各種病程記錄簿實(shí)用模板

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔大全文檔大全下列內(nèi)容包括階段小結(jié)、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、小時(shí)內(nèi)入出院記錄和小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的標(biāo)準(zhǔn)格式，請(qǐng)參照進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。2012-02-0909:30 階段小結(jié)某某，性別，歲，婚姻，因“主訴”于 平診或急診收入我院科。已住院 天。入院情況：簡(jiǎn)明扼要敘述入院時(shí)的陽(yáng)性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：概述住院以來(lái)主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過(guò)程。目前情況：簡(jiǎn)要敘述目前的病情、查體及重要輔助檢查。目前診斷：診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名：2012-02-1009:30 交班記錄某某，性別，歲，婚姻，因“主訴”于 平診或急診收入我院科。入院情況：簡(jiǎn)明扼要敘述入院時(shí)的陽(yáng)性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：概述住院以來(lái)主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過(guò)程。交（接）班記錄可代替階段小結(jié)。目前情況：簡(jiǎn)要敘述目前的病情、交班時(shí)查體及重要輔助檢查。目前診斷：交班注意事項(xiàng)：交班醫(yī)師：2012-02-1010:00 接班記錄某某，性別，歲，婚姻，因“主訴”于 平診或急診收入我院科。入院情況：簡(jiǎn)明扼要敘述入院時(shí)的陽(yáng)性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：概述住院以來(lái)主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過(guò)程。接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄可代替階段小結(jié)。目前情況：簡(jiǎn)要敘述目前的病情、接班后查體及重要輔助檢查。目前診斷：接班診療計(jì)劃：接班醫(yī)師：2012-02-1009:30 轉(zhuǎn)出記錄某某，性別，歲，婚姻，因“主訴”于 平診或急診收入我院科。今日轉(zhuǎn)往科繼續(xù)治療。入院情況：簡(jiǎn)明扼要敘述入院時(shí)的陽(yáng)性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：概述住院以來(lái)主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過(guò)程，最后寫(xiě)“因 （轉(zhuǎn)科原因及會(huì)診意見(jiàn)等）并請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科獲準(zhǔn)后，轉(zhuǎn)往科進(jìn)一步治療?！鞭D(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）。轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。目前情況：簡(jiǎn)要敘述目前的病情、轉(zhuǎn)出時(shí)查體及重要輔助檢查。目前診斷：轉(zhuǎn)科目的：注意事項(xiàng)：轉(zhuǎn)出科2012-02-1010:00 轉(zhuǎn)入記錄某某，性別，歲，婚姻，因“主訴”于 平診或急診收入我院科。今日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。入院情況：簡(jiǎn)明扼要敘述入院時(shí)的陽(yáng)性病史、重要查體及重要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：概述住院以來(lái)主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過(guò)程，最后寫(xiě)“因（轉(zhuǎn)科原因及會(huì)診意見(jiàn)等），于 年月日時(shí)分從科轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。”轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。目前情況：簡(jiǎn)要敘述目前的病情、轉(zhuǎn)入后查體及重要輔助檢查。