關(guān)于醫(yī)院委托書模板8篇

關(guān)于醫(yī)院委托書模板8篇醫(yī)院委托書模板篇1患者姓名：;性別：;年齡：;病歷號(hào)：委托人(患者本人)：性別：年齡：有效證件號(hào)碼：住址：受托人：性別：年齡：聯(lián)系電話：有效證件號(hào)碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)?；颊吆灻?手印)年月日受托人簽名：(手印)年月日醫(yī)院委托書模板篇2茲因患者因重病路途遙遠(yuǎn)，確實(shí)無(wú)法親自，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：，以供之用。此致醫(yī)院戶籍地：代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。受委托人：身份證號(hào)：戶籍地：電話：年月日醫(yī)院委托書模板篇3姓名：性別：年齡：住院號(hào)：委托人(患者本人)：性別：年齡：有效證件號(hào)碼：住址：被委托人：性別：年齡：聯(lián)系電話：有效證件號(hào)碼：住址：與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□近親屬□同事□其他本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的`代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)?；颊吆灻?或手印)年月日時(shí)分受托人簽名：(或手印)年月日時(shí)分醫(yī)師簽名：談話地點(diǎn)：年月日時(shí)分醫(yī)院委托書模板篇4茲患者因確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托代為向貴院申辦。此致醫(yī)院受托人：身份證號(hào)：電話：委托人：身份證號(hào)：電話：年月日醫(yī)院委托書模板篇5茲患者因確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托代為向貴院申辦。此致醫(yī)院受托人：身份證號(hào)：電話：委托人：身份證號(hào)：電話：年月日醫(yī)院委托書模板篇6委托書茲患者因確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托代為向貴院申辦。此致醫(yī)院受托人：身份證號(hào)：電話：委托人：身份證號(hào)：電話：年月日醫(yī)院委托書模板篇7茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托:代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：以供之用。此致醫(yī)院委托人：(簽章)身份證號(hào)：戶籍地：受委托人：身份證號(hào)：戶籍地：電話：(1)(2)年月日委托人證件影印本受托人證件影印本醫(yī)院委托書模板篇8授權(quán)委托書篇三：醫(yī)院復(fù)印病歷資料委托書請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁(yè)反面說(shuō)明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。復(fù)印病歷資料委托書榕江縣