膿毒癥診斷和治療進(jìn)展課件

膿毒癥診斷和治療進(jìn)展中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科謝燦茂對膿毒癥的認(rèn)識“sepsis”來源于古希臘詞,意為“腐爛的肉”十七世紀(jì)八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小動物)”描述細(xì)菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,

Semmelweis

和Lister在內(nèi)的現(xiàn)代微生物和醫(yī)學(xué)奠基人才意識到細(xì)菌與感染之間的關(guān)系1914年,Schottmueller報道病原菌進(jìn)入血流是機體產(chǎn)生癥狀和體征的原因,從而改變了對“sepsis”的現(xiàn)代理解主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病理生理機制診斷特征特點治療定義2001共識會議定義為機體對感染的全身性反應(yīng)爭論：是一種調(diào)節(jié)不良的反應(yīng)，簡單定義為對感染的反應(yīng)沒有包含這層負(fù)性的內(nèi)涵膿毒癥綜合征(1989年由Bone等提出)

低體溫(<96°F),或體溫過高(>101°F)心動過速(>90次/分)呼吸過速(>20次/分)臨床上有明確的感染灶,至少一個終末器官的灌注不足或功能障礙將膿毒癥與器官功能障礙聯(lián)系起來,但既然膿毒癥是一綜合征,“膿毒癥綜合征”就多少顯得有些冗余

Bone假說示意圖促炎機制抗炎機制正常狀態(tài)SIRS狀態(tài)CARS狀態(tài)MARS狀態(tài)膿毒癥Compensatedanti-inflammatoryResponsesyndromemixedanti-inflammatoryResponsesyndromeSystemicinflammatoryResponsesyndrome定義菌血癥：血中有細(xì)菌，血培養(yǎng)證實敗血癥：血中有微生物或其毒素全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS

,1991年)病人符合以下至少兩項:發(fā)熱或者體溫過低：體溫>38C或<36C心動過速：心率>90次/min呼吸急促或過度通氣：R>20次/m或PaCO2<32mmHg白細(xì)胞過多或過少：WBC>12.0109/L或<4.0109/L或幼稚細(xì)胞>10%ACCP/SCCM共識會議真菌病毒寄生蟲血源性感染菌血癥敗血癥其他SIRS其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎全身炎癥反應(yīng)綜合征與感染、非感染的關(guān)系定義膿毒癥：與感染相關(guān)的SIRS1991年ATS和SCCM共識會議提出然而,許多ICU的醫(yī)生仍然覺得沒有明確的膿毒癥的定義ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS舉辦了一次關(guān)于膿毒癥定義的會議(2001年)認(rèn)為SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)過于敏感而且缺乏特異性,指出更多的膿毒癥癥狀和體征可能會更好地反映對感染的臨床反應(yīng)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)感染:已證明或疑似的感染,同時含有下列某些征象一般特點

發(fā)熱或者體溫過低心動過速呼吸急促精神狀態(tài)改變無法解釋的高糖血癥VincentJL,etal.AmJRespirCritCareMed,2006,173:256-63膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)炎癥參數(shù)白細(xì)胞過多或者過少C反應(yīng)蛋白(CRP)

增高(比正常高2個標(biāo)準(zhǔn)差)降鈣素原(PCT)

增高(比正常高2個標(biāo)準(zhǔn)差)組織灌注參數(shù)無法解釋的高乳酸血癥毛細(xì)血管再充盈減慢或皮膚出現(xiàn)花斑膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)器官功能障礙參數(shù)無法解釋的低氧血癥急性少尿凝血異常腸梗阻高膽紅素血癥血小板減少定義2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共識感染:由病原性的或潛在病原性的微生物入侵正常情況時無菌的組織,體液或者體腔引起的病理性過程膿毒癥:已證明或疑似的感染,以及炎癥反應(yīng)的一些癥狀和體征嚴(yán)重膿毒癥（相似于膿毒癥綜合征）：并發(fā)一個或以上器官功能衰竭的膿毒癥LevyMM,etal.CritCareMed,2003,31:1250-56嚴(yán)重膿毒癥心血管：S≤90mmHg，或平均動脈壓≤70mmHg，對靜脈補液無反應(yīng)腎：<0.5ml/kg/1h，盡管已有足夠的液體復(fù)蘇呼吸：PaO2/FiO2≤250，如果肺為唯一的功能障礙的器官，≤200血液：血小板計數(shù)<8萬/l，或比最高值降低50％不能解釋的代謝性酸中毒：pH≤7.30或BE≥5.0mEq/L，血漿乳酸>1.5倍正常值高限足夠液體復(fù)蘇：PAWP≥12mmHg，或CVP≥8mmHg膿毒癥休克嚴(yán)重膿毒癥加上急性循環(huán)衰竭,其特點是盡管血容量已經(jīng)補足,仍然有除了膿毒癥外別的原因無法解釋的持續(xù)性動脈低血壓盡管有足夠的液體復(fù)蘇，低血壓至少1小時（S<90mmHg，或比患者平時的血壓降低40mmHg）；或需要用血管收縮劑維持收縮壓≥90mmHg或平均動脈壓≥70mmHg定義頑固性膿毒癥休克：膿毒癥休克>1h，對液體和血管收縮劑無反應(yīng)多器官功能障礙綜合征：一個以上器官功能障礙，需要干預(yù)去維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定器官功能障礙一些普遍使用的標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)美國

