胰管結(jié)石病人護理課件

胰管結(jié)石病人護理胰管結(jié)石病人護理胰管結(jié)石病人護理目錄目錄胰腺解剖生理1發(fā)病原因臨床表現(xiàn)及治療2病人個案介紹3主要護理診斷及措施4解剖胰腺是人體第二大腺體。

它長17-20cm,寬3-5,厚1.5-2.5cm，重82-117g，斜向左上方緊貼于第1-2腰椎體前面。分為胰頭，頸，體，尾四部分，各部無明顯界限。除胰頭尾被漿膜包繞外，其余部分均位于腹膜后。因此胰腺病變的表現(xiàn)往往比較深在、隱蔽。胰腺的分段胰腺呈橫至的三棱錐體形，自右向左分為以下四個部分：胰頭：是胰腺最寬大的部分。胰頭的上、右、下三面被十二指腸上部、降部及水平部形成的“C”形所環(huán)抱，緊貼于十二指腸壁。胰頸：位于胰頭的左側(cè)，是連接胰頭于胰體的狹窄扁薄部分。胰體：占胰的中份大部胰尾：是胰腺左端的狹細部分，其末端鈍尖，伸向左上，抵達脾門后下方。胰腺的分段胰管與胰腺的長軸平行：主胰管：大部分位于胰的中央略靠背側(cè)，直徑為2～3mm,延胰的全長由胰尾至胰頭部，由左向右逐漸增大。副胰管：短而細，位于胰頭的上部，左端與主胰管相通，右端開口于十二指腸小乳頭。肝胰壺腹：在胰頭部多與膽總管匯合，二者共同穿入十二指腸的后內(nèi)側(cè)壁，在腸壁內(nèi)合并成為一個梭形膨大。肝胰壺腹括約肌(oddi氏括約肌)：壺腹開口于十二指腸乳頭，在壺腹周圍環(huán)繞著平滑肌。這種共同的開口是胰腺疾病和膽道疾病互相關(guān)聯(lián)的局部基礎(chǔ)。胰管胰管外分泌部分由腺泡和導(dǎo)管組成，分泌胰液，具有很強的消化功能。胰腺分泌一種無色、無味、低稠度的堿性液體。正常人胰腺每天分泌胰液1000-2000ml。胰液的PH值為7.6-8.2。胰液主要含有水、電解質(zhì)和各種消化酶。一般認為電解質(zhì)主要由導(dǎo)管細胞分泌，鉀、鈉、鈣、氯，而腺泡細胞分泌消化酶，淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶為三大主要的胰酶，是消化食物中的主要成分。胰液的分泌受神經(jīng)和激素的雙重控制，但以激素為主。外分泌部分內(nèi)分泌部分內(nèi)分泌部分即胰島，對維持血糖水平起著重要作用。胰島是大小不等，形狀不定的細胞集團，散布于腺泡之間。胰腺約有一百萬個胰島，主要分布于胰體尾。胰島有多種細胞，以B細胞為主，分泌胰島素；其次是A細胞分泌胰高血糖素；以及D細胞分泌生長素；G細胞分泌促胃液素。生理功能目錄胰腺解剖生理1發(fā)病原因臨床表現(xiàn)及治療2病人個案介紹3主要護理診斷及措施4發(fā)病原因病因：酗酒膽道疾病慢性胰腺炎遺傳性因素甲狀旁腺功能亢進蛋白質(zhì)缺乏10發(fā)病原因慢性胰腺炎：二者間的關(guān)系最為密切，胰管結(jié)石時，胰實質(zhì)的病理改變同慢性胰腺炎相似，有結(jié)石就一定伴有炎癥。胰液內(nèi)含有ca離子。臨床上發(fā)現(xiàn)胰腺疾病者，由于胰管的通透性增加所至胰液中的ca濃度增高，胰液中的鈣鹽可沉積于蛋白質(zhì)栓子上形成胰管內(nèi)結(jié)石（鈣化）。酗酒：酒精能刺激胰酶分泌亢進，破壞胰腺腺泡和胰管上皮細胞，改變胰液成分，使胰液內(nèi)蛋白質(zhì)和鈣離子的濃度增高，形成蛋白栓沉淀，同時其易致慢性胰腺炎，均易導(dǎo)致胰管結(jié)石形成。病因胰管結(jié)石形成必須具備的兩個基本條件：胰液成分的改變、胰管梗阻慢性胰腺炎主要表現(xiàn)：主胰管：大部分位于胰的中央略靠背側(cè)，直徑為2～3mm,延胰的全長由胰尾至胰頭部，由左向右逐漸增大。腹痛：是最常見癥狀。胰管阻塞導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力增高所致。疼痛部位多在上腹正中，可與體位變化有關(guān)聯(lián)。消化不良：胰管阻塞，胰酶分泌減少有關(guān)。可有食欲減退、飽脹、噯氣、脂肪瀉、消瘦，營養(yǎng)不良。糖尿病表現(xiàn)：因胰島細胞受累，胰島素分泌不足所致。表現(xiàn)為血糖高。黃疸：胰頭部纖維化壓迫膽總管引起進行性黃疸胰腺損害導(dǎo)致的的各種并發(fā)癥實驗室檢查:

