2023年沖刺-執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能筆試題庫5含答案

2023年沖刺-執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能筆試題庫含答案（圖片大小可自由調(diào)整）第I卷一.綜合考核題庫(共35題)1.簡要病史：女性，32歲，胸悶、低熱、盜汗伴雙下肢水腫3個月

正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：結(jié)核性心包炎，心包積液

評分要點：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1．根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

(助理醫(yī)師答出其中3項得8分)

①病因與誘因：勞累、創(chuàng)傷等1分

②水腫間斷出現(xiàn)還是進行性發(fā)展，水腫是否對稱、是否凹陷性、與體位變化和活動的關系2分

③胸悶的特點：性質(zhì)、誘發(fā)因素、持續(xù)時間及與體力活動的關系2分

④伴隨癥狀：發(fā)熱特點、咳嗽、咯血、呼吸困難、腹脹2分

⑤尿的性狀及量，大便、飲食、睡眠，體重的變化1分

2．診療經(jīng)過(2分)

①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查?1分

②治療用藥情況1分

(二)相關病史(3分)

1．是否有藥物過敏史1分

2．與該疾病有關的其他病史：有無結(jié)核病接觸史，有無心臟病、肝、腎及內(nèi)分泌疾病史，卡介苗接種史，月經(jīng)史1．5分

3．有無疫區(qū)、疫水接觸史0．5分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性強、能抓住重點1分

(二)能夠圍繞病情詢問1分2.病歷摘要

女性，28歲，農(nóng)民，反復皮膚出血點、瘀斑半年，月經(jīng)增多3個月。

半年前患者無明顯誘因出現(xiàn)全身散在出血點、瘀斑，以大腿內(nèi)側(cè)多見，不高出皮面，壓之不褪色無鼻出血、牙齦出血，無血尿、血便，黑便及月經(jīng)量增多，無發(fā)熱、乏力、骨痛癥狀，出血點、瘀斑自行消退，但反復出現(xiàn)，未引起患者重視，3個月前出現(xiàn)月經(jīng)量增多，表現(xiàn)為月經(jīng)期延長至9～10天，月經(jīng)量增多，無腹痛，當?shù)蒯t(yī)院就診做腹部B超未見異常，未查血常規(guī)，給予口服藥（具體不詳）治療無明顯緩解。經(jīng)兩個月月經(jīng)量仍多，并漸感頭暈、乏力，活動后心悸，病程中無脫發(fā)、皮疹、口腔潰瘍和關節(jié)痛。精神食欲尚可，大小便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往體健，無食物及藥物過敏史。已婚：育有一子，健康。

查體：T36.7℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，貧血貌，全身皮膚見散在出血點和多處瘀斑，淺表淋巴及未觸及腫大，鞏膜無黃染，咽無充血，口腔無潰瘍，未見粘膜出血，胸骨無壓痛。雙肺呼吸音清晰。心界正常，心尖聞及2/6收縮期吹風樣雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫，四肢關節(jié)無腫脹。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb87g/L，MCV，MCH26pg，MCHC28%，WBC7.3×10/L，N0.75，L0.25，Plt10×10/L。便常規(guī)，尿常規(guī)均未見異常。粒系占40%，各階段形態(tài)和比例正常，紅系占45%。

正確答案:評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）

（一）初步診斷

1.特發(fā)性血小板減少性紫癜（2分）

2.缺鐵性貧血（1分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.特發(fā)性血小板減少性紫癜

（1）青年女性，慢性病程。（0.5分）

（2）臨床表現(xiàn)：皮膚出血點、瘀斑，逐漸加重，伴月經(jīng)量增多。（1分）

（3）查體發(fā)現(xiàn)皮膚出血點、瘀斑，脾臟不大。（1.5分）

（4）血常規(guī)提示：血小板減少，白細胞計數(shù)及分類正常，小細胞低色素性貧血，骨髓巨核細胞增多，以髓粒巨為主，血小板減少。（1.5分）

2.缺鐵性貧血：

（1）慢性失血史（月經(jīng)量增多），出現(xiàn)乏力、頭昏、活動后心悸等貧血癥狀（0.5分）

（2）貧血貌，心率快，心尖部2/6級收縮期吹風樣雜音（1分）

（3）血常規(guī)檢測符合小細胞低色素貧血，骨髓見成熟紅細胞形態(tài)偏小，中心被染區(qū)擴大（1分）

二、鑒別診斷（3分）

1.藥物繼發(fā)性血小板減少性紫癜（1分）

2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（1分）

三、進一步檢查（5分）

1.抗血小板抗體，出凝血功能，骨髓檢查（1分）

2.血清蛋白電泳，免疫球蛋白（IGG，IGA，IGM），補體（C3和C4）測定（1分）

3.腹部B超檢查（1分）

4.血清鐵和總鐵結(jié)合力測定（1分）

5.必要時進行婦產(chǎn)科檢查（1分）

四、治療原則6分

1.輸注血小板（1分）

2.靜脈應用糖皮質(zhì)激素（1分）

3.大劑量免疫球蛋白靜脈滴注（1分）

4.必要時行脾切除（1分）

5.必要時行免疫抑制劑治療（1分）

6.補充鐵劑，治療缺鐵性貧血（1分）3.男，63歲。反復發(fā)生肺炎，每年3-4次?；顒雍蠓αΑ⑿貝?、氣短。胸骨左緣第2肋間聽診有何異常

A、可聞收縮中期噴射性雜音

B、可聞舒張中期隆隆樣雜音

C、可聞舒張晚期隆隆樣雜音

D、可聞連續(xù)性機器樣雜音

E、舒張早期奔馬律

正確答案:B4.病史摘要男性，41歲，自高處跌落，右腰部外傷血尿6小時。

患者6小時前從房上跌落，右腰部撞到木樁，當即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心。傷后排尿一次，為血尿，伴血塊。平素體健。

查體：T37．7℃，P100次／分，BP96／60mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜、皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，右上腹部壓痛，未捫及包塊，無移動性濁音，腸鳴音弱。泌尿外科情況：右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩實音，尿道口有血跡。

實驗室檢查：①WBC10．2×10／L，Hb98g／L，尿常規(guī)RBC滿視野、WBC0～2個／HP；②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整腎周圍呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。胸片正常

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘

正確答案:評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷(4分)(助理醫(yī)師答出右腎外傷得4分)

右腎外傷(挫裂傷)4分

(二)診斷依據(jù)(4分)(助理醫(yī)師答出其中3項得4分)

1．右腰部外傷史1分

2．右腰部疼痛、肉眼血尿1分

3．B超所見1分

4．HB98G／L，尿常規(guī)RBC滿視野0．5分

5．右腰部皮下瘀斑，局部腫脹，觸痛明顯0．5分

二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中1項得4分)

1．肝臟破裂：通過體檢，B超檢查可排除2分

2．腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀2分

三、進一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中1項得5分)

1．腹部CT：可清晰顯示腎實質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍3分

2．排泄性尿路造影：可評價腎損傷程度與范圍，并了解對側(cè)腎功能情況2分

四、治療原則(3分)(助理醫(yī)師答出其中1項得3分)

1．絕對臥床，觀察生命體征(BP、P、R、T等)，同時明確有無合并其他臟器損傷0．5分

2．輸液，維持水、電解質(zhì)平衡0．5分

3．抗感染治療，并給予止痛、鎮(zhèn)靜劑和止血藥物0．5分

4．注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細胞容積0．5分

5．經(jīng)積極抗休克后生命體征仍無改善，血尿逐漸加重，血紅蛋白逐漸下降，局部腫塊增大，需急診手術(shù)探查1分5.臨床情景：患者，女性，75歲，在病床上突然呼吸心跳停止。

要求：請為患者（醫(yī)學模擬人）進行心肺復蘇，至少做2個循環(huán)。

考試時間：11分鐘

正確答案:一、操作步驟（16分）

（一）使患者取仰臥位，背下墊硬板（2分）。

（二）解開衣扣，松解腰帶檢查并保持患者呼吸道通暢，清除分泌物、異物等（2分）。

（三）考生站在患者身體右側(cè)。兩手掌根部重疊置于胸骨中、下1/3交界處，手指抬起不觸及胸壁（2分）。

（四）肘關節(jié)伸直，借助身體重力垂直向下按壓，按壓使胸骨下陷3～5cm后，立刻放松，按壓和放松時間一致，放松時手掌不離開按壓部位，按壓頻率100次/分鐘（2分）。

（五）一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與地面垂直，一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔（2分）。

（六）深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者口完全包住，深而快地向患者口內(nèi)吹氣，每次應持續(xù)1秒鐘以上，直至患者胸廓向上抬起，吹氣量每次400～600ml（2分）。