:750,000例嚴(yán)重膿毒癥/年,病死率約29%歐洲（SOAP）:ICU病人膿毒癥患病率>35%，病死率27%法國:1979年83/10萬，2000年240/10萬1958－1997年文獻(xiàn)：膿毒癥休克的死亡率下降,但由于發(fā)病人數(shù)增多,所以死于膿毒癥的病人總數(shù)是增加的AngusDC,etal.CritCareMed,2001,29:1303-10VincentJL,etal.CritCareMed(inpress)MartinGS,etal.NEnglJMed,2003,348:1546-54MartinGS,etal.NEnglJMed,2003,348:1546-54流行病學(xué)原發(fā)感染部位的變化

1990年以前:腹部目前:肺部

其中:肺炎40%

腹腔內(nèi)感染20%

導(dǎo)管和原發(fā)性菌血癥15%

泌尿系感染10%FriedmanG,etal.CritCareMed,1998,26:2078-86流行病學(xué)病原微生物學(xué)（嚴(yán)重膿毒癥和休克）革蘭陰性菌，以往多

革蘭陽性菌

真菌寄生蟲感染約1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌革蘭陽性菌和真菌所致的比重越來越大AngusDC,etal.CritCareMed,2001,29:1303-10Brun-BuissonC,etal.IntensiveCareMed,2004,30:580-8嚴(yán)重膿毒癥病原學(xué)n=866，8所大學(xué)醫(yī)學(xué)中心％血流感染的易患因素G－菌糖尿病淋巴增殖性疾病肝硬化燒傷創(chuàng)傷性檢查中性粒細(xì)胞減少癥停留尿管憩室炎，內(nèi)臟穿孔G+菌靜脈導(dǎo)管植入機械裝置燒傷中性粒細(xì)胞減少癥靜脈吸毒化膿性鏈球菌感染真菌中性粒細(xì)胞減少癥使用廣譜抗生素病理生理機制涉及復(fù)雜的細(xì)胞激活過程，其結(jié)果：細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)的釋放中性粒細(xì)胞,單核細(xì)胞和微血管內(nèi)皮細(xì)胞的激活