血、尿淀粉酶增高臨床表現(xiàn)診斷1B超：應(yīng)作為首選方法，但其對較小的結(jié)石和胰腺伴有相關(guān)疾病時檢出率及準確性有限，干擾因素較多。但B超是復(fù)查和篩選該病最好的檢查方法。2CT：具有診斷價值，對胰管結(jié)石檢出率較高，可見胰管擴張、胰腺實質(zhì)鈣化、胰石。3ERCP：是診斷胰管結(jié)石的金標準，它不僅能顯示結(jié)石的大小、數(shù)目、位置等，對陰性結(jié)石仍能顯示；而且也能治療胰管結(jié)石。胰管結(jié)石早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷較困難，主要依靠影像學檢查。治療原則二、集團公司網(wǎng)絡(luò)優(yōu)化工作思路的落實情況解除梗阻通暢胰液引流取凈結(jié)石治療方法保守治療內(nèi)鏡下治療手術(shù)治療15治療原則保守治療:

胰實質(zhì)內(nèi)鈣化(假性結(jié)石)一般不需手術(shù)。胰管內(nèi)結(jié)石（真性結(jié)石）應(yīng)爭取手術(shù)治療。內(nèi)鏡下治療：

括胰管約肌切開（EPS）碎石器、取石藍、取石氣囊等取石胰管狹窄處擴張支架放置引流（ERPD）鼻胰管引流（ENPD）16手術(shù)方式胰頭局部組織剜除術(shù)+主胰管切開取石術(shù)+胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)手術(shù)方式膽管、胰管空腸Roux-Y聯(lián)合側(cè)側(cè)吻合術(shù)：

適用于胰管擴張>0.5~1cm，伴有梗阻性黃疸、肝外膽管明顯擴張>1.5cm，下端不暢或有結(jié)石者。胰腺部分切除：

結(jié)石局限于胰體、胰尾的多塊結(jié)石并且該部胰腺毀壞較為嚴重者。當胰體、尾切除后胰管的近端無狹窄，不影響胰液排出，可將胰腺的殘端縫合。胰實質(zhì)切開取石：適應(yīng)于胰頭、體部結(jié)石，并伴有胰管多處狹窄者。胰頭、體孤立性結(jié)石近端又無狹窄者，在結(jié)石處切開纖維化的胰腺組織取出結(jié)石，將切開的胰管及胰腺妥善縫合。但這種情況的病例較少見。19目錄胰腺解剖生理12病人個案介紹3主要護理診斷及措施4發(fā)病原因臨床表現(xiàn)及治療基本資料：38床，孫多剛，男，54歲因“反復(fù)中上腹疼痛不適5年，再發(fā)伴消瘦2月”門診以“慢性胰腺炎、胰管結(jié)石”收住我科?，F(xiàn)病史：患者訴5年前暴飲暴食出現(xiàn)中上腹部疼痛不適，疼痛呈持續(xù)性脹痛，無惡心嘔吐，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，無明顯背部放射痛，曾至當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為急性胰腺炎，住院對癥治療后病情好轉(zhuǎn)，此后5年內(nèi)類似情況發(fā)生2次。2月前患者進食后再次出現(xiàn)中上腹隱痛不適，體重逐漸下降約5kg,今日為明確治療來我院門診就診，予查上腹部CT提示慢性胰腺炎，胰頭增大，膽總管下段擴張，門診以“慢性胰腺炎，胰管結(jié)石”收住我科，待明確診斷后進一步治療。既往病史：5年內(nèi)有2次急性胰腺炎病史，無外傷手術(shù)史、藥物過敏史、輸血史；否認高血壓及心血管疾病史。個案介紹個案介紹入院體查：T36.5℃P：98次/分R：20次/分BP：121/78mmHg,全身皮膚鞏膜無黃染，腹軟，上腹部有壓痛，無反跳痛，腹部未捫及明顯包塊。入院診斷：1、胰管結(jié)石2、慢性胰腺炎3、膽總管擴張4、二型糖尿病診療計劃：1、完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、生化、院感、凝血功能、心電圖、胸片、上腹部增強CT等）；2、抗感染、抑酸、補液等對癥治療；3、觀察病情，及時調(diào)整醫(yī)囑；4、積極完善術(shù)前準備，擇期手術(shù)治療

