腫瘤規(guī)范化治療與醫(yī)囑點評詳解演示文稿

腫瘤規(guī)范化治療與醫(yī)囑點評詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有69頁\編于星期日\13點（優(yōu)選）腫瘤規(guī)范化治療與醫(yī)囑點評當(dāng)前第2頁\共有69頁\編于星期日\13點循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine,EBM)：

是以證據(jù)為基礎(chǔ)，慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個人的臨床經(jīng)驗與專業(yè)技能，考慮患者的價值與愿望，進(jìn)而為患者作出合理的診療決策。1992年《JAMA》上首次發(fā)表文章：“Evidence-basedmedicine.Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”，介紹循證醫(yī)學(xué)的概念循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)迅速被全球醫(yī)學(xué)界所接受，并成為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向腫瘤臨床治療模式的轉(zhuǎn)變當(dāng)前第3頁\共有69頁\編于星期日\13點腫瘤臨床治療模式的轉(zhuǎn)變證據(jù)的類型原始研究證據(jù)(原始文獻(xiàn))系統(tǒng)評價報告(二級文獻(xiàn))臨床實踐指南(三級文獻(xiàn))其他針對治療指南的綜合研究證據(jù)專家意見……當(dāng)前第4頁\共有69頁\編于星期日\13點腫瘤臨床治療模式的轉(zhuǎn)變臨床最佳、最新循證證據(jù)來源系統(tǒng)評價(Systematicreview)或Meta分析(Metaanalysis)

臨床實踐指南當(dāng)前第5頁\共有69頁\編于星期日\13點獲取最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的直接途徑：循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站循證臨床實踐指南（最簡便）腫瘤臨床治療模式的轉(zhuǎn)變Cochrane圖書館制作的系統(tǒng)評價是當(dāng)今最佳的治療性證據(jù)當(dāng)前第6頁\共有69頁\編于星期日\13點循證醫(yī)學(xué)以群體數(shù)據(jù)為依據(jù)，對特定的個體不一定能獲得預(yù)期的結(jié)果，個體用藥需要調(diào)整方能達(dá)到理想治療效果。遺傳藥理學(xué)與藥物基因組學(xué)的發(fā)展促進(jìn)了個體化治療，尤其是腫瘤個體化治療。個體化藥物治療由藥動學(xué)導(dǎo)向模式向基因?qū)蚰Ｊ酵卣?。腫瘤臨床治療模式的轉(zhuǎn)變當(dāng)前第7頁\共有69頁\編于星期日\13點腫瘤臨床治療模式的轉(zhuǎn)變藥物基因組學(xué)

(

Pharmacogenomics,PGx):研究DNA如何影響藥物反應(yīng)遺傳藥理學(xué)（Pharmacogenetics,PGt)

:

研究DNA變異如何引起藥物反應(yīng)差異屬于藥物基因組學(xué)的范疇=藥理學(xué)+基因組學(xué),目標(biāo):預(yù)測藥物反應(yīng)的遺傳易感性根據(jù)個體的遺傳結(jié)構(gòu)選擇適合病人的藥物種類和劑量提高療效，減少不良反應(yīng)傳統(tǒng)用藥的新變革當(dāng)前第8頁\共有69頁\編于星期日\13點腫瘤臨床治療模式的轉(zhuǎn)變藥物作用受藥物代謝酶、轉(zhuǎn)運體、靶點多態(tài)性控制藥物基因組學(xué)基因變異(單核苷酸多態(tài)性)藥物代謝酶藥物轉(zhuǎn)運體藥物靶點藥代動力學(xué)藥效動力學(xué)藥物療效和毒性的個體差異當(dāng)前第9頁\共有69頁\編于星期日\13點腫瘤臨床治療模式的轉(zhuǎn)變生物標(biāo)記代表藥1TPMT變異硫唑嘌呤2UGT1A1變異伊立替康3CYP2C9突變等華法林4VitK環(huán)氧化還原酶(VKORC1)變異

