心衰的診斷與治療

心衰的診斷與治療第一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二ACC和AHA于1995年首次公布了心力衰竭的診斷和治療指南，采用了一種新的心力衰竭分級(jí)方法，包括了該疾病的發(fā)生和進(jìn)展，將心衰分為4個(gè)階段。

慢性心衰的診斷與治療第二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二A.有發(fā)展為心力衰竭可能的高度危險(xiǎn)，沒有心臟結(jié)構(gòu)性病變；B.有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但從未出現(xiàn)心力衰竭癥狀；

慢性心衰的診斷與治療第三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二Ｃ.過去或目前有心衰癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變；

Ｄ.終末期病人，需要特殊治療（機(jī)械循環(huán)裝置,持續(xù)靜脈使用正性肌力藥,心臟移植或臨終關(guān)懷）。慢性心衰的診斷與治療第四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二此分級(jí)方法是紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)方法的補(bǔ)充，而不是替代（不包括急性心衰及兒童心力衰竭）。

慢性心衰的診斷與治療第五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二心力衰竭作為臨床綜合征的

特點(diǎn)慢性心衰的診斷與治療第六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二一、心力衰竭的概念慢性心衰的診斷與治療第七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二1.

心力衰竭的定義

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征,是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能疾病損傷心室充盈或射血能力的結(jié)果。

慢性心衰的診斷與治療第八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療主要特點(diǎn)：

(1)呼吸困難

(2)乏力

(3)運(yùn)動(dòng)耐量受限

(4)體液潴留

第九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二(5)肺淤血,外周水腫(6)舒張功能障礙(7)收縮功能障礙(8)或同時(shí)存在收縮和舒張功能障礙慢性心衰的診斷與治療主要特點(diǎn)：第十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二

２.

心力衰竭是一種癥狀性疾病許多研究表明心臟工作能力與癥狀之間關(guān)系很小：低的射血分?jǐn)?shù)——可無明顯癥狀正常射血分?jǐn)?shù)——可出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀

慢性心衰的診斷與治療第十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二收縮功能受損的嚴(yán)重程度與心功能受損不一致的可能原因：

1)

心室舒張不良

2)

瓣膜返流

3)

心包限制

慢性心衰的診斷與治療第十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二4)

右心室功能5)

非心臟因素：運(yùn)動(dòng)耐量外周血管功能骨骼肌生理情況肺功能慢性心衰的診斷與治療第十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二

3.

心力衰竭是一種不斷發(fā)展的疾病左室功能不全來自心肌損傷或應(yīng)激反應(yīng)。主要特點(diǎn)：左室?guī)缀涡螤畎l(fā)生變化心臟擴(kuò)大肥厚漸變成球形心肌重塑過程慢性心衰的診斷與治療第十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二加速心室重塑進(jìn)程的因素：

1)

循環(huán)和組織中的去甲腎上腺素

2)

血管緊張素Ⅱ3)

醛固酮

4)

內(nèi)皮素

5)

血管加壓素和細(xì)胞因子慢性心衰的診斷與治療第十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二作用環(huán)節(jié)：

1)

通過增加血管的血流動(dòng)力學(xué)張力

2)對(duì)心臟細(xì)胞的直接毒性作用，刺激心肌纖維化

慢性心衰的診斷與治療第十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療二、心力衰竭的臨床評(píng)定第十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療盡早檢出癥狀性和無癥狀性左室功能障礙患者，并進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)治療及改善預(yù)后有重要意義。第十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療1.心臟病性質(zhì)及程度判斷

收縮期心衰的臨床表現(xiàn)：a)左室增大，左室收縮末期容量增加,左室射血分?jǐn)?shù)(LVET)≤40%

第十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二b)有基礎(chǔ)心臟病史；c)有或無呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫)等癥狀。慢性心衰的診斷與治療第二十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療(1)詢問病史，體格檢查判斷病因

發(fā)現(xiàn)引起心力衰竭或加重心衰的系統(tǒng)疾病第二十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療(2)二維超聲心動(dòng)圖(2DE)

a.了解心包、心肌、心臟瓣膜疾病及血管結(jié)構(gòu)。

第二十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二b.區(qū)分心功能不全的類型：LVET≤40%則為左室收縮功能不全。c.了解心臟內(nèi)徑、室壁厚度、室壁運(yùn)動(dòng)。

