肺表面活性物質(zhì)的基礎(chǔ)與臨床演示文稿

肺表面活性物質(zhì)的基礎(chǔ)與臨床演示文稿當前第1頁\共有54頁\編于星期一\13點優(yōu)選肺表面活性物質(zhì)的基礎(chǔ)與臨床當前第2頁\共有54頁\編于星期一\13點1·磷脂：占85％～90％2·蛋白質(zhì)：占8～10％3·中性脂肪：占4～7％PS的組成、功能及代謝特點(一)PS的化學(xué)成分當前第3頁\共有54頁\編于星期一\13點

磷脂：磷脂酰膽堿（卵磷脂，PC）為主，占80％～85％。分為飽和與不飽和PC。飽和磷脂酰膽堿：占50％～60％，主要為二棕櫚酰磷脂酰膽堿（DPPC），系最具表面活性的物質(zhì)。不飽和磷脂酰膽堿：占25％～40％。其他磷脂：磷脂酰甘油(PG)、磷脂酰乙醇胺(PE)和磷脂酰肌醇(PI)，占10％～15％。PS的組成、功能及代謝特點當前第4頁\共有54頁\編于星期一\13點DPPC的功能降低肺泡表面張力，促使肺泡擴張。維持肺泡穩(wěn)定性。改善氣體交換。當前第5頁\共有54頁\編于星期一\13點中性脂肪：主要為膽固醇、甘油三酯和脂肪酸。蛋白質(zhì)：10％為表面活性物質(zhì)蛋白（surfactantprotein,SP）,可分為A、B、C、D四種，它們不僅與表面活性相關(guān)，還與肺局部免疫有關(guān)。另外90％為非特異性蛋白，主要為白蛋白。PS的組成、功能及代謝特點當前第6頁\共有54頁\編于星期一\13點表面活性物質(zhì)蛋白：SP-ASP-A占SP的50％，其DNA位于第10號染色體長臂上，蛋白質(zhì)含有248個氨基酸，分子量為30～60KD?？稍鰪娏字木酆虾头肿优帕?，增強磷脂的吸附作用，促進肺泡巨噬細胞的活性，抵抗?jié)B出到肺泡的蛋白等物質(zhì)對PS的抑制作用，對肺泡上皮細胞攝取PS進行再循環(huán)起作用。SPA可作為反映肺成熟度的指標。當前第7頁\共有54頁\編于星期一\13點表面活性物質(zhì)蛋白：SP-BSP-B的DNA只有1個基因團，位于第2號染色體上；蛋白質(zhì)含有120個氨基酸，分子量為7～8KD。促進PS薄膜的形成、展開和吸附；調(diào)節(jié)磷脂的攝取，在板層小體內(nèi)促進磷脂和SP的結(jié)合。當前第8頁\共有54頁\編于星期一\13點表面活性物質(zhì)蛋白：SP-CSP-C的DNA位于第8號染色體的短臂上；蛋白質(zhì)含有33～35個氨基酸，分子量為3.5～5KD?？纱龠MPS薄膜的形成、展開和吸附。當前第9頁\共有54頁\編于星期一\13點表面活性物質(zhì)蛋白：SP-DSP-D的DNA位于第10號染色體上，與SP-A相鄰；蛋白質(zhì)含有355個氨基酸，分子量約為43KD。與PS的表面活性作用關(guān)系不大，參與PS的代謝和呼吸道防御功能。當前第10頁\共有54頁\編于星期一\13點

生物物理學(xué)效應(yīng)降低肺泡表面張力；增加肺動態(tài)、靜態(tài)順應(yīng)性；維持小氣道開放，穩(wěn)定肺泡容積，防治肺過度通氣或肺不張。生物物理學(xué)效應(yīng)生理學(xué)效應(yīng)生物及化學(xué)效應(yīng)(二)PS的功能PS的組成、功能及代謝特點當前第11頁\共有54頁\編于星期一\13點

