腦室引流管的護(hù)理課件

腦室引流護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理診斷：清理呼吸道無(wú)效與呼吸道內(nèi)分泌物不能排出有關(guān)體溫過(guò)高與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)?營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入量不足，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，需要量增加有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、局部受壓過(guò)久有關(guān)有感染的危險(xiǎn):與患者長(zhǎng)期臥床,不能自行咳痰，頭部傷口未愈合有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)有長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢和飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)自理能力缺陷:與意識(shí)障礙有關(guān)有廢用綜合癥的危險(xiǎn)與患者長(zhǎng)期臥床，肢體不能活動(dòng)有關(guān)護(hù)理措施：清理呼吸道無(wú)效與呼吸道內(nèi)分泌物不能排出有關(guān)護(hù)理措施：呼吸道護(hù)理：翻身，叩背，及時(shí)吸痰，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。定時(shí)做霧化，若痰液粘稠不易吸出，可適當(dāng)增加霧化次數(shù)，必要時(shí)給予纖維支氣管鏡吸痰護(hù)理措施：體溫過(guò)高與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)?護(hù)理措施：高熱護(hù)理：采用四肢大血管冷敷，頭枕冰袋及并應(yīng)用冰毯機(jī)等物理降溫措施，體溫仍不降者可予亞低溫冬眠療法控制體溫。護(hù)理措施：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入量不足，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，需要量增加有關(guān)護(hù)理措施：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：除靜脈供給營(yíng)養(yǎng)外，要適時(shí)予鼻飼飲食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，必要時(shí)給予輸人血白蛋白等。護(hù)理措施：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、局部受壓過(guò)久有關(guān)護(hù)理措施：皮膚護(hù)理：每2h翻身一次，給予骨隆突處貼痊愈妥保護(hù)，給予背部護(hù)理，保持床單位干燥，整潔，無(wú)渣屑，及時(shí)處理大便護(hù)理措施：有感染的危險(xiǎn):與患者長(zhǎng)期臥床,不能自行咳痰，頭部傷口未愈合有關(guān)護(hù)理措施：做好肺部護(hù)理，及時(shí)吸痰，侵入性操作注意無(wú)菌操作護(hù)理措施：有便秘的危險(xiǎn)有長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢和飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)護(hù)理措施：三天未解大便者，遵醫(yī)囑予灌腸。護(hù)理措施：自理能力缺陷:與意識(shí)障礙有關(guān)護(hù)理措施：予患者做好口腔護(hù)理、洗臉、會(huì)陰沖洗、擦澡等晨晚間護(hù)理。護(hù)理措施：有廢用綜合癥的危險(xiǎn)與患者長(zhǎng)期臥床，肢體不能活動(dòng)有關(guān)護(hù)理措施：康復(fù)科定時(shí)予患者做康復(fù)鍛煉、保持肢體功能位。腦室引流管的護(hù)理13內(nèi)容綱要概述1腦室引流臨床意義2腦室引流管護(hù)理要點(diǎn)3概述腦室穿刺是指在頭頂額部經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，將硅膠引流管放置于腦室額角，將腦脊液或血液經(jīng)引流管流出，以緩解顱內(nèi)增高的應(yīng)急性手術(shù)。是顱腦術(shù)后常用的降低顱內(nèi)壓、排出腦室積血、降低傷口腦脊液漏的治療措施之一可用于各種腦室內(nèi)出血的治療腦室引流的部位

