心肌炎疾病查房

第一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二一、病史匯報床號：4床姓名：李國平年齡：41歲性別：男住院號：323440診斷：心肌炎住院時間：2010年8月17日1、基本資料第二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二一、病史匯報胸悶心悸乏力3月，加重10余天2、主訴第三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二一、病史匯報3、現病史

患者于三月前感冒后出現胸悶心悸，陣發(fā)性，感乏力明顯，稍活動有氣急，程度較重，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無頭暈黑朦暈厥，無惡心嘔吐，當時前往余杭二院就診，心電圖檢查發(fā)現頻發(fā)室早，診斷為“急性病毒性心肌炎頻發(fā)室早”,給予心肌營養(yǎng)治療（具體不詳），癥狀好轉出院，當時囑休息。出院后仍堅持上班，感體力較差，處理事情時易感心悸，未服藥。近十余天自感乏力心悸癥狀較前加重，遂在家休息，癥狀仍未見好轉，今為進一步診治來我院。第四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二一、病史匯報患者入院后神志清，T36.6℃BP122/88mmHg，皮膚鞏膜無黃染，甲狀腺無腫大，兩肺未及啰音，HR85次/分，律齊，未及雜音，偶及早搏，腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，右手掌根可見陳舊疤痕，巴氏征陰性。入院后完善各種檢查，予FDP、參麥、康忻等治療，目前患者精神尚可，仍有胸悶心悸，癥狀不重，無咳嗽咳痰，體溫正常，HR60~80次/分，律齊，偶及早搏，雙下肢不腫。

第五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二一、病史匯報4、既往史

患者過去體質良好。2008年曾行腎結石體外碎石治療，2009年遭遇車禍致手外傷。否認高血壓、糖尿病、肝病史、腎病史，否認肝炎、肺結核病史。預防接種史不詳。否認過敏史。否認輸血史。否認中毒史。否認長期用藥史。否認成癮藥物，與本病相關病史：無。第六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二一、病史匯報5、個人史

出生于浙江余杭，否認長期外地居住史，否認疫區(qū)居留史，否認冶游史。否認毒物及放射性物質接觸史。生活規(guī)律，有飲酒史、否認吸煙及其他不良嗜好。第七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二一、病史匯報6、婚育史患者適齡結婚，配偶體健。育有一女，體健。第八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二患者家族中無腫瘤患者。父：體健。母：體健。兄弟姐妹健康狀況：一弟，體健。子女健康狀況：一女，體健。遺傳傾向的疾?。簾o高血壓、血液病、哮喘、痛風、糖尿病、癲癇、肥胖、先天發(fā)育異常、精神病等。一、病史匯報7、家族史第九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二二、實驗室檢查8月18日大便常規(guī)+OB示：隱血試驗弱陽性8月20日大便常規(guī)+OB示：未見明顯異常8月18日生化示：谷丙轉氨酶58U/L；谷氨酰轉肽酶382U/L；間接膽紅素20.05μmol/L；尿酸482μmol/L；總膽固醇6.68mmol/L；甘油三脂4.53mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇3.55mmol/L；載脂蛋白B1.57g/L8月18日TNI+BNP示：B型鈉尿肽18pg/ml；TNI0.00μg/L8月18日血常規(guī)示：未見明顯異常8月18日流式尿常規(guī)示：未見明顯異常8月18日甲狀腺+TPO示：未見明顯異常8月18日柯薩奇病毒-IgM抗體示：未見明顯異常8月18日凝血功能示：未見明顯異常8月18日乙肝三系定性示：表面抗體陽性；E抗體弱陽性第十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二二、實驗室檢查5月30日余杭二院心超示：三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣輕度返流5月30日余杭二院心電圖示：竇性心動過速，頻發(fā)室性早搏8月19日心超示：二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣輕度返流8月20日肝膽脾胰彩超示：脂肪肝，膽囊慢性炎癥，膽囊結石、息肉8月20日動態(tài)心電圖示：竇性心律，房早7次，單發(fā)，室早415次，多源性，偶呈插入性第十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二一般治療：注意休息，補充富含維生素和蛋白質的食物，完善各項檢查藥物治療：FDP、參麥、苦碟子、萬爽力營養(yǎng)心肌，康忻抗心律失常，舒降之調脂，阿普唑侖片、地西泮片抗焦慮，輔酶Q10抗病毒，耐信護胃等治療三、治療過程第十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二1.健康感知--健康管理形態(tài)患者過去體質良好；喜刺激飲食，三餐規(guī)律；無煙酒嗜好；居住及工作環(huán)境良好；每年體檢一次；對自身疾病一知半解，能尋求、積極配合治療護理，希望早日出院。四、護理史第十三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二2.營養(yǎng)--代謝形態(tài)患者攝食，咀嚼，吞咽能力正常；近期體重無明顯變化，飲食三餐規(guī)律，以碳水化合物為主，體溫正常（36.5℃-37.4℃），皮膚粘膜完整，皮膚彈性良好，顏色正常，營養(yǎng)狀態(tài)好（總蛋白67.37g/L）。四、護理史第十四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二3.活動--運動形態(tài)患者無特定的體育鍛煉或休閑活動，平素從事日常生活活動，生活能完全自理。病來以臥床休息為主，偶有胸悶、心悸。4.認知--感知形態(tài)患者意識清晰，對視、聽、觸、痛覺等感知能力正常，思維定向認知能力正常，語言能力良好。四、護理史第十五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二5.睡眠--休息形態(tài)患者因對病情顧慮大，較焦慮，夜間睡眠質量差，服用阿普唑侖片和地西泮片后睡眠時間正常（7-8小時/天），覺醒期患者精神狀態(tài)欠佳。6.自我感知--自我概念形態(tài)患者情緒穩(wěn)定，對自己的個性特征、心理素質及社會能力認識正確。較擔心自己目前的健康狀態(tài)，有焦慮表現。四、護理史第十六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二7.角色--關系形態(tài)患者對自己的病情比較關注，能進入病人角色，但較擔心自己疾病的預后；住院期間有家人探望，能得到一定的精神和情感上的滿足。8.性--生殖形態(tài)患者適齡結婚，配偶體健，育有一女，體健。9.排泄形態(tài)患者大小便可完全自理，入院后大便基本上1次/天，小便正常。四、護理史第十七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二10.應對--應激耐受形態(tài)患者過去1年內無重大生活事件，經濟狀況良好，且費用醫(yī)保，家人關心?；颊咚鎸Φ膲毫υ粗饕亲陨砑膊乐爻潭燃邦A后，情緒表現為焦慮，應對欠佳，影響睡眠，但能積極配合治療和護理。11.價值--觀念形態(tài)患者無宗教信仰，能接受疾病現實，能配合治療、護理，對疾病的恢復缺乏信心。四、護理史第十八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二8月18日P1：活動無耐力R/t：與心肌受損、并發(fā)心律失常有關。目標（要有目標時間)患者能主動參與制訂活動計劃并按要求進行活動。I1：評估患者的活動耐力1、向患者解釋急性期臥床休息的重要性。2、保持環(huán)境安靜，限制探視，保證患者充分的休息和睡眠時間。3、患者臥床期間加強生活護理，病情穩(wěn)定后與患者及家屬一起制定合理的活動計劃。4、嚴密監(jiān)測活動中患者的心率、心律、血壓變化，若活動后出現胸悶、心悸、呼吸困難、心律失常等，應停止活動，以此作為限制最大活動量的指征。8月21日O1：患者能參與制訂活動計劃并按要求進行活動，活動后無不適。五、護理問題第十九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二