生理學(xué)效應(yīng)：復(fù)張已萎縮肺泡，改善通氣/血流比值，減少肺內(nèi)分流；增加組織靜水壓，降低呼吸膜通透性，預(yù)防液體滲出，減輕肺水腫；增加FRC和肺容積，穩(wěn)定肺體積；增加氧合，減少CO2蓄積及低氧血癥發(fā)生；增加組織氧供，減少無氧酵解、酸中毒產(chǎn)生，保護肺內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。PS的組成、功能及代謝特點當前第12頁\共有54頁\編于星期一\13點生物及化學(xué)效應(yīng)：補充內(nèi)源性PS的不足，或為內(nèi)源性PS的合成提供底物；增加局部PS濃度，對抗血漿蛋白等在液氣界面的競爭性抑制；SP-A可與細菌體表面多糖和病毒表面蛋白結(jié)合；SP-A、SP-D參與炎癥細胞因子的調(diào)控。PS的組成、功能及代謝特點當前第13頁\共有54頁\編于星期一\13點PS由Ⅱ型肺泡細胞合成，貯存于板層小體。當板層小體成熟后，脫離細胞，沿細胞壁間隙進入肺泡。在呼吸過程中，PS逐漸消耗。（三）PS的合成及代謝特點PS的組成、功能及代謝特點當前第14頁\共有54頁\編于星期一\13點PS分泌到肺泡表面，以大聚集體（LA)和小聚集體(SA)兩種形式存在。LA較重，含SP-A、SP-B和SP-C，是具有表面活性的成分。SA較輕，是LA的代謝產(chǎn)物，蛋白含量低，無表面活性。在正常情況下，LA和SA有穩(wěn)定的比例，處于動態(tài)平衡。（三）PS的合成及代謝特點PS的組成、功能及代謝特點當前第15頁\共有54頁\編于星期一\13點胎兒肺在20～24w已有板層小體形成；但30w肺內(nèi)PS極少，總量＜足月兒10％；31～37w胎兒肺內(nèi)可有較多板層小體，35w后PS量迅速增加；38w后嬰兒肺液PS含量豐富。足月兒生后24～48h肺內(nèi)PS總量可達80～100mg磷脂/kg體重；隨后幾天逐漸降低到10～20mg磷脂/kg體重，接近成人水平。胎齡對PS產(chǎn)生的影響當前第16頁\共有54頁\編于星期一\13點代謝產(chǎn)物的去向PS的代謝產(chǎn)物大部分有肺泡上皮細胞再吸收進入肺組織成為PS的前體，然后進入肺泡Ⅱ型肺泡細胞形成新的板層小體。另一小部分產(chǎn)物有3個去向：肺吞噬細胞上有SP－A受體，SP－A進入后發(fā)揮防御功能，然后消失，或進入再循環(huán)；經(jīng)呼吸道排出；被血管或淋巴管吸收進入其他組織代謝。當前第17頁\共有54頁\編于星期一\13點反映PS代謝的指標半衰期：約為12～20小時。再循環(huán)時間與再循環(huán)效率：

DPPC的再循環(huán)再循環(huán)時間再循環(huán)效率新生家兔10小時95％成年家兔5小時50％當前第18頁\共有54頁\編于星期一\13點當前第19頁\共有54頁\編于星期一\13點當前第20頁\共有54頁\編于星期一\13點PS的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)激素（ACH）1969年Liggin首先發(fā)現(xiàn)ACH可促進羊肺的成熟，對早產(chǎn)兒肺也有同樣作用。作用：促進肺泡細胞結(jié)構(gòu)改變；增加SP基因的轉(zhuǎn)錄和穩(wěn)定mRNA，從而增加SP合成；還增加磷脂的合成。臨床應(yīng)用：倍他米松、地塞米松當前第21頁\共有54頁\編于星期一\13點PS的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)甲狀腺素（T3、T4）作用：可增加細胞內(nèi)cAMP水平，促進肺的成熟。臨床應(yīng)用：甲狀腺素－－不易通過胎盤屏障甲狀腺釋放激素－－能通過胎盤屏障當前第22頁\共有54頁\編于星期一\13點PS的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)其他：泌乳激素、表皮生長因子等均可增加細胞內(nèi)cAMP水平，促進肺的成熟。但臨床應(yīng)用少。當前第23頁\共有54頁\編于星期一\13點天然型PS合成型PS改進的天然型PS基因重組型PSPS制劑的種類根據(jù)其來源及成分可分為：當前第24頁\共有54頁\編于星期一\13點天然型PS來源于健康人羊水的PS：成分：含有PS所有的磷脂和特異蛋白質(zhì)成分(SP－A、B、C)。優(yōu)點：SP－A具有強化表面活性及局部免疫調(diào)節(jié)作用，對感染和損傷為主的肺病變（如ARDS）有較好療效。缺點：在制備上易受HIV和肝炎病毒污染，故在臨床應(yīng)用上較困難；來源有限。主要來源于健康人羊水和異種動物的肺臟當前第25頁\共有54頁\編于星期一\13點來源于豬肺、牛肺的PS：如肺活通、Curosurf來源于豬肺；SurfactantTA、Survanta來源于牛肺。成分：以DPPC為主的飽和磷脂含40～50％；SP－B，C含1-2%；一般不含SP－A。優(yōu)點：效果與人類PS相似。缺點：含有來自異種動物的SP-B、SP-C，具有誘導(dǎo)抗體產(chǎn)生的危險性。當前第26頁\共有54頁\編于星期一\13點