目前診斷：轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃：轉(zhuǎn)入科2012-02-1011:30疑難病例討論記錄討論時(shí)間：20年20月1日1時(shí)2分主持人：主任醫(yī)師（醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)）。注意主持人只能由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任；在最后的簽名處，主持人也必須手寫(xiě)簽名表示對(duì)本記錄的認(rèn)可。參加人員：用逗號(hào)“，”或頓號(hào)“、”分隔，在每個(gè)參加人員的姓名后還要寫(xiě)出相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，必要時(shí)可請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)參加。討論意見(jiàn)：醫(yī)師（經(jīng)管醫(yī)師）匯報(bào)病史及經(jīng)過(guò)：某某，性別，歲，因“ 主訴”于平診或急診入院。 ， ， ， X X。（要抓住重TOC\o"1-5"\h\z點(diǎn)，簡(jiǎn)明扼要）。本次討論的主要目的是：（可圍繞明確診斷、具體治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、病情預(yù)后等來(lái)確立具體討論目的）。醫(yī)師： ， X 。主治醫(yī)師： ， X XX 。副主任醫(yī)師： XXX X , 。陳勇副主任醫(yī)師：總結(jié)意見(jiàn)，得出最終結(jié)論。（注意在討論意見(jiàn)的記錄中，最開(kāi)始始終是經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病史，最后始終是主持人總結(jié)；中間的醫(yī)師意見(jiàn)一般應(yīng)按職稱(chēng)從低到高記錄，也可按發(fā)言先后順序記錄）記錄者：2012-02-1111:00 術(shù)前討論記錄討論時(shí)間：20年20月1日0時(shí)0分主持人：主任醫(yī)師（業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)）。注意主持人只能由上級(jí)醫(yī)師擔(dān)任；一般在患者病情較重或手術(shù)難度較大時(shí)才需要組織術(shù)前討論；在最后的簽名處，主持人也必須手寫(xiě)簽名表示對(duì)本記錄的認(rèn)可。參加人員：用逗號(hào)“，”或頓號(hào)“、”分隔，在每個(gè)參加人員的姓名后還要寫(xiě)出相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，必要時(shí)可請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)參加。討論意見(jiàn)：醫(yī)師（經(jīng)管醫(yī)師）匯報(bào)病史及經(jīng)過(guò)：某某，性別，歲，因“ 主訴”于平診或急診入院。， X X XX。（要抓住重點(diǎn)，簡(jiǎn)明扼要）。本次討論的主要目的是：（可圍繞術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)具體方案及優(yōu)缺點(diǎn)、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等來(lái)確立討論目的）。TOC\o"1-5"\h\z醫(yī)師： X X 。主治醫(yī)師： X, , , 。副主任醫(yī)師： ， XX , X 。主任醫(yī)師：總結(jié)意見(jiàn)，做出最后決定。（注意在討論意見(jiàn)的記錄中，最開(kāi)始始終是經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病史，最后始終是主持人總結(jié)；中間的醫(yī)師意見(jiàn)一般應(yīng)按職稱(chēng)從低到高記錄，也可按發(fā)言先后順序記錄）記錄者：2012-02-1116:00 術(shù)前小結(jié)簡(jiǎn)要病情：某某，性別，歲，婚姻，因“主訴”于 平診或急診收入我院綜合科。 ， XXX 。（簡(jiǎn)要敘述目前的病情、重要查體及相關(guān)輔助檢查；另外務(wù)必要體現(xiàn)出手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況。一般情況下，需要麻醉醫(yī)師施行麻醉的擇期手術(shù)才必須寫(xiě)術(shù)前小結(jié)。）術(shù)前診斷：手術(shù)指征：要分別寫(xiě)出手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥。擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式：用中文書(shū)寫(xiě)，如屬探查手術(shù)，應(yīng)盡可能附加上探查之后擬繼續(xù)做何手術(shù)的打算。擬施麻醉方式：術(shù)前準(zhǔn)備：包括1．常規(guī)化驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果；2．