8月18日P2：潛在并發(fā)癥：心律失常目標：患者不發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生并發(fā)癥時得到及時處理。（以患者自覺癥狀及心電圖等客觀指標衡量較好，一般異常心律較治療前減少80%為較好治療效果。）I2：1、密切觀察生命體征，注意心率、心律、血壓等變化。2、指導患者遵醫(yī)囑規(guī)律服藥。（寫出具體用藥名稱及劑量）3、準備好搶救儀器及藥物，一旦發(fā)生嚴重心律失常，立即配合急救處理。8月21日O2：患者目前未發(fā)生嚴重心律失常以復查的EKG或DCG結果衡量較好。五、護理問題第二十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二

8月18日P3：焦慮R/t：與擔心疾病預后、擔心公司業(yè)務有關。目標：目標時間如三天內患者焦慮減輕或消失。I3：評估患者焦慮程度1、耐心講解該疾病相關的知識，向患者說明本病的演變過程及預后，使患者安心休養(yǎng)。2、遵醫(yī)囑給予抗焦慮的藥物。3、鼓勵患者家屬多給予其一些支持，幫助其樹立疾病康復的信心。4、多與患者溝通，盡量滿足患者的合理需要，介紹同病種的成功病例。8月21日O3：患者主訴焦慮有所減輕，能正確對待健康與工作的關系。五、護理問題第二十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二8月18日P4：知識缺乏：R/T缺乏專業(yè)知識來源缺乏配合疾病治療等方面的知識。目標：目標時間患者能說出自身疾病的注意事項及藥物名稱如何配合治療等知識有所了解。I4：評估患者對自身疾病的了解程度1、給予休息與活動指導。（向患者解釋急性期臥床休息可減輕心臟負荷，減少心肌耗氧，有利于心功能的恢復，防止病情加重或轉為慢性病程。無并發(fā)癥者急性期應臥床休息1個月；重癥者臥床休息3個月以上。）2、告訴患者體力恢復需要一段時間，不可急于求成。3、囑患者進食高蛋白、高維生素、易消化飲食，避免刺激性食物。8月21日O4：患者能復述與自身疾病相關的知識要點及所用藥物。五、護理問題第二十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期二1、囑其注意休息，避免勞累，出院后需繼續(xù)休息3~6個月，6個月至1年內避免劇烈運動或重體力勞動。2、指導進