華法林5G6PD缺損拉布立酶6UGT1A1變異等尼羅替尼7CYP2C19突變伏立康唑8CYP2C9突變?nèi)麃砦舨?CYP2D6變異托莫西汀

10CYP2D6和其他變異鹽酸氟西汀……………FDA批準(zhǔn)藥品說明書中藥物代謝酶遺傳變異循證當(dāng)前第10頁\共有69頁\編于星期日\13點EGFRTKI治療的選擇對象有效率不加選擇的中國患者30％根據(jù)臨床特征選擇優(yōu)勢人群50％根據(jù)EGFR敏感基因選擇+耐藥基因選擇70-80％80-95%腫瘤臨床治療模式的轉(zhuǎn)變當(dāng)前第11頁\共有69頁\編于星期日\13點腫瘤臨床治療模式的轉(zhuǎn)變除腫瘤指南外，在各專業(yè)指南中還沒有將基因檢測作為Ⅰ類推薦的對NSTE-ACS患者，使用氯吡格雷時可以考慮基因分型(ⅡbB)

2011ESCNSTE-ACS指南而腫瘤指南將組織分型及基因檢測（EGFR突變和ALK基因重排）作1類推薦，以便于選擇最佳治療

2014NCCNNSCLC指南開啟腫瘤個體化治療的新篇章當(dāng)前第12頁\共有69頁\編于星期日\13點腫瘤臨床治療模式的轉(zhuǎn)變當(dāng)前第13頁\共有69頁\編于星期日\13點KRAS不清楚EGFRHER2BRAFALKfusionPIK3CAMEK1ROSfusionPDGFRamp

藥物敏感性突變

G719X,exon19del,L858R,L861Q

藥物繼發(fā)性耐藥（1年）

exon20dup藥物繼發(fā)性耐藥（2年）

L747S,D761Y,T854A,T790M

METamplification肺腺癌的分子亞型(2009)肺腺癌的分子分類腫瘤臨床治療模式的轉(zhuǎn)變當(dāng)前第14頁\共有69頁\編于星期日\13點肺腺癌的分子靶向治療(個體化治療)突變預(yù)測EGFRexon19del/L858RSenstoEGFRTKIsKRASRestoEGFRTKIsEGFRT790M/D761Y/T854ARestoEGFRTKIs;senstonewTKIs?METamplificationSenstoMETTKIsMEK1SenstoMEKinhibitorsHER2SenstoHER2TKIsBRAFSenstoBRAFinhibitorsALKfusionsSenstoALKinhibitorsPDGFRa

amplificationSenstoPDGFRinhibitorsPIK3CAPIK3CAinhibitors?ROSfusionSenstoROSinhibitors?腫瘤臨床治療模式的轉(zhuǎn)變當(dāng)前第15頁\共有69頁\編于星期日\13點腫瘤臨床治療模式的轉(zhuǎn)變臨床實踐指南臨床路徑專家共識指導(dǎo)原則規(guī)定……腫瘤規(guī)范化治療應(yīng)遵循：目前，我國還沒有自己的腫瘤臨床實踐指南、專家共識