腦脊液是充滿于腦室系統(tǒng)，脊髓中央管及蛛網(wǎng)膜下系的無(wú)色透明液體腦室引流管通常引流的部位為側(cè)腦室前角（額角處），因該處腦室較大，易于插管，平臥時(shí)不致于壓迫引流管，也可以從枕部穿刺側(cè)腦室三角部插管引流，但仰臥時(shí)易使引流管受壓，且患者不舒服。腦室引流適應(yīng)癥顱內(nèi)腫瘤或炎癥導(dǎo)致腦脊液產(chǎn)生或吸收障礙，引起顱內(nèi)壓明顯增高，出現(xiàn)腦疝癥狀而不能立即手術(shù)時(shí)，可行腦室外引流作為急救措施。開(kāi)顱術(shù)后，尤其是腦中線部位或后顱窩手術(shù)后，在短時(shí)間內(nèi)不能保證腦脊液循環(huán)通暢者。腦室嚴(yán)重感染時(shí)，需進(jìn)行持續(xù)引流和注入抗生素作為治療者。需較長(zhǎng)時(shí)間測(cè)定腦室內(nèi)壓力者腦室造影腦室引流的臨床意義搶救因腦脊液循環(huán)受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)進(jìn)行腦室系統(tǒng)檢查腦室內(nèi)手術(shù)后安放引流管顱內(nèi)感染經(jīng)腦室注藥沖洗顱內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)高壓癥狀患者，可行腦室引流術(shù)，以降低顱內(nèi)壓腦室引流管護(hù)理引流速度及量的控制c腦室引流高度b嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染a觀察引流物性狀d拔管護(hù)理f保持引流管的通暢e腦室引流的術(shù)后護(hù)理一般病情觀察

術(shù)后至少24h內(nèi)每隔30～60min細(xì)心觀察患者的意識(shí)、瞳孔、呼

吸、脈搏及血壓體溫的變化并做好詳細(xì)的記錄。注意觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀，如有異常，及時(shí)告之醫(yī)生處理。一般護(hù)理絕對(duì)臥床休息，床頭抬高15°～30°，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。保持病房?jī)?nèi)清潔衛(wèi)生及空氣流通。加強(qiáng)對(duì)患者的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、生活護(hù)理及心理護(hù)理。對(duì)于小兒、神志不清、躁動(dòng)的患者應(yīng)有專人看管，必要時(shí)使用約束帶嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染更換引流袋及傾倒引流液時(shí)應(yīng)夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流回腦室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)防逆行感染，搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液逆流。用碘酒、酒精消毒穿刺點(diǎn)，每日1次，保持病室清潔，紫外燈照射30min/d，遵醫(yī)囑服用抗生素抗頭部感染，引流時(shí)間開(kāi)顱術(shù)后3-4天，一般不超過(guò)7天每日定時(shí)傾倒引流液，準(zhǔn)確記錄引流量，在傾倒引流液前后要對(duì)引流袋口進(jìn)行嚴(yán)格消毒。腦室引流高度成人10～15cm1兒童5～10cm2平面位以外耳道為水平面3側(cè)臥位以正中矢狀面為水平4換引流瓶和引流調(diào)節(jié)瓶高度時(shí)應(yīng)避免引流瓶幅度升降，以防引起顱內(nèi)壓較大波動(dòng)。22引流速度及量的控制正常腦脊液的分泌量是0.3ml/min，每24h分泌量400～500ml。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染，出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時(shí)，其分泌量將增加。正常腦脊液是無(wú)色、清亮、透明的。若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性，但此顏色應(yīng)逐漸變淺，至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為腦室內(nèi)再出血，此刻在保持引流通暢的同時(shí)，應(yīng)盡早行CT檢查以查清病因，調(diào)節(jié)引流瓶懸掛的高度可控制腦脊液的流速。切忌引流過(guò)快過(guò)多，若患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，應(yīng)抬高引流管位置或暫時(shí)夾閉引流管以控制引流量back觀察引流物性狀正常腦脊液無(wú)色透明，無(wú)沉淀術(shù)后1-2d腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為淡血性.如術(shù)后腦脊液中有大量鮮血，或術(shù)后血性腦脊液的顏色逐漸加深，并出現(xiàn)血壓波動(dòng)，則提示有腦室出血，出血量過(guò)多時(shí)應(yīng)急診手術(shù)止血發(fā)現(xiàn)腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，并且臨床出現(xiàn)高熱、嘔吐、抽搐等癥狀時(shí)，應(yīng)馬上將腦脊液送檢