神經(jīng)內(nèi)分泌反饋的參與

補體,凝血和纖溶系統(tǒng)的激活啟動首先是微生物成分被可溶性的或者結(jié)合于細(xì)胞的結(jié)構(gòu)識別分子或受體識別

LPSLBP單個核細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞CD14TLR4MD2LPS信號啟動介質(zhì)產(chǎn)生和釋放放大信號和傳遞到其他細(xì)胞和組織內(nèi)毒素膿毒癥機制分子復(fù)合物病理生理機制細(xì)胞因子:TNFα和IL-1白細(xì)胞黏附、局部炎癥、中性粒細(xì)胞激活、發(fā)熱、紅細(xì)胞生成抑制、減少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成濃度與患者預(yù)后有關(guān)TNFα和IL-1注入動物體內(nèi)可復(fù)制出嚴(yán)重膿毒癥和器官衰竭的全部血流動力學(xué)和生化特征嚴(yán)重感染模型中阻斷TNF和IL-1可避免并發(fā)癥發(fā)生HMGB1,MIF，凝血和免疫反應(yīng)病理生理機制內(nèi)毒素?？稍谀摱景Y病人的血中檢測到在沒有明確的革蘭陰性菌感染證據(jù)時，可能是消化道細(xì)菌移位的結(jié)果內(nèi)毒素水平與高并發(fā)癥相關(guān)發(fā)熱病人菌血癥的早期標(biāo)志內(nèi)毒素水平測量:難于精確測定Limulus試驗(特異性較差，真菌可陽性)化學(xué)發(fā)光分析法：可靠而迅速,需進(jìn)一步確證病理生理機制其它的細(xì)菌毒素如G+菌釋放的粘肽和脂磷壁酸,也可誘導(dǎo)與膿毒癥相關(guān)介質(zhì)產(chǎn)生血流動力學(xué)變化與微生物的種類(G+或G-）相關(guān)性研究，結(jié)果前后不一致，目前認(rèn)為血流動力學(xué)反應(yīng)與微生物的種類無關(guān)并不意味致病微生物的種類特異性無關(guān)緊要盡管機體對所有微生物產(chǎn)生相似的內(nèi)在免疫反應(yīng),也仍存在可調(diào)節(jié)性的病原特異的反應(yīng)免疫在感染進(jìn)程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂MODS、MSOF痊愈感染嚴(yán)重膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂失控的全身炎癥(SEPSIS)反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂(細(xì)胞免疫功能下調(diào))免疫紊亂導(dǎo)致機體對感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加膿毒癥的特征膿毒癥診斷與定義中遇到的一個關(guān)鍵的問題是疾病過程的異質(zhì)性，不同基礎(chǔ)疾病感染及反應(yīng)是不同的影響膿毒癥的發(fā)展以及結(jié)局的因素可以用PIRO分類P(predisposingfactor)易患因素I(infection)

感染R(response)

機體反應(yīng)O(organdysfunction)

器官功能障礙PIRO概念

P

年齡,酗酒,激素或免疫抑制劑免疫學(xué)監(jiān)測,遺傳因素I

部位特異性(如肺炎,腹膜炎)X-線,CT掃描,細(xì)菌學(xué)R

全身不適,體溫,心率,呼吸頻率

WBC,CRP,PCT,APTTO

血壓,尿量,Glasgow昏迷指數(shù)氧合指數(shù),肌酐,膽紅素,血小板臨床其他檢查年齡參與調(diào)節(jié)機體對膿毒癥的反應(yīng)病史也是一個因素,如肝硬化或接受免疫抑制治療遺傳因素在決定發(fā)病以及發(fā)病的嚴(yán)重程度起重要的作用,并

且調(diào)節(jié)個體對治療的反應(yīng)大多數(shù)和嚴(yán)重感染相關(guān)的遺傳特征與先天免疫反應(yīng)缺陷相

關(guān)，如補體缺乏、中性粒細(xì)胞缺陷、CD14和TLRs的改變等P感染的特點由微生物種類、感染源決定結(jié)局由感染部位和感染細(xì)菌的量和毒力決定PROWESS（APC治療嚴(yán)重膿毒癥全球試驗）顯示膿毒癥：泌尿系感染28天內(nèi)的病死率是21%,肺部感染34%(p<0.01)I

感染的微生物種類和感染部位與死亡風(fēng)險相關(guān)性

Cohen等最近建立了一個評分系統(tǒng),對菌血癥,腦膜炎,

肺炎,皮膚軟組織感染,腹膜炎和泌尿道感染進(jìn)行評分,

感染部位和致病微生物,與感染相關(guān)的死亡率

(從1,≤5%到4,>30%)

最近一項研究顯示入ICU24小時內(nèi)發(fā)生膿毒癥休克的病

人雖然病情更為嚴(yán)重,但結(jié)局比那些在ICU住院24小時

后發(fā)生低血壓的病人更好theGradingSystemforSite

andSeverityofInfection(GSSSI)感染部位和嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526評分系統(tǒng)對各種感染部位和病原體的種類建立一個兩位編碼系統(tǒng)反映:嚴(yán)重程度(1,2,3,4)證據(jù)水平(A,B,C,D,E)嚴(yán)重程度

分級水平病死率

level15%level26–15%level316–30%level4>30%CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526證據(jù)水平A，100例病人和>5項研究;B，100例病人或>5項研究;C，至少1項研究25例病人;D，25例病人的小規(guī)模研究;E，病例報告(證據(jù)不充分)例如,銅綠假單胞菌菌血癥編碼為4A,表示有充分的證據(jù)表明其死亡率高于30%CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526評分系統(tǒng)對510項研究中的55854例感染進(jìn)行分析得到膿毒癥六個來源部位的危險度編碼:

