病歷質(zhì)量管理制度

病歷質(zhì)量管理制度病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作的重要載體和依據(jù)，是醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要體現(xiàn)。為確保病歷的質(zhì)量，必須建立科學(xué)的病歷質(zhì)量管理制度，對(duì)病歷進(jìn)行全方位的管理。本文就病歷質(zhì)量管理制度進(jìn)行探討，旨在提高臨床工作水平，保障病人的用藥安全和臨床效果。一、病歷質(zhì)量管理的目的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程中，決定診斷、治療方案和結(jié)局判定的醫(yī)學(xué)證據(jù)主要來源于病歷。病歷的質(zhì)量直接影響臨床診療質(zhì)量和效果，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的聲譽(yù)和信譽(yù)。因此，建立科學(xué)的病歷質(zhì)量管理制度，規(guī)范病歷的寫作和使用，對(duì)于保障病人權(quán)益、提高醫(yī)療質(zhì)量和效果、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。二、病歷質(zhì)量管理的主要內(nèi)容（一）編寫規(guī)范編寫病歷是臨床醫(yī)生的基本技能之一，必須按照規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的要求進(jìn)行。保證病歷書寫的規(guī)范性，有利于醫(yī)療工作的順利開展，降低誤診率，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。（二）審核評(píng)估通過嚴(yán)格的審核評(píng)估制度，可防止病歷的假冒偽劣以及錯(cuò)誤的出現(xiàn)。主要評(píng)估病歷的文字規(guī)范、內(nèi)容真實(shí)、編寫概況、語言質(zhì)量等方面。對(duì)于臨床掌握程度不夠的醫(yī)生，要加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高他們的臨床能力。（三）歸檔管理對(duì)每一個(gè)入院病例的病歷都必須進(jìn)行歸檔管理，確保病歷的完整性和真實(shí)性。在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，最好建立數(shù)據(jù)庫，并將所有病歷電子化，進(jìn)行長期的保存。如病歷出現(xiàn)問題，也可隨時(shí)進(jìn)行查閱和篩查，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（四）安全保密醫(yī)療服務(wù)涉及到患者隱私和醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的相關(guān)隱私，因此，在病歷管理中必須強(qiáng)調(diào)保密。醫(yī)院管理者要建立完善的信息安全管理制度和安全保密制度，確保病歷的安全使用和保密性。（五）質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)院的病歷質(zhì)量是與醫(yī)療質(zhì)量和效果緊密相關(guān)的，因此對(duì)病歷的質(zhì)量必須加強(qiáng)監(jiān)控。通過完善的現(xiàn)代醫(yī)院管理體系，落實(shí)病歷質(zhì)量監(jiān)控制度、建立質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制、加強(qiáng)客觀評(píng)價(jià)等措施，促進(jìn)病歷質(zhì)量不斷提高，提高醫(yī)療服務(wù)效果。三、病歷質(zhì)量管理制度的建立（一）建立制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)編制和實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，制度的內(nèi)容應(yīng)該全面到位、規(guī)范明確、操作性強(qiáng)。（二）加強(qiáng)培訓(xùn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)的病歷質(zhì)量管理培訓(xùn)，定期開展病歷規(guī)范化操作技能的培訓(xùn)、考核和督促。（三）建立病歷質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建立病歷質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)完成的病歷進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，以及病歷書寫規(guī)范等方面的督促和指導(dǎo)。（四）加強(qiáng)督促管理病歷督促管理，及時(shí)反饋各類問題并進(jìn)行分析，及時(shí)糾正和完善，做到問題發(fā)現(xiàn)及時(shí)整改。四、病歷質(zhì)量管理的意義及效果（一）提高臨床診療質(zhì)量和效果建立科學(xué)的病歷質(zhì)量管理制度，有助于加強(qiáng)病歷編寫規(guī)范，減少臨床錯(cuò)誤發(fā)生的可能性，提高臨床診斷和治療的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，提高醫(yī)療工作效果。（二）保障病人權(quán)益加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理制度建設(shè)，不斷提高病歷服務(wù)水平，保障病人的合法權(quán)益，處處關(guān)注患者的利益，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系。（三）降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)病歷質(zhì)量結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量管理，完善制度和規(guī)范，定期進(jìn)行檢查和修正，既能提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平和服務(wù)質(zhì)量，又能降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，避免患者安全出現(xiàn)問題，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有重要意義。五、總結(jié)病歷質(zhì)量管理制度的建立和完善，是醫(yī)院管理和醫(yī)護(hù)質(zhì)量提高的關(guān)