當(dāng)前第16頁\共有69頁\編于星期日\13點腫瘤臨床治療模式的轉(zhuǎn)變美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)腫瘤臨床實踐指南影響廣泛，有部分NCCN中國版指南當(dāng)前第17頁\共有69頁\編于星期日\13點腫瘤臨床治療模式的轉(zhuǎn)變NCCN腫瘤臨床實踐指南更新快。NCCN腫瘤臨床實踐指南是臨床醫(yī)生遵循的規(guī)范，也是我們臨床藥師醫(yī)囑點評的依據(jù)。當(dāng)前第18頁\共有69頁\編于星期日\13點2014NCCNNSCLC指南當(dāng)前第19頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第20頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第21頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第22頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第23頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第24頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第25頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第26頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第27頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第28頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第29頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第30頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第31頁\共有69頁\編于星期日\13點2014NCCN止吐指南當(dāng)前第32頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第33頁\共有69頁\編于星期日\13點癌癥患者嘔吐控制原則惡心/嘔吐的預(yù)防是目標(biāo)接受高度和中度嘔吐風(fēng)險化療患者，惡心/嘔吐風(fēng)險在化療后至少持續(xù)3天，中度風(fēng)險至少持續(xù)2天。整個風(fēng)險期間患者需要保護(hù)。劑量使用得當(dāng)，口服和靜脈使用5-HT3拮抗劑是等效的。止吐藥的選擇應(yīng)基于治療的嘔吐風(fēng)險，止吐藥的使用經(jīng)驗和患者因素?？紤]特殊止吐藥的毒性。癌癥患者嘔吐的其他潛在因素，包括：部分或完全腸道梗阻。前庭功能障礙。腦轉(zhuǎn)移。電解質(zhì)紊亂：高鈣血癥、高血糖或低鈉血癥。同時使用的治療藥物，包括阿片類鎮(zhèn)痛藥。胃輕癱：腫瘤或化療（如長春新堿）引起的或其他原因（如糖尿?。?。精神生理學(xué)的：焦慮、預(yù)想性的惡心/嘔吐。多藥聯(lián)用，選擇止吐藥治療基于使用最高致吐風(fēng)險的藥物?？紤]使用H2受體拮抗劑或PPI預(yù)防消化不良，癥狀與惡心相似。生活方式控制有助于減輕惡心/嘔吐，如減少飲食頻度、選擇健康食物、控制飲食量、吃室溫食物。飲食咨詢也是有益的。當(dāng)前第34頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第35頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第36頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第37頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第38頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第39頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第40頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第41頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第42頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第43頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第44頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第45頁\共有69頁\編于星期日\13點水平藥物高度致吐風(fēng)險●阿霉素或表阿霉素與環(huán)磷酰胺組合●環(huán)磷酰胺＞1500mg/m2●順鉑（＞90%致吐頻度）●卡莫司?。?50mg/m2●阿霉素≥60mg/m2●氮芥●異環(huán)磷酰胺≥2g/m2,每劑●達(dá)卡巴嗪●鏈脲佐菌素●表阿霉素＞90mg/m2中度致吐風(fēng)險●阿地白介素＞12-15millionIU/m2●卡鉑●苯達(dá)莫司汀（30-90%致吐頻度）●阿米福?。?00mg/m2●三氧化二砷●白消安●異環(huán)磷酰胺＜2g/m2,每劑●阿扎胞苷●伊立替康●干擾素α≥10millionIU/m2●放線菌素●馬法蘭●甲氨喋呤≥250mg/m2●柔紅霉素●氯法拉濱●環(huán)磷酰胺≤1500mg/m2●阿霉素＜60mg/m2●奧沙利鉑●阿糖胞苷＞200mg/m2●表阿霉素≤90mg/m2●替莫唑胺●卡莫司?。?50mg/m2●依達(dá)比星靜脈抗腫瘤藥致吐能力藥物當(dāng)前第46頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第47頁\共有69頁\編于星期日\13點水平藥物低致吐風(fēng)險●曲妥珠單抗●依托泊苷●高三尖杉酯堿（10-30%致吐頻度）●阿米福汀≤300mg●5-FU●紫杉醇●阿地白介素≤millionIU/m2●氟尿苷●紫杉醇白蛋白●Brentuximabvedotin●吉西他濱●培美曲塞●卡巴他賽●多西他賽●噴司他汀●卡非佐米●艾瑞布林●普拉曲沙●阿糖胞苷（低劑量）100-200mg/m2●伊沙匹隆●羅米地辛●干擾素α＞5＜10millionIU/m2●阿柏西普●塞替派●甲氨喋呤＞50mg/m2＜250mg/m2●絲裂霉素●拓?fù)涮婵怠癜⒚顾兀ㄖ|(zhì)體）●米托蒽醌極低致吐風(fēng)險●阿侖單抗●地尼白介素●聚乙二醇干擾素（＜10%致吐頻度）●天門冬酰胺酶●右丙亞胺●帕妥珠單抗●貝代單抗●氟達(dá)拉濱●利妥昔單抗●博來霉素●西妥昔單抗●西羅莫司脂化物●硼替佐米●易普利單抗●戊柔吡星●克拉屈濱（二氯脫氧腺苷）●曲妥珠單抗●長春堿●地西他濱●奈拉濱●長春新堿●阿糖胞苷＜100mg/m2●CD20單抗●長春新堿（脂質(zhì)體）●干擾素α≤5millionIU/m2●帕尼單抗●長春瑞濱●甲氨喋呤≤50mg/m2●培門冬酶靜脈抗腫瘤藥致吐能力當(dāng)前第48頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第49頁\共有69頁\編于星期日\13點水平藥物中度至高度●六甲密胺●雌莫司汀●甲基芐肼●白消安（≥4mg/天）●依托泊苷●維莫德吉●替莫唑胺（＞75mg/m2/天）●洛莫司汀（單日）●克唑替尼●環(huán)磷酰胺（≥100mg/m2/天）●米托坦極低至低度●阿西替尼●吉非替尼●魯索利替尼●蓓薩羅丁●羥基脲●索拉非尼●伯舒替尼●伊馬替尼●舒尼替尼●白消安（＜4mg/天）●拉帕替尼●氟達(dá)拉濱●卡博替尼●來那度胺●沙利度胺●卡培他濱●馬法蘭●硫鳥嘌呤●苯丁酸氮芥●疏基嘌呤●拓?fù)涮婵怠癍h(huán)磷酰胺（＜100mg/m2/天）●甲氨喋呤●曲美替尼●達(dá)沙替尼●尼洛替尼●維甲酸●達(dá)拉菲尼●帕唑帕尼●凡德他尼●厄洛替尼●泊馬度胺●危羅菲尼●依維莫司●泊那替尼●伏立諾他●替莫唑胺（≤75mg/m2/天）●瑞格非尼口服抗腫瘤藥致吐能力當(dāng)前第50頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第51頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第52頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第53頁\共有69頁\編于星期日\13點當(dāng)前第54頁\共有69頁\編于星期日\13點肺腺癌醫(yī)囑點評2011年1月至2011年12月86例住院化療的肺腺癌病人，所有病例均經(jīng)病理學(xué)檢查證實，其中低分化腺癌22例、中分化腺癌42例、高分化腺癌22例，手術(shù)切除術(shù)后化療28例，未手術(shù)化療58例。共進(jìn)行203個化療周期，其中1至4個化療周期病例占68%。病例資料

