結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎

(tuberculous

pleuritis)廣州醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科曹梅目錄概述發(fā)病機制分類臨床表現(xiàn)實驗室和特殊檢查診斷和鑒別診斷治療結(jié)核性胸膜炎是由于機體感染結(jié)核桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、增生、纖維化等炎癥性病變在我國最常見的一種胸膜炎可發(fā)生于任何年齡，于青壯年時期多見常為單側(cè)，雙側(cè)提示血行播散性結(jié)核易引起胸膜粘連及肥厚發(fā)病機制結(jié)核桿菌直接感染胸膜機體對結(jié)核桿菌的遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)分類結(jié)核性干性胸膜炎結(jié)核性滲出性胸膜炎結(jié)核性膿胸臨床表現(xiàn)癥狀：結(jié)核中毒癥狀：潮熱、乏力、盜汗、消瘦等。呼吸道癥狀：胸痛、干咳、氣短等。臨床表現(xiàn)體征少量胸腔積液---無異常積液超過500ml---叩濁，呼吸音低大量胸腔積液慢性期---胸廓塌陷，肋間隙變窄干性胸膜炎---胸膜摩擦感和胸膜摩擦音實驗室和影像學(xué)檢查胸腔積液常規(guī)及生化學(xué)檢查胸部X線、胸部CT胸部B超胸膜活檢胸腔鏡檢查結(jié)核菌素試驗、血沉漏出液與滲出液的鑒別

漏出液滲出液外觀透明、淡黃混濁、血性膿性比重＜1.018＞1.018粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量＜30g/L＞30g/L胸水蛋白/血清蛋白＜0.5＞

0.5細(xì)胞計數(shù)＜100×106/L＞500×106/L葡萄糖與血糖相近常低于血糖水平胸水LDH＜200U/L＞200U/L胸水LDH/血清LDH＜0.6＞0.6結(jié)核性胸膜炎胸水特點滲出液細(xì)胞數(shù)：以淋巴細(xì)胞為主。細(xì)菌學(xué)：培養(yǎng)僅20%CEA＜12ug/l、ADA＞45U/L影像學(xué)檢查X線片：少量（0.3-0.5L）：肋膈角變鈍中量：胸腔下部大片均勻致密陰影、上界呈弧形、凹面向上大量：胸腔全部呈致密均勻陰影其他：液氣胸；包裹性積液；葉間積液；肺底積液少量積液(0.3-0.5L)，X線僅見肋膈角變鈍中量積液：為外高內(nèi)低的弧形積液影；液影掩蓋一側(cè)膈面至相當(dāng)于下肺野范圍可視為中量。包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動右肺底積液水平裂積液胸膜活檢術(shù)適應(yīng)癥：原因不明的胸腔積液，胸膜腔內(nèi)局限性腫塊評價：胸膜組織獲取率為80%左右，胸膜活檢的陽性率為40%－75%，操作簡單易行，創(chuàng)傷和痛苦少，無嚴(yán)重并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥為氣胸。

胸腔鏡檢查是診斷胸膜腔疾病最直接、準(zhǔn)確、安全、創(chuàng)傷小的侵入性手術(shù)主要指征：原因不明胸水的病因診斷，慢性持續(xù)性胸水的治療。評價：對胸腔積液的病因確診率可達90%以上胸腔積液診斷步驟明確有無胸腔積液：根據(jù)癥狀、體征、胸片、超聲檢查鑒別胸水的性質(zhì)是漏出液或滲出液進一步明確引起胸水的具體病因診斷病史臨床表現(xiàn)輔助檢查排除其他原因的胸腔積液抗結(jié)核治療有效鑒別診斷滲出液與漏出液鑒別：充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血癥滲出液病因的鑒別：類肺炎性胸腔積液，膿胸惡性胸腔積液類肺炎性胸腔積液

（parapneumoniceffusions)指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張感染引起發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移先有肺實質(zhì)的浸潤影，后出現(xiàn)胸水，積液量不多

胸水呈草黃色或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低

積液量少，經(jīng)有效的抗生素治療后可吸收；積液量多者應(yīng)胸腔穿刺抽液。

膿胸大多為繼發(fā)性胸膜感染，約50%以上繼發(fā)于細(xì)菌性肺炎由化膿性細(xì)菌引起,常見病原菌為金葡菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、厭氧菌臨床表現(xiàn)：急性：高熱、胸痛、咳嗽、咯痰；胸腔積液體征；慢性：胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指

化驗：周圍血白細(xì)胞計數(shù)增高、N%

增高，胸水膿液渾濁、白細(xì)胞總數(shù)達10000*106/L，N%占90%以上診斷：穿刺抽得膿性液體即可診斷膿液判斷：

1.胸液為肉眼膿性滲出液

2.涂片發(fā)現(xiàn)病原菌

3.胸水培養(yǎng)陽性

惡性胸腔積液惡性腫瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胃腸腫瘤）胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)性胸膜惡性腫瘤所致的胸腔積液癥狀：45歲以上中老年人多見，呼吸困難、胸痛、消瘦，一般不發(fā)熱體征：原發(fā)腫瘤體征；胸水體征；腫瘤轉(zhuǎn)移體征如淺表淋巴結(jié)腫大多為血性胸水、量大、增長迅速；白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主；胸水、血清CEA

增高；胸水ADA陰性（與結(jié)核鑒別意義較大）。胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進一步診斷和鑒別。治療一般治療胸膜穿刺抽液抗結(jié)核治療糖皮質(zhì)激素治療一般治療營養(yǎng)支持對癥治療總的休息時間以體溫恢復(fù)正常，胸液消失后仍需持續(xù)2-3月胸膜穿刺抽液作用:1)減輕中毒癥狀,加速退熱

2)解除心肺受壓

3)防止胸膜粘連肥厚抽胸水原則：盡快抽盡,2-3次/周

診斷性抽胸水20-50ml胸穿可能的損傷及問題：胸膜反應(yīng)、氣胸、膿胸、局部疼痛及出血、胸膜腔內(nèi)出血、復(fù)張后肺水腫。首次抽液不超過700ml以后抽液量不超過1000ml/次過多或過快抽液可能誘發(fā)肺水腫肺水腫處理：吸氧、糖皮質(zhì)激素、利尿劑、控制液體入量胸膜反應(yīng)處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射沒必要胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物，可注入鏈激酶等防止胸膜粘連胸腔穿刺注意事項抗結(jié)核治療早期，聯(lián)合，適量，規(guī)律，全程。糖皮質(zhì)激素治療適應(yīng)征：毒性癥狀嚴(yán)重、胸液較多、吸收不滿意者目的：減輕炎癥、改善癥狀、加速吸收、減少粘連原則及方法：潑尼松或潑尼松龍

30mg/d,分3次口服逐漸減量、總療程4-6周小結(jié)我國最常見胸膜炎發(fā)病機制是結(jié)核桿菌直接感