慢性心衰的診斷與治療第二十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療d.左室LVET左室內(nèi)徑及左室舒張末期容量(LVEDV)預(yù)后判斷

左室收縮末期容量(LVESV)最佳指標(biāo)LVETV1(左室收縮末期容量指數(shù))達(dá)45ml?㎡的冠心病患者，死亡率增加三倍第二十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療(3)核素心室造影，核素心臟灌注顯象前者可準(zhǔn)確測量左室容量、LVEF、局部室壁運(yùn)動(dòng)；后者可診斷心肌缺血和心肌梗死，鑒別擴(kuò)心和缺血性心肌病。第二十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二(4)x-ray(5)ECG(6)冠狀動(dòng)脈造影慢性心衰的診斷與治療第二十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療(7)存活心肌的評(píng)估：可作為評(píng)估陳舊性心?；颊哂袩o血管重建的必要a.小劑量多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)(DSE)：刺激心肌收縮力儲(chǔ)備,敏感性80%-85%,特異性85%(為首選)第二十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療b.核素心肌灌注顯象：SPECTc.正電子發(fā)射斷層攝影(PET)第二十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二(8)心肌活檢慢性心衰的診斷與治療第二十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療2.心功能不全的性質(zhì)和程度判斷

(1)病史采集。(2)NYHA心功能分級(jí)。心衰患者的LVEF與癥狀并非完全一致

第三十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療a)運(yùn)動(dòng)中最大氧攝取量(VO2max)

高危:VO2max<10ml·kg-1

·min-1.中危:VO2max≥10ml·kg-1

·min-1;VO2max≤18ml·kg-1

·min-1.低危:VO2max>18ml·kg-1

·min-1.(3)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：第三十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二b)6min步行距離<300m,提示預(yù)后不良慢性心衰的診斷與治療第三十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療3.液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷

液體潴留與心衰癥狀、活動(dòng)耐量并非平行(1)臨床體征：頸V充盈，肝頸反流征，肝腫大，肺部羅音，下肢浮腫等(2)短期內(nèi)體重增加。第三十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療

液體潴留可減低ACEI作用，增加β受體阻滯劑風(fēng)險(xiǎn)第三十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療4.其它生理功能評(píng)價(jià)(1)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查，心導(dǎo)管檢查。(2)Holter檢查。(3)心鈉肽(ANP)檢查腦鈉肽(BNP)檢查第三十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療

慢性心衰時(shí)，ANP、BNP均升高

血漿ANP、BNP正常者可排除心衰診斷第三十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)BNP診斷心衰

敏感性特異性陰性預(yù)測值陽性預(yù)測值

97%84%97%70%

血漿ANP、BNP正常者可排除心衰診斷

慢性心衰的診斷與治療第三十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療5.預(yù)后評(píng)價(jià)

射血分?jǐn)?shù)：對(duì)癥狀輕的病人可估計(jì)生存率ANP、BNP可評(píng)估預(yù)后

第三十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二6.心衰的發(fā)展分為4個(gè)階段慢性心衰的診斷與治療階段描述舉例A病人處于發(fā)展為心力衰竭的高度危險(xiǎn)中。尚無心包，心肌或心臟血管的結(jié)構(gòu)或功能異常，從未出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。高血壓，冠狀動(dòng)脈疾病，糖尿病，有使用心臟毒性藥物治療史或酒精濫用史，風(fēng)濕熱病史，心肌病家族史。第三十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療階段描述舉例B病人有導(dǎo)致心力衰竭的心臟結(jié)構(gòu)異常，但從未出現(xiàn)心力衰竭癥狀或體征。左室肥厚或纖維化，左室擴(kuò)張或收縮力減弱，無癥狀的瓣膜疾病，曾發(fā)生心肌梗死。第四十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療階段描述舉例C病人有結(jié)構(gòu)性心臟病并有心力衰竭癥狀。左室收縮功能不良所致的呼吸困難或乏力，曾經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀而經(jīng)治療癥狀消失的病人。第四十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療階段描述舉例D病人有嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟疾病，盡管經(jīng)過充分的治療，仍在休息時(shí)有明顯的心力衰竭癥狀，需要特殊治療。因心力衰竭反復(fù)住院的病人并且不能安全出院，住院等待心臟移植的病人，在家持續(xù)接受靜脈輸液治療以緩解癥狀或使用機(jī)械輔助循環(huán)設(shè)備，接受心力衰竭臨終關(guān)懷的病人。第四十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二二、關(guān)于心力衰竭治療的新觀點(diǎn)慢性心衰的診斷與治療第四十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療(一）有發(fā)展為左室功能不全高度危險(xiǎn)的病人1、控制危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等控制對(duì)心臟的損害（化療，放療，煙，酒等）