菌血癥腦膜炎肺炎皮膚軟組織感染腹膜炎泌尿系統(tǒng)感染CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526血流感染organismsite2-digitcode

CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526腦膜炎CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526肺炎CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526胃腸道感染/腹膜炎CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526泌尿系統(tǒng)感染CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526皮膚軟組織感染CohenJ.CritCareMed2004;32;1510-1526不同個體對感染的反應(yīng)是不同的,同一病人在不同時間的反應(yīng)也不同機體反應(yīng)的程度可以根據(jù)各種臨床和實驗室表現(xiàn)的出現(xiàn)與否，以及白細(xì)胞,C反應(yīng)蛋白,和PCT等指標(biāo)上升的程度來評價然而,這些指標(biāo)都不是膿毒癥特異的,在其它情況下也會發(fā)生變化。而且這些指標(biāo)的變化也存在時間滯后性?；蚪M學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)的進(jìn)展將能更為確切地反應(yīng)個體的免疫反應(yīng)狀態(tài)R

膿毒癥的結(jié)局與器官功能障礙的程度相關(guān)，后者可以通過各種評分系統(tǒng)來評價最常用的是序貫器官衰竭評分這個評分系統(tǒng)與APACHEⅡ和簡化的急性生理評分(SAPS)不同，只評價死亡的風(fēng)險,而不將MODS的各種程度個體化OTheSequentialOrganFailureAssessment(SOFA)score序貫器官功能衰竭評分Vincent:CritCareMed,Volume26(11).November1998.1793-1800序貫器官功能衰竭評分對重要器官功能分別進(jìn)行評分,而不僅僅得到一個總體的得分Respiration－呼吸Coagulation－凝血系統(tǒng)Liver－肝臟Cardiovascular－心血管Centralnervoussystem－中樞神經(jīng)系統(tǒng)Renal－腎臟Vincent:CritCareMed,Volume26(11).November1998.1793-1800SOFA評分failingVincent:CritCareMed,Volume26(11).November1998.1793-1800膿毒癥的特點血流動力學(xué)改變高動力休克－暖休克，液體復(fù)蘇效果較好血管反應(yīng)性下降和心肌抑制發(fā)現(xiàn)死于膿毒癥休克的病人外周血管緊張性持續(xù)性缺陷，與心臟指數(shù)無關(guān)放射性核素的方法發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)的一過性急性下降,從而解釋了心室舒張如何在心肌受抑時維持每搏輸出量和心輸出量由于肺動脈高壓,右心室后負(fù)荷增加,使得心肌受抑在右心室更容易表現(xiàn)出來膿毒癥的特點代謝改變許多研究對血管分流與代謝改變進(jìn)行了研究,試圖解決膿毒癥休克時細(xì)胞代謝的改變膿毒癥休克時氧耗的缺陷Fink引入“細(xì)胞病理性低氧”這一概念,解釋了體液復(fù)蘇后細(xì)胞代謝仍然異常的情況血流動力學(xué)改變和代謝改變的作用共同存在治療控制感染發(fā)熱的處理血流動力學(xué)狀態(tài)的處理血流動力學(xué)狀態(tài)的監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)治療其他早期復(fù)蘇（6小時以內(nèi)）

對于低血壓或血清乳酸>4mmol/L的患者立即開始液體復(fù)蘇；不要延誤入住ICU[1C]復(fù)蘇目標(biāo)[1C]CVP8-12mmHga平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml·kg-1·h-1中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度≥70%或混合靜脈≥65%○如果不能達(dá)到靜脈血氧飽和度的目標(biāo)值[2C]考慮進(jìn)一步補液輸注濃縮紅細(xì)胞以達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥30%和/或開始注射多巴酚丁胺，最大劑量20ug·kg-1·min-1SCCM,膿毒癥指南，2008a在機械通氣或先前存在心室順應(yīng)性降低的患者推薦較高的CVP目標(biāo)值：12-15mmHg?？刂聘腥居跋駥W(xué)和細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)對感染的定位也越來越準(zhǔn)確,使得必要時行外科手術(shù)成為可能致病微生物的確立早期選擇抗感染藥物，對感染的控制越來越有經(jīng)驗