22手術(shù)情況：經(jīng)對癥治療后癥狀有所緩解，于2016年5月14日在全麻下行胰管切開取石+胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進一步治療。術(shù)后診斷：1.胰管結(jié)石2.慢性胰腺炎3.膽總管擴張4.糖尿病術(shù)后情況：5月15日，患者術(shù)后第一天病情平穩(wěn)由ICU轉(zhuǎn)入病房，持續(xù)吸氧心電監(jiān)護，傷口敷料外觀清潔，留置胃管、小腸營養(yǎng)管、深靜脈管及尿管，于胰腺上方放置一引流管從右側(cè)腹壁引出，于胰腺下方放置一雙套管從左側(cè)腹壁引出，均接引流袋，引流出淡血性液體，均予妥善固定。醫(yī)囑予常規(guī)抗炎、抑酶、化痰、靜脈營養(yǎng)等對癥治療。隔天無菌操作下?lián)Q藥。5月16日，生命體征平穩(wěn)，醫(yī)囑予停止吸氧及心電監(jiān)護；患者于5月17日拔除胃管及小腸營養(yǎng)管，醫(yī)囑予試飲水，觀察無不適，繼續(xù)觀察排氣情況；于5月18日拔除尿管，小便可自解，鼓勵床邊活動。個案介紹個案介紹

于5月19日拔除左側(cè)（胰腺上方）腹引管，患者有肛門排氣，醫(yī)囑予流質(zhì)飲食，觀察進食后無腹痛腹脹，術(shù)后血糖控制尚可，監(jiān)測血糖q6h,血糖值6.8~13.0mmol/L。