備皮及某些專(zhuān)科的手術(shù)局部準(zhǔn)備；3．血型及備血數(shù)量；4．皮膚過(guò)敏試驗(yàn)；5．術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品；6．與患者和直系親屬或委托人的談話內(nèi)容記錄。術(shù)中注意事項(xiàng)：依手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操作中可能出現(xiàn)的副損傷，如甲狀腺次全切除手術(shù)中的喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的保護(hù)，腫瘤手術(shù)的基本操作原則等。術(shù)后注意事項(xiàng)：主要寫(xiě)出術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察。醫(yī)師簽名：姓名：［某某］科別（病區(qū)）： 科姓名：［某某］科別（病區(qū)）： 科手術(shù)日期：2012手術(shù)名稱(chēng)：術(shù)中診斷：手術(shù)開(kāi)始時(shí)間：08手術(shù)記錄性別：［性別］床號(hào)：手術(shù)結(jié)束時(shí)間：年齡：歲住院號(hào)：手術(shù)者：（即主刀姓名）助理手術(shù)者：（按主次列出助理手術(shù)者姓名）麻醉方式：麻醉醫(yī)師：（按主次列出麻醉醫(yī)師姓名）術(shù)中使用特殊藥品和（或）醫(yī)療器械：（如化療藥品、疝補(bǔ)片、各種支架、人工關(guān)節(jié)、鋼板等）手術(shù)經(jīng)過(guò)：手術(shù)經(jīng)過(guò)的記錄必須包含以下內(nèi)容：1．體位。2．手術(shù)部位消毒方法。3．手術(shù)切口及組織分層解剖。4．手術(shù)步驟，包括探查臟器的順序，術(shù)中所見(jiàn)病灶的解剖位置、外觀形態(tài)、大小、與周?chē)M織的關(guān)系等（必要時(shí)繪圖表示），臟器有無(wú)變異，腹（胸、盆、顱）腔內(nèi)積液（膿液、滲液、血液）量，切除范圍，切除腫物的大小、剖面情況，縫合方式、縫線種類(lèi)與規(guī)格，特殊補(bǔ)片或移植物的種類(lèi)、來(lái)源與規(guī)格，引流物放置部位，創(chuàng)口處理方式，關(guān)腹（胸、盆、顱）腔前的紗布、器械清點(diǎn)、核準(zhǔn)等。術(shù)中有予以特殊處理如氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)的使用，或體外循環(huán)、應(yīng)用除顫器等均應(yīng)扼要說(shuō)明。5．如改變?cè)中g(shù)計(jì)劃，須闡明理由，并征求近親屬的意見(jiàn)簽字后執(zhí)行。6．要記錄術(shù)中出血量、輸血量、輸液量，切除后的標(biāo)本去向，是否送病理檢查。7．術(shù)中麻醉及麻醉中病人情況和所發(fā)生的意外情況、麻醉效果等。8．術(shù)中所使用的特殊置換物，如眼科晶狀體、各種支架、疝修補(bǔ)器材等，要將名稱(chēng)、型號(hào)、產(chǎn)地、使用期限等說(shuō)明貼在病歷上備查。9．術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救措施與過(guò)程。10．手術(shù)方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。1．1手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者親筆書(shū)寫(xiě)，如系第一助手所寫(xiě)必須由手術(shù)者簽名負(fù)責(zé)，不能代簽。手術(shù)記錄要求術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。12．手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另起一頁(yè)書(shū)寫(xiě)，即單獨(dú)占一頁(yè)或多頁(yè)。簽名：2012-02-1210:40術(shù)后首次病程記錄今日在麻醉（要寫(xiě)明具體麻醉方式）下為患者施行手術(shù)（要寫(xiě)明具體手術(shù)方式）?；颊咧皿w位，麻醉成功后，作切口逐層入腹，術(shù)中見(jiàn) （簡(jiǎn)明扼要描述術(shù)中所見(jiàn)及操作、有無(wú)取病理標(biāo)本、有無(wú)留置引流管等，要寫(xiě)出術(shù)中診斷是什么）。手術(shù)及麻醉均順利，術(shù)中失血約l液體總?cè)肓?（其中輸紅細(xì)胞懸液X血漿），總出量 （其中尿量）。術(shù)畢10:患者安返病房（走回或平車(chē)推回），返回病房后的生命體征及其他重要查體。要注意記錄術(shù)中所取病理標(biāo)本是否已建議家屬送檢并及時(shí)追查結(jié)果。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。術(shù)后處理措施及注意事項(xiàng)：給出術(shù)后治療建議，以及術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)。