調(diào)取86例病人203個化療周期的病歷，提取醫(yī)囑中化療藥物、輔助治療藥物的名稱、用法用量、起止時間、溶媒選擇。記錄病人的肝腎功能、過敏史、并發(fā)癥等基礎(chǔ)信息。數(shù)據(jù)提取當(dāng)前第55頁\共有69頁\編于星期日\13點肺腺癌醫(yī)囑點評NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南（2011年中國版）NCCN止吐臨床實踐指南（2012年）藥品說明書美康合理用藥系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)

對86例肺腺癌患者的化療方案、輔助治療藥物的用法用量、適應(yīng)癥、配伍用藥等方面進(jìn)行評價。評價方法

當(dāng)前第56頁\共有69頁\編于星期日\13點86例203個化療周期，肺腺癌化療方案均符合規(guī)范要求。82%(167/203)的患者選擇以鉑類為基礎(chǔ)聯(lián)合三代化療藥兩藥方案為肺腺癌一線化療方案，尤其是順鉑/培美曲塞、順鉑/長春瑞濱、順鉑/吉西他濱、順鉑/多西他賽、卡鉑/紫杉醇等。6%(13/203)的患者使用三代化療藥兩藥聯(lián)用，如多西他賽/培美曲塞、多西他賽/吉西他濱、多西他賽/長春瑞濱等10%(21/203)的患者使用三代化療藥物單藥治療。肺腺癌醫(yī)囑點評結(jié)

果肺腺癌化療方案當(dāng)前第57頁\共有69頁\編于星期日\13點肺腺癌醫(yī)囑點評當(dāng)前第58頁\共有69頁\編于星期日\13點肺腺癌醫(yī)囑點評止吐治療方案86例203個化療周期，均給予止吐的預(yù)防和治療，合并使用止吐藥物1-7種，平均4.52種，使用時間1-15天。超過90%的患者(185/203)使用地塞米松作為止吐基礎(chǔ)用藥，時間1-14天，平均3.82天。當(dāng)前第59頁\共有69頁\編于星期日\13點肺腺癌醫(yī)囑點評所有病人均使用5-HT3受體拮抗劑,時間1-13天,平均4.89天二種5-HT3受體拮抗劑交替使用的有27個化療周期。止吐治療方案二種同時使用的有11個化療周期三種交替使用的有5個化療周期9個化療周期連續(xù)使用長效5-HT3受體拮抗劑帕洛諾司瓊(3-6d，t1/2

