源性哮踹是哮踹性呼吸困難的一種。由左心室病變引起者為多，表現(xiàn)為陣發(fā)性端坐呼吸，呼吸困難在夜間及勞累后出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時之久。第十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二緊促式呼吸：呼吸運動淺促而帶有彈性，多見于胸膜炎、胸腔腫瘤、肋骨骨折、胸背部劇烈扭傷、頸胸椎疾病引起疼痛者。深淺不規(guī)則呼吸：常以深淺不規(guī)則的方式進行呼吸，多見于周圍循環(huán)衰竭、腦膜炎或因各種因素引起的神志喪失者。嘆息式呼吸：此中呼吸方式見于神經質、過渡疲勞等病人，有時在周圍循環(huán)衰竭時，也可見此中呼吸方式。第十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二蟬鳴性呼吸：病人在吸氣時發(fā)生高音調嘀鳴聲，可因會厭部發(fā)生部分阻塞，空氣吸入發(fā)生困難所致，吸氣時，病人的肋骨及腹部上部軟組織內陷，形成所謂的三凹征。鼾音呼吸：病人在呼吸期間可聞及大水泡音。主要是上氣道中有大量分泌物滁留，當空氣進出器官激動這些分泌物而形成大水泡音。多見于昏迷或咳嗽反射無力者。點頭呼吸：因胸鎖乳突肌收縮的原因，在吸氣時，下頜向上移動，而在呼氣時下頜重返原位，類似點頭樣，故此得名。多見于垂危病人，其呼吸變得不規(guī)則。第十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二潮式呼吸：這是一種交替出現(xiàn)的陣發(fā)性的急促深呼吸后，而出現(xiàn)的一段呼吸暫停時間。一般每個周期30～70秒，在呼吸暫停階段，病人可有不安及咳嗽表現(xiàn)。在嚴重的心臟病病人、心功能不全、腎病、哮踹、腦炎、顱內壓增高及中毒均有可能出現(xiàn)此種呼吸方式。第十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二脈搏血氧飽和度（SpO2)監(jiān)測SpO2監(jiān)測是利用脈搏氧飽和度儀（POM)測得的血氧飽和程度，從而間接判斷病人的氧供情況。被稱為第五生命體征監(jiān)測。因能夠無創(chuàng)、持續(xù)經皮監(jiān)測血氧飽和度，并且臨床上SpO2與SaO2有顯著的相關性（相關系數(shù)0.90～0.98），故被廣泛應用于多種復合傷、危重患者、及麻醉中的監(jiān)測。第十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二原理及正常值POM是個電子分光光度計，由三部分組成，即光電感受器、微處理器和顯示部分，是根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設計的，HbO2可吸收可見紅光(波長660nm)。Hb可吸收紅外線(波長940nm)。一定量的光線傳到分光光度計探頭，隨著動脈搏動吸收不同的光量。光線通過組織后轉變?yōu)殡娦盘?，經微機放大處理后，將光強度數(shù)據(jù)換算成氧飽和度百分比。正常值：96％～100％。第十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二臨床意義通過SpO2監(jiān)測，間接了解病人PO2高低，以便了解組織的氧供情況。它是通過已知的氧飽和度與氧離曲線對應關系，求算出的病人的氧分壓。在一定范圍內SPO2升高，PO2也隨之升高。但當PO2＞13.3kpa(100mmHg)時，氧離曲線呈平坦部分。SPO2為100％：以后，隨PO2升高，SPO2仍為100%,即使P02為300mmHg以上,SPO2仍為100%。PO2在90mmHg以下時。SPO2可較敏感地反映PO2變化，特別是當PO2＜60mmHg時。氧離曲線在陡直部位，SpO2下降比PO2降低更為迅速。所以用SPO2間接了解PO2改變十分可靠。能在癥狀出現(xiàn)前即可做出診斷，并立即給予反饋。第二十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二Spo2與Po2關系對照項目 數(shù)值SpO2(%) 5060708090919293949596979899Po2(mmHg)273137445761636669748192110159第二十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二影響SPO2的因素：檢查手段是否正確。（POM一般使用1000小時）COHb與藍色指甲油：二者均可吸收波長為660nm可見紅光，對光譜的吸收能力與HbO2非常相似,故當CO中毒和染藍色指甲油時,可出現(xiàn)錯誤的高讀數(shù)。低溫與血壓：SPO2監(jiān)測是通過POM隨著動脈搏動吸收光的量,當體溫<35℃、血壓<50mmHg或者應用血管收縮藥使脈搏搏動減弱時，均可影響SPO2的正確性。無脈搏搏動，不能測示SPO2。第二十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二肺泡彌散功能、心臟輸血量、通氣與血流比例等均可影響SPO2數(shù)值。