醫(yī)師簽名：2012-02-1210:40 有創(chuàng)診療操作記錄（有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)，總體格式基本同日常病程記錄，但內(nèi)容必須包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況、操作過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)、操作完成后的注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明等。以下為一“胸腔穿刺引流記錄”的范例：）今日10:在1床0旁為患者行右側(cè)胸腔穿刺置管引流?；颊咧冒肱P位，局部用碘伏消毒后，鋪無(wú)菌巾，以右腋中線第8肋間作穿刺點(diǎn)，5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉成功后，用穿刺針小心刺入右側(cè)胸腔，可見(jiàn)淡黃色胸水抽出，導(dǎo)絲協(xié)助置入雙腔引流管，外接無(wú)菌引流袋，引流管用4絲#線縫合固定于皮膚，緩慢引流出胸水，見(jiàn)雙腔管均通暢，再次予穿刺點(diǎn)碘伏消毒，無(wú)菌敷貼包扎妥當(dāng)，結(jié)束操作。操作全程順利，操作結(jié)束后見(jiàn)引流管內(nèi)淡黃色胸水持續(xù)緩慢流出，患者自覺(jué)呼吸困難及心累、氣促有所好轉(zhuǎn)，未訴其他明顯不適。囑其繼續(xù)低流量吸氧，半臥位休息，胸水每日釋放總量不超過(guò) 0密切觀察引流情況及病情變化。操作者：主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。醫(yī)師簽名：2012-02-1219:00 搶救記錄（搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后即刻書(shū)寫(xiě)，如的確因故不能即刻書(shū)寫(xiě)也必須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以說(shuō)明；搶救記錄的內(nèi)容應(yīng)包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等；記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。以下為一范例：）患者于18:突0然0出現(xiàn)呼之不應(yīng)，呼吸減慢、變淺，心率減慢至約20-次3/0分，血壓測(cè)不出，脈搏微弱，立即給予30:心2肺復(fù)蘇，雙側(cè)肘正中靜脈各建立靜脈通道并各使用乳酸鈉林格氏液 快速滴入，同時(shí)電話通知主治醫(yī)師（總住院醫(yī)師）及副主任醫(yī)師（三線值班醫(yī)師）協(xié)助搶救； 給予“利多卡因 ，腎上腺素 ，阿托品”,持續(xù)胸外心臟按壓并開(kāi)始使用簡(jiǎn)易呼吸器外接氧氣人工呼吸，患者仍呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)提示竇性心律無(wú)恢復(fù)； 體外除顫儀到位，使用 進(jìn)行電除顫次并繼續(xù)心肺復(fù)蘇，患者仍無(wú)自主心跳及呼吸； 再次使用 進(jìn)行電除顫次并繼續(xù)心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護(hù)仍提示竇性心律無(wú)恢復(fù)；氣管插管成功，使用球囊輔助人工呼吸，開(kāi)始持續(xù)胸外心臟按壓； 應(yīng)用“洛貝林 ，間羥胺腺患者仍無(wú)自主心跳及呼吸； 使用 進(jìn)行電除顫次并繼續(xù)胸外心臟按壓，心電監(jiān)護(hù)仍提示竇性心律無(wú)恢復(fù)； 副主任醫(yī)師查看患者，指示再次應(yīng)用“腎上腺素 ，洛貝林，間羥胺 5并繼續(xù)胸外心臟按壓； 使用 進(jìn)行電除顫次并繼續(xù)胸外心臟按壓，心電監(jiān)護(hù)仍提示竇性心律無(wú)恢復(fù)； 征得患者父親李剛同意后，予“利多卡因 、腎上腺素、阿托品心內(nèi)注射”并繼續(xù)胸外心臟按壓，患者仍無(wú)反應(yīng)； ：各使用 進(jìn)行電除顫次并繼續(xù)胸外心臟按壓，心電監(jiān)護(hù)仍提示竇性心律無(wú)恢復(fù)；至18:患3者0仍無(wú)自主心跳及呼吸，雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失；18:行3床2旁心電圖提示等電線，遂停止搶救，宣告患者臨床死亡。參加搶救人員：主主副主主任醫(yī)師（三線值班醫(yī)師）、主主主治醫(yī)師（總住院醫(yī)師）、主主住主院醫(yī)師、主主護(hù)主師、主主護(hù)主士。醫(yī)師簽名：2012-02-1309:50 出院記錄某某，性別，歲，因“主訴”于 住入我院科。至出院，住院總天數(shù)6天。