宮腔粘連課件

宮腔粘連的診斷與治療海軍總醫(yī)院婦產科王藹明宮腔粘連生殖領域突出問題宮腔粘連——宮腔粘連Fritsch報道，1894Asherman1948詳細報道。宮腔粘連FritschH.ZentralblGynaekol1894;18:1337–1342.AshermanJG，JObstetGynaecolBrEmp1948;55:23–30宮腔粘連繼發(fā)性閉經早期刮宮不孕癥復發(fā)性流產足月產后刮宮宮腔粘連為什么說是生殖面臨的難題概念？診斷？治療？預防？困惑宮腔粘連宮腔粘連Ashermansyndromeand‘‘intrauterineadhesions’’；宮腔粘連——組織間的“橋”；由于基底層的破壞導致宮內膜的損傷引起了宮內膜硬化和粘連形成；宮腔粘連的概念FertilityandSterilityVol.89,No.4,April2008759宮腔粘連真正意義的宮腔粘連：包括內膜纖維化，基體底層與功能層損傷。FertilityandSterilityVol.89,No.4,April2008759

宮腔粘連的概念宮腔粘連診刮1.6%；經腹肌瘤剔除1.3%；宮頸活檢或宮頸息肉切除0.5%；上環(huán)0.2%；鐳療0.05%；

宮腔鏡手術：

縱隔切除6.7%；單一肌瘤切除31.3%；多個肌瘤45.5%；內膜剝除術：36.4%；生殖道感染：普通感染及生殖結核可引起（后者4%）；最近報道子宮動脈介入栓塞引起1例BLYCH縫合導至1例先天性宮腔粘連的概念——妊娠以外的原因

宮腔粘連生殖面臨的難題概念？診斷？治療？預防？宮腔粘連宮腔粘連宮腔粘連容易漏診標準診斷難宮腔鏡是金標準操作的人？分類的不統(tǒng)一診斷的問題刮宮的次數(shù)增加粘連率，一次16%，二次24%，三次32%ClinRadiol1995;50:80–83宮腔粘連漏診善于發(fā)現(xiàn)——病史很重要重視超聲下的表現(xiàn)發(fā)生率是未知的，大多是無癥狀的。YuD.Ashermansyndrome:onecenturylater.FertilSteril.2008;89:759–779.手術史月經改變宮腔粘連2012-01-3138歲，已婚，G5P0月經量過少7年未避孕6年不孕，IVF三次胚胎移植失敗宮腔粘連術后病程記錄2012-02-0116:50在靜脈麻醉下行宮腔鏡下行宮腔粘連松解術，術中見宮頸管內膜正常，宮頸內口無粘連；宮底部近輸卵管開口處內膜有部分正常；宮腔中段、側壁粘連明顯、纖維化、彈性差；宮腔前、后壁粘連明顯、纖維化，彈性差；雙側輸卵管開口可見。行宮腔粘連松解術。術后激素治療預防宮腔粘連。宮腔粘連宮腔粘連宮腔粘連漏診善于發(fā)現(xiàn)——病史很重要重視超聲下的表現(xiàn)發(fā)生率是未知的，大多是無癥狀的。YuD.Ashermansyndrome:onecenturylater.FertilSteril.2008;89:759–779.宮腔粘連善于發(fā)現(xiàn)——超聲（陰道）特征：（1）內膜不清；（2）不規(guī)則增厚；（3）內膜間斷；（4）一些腔內的囊性回聲

宮腔粘連宮腔粘連宮腔粘連B超下動態(tài)看內膜善于發(fā)現(xiàn)B超敏感性和特異性：分別52%、11%宮腔粘連宮腔鏡是金標準操作的人？分類的不統(tǒng)一診斷的問題漏診標準診斷難宮腔粘連宮腔粘連的類

——11.March：thefirstgrouptoattempttoclassifyMarchC,IsraelR,MarchA.Hysteroscopicmanagmentofintrauterineadhesions.AmJObstetGynecol.1978;130:653–657.宮腔粘連Adhesionswereclassifiedisthmic,marginal,central,andsevereHamouJ,Salat-BarouxJ,SieglerA.Diagnosisandtreatmentofintrauterineadhesionsbymicrohysteroscopy.FertilSteril.1983;39:321–32宮腔粘連的類

——2宮腔粘連3ValleRF,SciarraJJ.Intrauterineadhesions:hysteroscopicdiagnosis,classification,treatment,andreproductiveoutcome.AmJObstetGynecol.1988;158:1459–1470宮腔粘連的類