可選擇的抗感染的藥物越來越多感染的診斷抗生素治療之前應(yīng)首先進(jìn)行正確的微生物培養(yǎng)，但要保證這不能顯著延遲抗生素的使用[1C]獲取兩次或以上的血培養(yǎng)（BC）經(jīng)皮獲取一次或以上的血培養(yǎng)從每個留置時間超過48小時的血管通路裝置獲取一次血培養(yǎng)如果臨床提示，獲取其它部位的培養(yǎng)如果安全性允許，迅速進(jìn)行影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣[1C]SCCM膿毒癥指南，2008感染的治療在診斷嚴(yán)重感染[1D]和感染性休克[1B]后1個小時以內(nèi)盡早給予靜脈抗生素治療廣譜抗生素：選擇一種或多種覆蓋可能致病微生物（細(xì)菌或真菌）的廣譜抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具有良好的組織穿透力[1B]每天重新評價抗生素以優(yōu)化療效，防止耐藥，避免毒性并減少費用[1C]○對于假單胞菌屬感染考慮聯(lián)合用藥[2D]○對于粒細(xì)胞減少的患者考慮聯(lián)合用藥經(jīng)驗治療[2D]○聯(lián)合用藥≤3-5天，并根據(jù)藥敏結(jié)果降階梯治療[2D]抗生素療程限制在7-10天；除非治療反應(yīng)慢或存在不可引流的局部感染病灶或免疫缺陷患者可適當(dāng)延長療程[1D]如果發(fā)現(xiàn)病因是非感染因素，停用抗生素[1D]確定并控制感染源

在臨床癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi)[1D]盡快[1C]明確感染的部位認(rèn)真評估感染病灶,以利于采取措施控制感染源（例如：膿腫引流，組織清創(chuàng)）[1C]在早期復(fù)蘇以后盡快采取措施控制感染源[1C]（例外：胰腺壞死，這種情況下最好延遲手術(shù)干預(yù)）[2B]選擇療效最大而生理不適最小的措施控制感染源[1D]如果血管內(nèi)通路裝置是可能的感染源時應(yīng)將其去除[1C]發(fā)熱需要處理嗎？發(fā)熱是膿毒癥的一個核心征象.多年以來被認(rèn)為是有害的,被廣泛地以解熱藥來處理1975年Kluger等進(jìn)行了一項爭議性的研究,他們發(fā)現(xiàn)給變溫動物注射細(xì)菌后產(chǎn)生發(fā)熱者的結(jié)局比較好盡管短期的研究顯示控制發(fā)熱可能會降低急性肺損傷的嚴(yán)重程度，但更長時間的動物實驗發(fā)現(xiàn),控制發(fā)熱可能是有害的發(fā)熱時熱休克蛋白釋放可能有重要的保護(hù)作用發(fā)熱需要處理嗎一項對膿毒癥病人進(jìn)行的多中心研究報道發(fā)現(xiàn),布洛芬,一種環(huán)氧合酶抑制劑,雖然耐受性好,且能降低氧耗,但沒有降低死亡率的作用目前對是否要干預(yù)發(fā)熱仍有爭議血流動力學(xué)的處理VIP方案

V

Ventilation－足夠的氧合

IInfusion－液體,血液

PPump－必要時使用血管活性藥物VIP是處理嚴(yán)重膿毒癥的一個基石什么是最佳的血流動力學(xué)復(fù)蘇？應(yīng)該使用哪一種液體,使用多少量,以及使用到哪一個觀察終點?最佳的血管升壓藥是什么?什么時候提供血管收縮劑支持?還有許多其他問題需要得到解決

血流動力學(xué)的處理最初復(fù)蘇首先糾正動脈低血壓升壓藥：去甲腎上腺素,阿拉明,去氧腎上腺素,美芬丁胺,血管緊張素Ⅱ心輸出量的維持：異丙腎上腺素多巴胺：血管收縮和正性肌力作用血管加壓素：標(biāo)準(zhǔn)血管升壓療法的補充維持中心靜脈氧飽和度(Svo2)大于70%血乳酸水平血流動力學(xué)的監(jiān)測肺動脈導(dǎo)管，但對決定治療方案的價值有限