今日術(shù)后第九天，腸蠕動逐步恢復(fù)，由流質(zhì)飲食過度至軟食，進食后無不適，傷口愈合良好，無菌換藥qod;左側(cè)腹壁留置雙套管一根接引流袋，每日引流液約80ml,呈淡血性，妥善固定；指導(dǎo)患者功能鍛煉。24目錄胰腺解剖生理1發(fā)病原因臨床表現(xiàn)及治療2病人個案介紹3主要護理診斷及措施4護理問題知識缺乏營養(yǎng)失調(diào)疼痛焦慮與缺乏疾病的治療、護理、康復(fù)知識有關(guān)。低于機體需要量，與疾病的消耗，營養(yǎng)攝入不足或吸收減少有關(guān)。與疾病引起的腹痛有關(guān)與擔心醫(yī)療費用和疾病預(yù)后有關(guān)。術(shù)前護理診斷入院宣教：患者入院后，護士耐心地向其介紹病區(qū)環(huán)境，入院須知，個人衛(wèi)生常識，合理膳食。通過入院宣教使患者適應(yīng)醫(yī)院生活，以良好的心態(tài)接受治療。護理措施：飲食：高熱量、高蛋白、高維生素、低脂易消化飲食。必要時術(shù)前以靜脈營養(yǎng)，使機體維持最佳狀態(tài)心理護理：胰管結(jié)石是臨床上少見病，患者術(shù)前均出現(xiàn)不同程度焦慮和恐懼心理，患者和家屬對疾病和手術(shù)缺乏了解，因此責任護士術(shù)前通過向患者介紹主刀醫(yī)師的能力，手術(shù)過程、詳細說明手術(shù)治療的必要性療效，以消除患者的思想顧慮，取得患者的信任。術(shù)前護理措施術(shù)前常規(guī)準備：術(shù)前鍛煉：吸煙患者戒煙，講解胸式呼吸及咳嗽咳痰的技巧，并練習床上排便。備皮：腹部皮膚備皮，特別注意臍部衛(wèi)生，切勿搔抓破臍孔皮膚，備皮后沐浴。胃腸道準備：入院后應(yīng)忌煙酒及辛辣刺激性食物，為防止術(shù)中嘔吐，及術(shù)后腹脹，術(shù)前一天進食應(yīng)少渣易消化半流質(zhì)，術(shù)前晚灌腸一次，術(shù)晨置胃管及腸營養(yǎng)管，術(shù)前禁食水6-8小時。術(shù)前備血。術(shù)前護理措施術(shù)后護理問題護理問題BFCDA有體液不足的危險低效型呼吸形態(tài)疼痛知識缺乏GE營養(yǎng)失調(diào)舒適狀態(tài)的改變潛在并發(fā)癥表現(xiàn):口渴、少尿、皮膚干燥、眼窩下陷措施:嚴密觀察生命體征：監(jiān)測Bp、P、R、CVP及血氧飽和度變化并記錄；觀察尿量、記錄24小時出入量，維持體液平衡,遵醫(yī)囑及時監(jiān)測電解質(zhì)；合理補液。深靜脈置管的護理:注意觀察穿刺點有無紅腫、疼痛、滲血、膿性分泌物等，置管后24h更換第一張敷貼,，若有污染立即更換，隨后48h更換一次，敷貼更換是以導(dǎo)管進口為中心,將敷貼從四周朝向?qū)Ч苓M口處剝離,然后由下至上沿導(dǎo)管方向小心揭掉敷貼,同時用碘伏或75％酒精消毒穿刺點周圍皮膚，從中心向外圍移動,要避免酒精與導(dǎo)管接觸,(會損傷導(dǎo)管),待消毒液干后,貼上新的敷貼，并注明時間。靜脈輸液24h要更換輸液裝置，檢查點滴是否通暢,導(dǎo)管有否扭曲、受壓、脫出，連接有無漏液現(xiàn)象，進針部有無皮下水腫、疼痛。嚴格遵守無菌操作，輸液過程中，加強巡視，避免液體走空，引起空氣栓塞。輸注靜脈高營養(yǎng)液后，用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管腔。輸液結(jié)束正壓封管。深靜脈置管時，特別加強患者及家屬的健康教育，嚴防導(dǎo)管脫出或堵塞。

1.有體液不足的危險:與機體消耗大，出血、體液丟失、攝入不足,禁食有關(guān)護術(shù)后理診斷及措施術(shù)后護理診斷及措施表現(xiàn):呼吸急促、自主抑制咳嗽、咳痰乏力、有痰鳴音。措施:觀察患者呼吸頻率、節(jié)律，給氧。待病情穩(wěn)定，可抬高床頭，取半臥位，多翻身，以利于體位引流。拍背、鼓勵并指導(dǎo)患者做深呼吸并有效咳嗽，預(yù)防肺部感染。霧化吸入3次/日，霧化藥物臨床上為生理鹽水+氨溴索30mg，以防止痰液粘稠。

2.低效型呼吸形態(tài):與手術(shù)、麻醉、傷口疼痛致不敢咳嗽有關(guān)表現(xiàn):主訴傷口疼痛,呼吸加快,血壓上升,懼怕翻身,咽喉不適。措施:正確地評估和分析疼痛的性質(zhì)、原因，解釋術(shù)后傷口疼痛原因,提供正確的應(yīng)對措施，如可協(xié)助患者取舒適臥位,指導(dǎo)患者家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵,必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥,鼓勵病人正確應(yīng)對傷口疼痛，不產(chǎn)生對鎮(zhèn)痛劑的依賴心理。3.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、放置引流管有關(guān)術(shù)后護理診斷及措施表現(xiàn):睡眠障礙,全身酸痛不適。措施:臥床期間滿足患者生理需求，落實分級護理制度。及時協(xié)助患者翻身,取舒適體位，按摩受壓部位，增加舒適感。指導(dǎo)病人行床上功能鍛煉，如抬臀運動可促進腸功能恢復(fù)，足背伸運動可預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。加強營養(yǎng),促進健康,逐漸恢復(fù)患者自理能力。