——3宮腔粘連AEuropeanclassificationsystemwasdevisedin1984andrefined1989astheEuropeanSocietyforHysteroscopyclassification.WamstekerK,hysteroscopy:techniqueanddocumentation.In:SuttonC,DiamondM,editors.Endoscopicsurgeryforgynecologists.London:WBSaunders;1998.p.511–524.宮腔粘連的類

——4（歐州）宮腔粘連宮腔粘連的類

——4宮腔粘連TheAmericanFertilitySocietybeundertakenwithdirect(hysteroscopy)orindirect(HSG)assessment(Table4).StageofdiseaseiscalculatedfromtheTable4,withstage1(mild)scoreof1-4,stage2(moderate)scoreof5-8,andstage3(severe)scoreof9d12.FertilSteril.1988;49:944–955.宮腔粘連的類

——5（美國）宮腔粘連ThissystemhasbeencriticizedbecausecategoryIIIa(inabilitytoperformHSGbecauseofobstructionofthecervicalcanal)generallyhasagoodprognosisforsubsequentfertilityaftertreatmentDonnezJParthenonPublishingGroup;1994.p.305–322.宮腔粘連的類

——6宮腔粘連.NasrAGynecolObstetInvest.2000;50:178–181.宮腔粘連的類

——7宮腔粘連病理粘連可能牽涉到很多層：粘膜肌層結締組織宮腔粘連宮腔粘連粘膜粘連：與周邊內膜相似。肌性粘連：是最常見的一薄層子宮內膜，可見腺體開口。結締組織的粘連：纖維粘連顯示由致密的結締組織組成，沒有內膜與周邊形成明顯對比。宮腔粘連病理宮腔粘連AS的組織學特征是內膜的纖維化，內膜間質由纖維組織替代；腺上皮變?yōu)闊o活性的立方上皮；子宮內膜基底層與功能層之間的界限消失；功能層被單層上皮替代，對激素的刺激不產生反應；一些病例間質形成鈣化和骨化；腺體稀少無活性或囊性變，血管化可能增強，但管型薄且擴張，但大多是無血管的。

宮腔粘連病理宮腔粘連有活性的內膜宮腔粘連生殖面臨的難題概念？診斷？治療？預防？宮腔粘連宮腔粘連治療的困或手術分離方法和分離的程度如何控制？機械分離：用什么？電分離：

針，環(huán)，汽化？分離到那一層？用什么監(jiān)護？宮腔粘連強調綜合治療ComprehensivemanagementofsevereAshermansyndromeandAmenorrhea(FertilSteril2012;97:160–4.2012byAmericanSocietyforReproductiveMedicine.)PreoperativeadministrationofprolongedpreoperativeandpostoperativeoralE2toenhanceendometrialproliferation,intraoperativeabdominalultrasound-directedhysteroscopiclysisofuterinesynechiatoensurethatthedissectionisperformedinthepropertissueplane,placementofatriangularuterineballooncatheterduringsurgery,andpostoperativeremovalwithplacementofacopperintrauterinedevice(IUD)tomaintainseparationofthecavityandmechanicallylysenewlyformedadhesionsduringremoval宮腔粘連宮腔粘連不放棄精心設計量體裁衣了解內膜損傷程度宮腔粘連宮腔粘連宮腔粘連

報告：子宮前傾前屈位，形態(tài)未見異常，子宮內膜顯僵硬，平掃T2WI顯示內膜最厚處約5mm，子宮結合帶清晰，肌層厚度較均勻，子宮體部后壁內見兩個小結節(jié)樣短T2信號，增強幅度低于正常肌層。子宮底部肌層內可見點狀短T1長T2信號。增強掃描后宮腔中部基本被增強組織充填，最厚約5mm，右側子宮角已被增強組織占據(jù)，該處子宮肌層最薄處厚度約8mm。增強組織未累及左側子宮角。宮頸處可見小囊腫。子宮頸管長約3.5cm，未見粘連及異常增強。