（七）然后使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部恢復狀況，再進行下一次人工呼吸（2分）。

（八）每胸外按壓30次進行2次人工呼吸，至少做2個循環(huán)（2分）。

二、提問（2分）

（一）嬰幼兒做胸外心臟按壓的部位在哪里（1分）？

答：嬰幼兒心臟位置較高，應按壓胸骨中部。

（二）人工呼吸時，患者取什么頭位呼吸道最通暢（1分）？

答：頭部后仰，下頜向上提起，下頜和耳垂連線與床面垂直。

三、職業(yè)素質(zhì)（2分）

（一）操作時動作迅速準確，不慌亂，操作結(jié)束后向患者家屬告知急救結(jié)果及下一步處理意見（1分）。

（二）儀表端莊，舉止大方，語言文明，操作認真細致規(guī)范，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。6.簡要病史：女性，32歲，反復發(fā)作性心悸2年，加重1天急診入院。

正確答案:評分要點：（總分15分）

一、問診內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問

①發(fā)病誘因：有無劇烈運動，精神緊張，感染，勞累。（1分）

②心悸：是否突發(fā)突止，持續(xù)時間，發(fā)作時的脈率與節(jié)律。加重或緩解因素。（3分）

③伴隨癥狀有無頭暈，昏厥，胸痛，有無咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困難，有無雙下肢水腫，有無易饑消瘦，多汗。（3分）

④發(fā)病以后飲食、睡眠、大小便及近期體重變化情況。（1分）

2.診療經(jīng)過

①是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，超聲心動圖，胸部X線片。（1分）

②治療情況：用藥情況，療效如何。（1分）

（二）其他相關病史

1.有無藥物過敏史。（0.5分）

2.與該病有關的其他病史：有無心臟疾病病史，有無甲狀腺功能亢進癥，貧血病史，有無結(jié)核病，支氣管哮喘病史，有無煙酒嗜好，月經(jīng)婚育史。（2.5分）

二、問診技巧

（一）條理性強，能抓住重點。（1分）

（二）能圍繞病情詢問。（1分）7.病史摘要男性，52歲。反復上腹痛8年，復發(fā)半月，黑便1日。

10年前開始，于季節(jié)變化時出現(xiàn)上腹痛，以夜間痛為主，向腰背部放射，伴反酸、噯氣，進食后癥狀可以暫時緩解。半月前受涼后上述癥狀再次出現(xiàn)，自服胃蘇沖劑等中藥，癥狀無明顯改善。1日前開始反復排黑色不成形便共4次，總量約1000ml，感頭暈、心悸、全身無力。發(fā)病以來，食欲不佳，近2日尿量減少，睡眠尚可，體重無明顯減輕。否認肝膽疾病史，無近期服藥史，無藥物過敏及手術(shù)、外傷史。飲酒10年，平均2兩／日，吸煙8年，1包／日。

查體：T36．8℃，P108次／分，R18次／分，BP95／60mmHg。神志清，表情自然，自主體位，輕度貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及。雙肺呼吸音清，心界不大，心率108次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，劍下壓痛陽性，無反跳痛，腹部未及包塊，無移動性濁音，腸鳴音9次／分，雙下肢不腫。

實驗室檢查：Hb98g／L，WBC9．8×10／L，N70％，L30％，PLT150×10／L。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘

正確答案:評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)

十二指腸球部潰瘍2分

上消化道出血1分

失血性休克1分

(二)診斷依據(jù)(4分)(助理醫(yī)師答出前2項的4分)，只答出第2項得3分，其余各項各得1分)

1．明確的誘因：季節(jié)變化、受涼0．5分

2．典型的臨床表現(xiàn)：慢性、周期性發(fā)病，規(guī)律性疼痛(饑餓痛為主)，進食后癥狀可緩解；排黑便伴體循環(huán)不足的表現(xiàn)。2分

3．貧血貌，上腹壓痛，腸鳴音活躍1分

4．血紅蛋白降低0．5分

二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)

1．糜爛出血性胃炎1分

2．胃癌合并出血1分

3．食管胃底靜脈曲張破裂出血2分

三、進一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出第1或第2項得5分)

1．首選胃鏡檢查2．5分

2．必要時可行X線鋇餐和腹腔血管造影1分

3．動態(tài)觀察血紅蛋白和糞便隱血的變化1．5分

四、治療原則(3分)

1．一般治療：控制飲食，注意休息，適當?shù)纳钪笇А?．5分

2．促進潰瘍愈合和止血治療：首選PPI(質(zhì)子泵阻斷劑)類抑酸劑，可加用胃黏膜保護劑，如有。HP(幽門螺桿菌)感染應進行聯(lián)合除菌治療。2分

3．可酌情胃鏡下止血或外科手術(shù)治療。0．5分8.男性，59歲，高熱、咳嗽、胸悶二天。診斷：

A、右中葉肺癌

B、右中葉肺不張

C、右中葉肺炎

D、右下胸膜肥厚

E、氣胸

正確答案:C9.請指出心尖區(qū)內(nèi)聽診有何異常？

A、舒張期隆隆樣雜音自左腋下傳導

B、舒張期隆隆樣雜音，不傳導

C、吹風樣收縮期雜音自左腋下傳導

D、可月連續(xù)性機器樣雜音

E、吹風樣收縮期雜音，不傳導

正確答案:B10.簡要病史：男性，25歲，咳嗽2天

正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：急性支氣管炎

評分要點：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1．根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

①發(fā)病誘因，如受涼或接觸刺激性氣體1分

②咳嗽的性質(zhì)：是干性咳嗽還是濕性咳嗽，咳嗽時間及規(guī)律，咳嗽音色2分

③有無咳痰、咯血，如有痰要問痰的性狀和量，有無呼吸困難2分

④伴隨癥狀，有無咽痛及流涕癥狀，有無發(fā)熱2分

⑤二便、睡眠、飲食1分

2．診療經(jīng)過(2分)

①是否到醫(yī)院就診?做過哪些檢查?1分

②治療用藥情況1分

(二)相關病史(3分)

1．有否藥物過敏史、吸煙、酗酒史1分

2．有無類似發(fā)作，慢支、鼻炎、鼻竇炎、咽炎及結(jié)核病史2分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性強、能抓住重點1分

(二)能夠圍繞病情詢問1分11.男，50歲。慢性咳嗽3年余，多于冬天發(fā)生。近日又有咳嗽，痰白粘。右下肺聽診有何異常發(fā)現(xiàn)：

A、肺泡呼吸音增強

B、支氣管呼吸音

C、支氣管肺泡呼吸音

D、濕啰音

E、支氣管肺泡呼吸音+濕啰音

正確答案:C12.病史摘要女性，40歲，心悸、多汗、乏力伴體重減輕1年余。

1年前開始，自覺生氣后出現(xiàn)心慌、氣短、多汗及全身疲乏無力。近3周家屬發(fā)現(xiàn)其雙眼球突出，且易怒，失眠，視物正常。每日排大便2～3次，不成形。自測脈搏最快達128次／分，發(fā)病來體重下降6公斤。當?shù)夭檠钦＃唇?jīng)正規(guī)治療。查尿正常。發(fā)病以來無發(fā)熱，睡眠差，月經(jīng)不規(guī)律。既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)規(guī)律，家族史無特殊。

查體：T36．7℃，P120次／分，R20次／分，BP130／60mmHg。發(fā)育良好、消瘦、皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)無明顯腫大，雙眼球突出，閉合障礙，伸舌有細顫。甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無觸痛，無結(jié)節(jié)，兩上極可觸及震顫，可聞及血管雜音。肺無異常。叩診心界不大，心率120次／分，心律齊，心尖部可聞及2／6收縮期吹風樣雜音，腹軟無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸音正常，雙下肢不腫，伸手有細顫。

實驗室檢查：Hb131g/L，WBC7．68×10／L，N70％，L30％。尿及糞便常規(guī)未見異常。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘

正確答案:評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)初步診斷(4分)(助理醫(yī)師僅答出甲狀腺功能亢進癥得4分)

1．甲狀腺功能亢進癥3分

2．graves病1分

(二)診斷依據(jù)(4分)(助理醫(yī)師答出其中1項得4分)

1．中年女性，以心悸、多汗、突眼、乏力及月經(jīng)不規(guī)律為主要臨床表現(xiàn)2分

2．脈壓大，脈率快和眼球突出征，甲狀腺彌漫性ⅱ°腫大，質(zhì)軟，有震顫和血管雜音，伸舌和雙手有細顫2分

二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)

1．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢1．5分

2．甲狀腺炎1．5分

3．更年期綜合征1分

三、進一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項得5分)

1．查血清ft、ft、tsh，甲狀腺攝i試驗2分

2．甲狀腺超聲1．5分

3．自身抗體(tgtm)1．5分

四、治療原則

1．休息，加強營養(yǎng)和鎮(zhèn)靜1分

2．口服藥物治療1分

3．放射性i治療或手術(shù)治療1分13.病史摘要男性，32歲，車禍后左大腿疼痛2小時

2小時前，患者駕車追尾，傷后神志清楚，無惡心嘔吐，無皮膚活動性出血及四肢麻木。由救護車送來我院急診室。

查體：P110次／分，BP80／60mmHg，神志清楚，面色口唇蒼白，心肺腹未見明顯異常。

骨科檢查：左大腿腫脹明顯，可及骨擦音及骨擦感。左足部活動正常，左下肢皮膚感覺正常，足背動脈搏動弱。

輔助檢查：血常規(guī)：Hb92g／L，WBC7．8×10/L，血小板102×10／L。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘

正確答案:評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)初步診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中1項得4分)

1．左股骨干骨折2分

2．創(chuàng)傷性休克2分

(二)診斷依據(jù)(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)

1．車禍后左大腿疼痛1小時1分2．面色口唇蒼白，血壓：80／60mmhg，心率110次／分1分

3．左大腿腫脹明顯，可及骨擦音及骨擦感，足背動脈搏動弱。1分

4．血常規(guī)：hb92g／l，wbc7．8×10／l

二、鑒別診斷(4分)

1．病理性骨折2分

2．除外其他部位損傷2分

三、進一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項得5分)

1．左股骨x線平片(床旁做)2分

2．血型，配血備用1分

3．尿常規(guī)(以除外尿路損傷)1分

4．拍胸片(以除外胸部外傷及脂肪栓塞)1分

四、治療方案(3分)(助理醫(yī)師答出其中2項得3分)

1．抗休克，輸液1分

2．監(jiān)測血壓、脈搏等生命體征0．5分

3．必要時輸血0．5分

4．待情況穩(wěn)定后行手術(shù)(髓內(nèi)釘或鋼板)內(nèi)固定1分

(注：本項只答手術(shù)內(nèi)固定未答鋼板或髓內(nèi)釘者給0．5分)14.病歷摘要

男性，27歲，右側(cè)腹股溝區(qū)可復性腫物6個月。

患者6個月前抬重物時右側(cè)大腿部疼痛，當時發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝部有一腫物，約核桃大小，按壓或平臥后腫物消失。半年來腫物逐漸增大，每于咳嗽或用力時出現(xiàn)，未予治療，發(fā)病以來飲食正常，大小便及睡眠均正常，體重未下降，既往體健，無煙酒嗜好，無遺傳病家族史。

查體：T36.2℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，體瘦弱，皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺，甲狀腺不大，雙肺未聞及干濕啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，未聞及雜音，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音活躍，脊柱、四肢正常，右腹股溝可見8cm×5cm“梨形”腫塊，無壓痛，下端進入陰囊，平臥后按壓腫物，腫物可消失，按壓腹股溝韌帶中點上發(fā)2cm處，囑病人站立并咳嗽，腫物不再復發(fā)。

輔助檢查：血常規(guī)；Hb120g/L，WBC6.5×10/L，N0.60，Plt205×10/L，糞常規(guī)、尿常規(guī)均未見異常。

正確答案:評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）

（一）初步診斷

1.右側(cè)腹股溝斜疝（只答“腹股溝疝”得1分）（3分）

2.易復性疝（答“可復性疝”可得1分）（1分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.青年男性，抬重物時發(fā)病，重物逐漸增大（1分）

2.右腹股溝區(qū)“梨形”腫塊，下端進入陰囊（1.5分）

3.平臥后按壓腫塊，腫塊可消失（1分）

4.按住內(nèi)環(huán)塊，腫塊不再復出（1.5分）

二、鑒別診斷（5分）

1.腹股溝直疝（2分）

2.鞘膜積液（1分）

3.隱睪（1分）

4.腹股溝腫大淋巴結(jié)或腫瘤（1分）

三、進一步檢查（4分）

1.透光試驗（1.5分）

2.腹部B超（1.5分）

3.肝功、血糖、凝血功能（1分）

四、治療原則（4分）

1.術(shù)前準備（避免慢性咳嗽、排尿困難、便秘等）（2分）

2.手術(shù)治療（疝修補術(shù)）（2分）15.病歷摘要

女性，29歲，意識障礙2小時。

患者2小時前被家人發(fā)現(xiàn)神志恍惚，伴惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有大蒜味，逐漸出現(xiàn)意識不清，送往醫(yī)院過程中出現(xiàn)大小便失禁。此前患者與他人發(fā)生過爭吵，既往身體健康，無藥物過敏史，家族史無特殊。

查體：T36.5℃，P52次/分，R30次/分，BP110/80mmHg，平臥位，呼之不應，壓眶反射存在，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔針尖樣，流涎，雙肺叩診呈清音，聽診可聞及散在濕啰音，心界不大，心率52次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb125g/L，WBC7.4×10/L，N0.68，L0.28，M0.04，Plt1.56×10/L。

正確答案:評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）

（一）初步診斷

急性有機磷農(nóng)藥中毒（4分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.青年女性，既往體健，有與他人爭吵史（1分）

2.嘔吐物有大蒜味，惡心、嘔吐、大汗、大小便失禁，神志模糊并很快昏迷（2分）

3.查體：肌顫，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣，流涎。雙肺可聞及濕啰音，心率52次/分（2分）

二、鑒別診斷（3分）

1.全身性疾病所致昏迷（如肝性腦病、尿毒癥昏迷、糖尿病酮癥酸中毒昏迷）（1分）

2.其他急性中毒（如鎮(zhèn)靜劑、一氧化碳等中毒）（1分）

3.急性腦血管疾病、中樞感染性疾?。?分）

三、進一步檢查（5分）

1.全血膽堿酯酶活力測定（2分）

2.毒物鑒定（1分）

3.心電圖，血氣分析（1分）

4.肝腎功能、血氨、血糖，血電解質(zhì)檢查，必要時行顱腦CT，胸部X線片檢查（1分）

四、治療原則（5分）

1.迅速清除體內(nèi)毒物，氣道保護后洗胃、導瀉（1.5分）

2.使用抗膽堿藥：阿托品（1.5分）

3.使用特效解毒劑：膽堿酯酶復活劑（1分）

4.對癥治療：保持呼吸道通暢氧療維持循環(huán)、呼吸功能，必要時機械通氣等（1分）16.簡要病史：男性，67歲，間斷咳嗽、咳痰10余年，近1周加重

正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：慢性支氣管炎急性發(fā)作期

評分要點：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1．根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)(助理醫(yī)師答出其中3項得8分)

①發(fā)病誘因，如受涼及各種理化因素1分

②咳嗽性質(zhì)，發(fā)作季節(jié)及規(guī)律，持續(xù)時間，咳嗽音色有無變化2分

③痰的性狀及痰量，有無咯血及呼吸困難2分

④伴隨癥狀，有無發(fā)熱、心悸、氣短、下肢水腫，有無杵狀指2分

⑤二便、睡眠、食欲、體重變化1分

2．診療經(jīng)過(2分)

①是否到醫(yī)院就診?作過哪些檢查?1分

②治療用藥情況1分

(二)相關病史(3分)

1．是否有藥物過敏史、吸煙史、職業(yè)病史1分

2．其他病史；心臟病史、結(jié)核病史2分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性強、能抓住重點1分

(二)能夠圍繞病情詢問1分17.腹部體表標志及四區(qū)分法（應邊指點邊口述）（6分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢正確（1分）

被檢者取仰臥位，考生站在被檢者右側(cè)（如圖2-4-1）。

（二）體表標志（3.5分）

肋弓下緣：由第8～10肋軟骨連接形成的肋緣和第11～12浮肋構(gòu)成（0.5分）。腹上角：是兩側(cè)肋弓至劍突根部的交角（0.5分）（如圖2-4-2）。

腹中線：是胸骨中線的延續(xù)（0.5分）。

腹直肌外緣：相當于鎖骨中線的延續(xù)（0.5分）。

髂前上棘：是髂嵴前方突出點（0.5分）。

腹股溝韌帶：是腹部體表的下界（0.5分）。

臍：位于腹部中心（0.5分）。

（三）腹部四區(qū)分法（1.5分）。

通過臍劃一水平線與一垂直線（0.5分），將腹部分為四區(qū)（0.5分），即：左上腹、右上腹、左下腹、右下腹（0.5分）（如圖2-4-3）。

（如圖2-4-4）

圖2-4-518.簡要病史：女性，48歲，心悸，氣短1周，加重1天。

正確答案:評分要點：（總分15分）

一、問診內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問

①發(fā)病誘因：有無上呼吸道感染，劇烈運動，精神因素。（1分）

②心悸：發(fā)作情況，持續(xù)時間，加重或緩解因素，是否為突發(fā)突止。（2分）

③呼吸困難：發(fā)病的緩急，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，是吸氣性還是呼氣性，與活動，體位的關系，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解的因素。（2分）

④伴隨癥狀：有無頭暈，昏厥，胸痛，有無發(fā)熱，咽喉疼痛，咳嗽，咳痰，有無關節(jié)痛，有無易饑，消瘦，多汗，有無雙下肢水腫。（2分）

⑤發(fā)病以后飲食，睡眠、大小便及近期體重變化情況。（1分）

2.診療經(jīng)過

①是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，胸部X線片，心肌壞死標志物。（1分）

②治療情況：是否用過抗心律失常藥物，療效如何。（1分）

（二）其他相關病史

1.有無藥物過敏史。（0.5分）

2.與該病有關的其他病史：有無心臟病，呼吸系統(tǒng)疾病病史，有無反復扁桃體炎和關節(jié)炎病史，有無甲狀腺功能亢進癥，貧血病史，月經(jīng)史。（2.5分）