1·美國生產(chǎn)的Exosurf：85％DPPC---活性成分9％16烷醇---非離子表面活性劑，促進DPPC展開和吸附6％四丁酚醛---非離子表面活性劑，促進DPPC展開和吸附。2·英國生產(chǎn)的ALEC：由DPPC和PG（不飽和磷脂酰甘油）按7：3組成。合成型PS合成PS制劑不含蛋白質(zhì)成分，故臨床上不必考慮異源蛋白對機體的影響。當前第27頁\共有54頁\編于星期一\13點

系天然PS制劑中加入一定量有效成分而制成。如Survanta、SurfactantTA。改進型天然PS

新一代的合成PS將以DNA重組技術(shù)合成人類全部SP，然后在體外將之重組為天然PS。如KL4-Surfactant

。重組天然PS當前第28頁\共有54頁\編于星期一\13點有效的PS制劑應(yīng)達到下述標準在37℃能在肺泡表面迅速地吸附和擴展，形成單分子層；單分子層表面張力應(yīng)達2.5Pa(25dyn/cm)，在表面壓縮50%時,表面張力應(yīng)降至1.2Pa(12dyn/cm)以下；在表面重復(fù)壓縮、擴張過程中，能保持其表面特性；在表面壓力增加時，萎陷速度慢。當前第29頁\共有54頁\編于星期一\13點目前國內(nèi)外使用PS制劑CUROSURF（固爾蘇）：來源于豬肺，意大利生產(chǎn)。肺活通：來源于豬肺，上醫(yī)大研制。開塞肺（CALSURF）：來源于牛肺，首都兒研所研制。（現(xiàn)為珂立蘇）BLES：來源于牛肺，加拿大生產(chǎn)。

Infasurf：來源于牛肺，美國生產(chǎn)。

Alveofact：來源于牛肺，德國生產(chǎn)。

SURVANTA：來源于牛肺，并加入DPPC等，美國生產(chǎn)。SURFACTANTTA：來源于牛肺，加入DPPC等，日本生產(chǎn)。Exosurf:人工合成，美國生產(chǎn)。ALEC：人工合成，英國生產(chǎn)。Surfaxin：合成（KL-4），德國生產(chǎn)。Venticute：合成（重組SP-C），德國生產(chǎn)。當前第30頁\共有54頁\編于星期一\13點PS用藥指征與時機一、預(yù)防性給藥：用于可能發(fā)生RDS的高危早產(chǎn)兒；產(chǎn)前給藥或生后15～30分鐘內(nèi)或機械通氣前給藥，可預(yù)防RDS發(fā)生，至少可減輕癥狀。