印象：子宮內膜及增強后宮腔線改變，考慮宮腔粘連，宮腔中部及右側子宮角明顯，粘連帶最厚處約5mm。平掃+增強宮腔粘連宮腔粘連三維內膜下血流超聲學評價容受性的評價宮腔粘連內膜容積2.62c㎡，內膜血流，VI：35.125%膜容積3.18c㎡，內膜血流，VI：64.449%宮腔粘連重度宮腔粘連病例——1宮腔粘連宮腔粘連病史患者張××，女性，30歲。因“清宮術后閉經1年半”于2010年1月至我院就診。平素月經規(guī)律，14歲3-5/30天，量中，痛經（-）。2006年12月孕60天當?shù)貦z查“胚胎停育”行清宮術，術后病理報告“葡萄胎”，術后月經量減少為原來經量的1/2，2天干凈，周期正常，術后避孕1年半。宮腔粘連病史2008年7月再次妊娠，孕60天當?shù)貦z查再次“胚胎停育”，行清宮術，術后病理未見異常，術后陰道流血3天，此后出現(xiàn)閉經，無周期性腹痛，間斷腰痛伴腰酸。2009年6月在當?shù)亻_始人工周期（倍美力+安宮黃體酮）治療半年，服藥期間可有月經來潮，量為原來1/3，1天干凈。宮腔粘連門診治療2010年1月我科門診行宮腔鏡檢查，診斷“宮腔粘連”，行粘連分解術，術后口服補佳樂2mg/天共21天，術后半年無月經來潮，但出現(xiàn)周期性下腹痛伴腰痛，每周期腹痛3天后消失。2010年6月再次在我院門診行宮腔鏡下粘連分解術，術中見粘連重，遂收住院手術。宮腔粘連住院手術2010年6月18日患者在全麻下行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔粘連分解術。腹腔鏡見：子宮前位，正常大小，表面光滑，雙側附件未見明顯異常。置入宮腔鏡：宮腔深7.0cm，見多處粘連帶形成，內膜薄，宮底纖維柱狀粘連。宮腔粘連術中搶救手術進行過程中，患者突然血壓下降、血氧飽和度下降，考慮氣體栓塞可能性大，立即經氣管插管、正壓給氧、升壓等積極搶救，5分鐘后患者血壓及氧和逐漸上升，后轉入ICU治療。宮腔粘連ICU監(jiān)護患者在ICU給予輔助呼吸、維持血壓、維持水電解質平衡、保護腦細胞、適當脫水利尿治療，12小時后拔除氣管插管，完全清醒，轉回我科。宮腔粘連恢復治療轉回我科經高壓氧科會診給予高壓氧治療10天，輔以改善腦供血、去除自由基、維生素B靜點及脫水治療復查腦CT兩次無異常表現(xiàn)術后10天出院。宮腔粘連月經復潮并妊娠患者出院后給予補佳樂4mg/d后10天加用黃體酮周期治療；術后5個月恢復月經，量少，4天干凈；2011年5月試孕3個月后妊娠。宮腔粘連成功分娩2012年1月19日因“宮內孕34+4周、邊緣性前置胎盤、胎膜早破、先兆早產、珍貴兒”于我院行子宮下段剖宮產+宮腔填紗術術中剖宮產一體重2600g男嬰，評分10分。宮腔粘連成功分娩術中見胎盤胎膜粘連，胎盤邊緣達子宮頸內口，徒手剝離胎盤，宮壁纖維化狀態(tài)，質硬，宮腔胎盤剝離面滲血，給予創(chuàng)面8字縫合3針后宮腔填紗，術中共計出血500ml。術后48小時取宮紗，術后5天痊愈出院。宮腔粘連胎盤病理送檢胎盤1個，小葉結構不完整，局部區(qū)域胎膜破口緊鄰小葉，羊膜下小葉厚薄不均，胎盤絨毛排列尚緊密，合體細胞堆增多，間質血管高度擴張充血，絨毛表面及絨毛間隙可見少量纖維蛋白沉積。宮腔粘連重度宮腔粘連病例——2宮腔粘連宮腔粘連外科治療中關注的問題

假腔，穿孔，出血腹腔鏡監(jiān)護B超監(jiān)護+機械+電切宮腔粘連治療宮腔粘連生殖面臨的難題概念？診斷？治療？預防？預防發(fā)生術后預防粘連再發(fā)生宮腔粘連治療宮腔粘連預防是最好的治療吸宮后清宮后雌激素治療