二、問診技巧

（一）條理性強，能抓住重點。（1分）

（二）能圍繞病情詢問。（1分）19.病歷摘要

女性，29歲，產(chǎn)后26天，右乳房疼痛伴發(fā)熱3天。

患者26天前足月剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后乳汁少。給予按摩催乳治療。3天前開始感右側(cè)乳房脹痛。疼痛逐日加重伴發(fā)熱及乏力。既往無乳房疾病史，無糖尿病史，無藥物過敏及手術(shù)，外傷史。無腫瘤家族史。

查體：T39.5℃，P90次/分，R22次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，皮膚鞏膜無黃染。心、肺、腹、脊柱四肢檢查未見異常。乳腺檢查：右乳房外側(cè)紅腫，皮溫高，壓痛明顯，右腋窩可觸及2枚腫大淋巴結(jié)，約2cm×1cm大小。左乳及左腋窩未見異常。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb110g/L，WBC13.5×10/L，N0.85，Plt200×10/L。

正確答案:評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）

（一）初步診斷

急性乳腺炎（4分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.產(chǎn)后1個月內(nèi)，右乳房疼痛伴發(fā)熱，乏力。（1分）

2.右乳房外側(cè)紅腫，皮溫高，壓痛明顯，右腋窩淋巴結(jié)腫大。（2分）

3.白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例升高。（2分）

二、鑒別診斷（4分）

1.乳房皮膚、皮下組織感染（癤、丹毒）（2分）

2.炎性乳腺癌（1分）

3.乳腺囊性增生病（1分）

三、進一步檢查（4分）

1.乳房B超（2分）

2.右乳紅腫區(qū)診斷性穿刺，細菌培養(yǎng)+藥敏。（2分）

四、治療原則（5分）

1.排空乳汁，局部濕敷（1.5分）

2.膿腫形成進行抗生素治療（1.5分）

3.膿腫形成進行切開引流（2分）20.簡要病史：男性，40歲，腹部外傷后神情淡漠、皮膚蒼白9小時

正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：失血性休克，腹部外傷

評分要點：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1．根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

(助理醫(yī)師答出其中3項得8分)

(1)愛傷機制：致傷物體及腹部愛傷部位，有無其他部位受傷1分

(2)腹部情況：有無腹痛，疼痛部位，有無腹脹，有無嘔吐，嘔吐物性狀2分

(3)有無意識喪失，反應能力如何，有無四肢發(fā)涼2分

(4)伴隨癥狀：有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，尿量如何，尿顏色2分

(5)大便，飲食情況1分

2．診療經(jīng)過(2分)

(1)是否到醫(yī)院就診?作過哪些檢查?1分

(2)治療用藥情況?1分

(二)相關病史(3分)

1．有無藥物過敏史1分

2．與該疾病有關的其他病史；有無腦疾患病史，有無肝、脾病史2分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性強、能抓住重點1分

(二)能夠圍繞病情詢問1分21.簡要病史：男性，36歲，突發(fā)上腹劇烈疼痛8小時

正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：急性彌漫性腹膜炎、消化性潰瘍穿孔

評分要點：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1．根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

①發(fā)病誘因，飲食(饑餓、飽食、暴飲暴食)、勞累1．5分

②腹痛：起始部位及轉(zhuǎn)變情況、腹痛性質(zhì)(有無放射痛)、脹痛、刺痛、刀割樣3分

③發(fā)病后體位1分

④伴隨癥狀，惡心、嘔吐、腹瀉1．5分

⑤有無發(fā)熱1分

2．診療經(jīng)過(2分)

①相關檢查：化驗、X線、腹穿1分

②腹痛治療措施及效果1分

(二)相關病史(3分)

1．是否有藥物過敏史1分

2．有無類似發(fā)作、有無黑便史、惡性腫瘤家族史1分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性強、能抓住重點1分

(二)能夠圍繞病情詢問1分22.病史摘要男嬰，9個月，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天，昏睡、無尿6小時。

3天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38．5℃，伴嘔吐，呈非噴射性，為胃內(nèi)容物，每日6～7次；伴腹瀉，大便呈黃色蛋花湯樣，量較多，每日10余次，于社區(qū)衛(wèi)生站靜脈輸液治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，近6小時無尿，并逐漸昏睡。既往健康，無藥物過敏史。

體格檢查：T38．0℃，P160次／分，R46次／分，BP60／40mmHg，昏睡。皮膚發(fā)花，彈性極差。眼窩及前囟深凹陷，眼瞼不能閉合，口唇黏膜極干燥。雙肺呼吸音清，心率160次／分，心音低鈍。腹軟，腸鳴音12次／分。四肢濕冷。Kernig征、Brudzinsky征、Babinski征均陰性。

血常規(guī)：白細胞9．5×10／L，淋巴細胞63％，紅細胞5．6×10／L，血紅蛋白165g／L，血小板310×10。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘

正確答案:評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(7分)

(一)診斷(4分)(助理醫(yī)師答出第1項得3分，第2、3項之一得2分，不超過4分)

小兒腹瀉(急性腸炎或輪狀病毒腸炎)2分

重度脫水1分

休克1分

(二)診斷依據(jù)(3分)

1．發(fā)熱、嘔吐、腹瀉(蛋花湯樣)，無尿、昏睡1．5分

2．重度脫水貌，休克體征1．5分

二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出2項得4分)

1．細菌性痢疾1分

2．壞死性腸炎1分

3．生理性腹瀉1分

4．導致小腸消化吸收功能障礙的疾病1分

三、進一步檢查(4分)

1．大便常規(guī)2分

2．血電解質(zhì)、cocp(或碳酸氫根)2分

四、治療原則(5分)(助理醫(yī)師答出2項得3分，其余任1項得2分，不超過5分)

1．飲食療法：合理調(diào)整飲食0．5分

2．糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：首先快速擴容(按20ml／kg等張含鈉液，1小時內(nèi)輸入，第1天補液總量150～180ml／kg，2／3張含鈉液，其中累計損失量8～12小時內(nèi)補完，繼續(xù)損失量和生理需要量12～16小時內(nèi)補完)。第2天及以后補充繼續(xù)損失量和生理需要量2分

3．糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂1．5分

4．藥物治療：控制感染、微生態(tài)療法、腸黏膜保護劑1分23.簡要病史：女性，40歲，心悸、怕熱、多汗、多食易饑、消瘦2個月

正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：甲狀腺功能亢進癥

評分要點：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1．根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

①發(fā)病誘因，有否精神創(chuàng)傷1分

②心悸與活動是否有關，是否伴有有心前區(qū)悶痛，夜間憋醒發(fā)生2分

③體重具體下降多少公斤，主食由原來多少增加到多少2分

④伴隨癥狀：是否伴有情緒變化、乏力、多飲、多尿等全身癥狀2分

⑤糞便、飲食、睡眠、月經(jīng)異常1分

2．診療經(jīng)過(2分)

①是否到醫(yī)院就診?作過哪些檢查?1分

②治療用藥情況1分

(二)相關病史(3分)

1．是否有藥物過敏史1分

2．與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作，有無心臟病、結(jié)核病、神經(jīng)癥、糖尿病病史2分

(助理醫(yī)師答出其中3項者給2分)

二、問診技巧(2分)

(一)條理性強、能抓住重點1分

(二)能夠圍繞病情詢問1分24.胸腔積液

正確答案:胸腔積液以滲出性胸膜炎最為常見；中青年患者中，結(jié)核病尤為常見。中老年胸腔積液（尤其是血性胸液）應慎重考慮惡性病變與惡性腫瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可引起胸腔積液。（如下圖3-2-13）

影像診斷胸腔積液量0.3～0.5l時，x線僅見肋膈角變鈍；更多的積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。平臥時積液散開，使整個肺野透亮度降低。液氣胸時積液有液平面。大量積液時整個患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。

（如下四圖3-2-14、3-2-15、3-2-16、3-2-17）25.簡要病史：女性，40歲，間斷性上腹痛10年，陣發(fā)性腹痛伴嘔吐2天

正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：幽門管潰瘍伴幽門梗阻

評分要點：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1．根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

(助理醫(yī)師答出其中3項得8分)

①發(fā)病誘因：與精神緊張、勞累、飲酒、飲食不當和季節(jié)的關系1分

②嘔吐發(fā)生的時間，嘔吐物性狀、量，有無膽汁，有無嘔吐隔夜食物或發(fā)酵食物，嘔吐后癥狀能否緩解，有無排便及性狀2分

③腹痛的性質(zhì)、規(guī)律性、放射部位，緩解因素2分

④伴隨癥狀：反酸、燒心、吞咽困難、嘔血、黑便、頭暈、頭痛、心悸、意識障礙2分

⑤一般情況：發(fā)病以來食欲、尿量、睡眠及體重情況1分

2．診療經(jīng)過(2分)