其他因素：病人躁動、傳感器松動、外部光源干擾、手術時電灼等因素均可影響SPO2正確讀數(shù)。因此，臨床將不同規(guī)格和形狀的傳感器固定在毛細血管搏動部位(指、趾端甲床，耳垂，鼻翼．足背)以免影響結果。第二十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二體溫監(jiān)測正常體溫正常成人體溫隨測量部位不同而異，口腔舌下溫度為36.3～37.2℃，腋窩溫度為36～37℃，直腸溫度為36.5～37.5℃。晝夜間可有輕微波動。清晨稍低．起床后逐漸升高，下午或傍晚稍高，但波動范圍一般不超過l℃，。第二十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二測溫部位直腸溫度：為中心溫度．臨床上應用較多．但易受糞便影響。食管溫度：為中心溫度．將測溫電極放置在咽喉部或食管下段。鼻咽溫度：將溫度計插到鼻咽部測得，可間接了解腦部溫度。第二十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二耳膜溫度：將專用的耳鼓膜測溫電極置于外耳道內鼓膜上。該處的溫度可反映流經腦部血流的溫度。認為與腦溫非常接近?？谇缓鸵赶聹囟龋阂赶率浅Ｓ帽O(jiān)測體溫部位。腋下溫度一般比口腔溫度低0.3～0.5℃，將腋窩溫度加0.5～l℃與直腸溫度接近，因口腔溫度在臨床應用上有諸多不便，其被腋下溫度代替。第二十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二皮膚與中心溫度差：皮膚溫度能反映末稍循環(huán)狀態(tài)，在血容量不足或低心排時．外周血管收縮，皮膚溫度下降．皮膚各部位溫度差別很大．并受皮下血運、出汗等因素的影響。要作多部位的測量。一般測12～l6個點，取其平均值方才有意義，應用很麻煩，不太適用。目前臨床上常用的方法是測胸壁、上臂、大腿和小腿四個部位溫度，按下列公式求算出平均溫度，即：平均皮膚溫度＝0.3×(胸壁溫度+上臂溫度)+0.2×(大腿溫度＋小腿溫度)。長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)大腿內側皮膚溫度與平均皮膚溫度非常接近，故現(xiàn)在常規(guī)將皮膚溫度探頭置于大腿內側。平均皮膚溫度易受環(huán)境溫度的影響，故在穩(wěn)定的環(huán)境溫度下進行持致監(jiān)測十分重要。中心溫度探頭置于后鼻孔或直腸內(距肛門10cm)。第二十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二臨床意義目前的監(jiān)護設備均具有T1、T2兩個插孔，這兩個插孔用于監(jiān)洲中心溫度與平均皮膚溫度，以顯示溫差。正常情況下，溫差應小于2℃。連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，是了解外周循環(huán)灌注是否改善的有價的指標。當病人處于嚴重休克時，溫差增大，經采取有效措治療后，溫差減少，則提示病情好轉，外周循環(huán)改善。溫度差值逐漸進行性擴大，是病情惡化的指標之一。第二十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二發(fā)熱程度分類(口腔溫度)①低熱：37.4～38℃；②中等高熱：38～39℃；③高熱：39～40℃，高熱持續(xù)期的熱型有稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱、波狀熱和不規(guī)則熱等；④超高熱：4l℃以上。第二十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二心電監(jiān)護儀使用中易忽略的問題1血壓監(jiān)測中易忽略的方面1.1袖帶應多備，數(shù)量充足，型號齊全且消毒備用。做到專人專用。即使儀器不足，相鄰床位之間共用一臺監(jiān)護儀，袖帶也需固定應用，測量時更換袖帶接頭部分即可?？捎行П苊饨徊娓腥?，且防止由此給患者及其親屬造成的心理上的不適。1.2連續(xù)監(jiān)測的患者，必須做到每班放松1-2次。病情允許時，最好間隔6-8h更換監(jiān)測部位一次。防止連續(xù)監(jiān)測同一部位，給患者造成的不必要的皮膚損傷。

第三十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二1.3連續(xù)使用3天以上的病人，注意袖帶的更換、清潔、消毒。既可防止異味又可增加舒適度。1.4袖帶尼龍扣松懈時，應及時更換、補修。以防增加誤差。1.5成人、兒童測量時，注意袖帶、壓力值的選擇調節(jié)，避免混淆。

第三十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二1.6病人在躁動、肢體痙攣時所測值有很大誤差勿過頻測量。嚴重休克、心率小于每分40次；大于每分200次時；所測結果需與人工測量結果相比較，結合臨床觀察。

第三十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期二2血氧飽和度、心率測量中易忽略的方面

2.1盡可能專人專用，每班用75％酒精棉球消毒一次；每1-2h