入院情況：簡(jiǎn)明扼要敘述入院時(shí)的陽(yáng)性病史、主要的體格檢查、專(zhuān)科檢查及重要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：概述住院期間主要的病情變化、重要的查體、輔助檢查、主要操作、主要治療藥物、有無(wú)并發(fā)癥或不良反應(yīng)及其他診治經(jīng)過(guò)等；如做過(guò)手術(shù)，要注明手術(shù)名稱(chēng)、方式及病理檢查結(jié)果；診治還存在什么問(wèn)題均需說(shuō)明。出院記錄應(yīng)單獨(dú)一頁(yè)，由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。出院診斷：診斷要用中文全名稱(chēng)，盡量符合國(guó)際疾病分類(lèi) 的規(guī)定。出院情況：簡(jiǎn)要描述患者出院時(shí)的一般情況，重要查體及輔助檢查等。出院醫(yī)囑：要包括1．病休時(shí)間；2．繼續(xù)治療的詳細(xì)醫(yī)囑；3．如有傷口還需交代出院后換藥的注意事項(xiàng)；4．康復(fù)活動(dòng)指導(dǎo)，包括恢復(fù)工作或勞動(dòng)后注意事項(xiàng)；5．出院后有關(guān)隨訪以及其他需要特別關(guān)照病人的注意事項(xiàng)。醫(yī)師簽名：2012-02-1310:00 死亡記錄某某，性別，歲，婚姻，民族，職業(yè)，因“主訴”于 平診或急診入院。于 （必須精確到分鐘）在科經(jīng)搶救無(wú)效死亡。入院情況：概述入院時(shí)的陽(yáng)性病史、主要查體及重要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：簡(jiǎn)要描述住院以來(lái)主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治經(jīng)過(guò)，重點(diǎn)記錄病情惡化的過(guò)程及搶救經(jīng)過(guò)。搶救中每一次病情大的演變及實(shí)施的每一項(xiàng)操作，記錄時(shí)間應(yīng)盡量精確到分鐘。家屬放棄搶救或治療、以及是否同意尸檢的情況也應(yīng)在這里說(shuō)明。死亡記錄應(yīng)單獨(dú)一頁(yè)，由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡原因：應(yīng)填寫(xiě)導(dǎo)致死亡的主要直接原因死亡診斷：按導(dǎo)致死亡最主要的診斷依次列出醫(yī)師簽名：2012-02-1516:00死亡病例討論記錄討論時(shí)間：20年20月1日1時(shí)0分主持人：主任醫(yī)師（科主任）。注意主持人只能由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任；在最后的簽名處，主持人也必須手寫(xiě)簽名表示對(duì)本記錄認(rèn)可。參加人員：用逗號(hào)“，”或頓號(hào)“、”分隔，在每個(gè)參加人員的姓名后還要寫(xiě)出相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，必要時(shí)可請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)參加。討論意見(jiàn)：醫(yī)師（經(jīng)管醫(yī)師）匯報(bào)病史及經(jīng)過(guò)：某某，性別，歲，因“ 主訴”于TOC\o"1-5"\h\z平診或急診入院。于 在綜合科經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 X XXX XX。（要抓住重點(diǎn)，簡(jiǎn)明扼要，對(duì)病情惡化的過(guò)程及搶救經(jīng)過(guò)可重點(diǎn)描述?？偟恼f(shuō)來(lái)，相當(dāng)于對(duì)“死亡記錄”中的“診療經(jīng)過(guò)”進(jìn)行再精簡(jiǎn)。）醫(yī)師： X X 。醫(yī)師：， ，X。主治醫(yī)師：X， ， ， 。副主任醫(yī)師： ， XX ， X 。主任醫(yī)師（科主任）：總結(jié)意見(jiàn)、經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)。（注意在討論意見(jiàn)的記錄中，最開(kāi)始始終是經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病史，最后始終是主持人總結(jié)；中間的醫(yī)師意見(jiàn)一般應(yīng)按職稱(chēng)從低到高記錄，也可按發(fā)言先后順序記錄；死亡病例討論（記錄）應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成，且死亡病例討論記錄應(yīng)另起一頁(yè)書(shū)寫(xiě)，即單獨(dú)占一頁(yè)或多頁(yè)。）記錄者：24小時(shí)內(nèi)入出院記錄姓 名： 職業(yè)：［按國(guó)標(biāo)類(lèi)別填寫(xiě)，分13種］性 別： 入院時(shí)間：2012-09-2610:30年 齡： 出院時(shí)間：2012-09-2616:00主訴：入院情況：簡(jiǎn)明扼要敘述入院時(shí)的現(xiàn)病史（