局部監(jiān)測系統(tǒng)胃張力測定舌下二氧化碳測定舌下區(qū)微循環(huán)，改變預(yù)后不良代謝參數(shù)監(jiān)測:血乳酸水平：反映缺氧但膿毒癥時細(xì)胞代謝改變引起丙酮酸鹽和乳酸水平的升高液體治療復(fù)蘇液體包括晶體液或膠體液[1B]復(fù)蘇的目標(biāo)中心靜脈壓（CVP）≥8mmHg（如果使用機械通氣為≥12mmHg）[1C]只要補液時血流動力學(xué)改善，推薦使用容量負(fù)荷的方法[1D]在30分鐘內(nèi)輸入1000ml晶體液或300-500ml膠體液。對于感染引起的組織低灌注可能需要更快、更大量的液體輸入[1D]如果補液后心臟充盈壓力上升而不伴有血流動力學(xué)改善，則應(yīng)該降低補液速度[1D]升壓藥維持平均動脈壓≥65mmHg[1C]經(jīng)中央血管通路使用去甲腎上腺素和多巴胺是首選的升壓藥[1C]○在感染性休克的患者，腎上腺素、苯腎上腺素、血管加壓素不應(yīng)作為首選的升壓藥[2C]。血管加壓素（0.03單位/分鐘）與去甲腎上腺素聯(lián)用同去甲腎上腺素單用效果一樣○如果感染性休克患者的血壓對于去甲腎上腺素或多巴胺反應(yīng)不好可使用腎上腺素作為首選的替代藥物[2B]小劑量多巴胺不具有腎臟保護(hù)作用[1A]如果可行的話，需要使用升壓藥的患者應(yīng)盡快留置動脈導(dǎo)管[1D]糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用1954年,類固醇激素第一次被提出用于處理嚴(yán)重感染

提高腺苷酸環(huán)化酶的水平對補體和凝血系統(tǒng)的作用增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細(xì)胞吞噬功能降低血管通透性變化升血壓和增加心輸出量抑制了心肌抑制因子的釋放SpinkWW,etal.JClinInvest,1954,33:540糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用70年代初提出大劑量激素甲基強的松龍30mg/kg地塞米松6mg/kg對血流動力學(xué)的有利影響：增加心輸出量、降低外周血管阻力、改善肝脾血流灌注提高2，3-二磷酸甘油水平－增加氧向外周組織的輸送

MotsayGJ,etal.Surgery,1970;67:577KalterES,etal.CritCareMed,1982;10:662糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用目前臨床研究結(jié)果具有爭議性前瞻性隨機安慰劑對照試驗大劑量激素可以提高膿毒癥休克生存率

無積極作用

Meta分析無積極作用大劑量激素應(yīng)用的終結(jié)

VincentJL.AmJRespirCritCareMed,2006,173;256糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用嚴(yán)重細(xì)菌感染患者出現(xiàn)血漿皮質(zhì)醇水平降低和促腎上腺皮質(zhì)激素試驗反應(yīng)下降補充激素是否可以糾正腎上腺功能不全？中等量激素可改善膿毒癥休克患者的預(yù)后氫化可的松200-300mg/d替代治療爭論遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有結(jié)束Sibbaldetal.AnnSurg,1977,186:29MinneciPC,etal.AnnInternMed,2004,141:47糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用法國2002年一項多中心對照安慰劑研究N=229安慰劑組115例,激素組114例療程7天總體生存率無差異皮質(zhì)功能不同28天病死率不同糖皮質(zhì)激素○當(dāng)休克低血壓對恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇和升壓藥物反應(yīng)不佳時

可考慮靜脈使用氫化可的松[2C]○不推薦ACTH刺激試驗來判斷成人感染性休克是否需要

使用氫化可的松[2B]○氫化可的松優(yōu)于地塞米松[2B]○如果用于替代氫化可的松的激素沒有明顯的鹽皮質(zhì)激素

活性，可加用氟可的松（50ug口服，每天一次）。如果使

用氫化可的松，氟可的松可用可不用[2C]○一旦不需要使用升壓藥，應(yīng)停用激素治療[2D]氫化可的松的劑量不應(yīng)超過300mg/天[1A]除非患者的內(nèi)分泌需要或有使用皮質(zhì)類固醇的病史，否則

不要使用皮質(zhì)類固醇來治療沒有休克的感染患者[1D]免疫調(diào)節(jié)治療抗內(nèi)毒素策略HA-1AE5LPS類似物抗細(xì)胞因子策略抗TNF抗體TNF受體IL-1ra免疫刺激策略巨噬細(xì)胞集落刺激因子INF－免疫營養(yǎng)抗其他介質(zhì)策略一氧化氮PAF乙酰脫氫酶花生四烯酸代謝物抗氧化劑對抗凝血系統(tǒng)策略抗凝血酶Ⅲ組織因子途徑抑制劑活化蛋白C增加清除血液濾過多種免疫調(diào)節(jié)劑，成功率相當(dāng)?shù)?，不能提高整體生存率對抗的并不一定失調(diào)的反應(yīng)，對反應(yīng)過度有幫助，反應(yīng)適度有害重組人活化蛋白C免疫調(diào)節(jié)治療熱點PROWESS研究(治療嚴(yán)重敗血癥全球臨床試驗