①曾否到醫(yī)院就診?作過哪些檢查?1分

②治療用藥情況1分

(二)相關病史(3分)

1．是否有藥物過敏史1分

2．與該疾病有關的其他病史：慢性肝膽疾病和胰腺疾病史、腹部手術(shù)及腫瘤家族史2分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性強、能抓住重點1分

(二)能夠圍繞病情詢問1分26.病史摘要女性，46歲，陣發(fā)性右上腹痛1天

患者1天前進油膩食物后，出現(xiàn)右上腹部疼痛，陣發(fā)加劇。疼痛向右肩背部放射。繼而出現(xiàn)發(fā)熱，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物。無嘔血、黑便。發(fā)病以來，二便正常。既往體健，否認心、肝、腎病史，無藥物過敏史。

查體：T38．8℃，P110次／分，R24次／分，BP110／60mmHg，急性面容，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。心肺未見異常，腹稍脹，未見胃腸型和蠕動波。右上腹部壓痛、輕度反跳痛和肌緊張，Murphy征(+)。腹部叩診鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常。

實驗室檢查：Hb130g/L，WBC13×10／L。B超示膽囊增大，壁增厚，腔內(nèi)可見多個強回聲光團伴聲影。肝、胰、脾、腎未見異常。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘

正確答案:評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)初步診斷(4分)：(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)

1．局限性腹膜炎1分

2．急性膽囊炎1．5分

3．膽囊結(jié)石1．5分

(二)診斷依據(jù)(4分)：(助理醫(yī)師答出其中3項得4分)

1．脂餐后急性發(fā)病1分

2．右上腹部疼痛，陣發(fā)加劇，疼痛向右肩部放射1分

3．右上腹部壓痛、輕度反跳痛和肌緊張，Murphy征(+)1分

4．B超所見1分

二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)

1．膽管結(jié)石、膽管炎1分

2．急性胰腺炎1．5分

3．消化性潰瘍1．5分

三、進一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項得5分)

1．重復膽囊B超2分

2．必要時腹部CT1．5分

3．血淀粉酶檢查1．5分

二、治療原則(3分)

1．非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、抗炎、對癥治療1．5分

2．急診開腹探查，行膽囊切除術(shù)1．5分27.肺炎

正確答案:（1） 大葉性（肺泡性）肺炎，為肺實質(zhì)炎癥，通常并不累及支氣管。病原體現(xiàn)在肺泡引起炎癥，繼之導致部分或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變，致病菌多為肺炎鏈球菌。（如圖3-2-2）

x線：早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?，在實變陰影中可見支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液，在消散期，x線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病3～4周后才完全消散。老年患者病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機化性肺炎。（如下圖3-2-3）

胸部x線檢查顯示段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影。（如圖3-2-4）

（2）小葉性（支氣管）肺炎，指病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管和肺泡的炎癥。病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌等。常繼發(fā)于支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的為重病人。

x線表現(xiàn)：兩肺下部內(nèi)中帶肺紋分布的不規(guī)則的小片狀或斑片狀邊緣模糊的致密影，可以融合成大片狀影，但其密度不均勻。

（如下兩圖3-2-5、3-2-6）28.臨床情景：患者，男性，41歲，施工時摔傷致右上臂開放性骨折，傷口未見活動性出血，你隨救護車去作現(xiàn)場處理。

要求：請為患者（醫(yī)學模擬人）行傷口處理并用三角巾行骨折外固定。

考試時間：11分鐘

正確答案:一、檢測患者生命征（口述）（2分）

二、檢查患肢：暴露左上臂，了解傷口及患肢有無畸形等情況（2分）。

三、傷口處理（4分）

（一）除去傷口周圍污垢、臟物（2分）

（二）傷口處理覆蓋無菌紗布或棉墊，并包扎（2分）。

四、三角巾固定（8分）

（一）三角巾折疊成燕尾式（2分）。

（二）三角巾中央放在左前臂的中下1/3處（2分）。

（三）三角巾兩端在頸后打結(jié)，將前臂懸吊于胸前（3分）。

（四）固定左側(cè)肩肘關關于胸壁：另用一條三角巾圍繞左上臂于右側(cè)腋下打結(jié)（1分）。

五、提問（2分）

（一）如果四肢開放性傷口出血活躍，急救現(xiàn)場如何控制出血（1分）？

答：應在出血點近心端使用止血帶止血。

（二）骨折固定的目的是什么（1分）？

答：為了避免骨折斷端進一步移位和摩擦，造成更大的損傷及增加疼痛，并便于患者的搬運。

六、職業(yè)素質(zhì)

（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者包扎固定的目的，取得患者的配合，消除焦慮緊張情緒，操作時動作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護患者的意識。操作結(jié)束后告知患者相關注意事項（1分）。

（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認真細致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。29.簡要病史：男性，18歲，反復喘息16年，加重3天門診入院。

正確答案:評分要點：（總分15分）

一、問診內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問

①發(fā)病誘因：有無接觸過敏原，上呼吸道感染，劇烈運動，服用阿司匹林。（2分）

②喘息的特點：本次發(fā)作的嚴重程度，持續(xù)時間，加重或緩解因素，與體位的關系，有無夜間發(fā)作，以往喘息的發(fā)作特點（誘因，有無季節(jié)性，程度和發(fā)作頻率）（5分）

③伴隨癥狀有無咳嗽、咳痰、發(fā)紺咯血、胸痛、有無發(fā)熱、有無心悸、水腫、大汗意識障礙（2分）

④發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。（1分）

2.診療經(jīng)過

①是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，胸部X線片，肺功能，心電圖，血氣分析。（1分）

②治療情況：有無使用抗生素，糖皮質(zhì)激素和吸入支氣管舒張劑，療效如何。（1分）

（二）其他相關病史

1.有無藥物過敏史，家族中有無類似疾病及其他過敏性疾病患者。（0.5分）

2.與該病有關的其他病史：有無過敏性鼻炎病史，有無慢性肺部疾病病史，有無心臟病，肝病，腎病及糖尿病病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。（1.5分）

二、問診技巧

（一）條理性強，能抓住重點。（1分）

（二）能圍繞病情詢問。（1分）30.病史摘要男性，68歲，神志不清16小時。

患者于兩天前晚上與朋友共進晚餐并喝白酒，大約晚10點鐘入睡，因天冷將爐蓋打開，爐火既紅又無煙，以后不知不覺睡著了。次日中午12時被家人發(fā)現(xiàn)神志不清晰，立即送往一家區(qū)級醫(yī)院，經(jīng)用吸氧及對癥治療4小時后神志清晰?；颊叻裾J服藥史。

體格檢查：體溫37℃，脈搏124次／分，呼吸18次／分，血壓110／70mmHg。神志清楚，問話能正確回答?？诖綗o發(fā)紺，雙瞳孔等大正圓，對光反應良好。雙肺可聞及密集水泡音及散在干鳴音，心律齊，心率124次／分，未聞及雜音。腹軟、肝脾未觸及。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘

正確答案:評分要點(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷(4分)

急性一氧化碳中度中毒4分

(二)診斷依據(jù)(4分)

1．患者神志不清晰，經(jīng)用吸氧及對癥治療4小時后神志清晰2分

2．患者住在郊區(qū)平房里，天冷升爐子，有一氧化碳中毒的機會2分

二、鑒別診斷(4分)

1．其他中毒2分

2．腦血管意外2分

三、進一步檢查(4分)

1．動態(tài)檢查COHB2分

2．肝、腎功能2分

四、治療原則(4分)

1．糾正缺氧：高壓氧療法2．5分

2．對癥支持治療1．5分31.肺下界叩診檢查（須向考官報告檢查結(jié)果）（8分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢正確（0.5分）

被檢者取臥位或坐位，充分暴露前胸部和胸背部，考生站在被檢者右側(cè)（坐位時站在被檢者前面或后面）（如圖2-3-31）。

（二）檢查手法正確、動作規(guī)范（5.5分）

1.間接叩診方法（3分）

考生將左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其他乎指稍抬起，勿與體表接觸（0.5分）。

右手手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關節(jié)處或第2節(jié)指骨的遠端（0.5分）。叩擊方向應與叩診部位的體表垂直，叩診時應以腕關節(jié)與掌指關節(jié)的活動為主，叩擊動作要靈活、短促、富有彈性，叩擊后右手中指應立即抬起，以免影響對叩診音的判斷（1分）。同一部位可連續(xù)叩擊2～3下（1分）

2.肺下界檢查方法及位置（2.5分）

囑被檢者均勻呼吸，板指平貼肋間隙，與肋骨平行，逐個肋間進行叩診（0.5分），叩診音由清音變?yōu)閷嵰魰r為肺下界（0.5分）（如圖2-3-32）。

分別檢查右鎖骨中線、左右腋中線和左右肩胛線處肺下界的位置（1.5分）（如圖2-3-33）。

（三）口述檢查結(jié)果（2分）

考生向考官報告被檢者肺下界的位置1（正常人肺下界在右鎖骨中線第6肋間隙，在左、右腋中線第8肋間和左、右肩胛下角線第10肋間隙）（如圖2-3-34）。32.病史摘要男性，38歲，外傷后腹痛3小時急診入院。