4.舒適狀態(tài)的改變:與活動無耐力,體位不適，局部受壓迫過久有關(guān)5.營養(yǎng)失調(diào)：與低于機體需要量有關(guān)6.知識缺乏:與缺乏引流管護理及術(shù)后康復(fù)知識有關(guān)表現(xiàn):病人體重減輕，食欲差。措施:加強營養(yǎng)支持,術(shù)后禁食期間，由靜脈補充營養(yǎng)、水份。腸蠕動恢復(fù)后進優(yōu)質(zhì)蛋白，高維生素、高熱量、低脂肪飲食。表現(xiàn):情緒急躁,焦慮。措施:講解相關(guān)疾病知識,讓患者能積極參與一些簡單的護理治療。如:引流管的護理及觀察.適當床旁帶管活動。術(shù)后護理消化道出血:與手術(shù)、應(yīng)激性潰瘍、感染有關(guān)。原因：由于大部分胰液直接進入空腸,刺激腸粘膜而出現(xiàn)。措施:觀察生命體征,有無腹痛,嘔血,胃管引流出咖啡色或者褐色液體,應(yīng)及時告知醫(yī)師。該患者胃管置入十二指腸大乳頭，大致cm,術(shù)前留置胃管的目的是為了術(shù)中減少胃腸脹氣，便于操作并增加手術(shù)安全性；術(shù)后降低腹腔壓力，減輕腹脹，減少胃腸液聚集，利于切口愈合。護理要點:保持口腔清潔,口腔護理2次/日；持續(xù)胃腸減壓,保持引流管通暢，防止脫落。

腹腔出血:是最常見也是較為嚴重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后24-48小時。原因：術(shù)中止血不徹底措施:術(shù)后向麻醉師、主管醫(yī)師詳細詢問術(shù)中情況，同時嚴密觀察生命體征，每60分鐘測量血壓、脈搏及血氧飽和度各一次。各種引流管妥善固定，做好明顯標記，并保持引流管通暢，注意觀察引流液顏色及量，做好記錄。如出現(xiàn)血壓降低、心率加快，傷口敷料短時間內(nèi)出現(xiàn)大量新鮮滲血，引流液顏色鮮紅，2小時引流量大于100毫升，則應(yīng)警惕出血可能，及時通知醫(yī)生并協(xié)助其處理，開通2條以上靜脈通路，快速輸血輸液，同時遵醫(yī)囑輸注止血藥物和補充凝血因子。護理要點：密切觀察，積極處理。

7、潛在并發(fā)癥

術(shù)后護理診斷及措施糖代謝異常:與疾病有關(guān)原因：手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)及某些術(shù)前合并糖尿病的患者，血糖會有反應(yīng)性增高。措施:在補液或輸注營養(yǎng)液中加入適量胰島素，控制血糖?？崭寡牵?mmol／L，隨機血糖或餐后血糖＜12mmol／L護理要點：術(shù)后常規(guī)監(jiān)測血糖。胰瘺:多發(fā)生在術(shù)后5-7天，表現(xiàn)為腹痛，腹腔引流液淀粉酶測定＞1000u／L。原因：胰瘺的發(fā)生與各種原因引起的胰液引流不暢有關(guān)。措施:放置胰管內(nèi)引流管的目的:引流胰液；引流一部分不易取出的殘余結(jié)石。減少胰腺外分泌，使用生長抑素或奧曲肽等抑酶累藥物。留置胃管，減少消化液聚集。胰管內(nèi)引流管的留置時間：臨床上為2個月，拔管的依據(jù)是：胰管內(nèi)引流管的纖維竇道形成。護理要點:妥善固定、定時檢查、保持引流通暢,觀察胰液的顏色、性質(zhì)、量,防止胰液逆流。

7、潛在并發(fā)癥

術(shù)后護理診斷及措施消化吸收障礙:與術(shù)后胰腺的功能恢復(fù)時間有關(guān)。原因：胰腺是具有內(nèi)分泌和外分泌功能的腺體，胰液中含有多種消化酶，具有較強的消化能力。措施:術(shù)后應(yīng)觀察患者的食欲是否正常，進食后有無腹脹，進食脂肪類食物后有無大便次數(shù)增多等表現(xiàn)，指導(dǎo)患者從無脂類飲食逐漸過渡到低脂飲食；從流質(zhì)逐漸過渡到半流質(zhì)。護理要點：加強飲食指導(dǎo)有感染的危險:肺部感染、泌尿系感染、手術(shù)切口感染、深靜脈管穿刺點感染原因:與手術(shù)創(chuàng)傷,術(shù)后抵抗力下降有關(guān)。措施：有效咳嗽排痰、防止墜積性肺炎。保留尿管期間，正確護理與觀察。維