)隨機,雙盲,安慰劑對照,多中心研究1690病例入組840安慰劑組,850實驗組實驗組給予24μg/kg/h重組人活化蛋白C治療96小時病死率24.7%vs30.8%(對照組)病情越重,受益越大.APACHEⅡ評分>25但出血風(fēng)險增加BernardFA.NEnglJMed2001，344：699重組人活化蛋白C后續(xù)的ADDRESS(重組人活化蛋白C在嚴(yán)重和低死亡風(fēng)險膿毒癥患者的研究)APACHEⅡ評分>25或者單一器官功能障礙者,不能降低28天死亡率兒童嚴(yán)重膿毒癥研究也因為沒有作用而中止試驗盡管APC高昂的費用,出血風(fēng)險的增加,對病情較輕患者不肯定的降低死亡率作用,但推薦在嚴(yán)重膿毒癥和有較高死亡風(fēng)險的患者中應(yīng)用AbrahamE.NEnglJMed2005，353：1332.APC可能作用機制其它的抗凝劑如組織因子途徑抑制劑,抗凝血酶不能降低死亡率,顯示APC抗凝以外的作用通過蛋白C受體減少中性粒細(xì)胞的趨化和內(nèi)皮細(xì)胞的激活人活化蛋白C○對于感染導(dǎo)致的器官功能不全伴隨高死亡風(fēng)險的成人患者(APACHEⅡ≥25分或多器官功能衰竭），如果沒有禁忌癥，推薦使用重組人活化蛋白C（rhAPC）[2B，手術(shù)后患者為2C]嚴(yán)重感染，死亡風(fēng)險低的成人患者(APACHEⅡ＜20分或單個器官功能衰竭）不推薦使用重組人活化蛋白C（rhAPC）[1A]活化蛋白C的可能作用機制成分輸血

HB<7.0g/dL（<70g/L）時，才輸注紅細(xì)胞，使HB達(dá)到7.0-9.0g/dL[1B]。一些特殊的情況下（如心肌缺血，嚴(yán)重低氧血癥，急性出血，紫紺性心臟病或乳酸酸中毒）要求更高的血紅蛋白濃度不推薦促紅細(xì)胞生成素用于治療感染相關(guān)貧血。但促紅細(xì)胞生成素可用于其它需要應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的情況[1B]○在沒有出血、沒有進(jìn)行有創(chuàng)操作時，不推薦為了糾正實驗室檢查的凝血異常而輸注新鮮冰凍血漿[2D]不推薦使用抗凝治療[1B]○以下情況考慮輸注血小板[2D]不論有無明顯出血，血小板計數(shù)<5000/mm3（5×109/L）血小板計數(shù)為<5000-30000/mm3（5-30×109/L），且有明顯的出血風(fēng)險外科手術(shù)或有創(chuàng)操作要求較高的血小板計數(shù)（≥50000/mm3[>50×109/L]）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的使用

●為機械通氣患者制訂鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)[1B]●使用間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈給藥以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)（鎮(zhèn)靜評分），每天均需中斷或減少劑量，以使患者完全清醒。必要時重新調(diào)整用藥劑量[1B]●可能的話，避免使用肌松藥。持續(xù)給藥時應(yīng)使用4個成串刺激指標(biāo)來反映肌松程度[1B]血糖控制