患者于3小時前被汽車撞傷右胸腹部，右上腹部持續(xù)性疼痛，并向右肩背部放射。此后疼痛范圍逐漸擴大，波及全腹，以右側(cè)為重。1小時來漸覺口渴、頭暈、心悸。

既往體健，無肝炎、結(jié)核、冠心病或高血壓病史。

查體：T37．5℃，P120次／分，R24次／分，BP85／50mmHg，痛苦面容，輕度煩躁。結(jié)膜略蒼白。心肺未見異常，腹稍脹，右下胸壓痛，未及骨擦感。全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右上腹明顯。腹部叩診鼓音，移動性濁音(+)，腸鳴音弱。雙下肢不腫。

實驗室檢查：Hb90g／L，WBC12×10／L

B超示：肝右葉膈面有液性暗區(qū)，腸間隙增寬，膽、脾、胰、腎未見異常。

立位腹平片：膈下未見游離氣體。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘

正確答案:評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)初步診斷：(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)

1．失血性休克1分

2．腹部閉合性損傷1分

3．肝破裂2分

(二)診斷依據(jù)：(4分)(助理醫(yī)師答出其中3項得4分)

1．右上腹外傷史，右上腹持續(xù)性疼痛，向肩背部放射1分

2．有腹膜刺激征和移動性濁音1分

3．口渴、心悸、脈搏增快、血壓降低、血紅蛋白低1分

4．腹部B超提示肝膈面損傷，腹腔內(nèi)積液1分

二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)

1．單純腹壁或胸壁損傷，未涉及腹內(nèi)臟器1分

2．其他腹內(nèi)臟器損傷：如十二指腸、結(jié)腸、脾2分

3．血胸1分

三、進一步檢查(5分)

1．嚴密觀察病情(血紅蛋白等)1分

2．腹腔穿刺3分

3．必要時行CT檢查1分

四、治療原則(3分)

1．輸血、輸液，糾正休克1分

2．急診開腹探查，止血、縫合肝裂口，清除腹腔積血2分33.病歷摘要

男性，57歲，間斷咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3個月，加重1周。

患者3個月前無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰及發(fā)熱，胸部X線片示“右下肺炎”。經(jīng)抗感染治療后發(fā)熱、咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復查胸部X線片示肺部陰影明顯吸收，但仍有刺激性咳嗽，且鎮(zhèn)咳藥治療效果欠佳。1周前咳嗽癥狀再次加重，伴黃痰及發(fā)熱，體溫38.5℃，血常規(guī)示Hb145g/L，WBC14.5×10/L，N0.87。胸部X線片示“右上肺大片陰影，水平裂上移，右上肺容積減少”。給予靜脈點滴“頭孢菌素”治療，體溫逐漸下降。自發(fā)病以來食欲可，大小便正常，體重無明顯變化。既往體健，無高血壓、心臟病、糖尿病病史。吸煙30余年，每日20支。愛人及子女身體健康，否認遺傳病家族史。

查體：T36.6℃，P78次/分，R18次/分，BP110/80mmHg。一般情況可口唇無發(fā)紺。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右上肺叩診濁音。呼吸音減弱，語音共振減弱，雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率78次/分，律齊，未聞及雜音及附加音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

正確答案:評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（10分}

（一）初步診斷

1.右上肺阻塞性肺炎（僅答出“肺炎”得1分）（2分）

2.支氣管肺癌（1分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.右上肺阻塞性肺炎

（1）發(fā)熱、咳黃痰，抗感染治療有效，但反復發(fā)作（1分）

（2）血常規(guī)示W(wǎng)BC增加，中性粒細胞比例增加（0.5分）

（3）體檢示右上肺不張體征（0.5分）

（4）胸部X線片示右上肺實變，肺葉體積縮?。?.5分）

2.支氣管肺癌

（1）中年男性，大量吸煙史（1分）

（2）右上肺反復感染，刺激性咳嗽（0.5分）

（3）胸部X線片及體檢示右上肺不張（1分）

二、鑒別診斷（3分）

1.肺結(jié)核（2分）

2.支氣管良性狹窄或異物（1分）

三、進一步檢查（5分）

1.胸部增強CT（1.5分）

2.支氣管鏡檢查（1.5分）

3.血清腫瘤標志物（0.5分）

4.肺功能檢查（0.5分）

5.若明確肺癌診斷，應行骨掃描、腹部B超（CT）、頭顱CT或PET-CT等，以明確腫瘤的分期。（1分）

四、治療原則（4分）

1.休息、止咳、祛痰治療

2.靜脈點滴抗生素

3.待診斷明確后，確定下一步是否手術(shù)或化療34.簡要病史：男性，29歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心2天入院。

正確答案:評分要點：（總分15分）

一、問診內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問

①發(fā)病誘因：有無劇烈運動，不潔飲食。（1分）

②腹痛特點：性質(zhì)，有無轉(zhuǎn)移放射及其部位與呼吸體位的關系，加重或緩解因素。（3分）

③有無尿量及顏色變化。（1分）

④伴隨癥狀：有無惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、有無反酸、燒心。惡心的程度，有無嘔吐腹瀉。（2分）

⑤發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。（1分）

2.診療經(jīng)過

①是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、腹部B超。（1分）

②治療情況：是否禁食，是否應用抗生素、止痛藥物，療效如何。（1分）

（二）其他相關病史

1.有無藥物過敏史。（0.5分）

2.與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作史，有無膽石病、消化性潰瘍及心肺疾病病史，有無煙酒嗜好。（2.5分）

二、問診技巧

（一）條理性強，能抓住重點。（1分）

（二）能圍繞病情詢問。（1分）35.簡要病史：男性，45歲，上腹部不適、嘔血1天

正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：上消化道出血

評分要點：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1．根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

(助理醫(yī)師答出其中4項得8分)

①誘因：食用粗糙食物、大量酗酒或服藥物1分

②嘔血的量及顏色：鮮紅、咖啡樣、暗紅色、有無血塊，是否混有痰液、食物2分

③周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：頭暈、大汗、口渴、尿少、心悸、意識障礙2分

④伴隨癥狀：有無咳嗽、胸痛、規(guī)律性上腹部疼痛，有無黃疸2分

⑤大便情況：是否有黑便，尿量及尿色1分

2．診療經(jīng)過(2分)

①是否到醫(yī)院就診?作過哪些檢查?1分

②治療用藥情況1分

(二)相關病史(3分)

1．是否有藥物過敏史、飲酒史、發(fā)病前用藥史1分

2．與該病有關的其他病史：有無類似、有無糖尿病、肝病、全身出血性疾病史2分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性強、能抓住重點1分

(二)能夠圍繞病情詢問1分第II卷一.綜合考核題庫(共35題)1.簡要病史：男性，30歲，嘔血2小時

正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：上消化道出血

評分要點：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1．根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

①發(fā)病誘因，如飲酒、劇烈嘔吐、刺激性食物、異物、藥物2分

②嘔血：性狀(鮮紅?暗紅?咖啡色?含凝血塊?有無食物?)，嘔血量、次數(shù)，是否伴有黑便，黑便的量?注意排除鼻咽部出血和咯血2分

③失血引起血液動力學改變癥狀：頭暈、心悸、出汗、口渴、尿少2分

④伴隨癥狀：腹痛、嘔吐、反酸、燒心、消瘦、腹脹、水腫、發(fā)熱；皮膚、黏膜出血癥狀等1分

⑤一般癥狀：精神狀況、尿的顏色1分

2．診療經(jīng)過(2分)

①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查?1分

②治療用藥情況?1分

(二)相關病史(3分)

1．是否有藥物過敏史1分

2．與該疾病有關的其他病史：有無肝臟疾病、潰瘍病、胃部其它疾病史、膽道疾病史，有無全身出血性疾病史、抗凝藥物應用史，腫瘤家族史2分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性強、能抓住重點1分

(二)能夠圍繞病情詢問1分2.簡要病史：女性，55歲，間斷大便帶血伴有排便次數(shù)增加和排便不暢感近2個月

正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：直腸癌

評分要點：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1．根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

①大便的性狀，便血色澤及量2分

②伴隨癥狀：腹脹、腹痛和下墜感2分

③是否伴有消瘦、頭暈、乏力、食欲不振、發(fā)熱等情況3分

④小便、睡眠、體重變化1分

2．診療經(jīng)過(2分)

①檢查：血常規(guī)(血紅蛋白)、大便常規(guī)、隱血、肛腸檢查1分

②內(nèi)科藥物治療效果1分

(二)相關病史(3分)