40h)當(dāng)前第60頁\共有69頁\編于星期日\13點肺腺癌醫(yī)囑點評止吐治療方案64個化療周期同時使用PPI和H2受體拮抗劑12個化療周期同時給予靜脈和口服PPI8個化療周期單用H2受體拮抗劑(法莫替丁、西米替丁各4個周期)85%的患者(172/203)使用PPI或H2受體拮抗劑單用PPI的有100個化療周期，以奧美拉唑為主(83/100)，泮托拉唑為輔(17/100)，時間1-15天，平均6.79天當(dāng)前第61頁\共有69頁\編于星期日\13點肺腺癌醫(yī)囑點評70%患者使用苯海拉明(144/203)，時間1-9天，平均3.33天40%患者使用甲氧氯普胺(82/203)，時間1-11天，平均3.27天20%患者口服嗎丁啉(24個周期)或莫沙必利(18個周期)止吐治療方案當(dāng)前第62頁\共有69頁\編于星期日\13點肺腺癌醫(yī)囑點評護(hù)肝藥使用一半患者(49%,99/203)使用護(hù)肝藥物，以異甘草酸鎂(53個化療周期)、復(fù)方甘草酸單銨S(34個化療周期)為主，還有舒肝寧、復(fù)合輔酶、苦參素氯化鈉、門冬氨酸鳥氨酸，用藥時間1-22天不等，平均6.26天。3個周期合用二種護(hù)肝藥物。當(dāng)前第63頁\共有69頁\編于星期日\13點肺腺癌醫(yī)囑點評免疫調(diào)節(jié)劑使用64.5%患者(131/203)使用免疫調(diào)節(jié)劑,其中35個化療周期合用二種免疫調(diào)節(jié)劑,10個周期合用三種免疫調(diào)節(jié)劑,4個周期合用四種免疫調(diào)節(jié)劑,用藥時間1-23天,平均8.06天。涉及的藥物:苦參堿氯化鈉注射液(13個化療周期)重組人白介素-Ⅱ(4個化療周期)復(fù)方苦參注射液(44個化療周期)參芪扶正注射液(13個化療周期)香菇多糖注射液(12個化療周期)參麥注射液(15個化療周期)艾迪注射液(36個化療周期)核糖核酸Ⅱ(7個化療周期)小牛脾提取物(2個化療周期)烏苯美司膠囊(4個化療周期)胸腺肽α1(23個化療周期)參附注射液(6個化療周期)甘露聚糖肽(6個化療周期)康艾注射液(1個化療周期)參一膠囊(12個化療周期)當(dāng)前第64頁\共有69頁\編于星期日\13點肺腺癌醫(yī)囑點評有12個化療周期使用了紅花黃色素氯化鈉注射液，用藥時間1-9天，平均用藥5.58天?，F(xiàn)在還有用血栓通、大株紅景天其

他當(dāng)前第65頁\共有69頁\編于星期日\13點肺腺癌醫(yī)囑點評肺腺癌化療方案點評指南推薦以鉑類為基礎(chǔ)聯(lián)合三代化療藥物的兩藥方案為肺腺癌一線化療方案，尤其是順鉑/培美曲塞、順鉑/長春瑞濱、順鉑/吉西他濱、順鉑/多西他賽、卡鉑/紫杉醇等。對鉑類不能耐受者可用新藥/非鉑類聯(lián)合方案作為替代方案，如多西他賽/吉西他濱等。對老年或晚期轉(zhuǎn)移病人也可單用多西他賽、培美曲塞等作為二線治療藥物。本組病例中，三代化療藥與鉑類兩藥聯(lián)用方案占83%，尤其是吉西他濱/順鉑(23%)、培美曲塞/順鉑(16%)、紫杉醇/順鉑(14%)方案。以多西他賽與培美曲塞、吉西他濱等非鉑類藥物組合占6%。單藥治療占11%，以多西他賽(7%)和培美曲塞(3%)為主?；煼桨钢贫ê侠?，符合指南要求。