？宮腔粘連預防雌激素治療：量？時間？宮腔粘連子宮內膜也需要保護否則會向草原一樣沙化宮腔粘連術后預防粘連再發(fā)生宮腔粘連術后預防粘連再發(fā)生上環(huán)，水囊再次宮腔鏡時間雌激素，+孕激素試孕時間宮腔粘連宮腔粘連子宮內膜干細胞治療希望？——生殖領域死角宮腔粘連依據(jù)1、異體bonemarrowcells出現(xiàn)在子宮內膜上2、近期研究：bonemarrow-derivedcells可能是子宮內膜的“先祖”3、還可能是來源于子宮內膜的干細胞經血循環(huán)潛伏在骨髓.JHumReprodSci2011;4:43-8干細胞治療宮腔粘連Onecase33歲原發(fā)性不孕8年3次IUI+1次IVF失敗DC病史卵泡：20mm內膜：3.2mm宮腔鏡宮腔粘連宮腔鏡術后:口服微?；萍に兀?mgd—3days—6mg—66days—3days—8mgd，25days，aspirin75mgdaily。內膜3.6mm.6周期治療宮腔粘連39millionmarker-positiveendometrialangiogeniccellsweresuppliedin0.7mlofPBS(phosphatebuffersaline)with2%autologous(patient‘sown)heat-inactivatedserumonthenextdayfortransplant.雌二醇6mg/d,for25days.Aspirin75mg醋酸甲羥孕酮10mg20th-25thday.宮腔粘連Ultrasound：14and19day內膜厚度：5.0and5.2mm,螺旋動脈達subendometrialzone.孕激素10mg20——25day宮腔粘連宮腔粘連4個月人工周期：內膜6.9mm,血流達粘膜下移植胚胎：three4-6cellGradeIdonoroocyteIVFembryosweretransferred.宮腔粘連宮腔粘連1Case36-year-oldwoman宮腔粘連產:0末次妊娠:2010年8月現(xiàn)病史:結婚10年，婚后正常同居生活，2003、2005、2007、2008年均因意外妊娠于孕40余天各行藥物流產1次，2009-5于孕50余天因胚胎停育行清宮術1次，2009-12于孕40余天因胚胎停育行藥物流產1次，2010-8于孕60余天因胚胎停育行清宮術1次。既往月經14歲5天/30天，量中，藥流與人工流產術后月經量逐漸減少、月經周期逐漸提前，2010-8末次流產后5-7天/22-26天，經量為末次流產前的1/3、每日僅有褐色分泌物，痛經(-)。2011-3至我中心就診，激素水平未見明顯異常丈夫精液常規(guī)及精子染色質擴散試驗未見明顯異常。2011-3監(jiān)測卵泡發(fā)育，能正常排卵，晚卵泡期內膜最厚4.9mm，C型，分泌期內膜最厚4.7mm，C型。2011-5于月經第二天給予激素周期替代治療，補佳樂每日口服10mg共26天，口服補佳樂第17天始予黃體酮膠丸每日口服200mg共10天，阿司匹林連續(xù)每日口服75mg；B超示內膜厚度最厚為4mm。2011-6我科病房行“宮腔鏡檢查+粘連松解術”，宮腔鏡示：內膜薄，宮腔大面積纖維化，術后予激素周期替代治療，B超檢查示內膜仍薄，最厚為4mm左右。2010-8末次流產后至今月經沒有明顯改變5-7天/22-26天，經量每日僅有褐色分泌物，痛經(-)，末次月經2011-10－09、11月未排卵、11月未來月經。患者有多次流產史，多次清宮史，宮腔內膜損傷嚴重，宮腔鏡+大劑量激素治療均無明顯效果，患者有干細胞治療意愿，要求行干細胞治療。宮腔粘連thinsinglelineendometrium宮腔粘連Follow-up宮腔粘連M2M3M4宮腔粘連M4_43天52天宮腔粘連總結最重要的是預防和早期發(fā)現(xiàn)；及時治療：宮腔鏡下鈍性為主的分離，必要時電切；首次術后的管理更重要：雌激素和/或加用孕激素或自然周期？劑量？重復宮腔鏡：一周？一個月？2次？3次？5次？宮內環(huán)？小水囊？羊膜？其它輔助用藥：阿斯匹林、血管擴張藥、生長激素。宮腔粘連Asherman’ssyndrome仍然是一個非常有意義的問題，甚至在其首次報道后的60年；關于最佳的診斷方法、分類方法、治療方法、隨診和預防還有待于研究；電外科還是機械方法更有效還有待于進一步證明。宮腔粘連——未來的路還很長……Intra-uterineadhesionsandfertilityoutcome:howtooptimizesuccess?PinarH.KodamanandAydinAric_2007LippincottWilliams&Wilkins

1040-872X宮腔粘連謝謝宮腔粘連Thankyou宮腔粘連干細胞的概念一類具有自我更新和分化潛能的細胞。82宮腔粘連干細胞本身不是終末分化細胞，在細胞發(fā)育過程中處于較原始階段；干細胞能無限增殖分裂即自我更新能力；干細胞可連續(xù)分裂幾代，也可在較長時間內處于靜止狀態(tài)；在一定條件下，可分化為具有特定功能的組織或器官特異性的細胞；干細胞分裂產生的子細胞只能有兩種命運——保持為干細胞或分化為特定細胞。干細胞特征宮腔粘連胚胎干細胞（Embryonicstemcells）成體干細胞（Adultstemcells）腫瘤干細胞（Cancerstemcells）干細胞特征發(fā)生學84宮腔粘連全能干細胞（totipotentSC）：具有自我更新和分化形成任何類型細胞的能力，有形成完整個體的分化潛能（相當于卵裂球細胞）。多潛能干細胞（pluripotentSC）：有分化成多胚層細胞的能力，但不能分化成完整個體（相當于