1．腸道炎癥病史1分

2．既往肛腸病史，家族腫瘤史1分

3．藥物過敏史及抗凝藥物應用史1分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性強、能抓住重點1分

(二)能夠圍繞病情詢問1分3.頸淺表淋巴結(jié)檢查（4分）

正確答案:（一）考生站位正確，被檢者體位，姿勢正確（1分）

被檢者取坐位（或仰臥位），考生站在被檢者前面或后面（或站在其右側(cè)），邊檢查邊告知被檢者正確體位（如囑被檢者頭稍低或偏向檢查側(cè)）。

（二）檢查手法正確，動作規(guī)范（2分）

考生三指（示、中、環(huán)指）并攏，手指緊貼檢查部位皮膚，由淺及深進行滑動觸診，一般順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸前三角、頸后三角（如下圖2-1-25）

（三）部位準確（1分）

檢查雙側(cè)頸前區(qū)和頸后區(qū)。4.簡要病史：男性，55歲，胸悶，氣短，不能平臥2天，急診入院，既往患有“高血壓病”12年。

正確答案:評分要點：（總分15分）

一、問診內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問

①發(fā)病誘因：有無勞累，受涼，精神緊張，心律失常。（1分）

②呼吸困難：發(fā)病的緩急，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，是吸氣性還是呼氣性，與活動，體位的關系，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解的因素，胸悶程度。（3分）

③伴隨癥狀：有無咳嗽、咳痰、咯血、咳泡沫痰，有無乏力、頭暈、心悸、有無胸痛，有無雙下肢水腫。（3分）

④發(fā)病以后飲食、睡眠、大小便及近期體重變化情況。U分）

2.診療經(jīng)過

①是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，超聲心動圖，胸部X線片，血常規(guī)，肝腎功能檢查。（1分）

②治療情況：用藥情況，療效如何。（1分）

（二）其他相關病史

1.有無藥物過敏史。（0.5分）

2.與該病有關的其他病史：高血壓診治情況，有無慢性肺部疾病，心臟病，慢性腎病，貧血，糖尿病病史，有無吸煙史。（2.5分）

二、問診技巧

（一）條理性強，能抓住重點。（1分）

（二）能圍繞病情詢問。（1分）5.簡要病史：男性，45歲，上腹隱痛伴消瘦半年，既往有"胃潰瘍"病史

正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：胃癌

評分要點：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1．根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

(助理醫(yī)師答出其中3項得8分)

①發(fā)病誘因，飲食、勞累、情緒等1分

②上腹痛的特點：性質(zhì)、持續(xù)時間、放射痛、節(jié)律、與飲食的關系2分

③消瘦：體重下降的快慢、程度，食欲及飲食情況2分

④伴隨癥狀：惡心、嘔吐、反酸、燒心、黑便、腹瀉，有無發(fā)熱、盜汗、黃疸、乏力2分

⑤睡眠、精神及尿量情況1分

2．診療經(jīng)過(2分)

①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查?1分

②治療用藥情況?1分

(二)相關病史(3分)

1．是否有藥物過敏史1分

2．與該疾病有關的其他病史：有無肝臟、膽道、胰腺病史，有無結(jié)核、糖尿病、甲狀腺疾病史，家族遺傳病及腫瘤病史2分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性強、能抓住重點1分

(二)能夠圍繞病情詢問1分6.請選擇正確答案：

A、正常胸片

B、兩上肺肺不張

C、右側(cè)氣胸

D、兩上肺侵潤性肺結(jié)核

E、兩肺肺炎

正確答案:D7.病史摘要患兒，男，6歲，右肘關節(jié)外傷后疼痛、腫脹及功能障礙3小時。

患兒于3小時前在幼兒園滑梯上玩耍時，不慎跌落地上，右手著地，隨即造成右肘關節(jié)劇烈疼痛、腫脹，功能活動完全受限。

體格檢查：神清，生命體征平穩(wěn)。右肘關節(jié)明顯腫脹，肘關節(jié)向后方移位，但肘后三角關系正常，肘關節(jié)稍上方處可觸及明顯骨擦感，并有反?；顒?。因疼痛肘關節(jié)功能活動完全受限。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘

正確答案:評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷(4分)

伸直型右肱骨髁上骨折(僅答出"右肱骨骨折"者給2分)4分

(二)診斷依據(jù)(4分)(助理醫(yī)師答出任意3項者給4分)

1．兒童有右手著地受傷史1分

2．肘關節(jié)出現(xiàn)疼痛、腫脹及功能受限1分

3．肘關節(jié)向后方移位，肘后三角關系正常1分

4．肘關節(jié)稍上方有骨擦感及反?；顒?分

二、鑒別診斷(2分)

1．右肘關節(jié)后脫位1分

2．橈骨小頭半脫位1分

三、進一步檢查(4分)

1．右肘關節(jié)正側(cè)位X線片1分

2．進一步檢查前臂腫脹程度，橈動脈搏動情況，手的感覺及運動功能，以明確有無神經(jīng)血管損傷2分

四、治療原則(6分)(助理醫(yī)師答出任意2項者給5分)

(一)如果確定沒有血管神經(jīng)損傷，可采用手法復位石膏外固定(2分)

(二)手法治療，適用于以下情況(2分)

1．手法復位失敗1分

2．有神經(jīng)血管損傷1分

(三)術(shù)后治療，無論手術(shù)復位外固定，還是切開復位內(nèi)固定，術(shù)后應嚴密觀察肢體血循環(huán)及手的感覺、運動功能。避免出現(xiàn)前臂骨筋膜室綜合征(2分)8.此心電圖診斷為：

A、廣泛前壁心肌梗死

B、前壁心肌梗死

C、后壁心肌梗死

D、高側(cè)壁心肌梗死

E、以上都下對

正確答案:B9.簡要病史：女性，15歲，寒戰(zhàn)，高熱伴右膝關節(jié)紅腫熱痛1周。

正確答案:評分要點：（總分15分）

一、問診內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問

①發(fā)病誘因：有無右膝外傷、過度勞累、上呼吸道感染。（1分）

②寒戰(zhàn)與高熱的關系，發(fā)熱的規(guī)律。（2分）

③右膝關節(jié)腫痛，紅熱的順序，發(fā)展情況，有無功能障礙情況（2分）

④伴隨癥狀：有無其他關節(jié)腫痛，有無盜汗、消瘦、乏力。（2分）

⑤發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。（1分）

2.診療經(jīng)過

①是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)、血沉、C-反應蛋白、右膝關節(jié)X線片（1分）

②治療情況：用過哪些藥物，療效如何。（1分）

（二）其他相關病史

1.有無藥物過敏史。（0.5分）

2.與該病有關的其他病史：有無牙齦炎等感染性疾病病史，有無結(jié)核病患者接觸史，月經(jīng)史（2.5分）

二、問診技巧

（一）條理性強，能抓住重點。（1分）

（二）能圍繞病情詢問。（1分）10.簡要病史：男性，32歲，突然發(fā)生劇烈腹部絞痛6小時

正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：急性小腸梗阻

評分要點：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1．根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

(助理醫(yī)師答出3項得8分)

①腹痛發(fā)生的時間、誘因、部位、性質(zhì)、程度和有無放射痛、轉(zhuǎn)移痛2．5分(助理醫(yī)師答出5項得2．5分)

②消化道癥狀：有無腹脹、惡心、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)、次數(shù)、量2分

③其他伴隨癥狀：有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛及尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿情況2分

④經(jīng)肛門排氣及大便情況、飲食1．5分

2．診療經(jīng)過(2分)

①是否到醫(yī)院就診?作過哪些檢查?1分

②治療用藥情況及其效果1分

(二)相關病史(3分)

1．是否有藥物過敏史1分

2．既往有無胃病、闌尾炎、腹部外傷、腹部手術(shù)史2分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性強、能抓住重點1分

(二)能夠圍繞病情詢問1分11.直腿高舉試驗

正確答案:（一）檢查體位

被檢查者仰臥，雙下肢伸直。

（二） 檢查方法檢查者將被檢查者伸直的下肢在髖關節(jié)處屈曲，又稱laseg-ue征。正常人下肢可抬高70度以上，如不到30度即出現(xiàn)由上而下的疼痛即為陽性，見于神經(jīng)根受刺激，如坐骨神經(jīng)痛等。（如圖2-6-41）

1.提問（2分）：流行性乙型腦炎患者主要有哪些神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征？

答：主要有意識障礙、頸強直、kernig征陽性、病理反射陽性等（答1項得1分，答2項即可）。

2.提問（2分）：請描述偏癱的常見體檢發(fā)現(xiàn)。

答：側(cè)肢體（上、下肢）肌力減退（1分），肌張力增高或和深反射亢進，病理反射性（0.5分），常伴同側(cè)面部肌肉癱瘓（0.5分）。

3.提問（2分）

（一）體檢時第7頸椎棘突臨床定位價值是什么（1分）？

答：第7頸椎棘突作為計數(shù)胸椎的標志。

（二）需要除外哪些情況才能認定頸強直為腦膜刺激征（1分）？

答：需要除外頸椎（0.5分）、頸部肌肉局部病變后（0.5分）才能確認頸強直為腦膜刺激征。

4.提問（2分）請描述中樞性面癱與周圍性面癱的主要體征區(qū)別。

答：區(qū)別在于由于眼眶上部表情肌癱瘓（1分），中樞性面癱沒有眶上表情肌癱瘓（0.5分），周圍性面癱伴有眶上表情肌癱瘓（0.5分）。

5.提問（2分）：何謂嗜睡？

答：嗜睡就是患者處于病理性睡眠狀態(tài)（0～5分），可被喚醒并正確同答問題（0～5分）。能做出各種反應（0.5分），但當刺激去除后又很快能入睡（0～5分）。