降低了由于RDS所致死亡率；

降低了RDS的發(fā)病率；減少了氣壓傷的發(fā)生；

改善患兒肺通氣和氧合功能；提高患兒耐受性。預(yù)防性給藥的效果當前第31頁\共有54頁\編于星期一\13點產(chǎn)前PS預(yù)防性給藥指征：易患RDS的高危兒并臨近分娩者具有PS缺乏的依據(jù)方法：羊膜腔內(nèi)注射PS優(yōu)點：有利于PS在肺內(nèi)的分布，充分發(fā)揮其降低肺表面張力的作用，改善臨床經(jīng)過，減少或避免額外的干預(yù)（氣管插管或機械通氣等）。當前第32頁\共有54頁\編于星期一\13點產(chǎn)后PS預(yù)防性給藥用藥指征，一般認為包括以下情況：出生體重＜1000g或胎齡＜28周的極不成熟兒；產(chǎn)前未接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟者；證實胎兒存在肺成熟度差、PS缺乏者。也有學(xué)者認為用藥指征為：出生體重＜1250g或胎齡＜32周的有可能發(fā)生RDS的高危早產(chǎn)兒。當前第33頁\共有54頁\編于星期一\13點產(chǎn)后PS預(yù)防性給藥用藥時機：最好在嬰兒第一次呼吸前給藥，但難以施行；產(chǎn)后15～30分鐘內(nèi)或在呼吸機開始通氣前，較為實際。當前第34頁\共有54頁\編于星期一\13點二、治療性給藥：明確RDS診斷即給藥；生后6小時內(nèi)給藥效果最好，一般不超過12小時，12～24小時或更晚給藥臨床療效較差。治療性給藥的效果減少需要機械通氣的時間；降低肺氣壓傷的發(fā)生；使RDS所致死亡降低50%；提高患兒耐受性。

PS用藥指征與時機當前第35頁\共有54頁\編于星期一\13點氣管內(nèi)滴入：為目前常用方法。采用細鼻胃管經(jīng)氣管插管伸入氣管分叉處快速注入，可同時改變體位。－－快速法從氣管插管側(cè)孔緩慢滴入肺內(nèi)。－－慢速法PS用藥方法當前第36頁\共有54頁\編于星期一\13點用藥前準備當前第37頁\共有54頁\編于星期一\13點用藥前準備使用前放入溫床(<35℃),復(fù)溫5-10min呈蓬松狀即可使用當前第38頁\共有54頁\編于星期一\13點用藥前準備無菌注射器注入2ml無菌注射用水進行復(fù)溶輕輕搖動，請勿用力以免產(chǎn)生氣泡，影響藥物抽取當前第39頁\共有54頁\編于星期一\13點用藥前準備使用無菌注射器抽取藥液當前第40頁\共有54頁\編于星期一\13點氣管內(nèi)注入藥液當前第41頁\共有54頁\編于星期一\13點氣管內(nèi)注入藥液當前第42頁\共有54頁\編于星期一\13點是否改變體位？沿氣管插管一次性注入PS，不變換體位,5分鐘之內(nèi)兩肺分布均勻，減少對患兒的搬動，減少腦出血的風(fēng)險Werneretal當前第43頁\共有54頁\編于星期一\13點氣管內(nèi)持續(xù)滴注：即將需要劑量在1/2至2小時內(nèi)持續(xù)氣管內(nèi)滴注。PS用藥方法當前第44頁\共有54頁\編于星期一\13點霧化吸入法：尚處于實驗階段。將PS制劑5ml/kg（100mg/kg）置于霧化器中，試用于動物和成人ARDS取得較好效果。PS用藥方法當前第45頁\共有54頁\編于星期一\13點霧化吸入法的優(yōu)點：肺內(nèi)分布均勻，小于5μl的微粒易達氣液界面；避免大量液體團塊一次進入肺內(nèi)對肺的損害。霧化吸入法的缺點：氣霧劑易沉淀失效；需較長時間才能給足治療劑量；肺部病變程度不同，氣霧劑分布差異。PS用藥方法當前第46頁\共有54頁\編于星期一\13點羊水內(nèi)給藥法（IAS）：在超聲引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺，抽出一定量羊水后，將所需量PS在靠近胎兒鼻腔的位置注入羊膜腔內(nèi)；采用光纖鏡行羊膜腔穿刺，在直視下將PS注入口咽部。在進行IAS時，可給孕婦靜注氨茶堿以興奮胎兒呼吸運動，促進PS吸入。PS用藥方法當前第47頁\共有54頁\編于星期一\13點產(chǎn)后預(yù)防性給藥劑量與治療劑量：一般劑量為50～200mg/kg，多采用100mg/kg，臨床療效良好。產(chǎn)前預(yù)防性給藥劑量：80mg/kgPS用藥劑量當前第48頁\共有54頁\編于星期一\13點

給予首劑PS后6～12小時，若患兒病情需要可重復(fù)給藥，最多可應(yīng)用3～4次，但一般給予1～2次即可。

重復(fù)用藥指標：MAP＞7cmH2OFiO2＞0.3PS用藥次數(shù)當前第49頁\共有54頁\編于星期一\13點觀察有無氣道堵塞的表現(xiàn)：早期出現(xiàn)