back保持引流管的通暢引流管不可受壓、扭曲、打折、成角肉眼觀察在引流通暢狀況下，腦室引流調(diào)節(jié)瓶?jī)?nèi)玻璃管中的液面可隨患者的心跳和呼吸上下波動(dòng)，波動(dòng)不明顯時(shí)，可囑患者咳嗽或按壓雙側(cè)頸靜脈使顱內(nèi)壓力暫時(shí)升高，液面即可上升，解除壓迫后液面隨即下降，證明引流通暢在給患者翻身、治療及護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作要輕柔緩慢，夾閉并妥善固定好引流管,避免牽拉引流管，防止引流管脫落及氣體進(jìn)入

back拔管護(hù)理一般術(shù)后3-4d，腦水腫期將過(guò)，顱內(nèi)壓已逐漸降低，應(yīng)及早拔除引流管，最長(zhǎng)不超過(guò)7d。拔管前1d，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否升高拔管后觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)的變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓高癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生back

GLASGOW昏迷評(píng)分格拉斯哥昏迷評(píng)分（GlasgowComaScale)是1974年Teasdale和Jennett在格拉斯哥首次提出格拉斯哥昏迷評(píng)分。它應(yīng)用于各種原因引起的昏迷患者，客觀的表達(dá)患者的意識(shí)狀態(tài)。此表由三部分組成，即睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)

、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，通過(guò)所得分?jǐn)?shù)總和判斷意識(shí)障礙程度，分?jǐn)?shù)越低病情越重。正常為15分，8分以下為昏迷，3分以下提示腦死亡或預(yù)后不良。意識(shí)水平－GCS睜眼自動(dòng)睜眼 4呼喚睜眼 3刺痛睜眼 2無(wú)

1語(yǔ)言正常對(duì)答 5時(shí)有混淆 4詞不達(dá)意 3無(wú)法理解 2無(wú)語(yǔ)言 1運(yùn)動(dòng)遵囑運(yùn)動(dòng) 6疼痛定位 5疼痛躲避 4疼痛屈曲 3疼痛伸直 2無(wú)反應(yīng) 1GCS<8分表示昏迷提示建立人工氣道

<3分預(yù)后不良睜眼

指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示睜眼（Eyeopening）自動(dòng)睜眼4呼吸睜眼3

刺痛激睜眼2不能睜眼1指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示語(yǔ)言回答（Verbalresponse）回答切題5答非所問(wèn)

4用詞錯(cuò)亂

3只能發(fā)音2不能發(fā)音1語(yǔ)言

指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（Mortorresponse）按指示運(yùn)動(dòng)6對(duì)疼痛能定位

5對(duì)疼痛能逃避

4刺激后雙上支屈曲3刺激后四肢強(qiáng)直2對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)

意識(shí)水平－GCS

使用鎮(zhèn)靜和（或）肌松藥物時(shí)應(yīng)遵循

bestguess

的原則進(jìn)行判斷評(píng)分，即根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥物使用情況，估計(jì)在沒(méi)有藥物影響時(shí)的GCS

（這當(dāng)然并不容易，且容易導(dǎo)致不同評(píng)分者之間的差異，但沒(méi)有更好的解決方法）兩側(cè)肢體活動(dòng)不對(duì)稱時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情較輕側(cè)的情況進(jìn)行評(píng)分有人工氣道的患者進(jìn)行語(yǔ)言評(píng)分時(shí)應(yīng)采用（見(jiàn)下表）最佳語(yǔ)言反應(yīng)插管患者“語(yǔ)言”最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)最佳睜眼

6遵囑活動(dòng)5定向力好疼痛定位4言語(yǔ)錯(cuò)亂屈曲：收回

自主3只能說(shuō)出單詞屈曲：去皮層命令2只能發(fā)音伸展疼痛1無(wú)反應(yīng)