6.提問（2分）：簡單描述馬蹄足形態(tài)，常見干什么病征？

答：馬蹄足是指踝關節(jié)跖屈，前半足著地，形似馬蹄（1分）。常見于跟腱痙攣縮或腓總神經(jīng)麻痹（1分）。

7.kernig征與lasegue征（直腿高舉試驗）體檢操作時有什么不同？（1分）

答案：髖關節(jié)屈曲成直角，再用手抬高小腿，正常膝關節(jié)伸展角應大于135°陽性表現(xiàn)為伸膝受限；伸直雙下肢，醫(yī)生拾高其一側(cè)下肢，陽性反應為伸直的下肢小于70°，伴發(fā)下肢屈肌痙攣或沿坐骨神經(jīng)走向的疼痛。

8.舉出兩種能引起克氏征和布氏征陽性的疾病。（1分）

答案：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔。

9.一側(cè)錐體束征陽性考慮什么？二側(cè)錐體束征陽性考慮什么？（1分）

答案：一側(cè)椎體束陽性代表同側(cè)椎體束損傷或高位中樞的損傷。雙側(cè)陽性下運動神經(jīng)元傳導通路病變，雙側(cè)失去上位抑制。

10.正常人能否出現(xiàn)babinski征（+）?（1分）

答案：1歲半前兒童可出現(xiàn)，余為異常。

11.當一側(cè)肢體錐體束征（+）時，還需做什么體征檢查？（1分）

答案：需要檢查對側(cè)的錐體束征還有其他的體征檢查如運動和感覺等查體和定性定位評估病變位置。12.病歷摘要

男性，65歲，間斷咳嗽、咳痰10年，加重伴發(fā)熱、呼吸困難3天。

患者10年前開始每于秋冬季出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰多白粘，有時黃痰。一般經(jīng)抗感染、止咳及祛痰治療后癥狀可緩解。近2年連續(xù)出現(xiàn)活動后氣短。曾在當?shù)蒯t(yī)院檢查肺功能提示“阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張試驗陰性”。間斷使用氨茶堿等治療，呼吸困難可改善，幾天前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃色膿性，伴發(fā)熱和呼吸困難，最高體溫38.7℃，上二樓即感氣短。自服阿奇霉素、氨茶堿等藥物，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。自發(fā)病以來飲食正常，大小便正常，體重無明顯變化。既往體健。無高血壓、心臟病、糖尿病病史。吸煙30余年，每天20支，已戒1年，愛人及子女身體健康否認遺傳病家族史。

查體：T38.4℃，P84次/分，R22次/分，BP135/70mmHg，輕度發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜無怒張。輕度桶狀胸，呼氣相延長，雙肺可聞及散在干濕性啰音。心界不大，心率84次/分，律齊，未及雜音及附加音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

輔助檢查：血常規(guī)：Hb145g/L，WBC12.5×10/L，N0.85，血氣分析（鼻導管吸氧1L/min）：pH7.40，PaCO42mmHg，PaO60mmHg，胸部X線片示雙肺透亮度增高，雙下肺可見斑片狀陰影。

正確答案:評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（10分）

（一）初步診斷

1.慢性阻塞性肺疾病（1.5分）

2.雙下肺炎（1分）

3.ⅰ型呼吸衰竭（1.5分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.慢性阻塞性肺疾病

（1）老年男性，慢性病程（0.5分）

（2）間斷咳嗽、咳痰10年，近2年出現(xiàn)勞力性呼吸困難（0.5分）

（3）長期大量吸煙史（0.5分）

（4）體檢示桶狀胸，呼氣相延長，雙肺可聞及干濕性啰音（0.5分）

（5）阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張試驗陰性（1分）

2.雙下肺炎

（1）3天來發(fā)熱、咳黃痰（0.5分）

（2）血常規(guī)示wbc增加，中性粒細胞比例升高（0.5分）

（3）胸部x線片雙肺下滲出性病變（0.5分）

3.ⅰ型呼吸衰竭

（1）copd及肺炎病史（0.5分）

（2）血氣分析示pao顯著降低，paco正常（1分）

二、鑒別診斷（3分）

1.支氣管哮喘（1分）

2.支氣管擴張（1分）

3.左心衰竭（1分）

三、進一步檢查（4分）

1.痰細菌培養(yǎng)+藥敏試驗（1分）

2.血生化+電解質(zhì)（0.5分）

3.ecg、ucg（0.5分）

4.病情緩解后復查肺功能（1分）

5.病情緩解后復查血氣分析（1分）

四、治療原則（5分）

1.鼻導管吸氧（0.5分）

2.休息、止咳、祛痰治療（0.5分）

3.靜脈點滴抗生素（1.5分）

4.聯(lián)合使用支氣管舒張劑（1分）

5.靜脈點滴糖皮質(zhì)激素（0.5分）

6.必要時機械通氣治療（0.5分）

7.c0pd健康教育（0.5分）13.簡要病史：女性，29歲，腰痛血尿2天

正確答案:初步診斷(僅供考官參考，不記分)：尿路結(jié)石

評分要點：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1．根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

①是否進食引起紅色尿的藥物、食物，是否與月經(jīng)、外傷等有關2分

②是否全程血尿及血尿的顏色和尿量等2分

③伴隨癥狀：排尿困難或中斷、膀胱刺激征、發(fā)冷發(fā)熱、腎區(qū)包塊、疼痛有無放射等，有無浮腫2分

④食欲、睡眠、體重變化等一般情況2分

2．診療經(jīng)過(2分)

①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查?包括尿常規(guī)、KUB(泌尿系平片)等1分

②治療用藥情況?1分

(二)相關病史(3分)

1．是否有藥物過敏史1分

2．與該疾病有關的其他病史：泌尿系疾病史、外傷史、結(jié)核病史等2分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性強、能抓住重點1分

(二)能夠圍繞病情詢問1分14.病史摘要男性，38歲，反復發(fā)作上腹痛5年，突發(fā)劇烈腹痛8小時。

患者5年來反復發(fā)作上腹部疼痛，為空腹痛及夜間痛，以秋季為重，口服碳酸氫鈉可以減輕。8小時前進餐后突然上腹部劇痛，并迅速波及全腹。嘔吐一次，為胃內(nèi)容物。

查體：T38℃，P110次／分，BP80／60mmHg，痛苦面容，面色蒼白；屈曲體位。腹部平坦，全腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張。叩診肝濁音界消失，腸鳴音消失。四肢涼。實驗室檢查：血WBC15．7×10／L。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：11分鐘

正確答案:評分要點：(總分20分)

一、初步診斷及診斷依據(jù)(9分)

(一)初步診斷(5分)(助理醫(yī)師答出2項得5分)

1．彌漫性腹膜炎2分

2．十二指腸潰瘍穿孔(消化性潰瘍穿孔)2分

3．感染性休克1分

(二)診斷依據(jù)(4分)(助理醫(yī)師答出3項得4分)

1．反復發(fā)作上腹痛，碳酸氫鈉可以減輕。突發(fā)劇烈腹痛1分

2．全腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張，肝濁音界消失1分

3．脈搏快、血壓低、面色蒼白、四肢涼1分

4．血白細胞升高1分

二、鑒別診斷(3分)(助理醫(yī)師答出2項得3分)

1．急性膽囊炎1分

2．急性闌尾炎1分

3．急性胰腺炎1分

三、進一步檢查(4分)(助理醫(yī)師答出第1．2項得4分)

1．血常規(guī)、血尿淀粉酶1分

2．腹部立位平片1分

3．腹腔穿刺1分

4．血氣分析0．5分

5．腹部超聲、CT(膽囊，胰腺)0．5分

四、治療原則(4分)

1．胃腸減壓1分

2．抗休克治療、抗炎治療1．5分

3．急診手術(shù)(穿孔修補術(shù)或胃大部切除術(shù))1．5分15.病歷摘要

女性，37歲，右下腹痛、腹瀉4個月，伴低熱20天。

患者4個月前開始，自覺勞累后出現(xiàn)右下腹隱痛，常伴腹瀉，大便3～5次/日，呈糊狀，未見膿血便。曾于公社衛(wèi)生院檢查糞常規(guī)：鏡檢（-），隱血（-），未治療。近20天出現(xiàn)發(fā)熱，于午后多見。體溫在37.5～38℃之間，口服頭孢類抗生素效果不佳，為進一步診治收入院，發(fā)病以來，食欲減退，小便正常，體重下降約5kg，既往無慢性胃腸疾病，婦科疾病，近半年月經(jīng)不規(guī)律，無腫瘤家族史。

查體：T37.6℃，P88次/分，R18次/分，BP105/60mmHg，貧血貌，未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，雙肺未聞及干濕