●ICU的嚴(yán)重感染患者病情穩(wěn)定后推薦使用靜脈注射胰島素來控制高血糖[1B]●使用有效的胰島素劑量調(diào)整方案來維持血糖<150mg/dL（8.3mmol/L）●為靜脈使用胰島素的患者提供葡萄糖作為熱量供給并每1-2小時監(jiān)測血糖（穩(wěn)定后每4小時監(jiān)測）[1C]●點測定血糖值的技術(shù)可能高估動脈血或血清血糖值，因此在處理低血糖值時應(yīng)謹(jǐn)慎[1B]其他腎替代治療○間斷血液透析和持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療效果相同[2B]○CVVH對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者更容易管理[2D]碳酸氫鹽治療●低灌注引起的乳酸酸中毒PH≥7.15時不推薦使用碳酸氫鹽治療以改善血流動力學(xué)或減少升壓藥的需要量[1B]深靜脈血栓預(yù)防●除非患者有禁忌癥，推薦使用小劑量普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）[1A]●有肝素使用禁忌癥的患者，推薦使用物理性的預(yù)防措施，如彈力襪或間歇壓縮裝置[1A]○對于深靜脈血栓形成極高危的患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用藥物和物理性的預(yù)防措施[2C]○對于極高危的患者，推薦使用低分子肝素而不是普通肝素[2C]其他應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防●推薦使用H2阻斷劑[1A]或質(zhì)子泵抑制劑[1B]預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。預(yù)防上消化道出血的受益應(yīng)與潛在的發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎的風(fēng)險相權(quán)衡強心治療●對于以心臟充盈壓升高和心排出量降低為表現(xiàn)的心肌功能不全的患者推薦使用多巴酚丁胺[1C]●不推薦提高心臟指數(shù)至高于正常水平[1B]考慮支持治療的限制●與患者及其家屬討論進(jìn)一步的治療計劃。同其交流可能的治療結(jié)果以及理想的治療目標(biāo)[1D]嚴(yán)重感染ALI/ARDS的機械通氣推薦ALI/ARDS患者的目標(biāo)潮氣量為6ml/kg（理想體重）[1B]吸氣末氣道平臺壓上限≤30cmH2O。確定平臺壓時要考慮胸廓順應(yīng)性[1C]減小平臺壓和潮氣量，必要的話，允許血PaCO2高于正常值[1C]采用PEEP以防止呼氣末廣泛肺泡塌陷[1C]○應(yīng)用高FiO2或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者，如果體位改變沒有風(fēng)險，可采用俯臥位通氣[2C]除非有禁忌癥，機械通氣患者應(yīng)采用半臥位（床頭升高至45°）[1B]，在30°-45°之間[2C]○在小部分輕至中度缺氧性呼吸衰竭的ALI/ARDS患者可以考慮無創(chuàng)通氣。這部分患者必須是血流動力學(xué)穩(wěn)定，能適應(yīng)，清醒，能夠保護(hù)/清除氣道，并且預(yù)計他們能迅速恢復(fù)[2B]使用脫機方案和自主呼吸試驗（SBT）以評價患者是否可以終止機械通氣[1A]SBT可采用低水平壓力支持如5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管進(jìn)行在進(jìn)行SBT之前患者應(yīng)滿足以下條件清醒不需要使用升壓藥物，血流動力學(xué)穩(wěn)定無新的潛在嚴(yán)重病變需要低的通氣條件及呼氣末正壓面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可達(dá)到所需的FiO2不推薦常規(guī)使用肺動脈置管監(jiān)測患者[1A]對于確診ALI而不存在組織低灌注表現(xiàn)的患者采用限制補液的策略[1C]小結(jié)膿毒癥是一高發(fā)病率和死亡率的急癥膿毒癥新的定義要求結(jié)合其臨床表現(xiàn)和體征進(jìn)行診斷分級診斷的標(biāo)準(zhǔn)更為詳細(xì)和實用病因治療最為重要，仍然以VIP方案為基礎(chǔ)，激素以中等劑量，免疫抑制治療正在探索之中謝謝！PPT制作思路及技巧85調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題86學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)87PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式88PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案89PPT的邏輯性討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。90PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？91PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考92PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會相應(yīng)的方法3、設(shè)計講的思路和順序122393PPT的邏輯性工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況94PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇95PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三角工具96PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看！97PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！98舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！99舉例PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總100PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱101PPT的邏輯性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計如何排版102PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底103PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫104PPT的美觀性封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設(shè)計（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對應(yīng)的母版頁覆蓋一個背景框）。105關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性①簡單圖文型②多圖型設(shè)計③設(shè)計感風(fēng)范④PNG圖片型1234106關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性107關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息108關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計一個通用的封底。109關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性4①左右圖文型②簡單設(shè)計型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計型123110關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識1目錄111關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄112關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。113關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。114關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。115關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。116關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識放在大色塊中。117關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。118關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。119關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼，設(shè)計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應(yīng)的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應(yīng)位置就可以了。120關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性1212章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性122一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨立設(shè)計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性123123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應(yīng)的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性1241一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性125標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標(biāo)題、二級標(biāo)題甚至三級標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可