無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)ThankYou!（六）腦室持續(xù)引流中的故障處理（1）防止引流管曲折：護(hù)士應(yīng)隨時(shí)檢查并保持引流管位置正確，尤其在翻身或進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作后均應(yīng)仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折應(yīng)及時(shí)糾正。（2）防止引流管阻塞：若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)通知醫(yī)生檢查，必要時(shí)需更換引流導(dǎo)管。3）防止引流管脫出是腦室引流成功的關(guān)鍵，對(duì)于清醒者應(yīng)向其解釋與指導(dǎo)取得主動(dòng)合作，對(duì)于意識(shí)障礙者可用布制約束帶在其胸部或四肢適當(dāng)加以約束。引流管穿出頭皮堵塞處要用縫線固定1～2針且松緊適宜，過(guò)緊會(huì)影響引流，過(guò)松則易脫出。局部覆蓋的敷料也應(yīng)用膠布牢靠固定，勿將引流管固定在床頭，以免頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)引流管拔出。一旦引流管脫出切不可將其插回腦室內(nèi)，應(yīng)立即用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)口并協(xié)助醫(yī)生處理。若為連接管接頭處脫開(kāi)，應(yīng)及時(shí)關(guān)閉引流管上端，在無(wú)菌操作下迅速更換一套腦室引流裝置。規(guī)范化護(hù)理查房

護(hù)理查房通過(guò)病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來(lái)提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護(hù)理措施的落實(shí)情況、?？萍膊∽o(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)等。護(hù)理查房目的與意義通過(guò)案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問(wèn)題評(píng)價(jià)護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全提高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)

護(hù)理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實(shí)習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護(hù)性醫(yī)療制度注重護(hù)理查房的實(shí)效性實(shí)習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的

自身素質(zhì)我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實(shí)習(xí)教學(xué)查房

按護(hù)理能級(jí)分類

護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)）主持查房病例選擇：目前護(hù)理上存在問(wèn)題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護(hù)理措施的落實(shí)與效果2.對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)措施3.解決病人的實(shí)際問(wèn)題4.提高科室護(hù)理工作質(zhì)量

按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)士長(zhǎng)主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等目標(biāo)：

1.掌握病人的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn)

2.解決病人實(shí)際問(wèn)題

3.提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及科室護(hù)理質(zhì)量按護(hù)理能級(jí)分類帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）的業(yè)務(wù)能力

2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o(hù)理知識(shí)、護(hù)理操作技能

3.解決病人實(shí)際問(wèn)題

4.完成教學(xué)大綱要求護(hù)理查房的流程主查人說(shuō)明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評(píng)價(jià)、總結(jié)

護(hù)理查房的實(shí)施

查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤(pán)、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護(hù)士參加護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由主查人說(shuō)明本次查房的目的，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，然后由責(zé)任組長(zhǎng)補(bǔ)充病例匯報(bào)重點(diǎn)：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護(hù)理診斷及依據(jù)，采取的護(hù)理措施護(hù)理查房的實(shí)施

進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)中級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士初級(jí)責(zé)任護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士

護(hù)理查房的實(shí)施

查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)理處人員）-護(hù)師-護(hù)士-實(shí)習(xí)護(hù)士

護(hù)理查房的實(shí)施

1、護(hù)理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等

護(hù)理查房的實(shí)施

討論（在辦公室進(jìn)行）1、責(zé)任護(hù)士：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、主持者：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。護(hù)理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護(hù)理程序查房：方式：以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充。

以解決患者實(shí)際問(wèn)題的能力。護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：呼吸機(jī)的使用、PICC置管及維護(hù)。

重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。護(hù)理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識(shí)為中心的護(hù)理查房：方式：講解疾病知識(shí)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進(jìn)展、護(hù)理。目的：提高護(hù)士的疾病理論知識(shí)。護(hù)理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過(guò)討論、解決