2、早期發(fā)現(xiàn)心室功能不全第四十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療（二）左室功能不全而沒有癥狀

預(yù)防心血管事件如心?；颊弑M早使用ACEI、?阻滯劑控制心律失常，恢復(fù)竇率嚴(yán)重瓣膜病者盡早瓣膜置換等第四十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二（三）有癥狀左室功能不全的病人1、一般措施

限鹽運(yùn)動(dòng)量適當(dāng)

慢性心衰的診斷與治療第四十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二避免三種藥物的應(yīng)用①抗心律失常藥(胺碘酮除外）②鈣拮抗劑(氨氯地平除外）③非甾體抗炎藥（降低ACEI及利尿劑的療效）

慢性心衰的診斷與治療第四十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二血鉀濃度控制避免血鉀進(jìn)入3.5-3.8mmol/L5.2-5.5mmol/L防止感染慢性心衰的診斷與治療第四十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二2、常規(guī)使用的藥物

慢性心衰的診斷與治療第四十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療利尿劑---心衰治療的基石第五十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療慢性心衰與水鈉潴留：

機(jī)體的總鈉量比正常增加5%-40%水分增加5%-45%

總鉀量減少5%-20%，

第五十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療

心衰患者腎臟鈉潴留是由于被激活的抗利尿素>心房鈉肽及腎臟前列腺素的利鈉作用

第五十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療（1）利尿劑的種類及作用部位

Henle氏襻利尿劑----速尿

作用：增加尿鈉排泄可達(dá)鈉濾過負(fù)荷的20%-25%，加強(qiáng)自由水的清除，除腎功能嚴(yán)重受損外均可用。

第五十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二

噻嗪利尿劑----雙克作用于遠(yuǎn)曲小管，增加鈉排泄分?jǐn)?shù)僅為濾過鈉負(fù)荷的5%-10%。自由水的排泄較少,腎功能中度損害時(shí)喪失利尿作用。慢性心衰的診斷與治療第五十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療（2）臨床作用

地位:能更快緩解心衰癥狀，唯一能完全控制心衰液體潴留的藥物合理使用利尿劑是其它抗心衰藥物獲成功的關(guān)健第五十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療應(yīng)用要點(diǎn)：小劑量開始，如速尿20-40mg/日增加尿量，體重減輕0.5-1.0kg/日聯(lián)合應(yīng)用：加用小量留鉀利尿劑第五十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療注意觀察：體重、腎功能、電解質(zhì)、血容量

維持使用：定時(shí)進(jìn)行微調(diào)節(jié)第五十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療拮抗現(xiàn)象與對(duì)策：原因：

有效血容量減少心衰加重，腎小球?yàn)V過率降低鈉重吸收部位重新分布第五十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療拮抗現(xiàn)象與對(duì)策：對(duì)策：

靜脈給藥聯(lián)合使用不同作用部位的利尿劑與增加腎血流量的藥物并用，如多巴胺第五十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療利尿劑治療的不良反應(yīng)

a.電解質(zhì)紊亂，可出現(xiàn)心律失常

并用ACEI或聯(lián)合應(yīng)用保鉀利尿劑可預(yù)防第六十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療b.低血壓及氮質(zhì)血癥心衰患者無液體潴留可能與低血容量有關(guān)減少利尿劑劑量第六十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二表明心衰惡化,或外周有效灌注減少b.低血壓及氮質(zhì)血癥：心衰患者持續(xù)液體潴留慢性心衰的診斷與治療繼續(xù)使用利尿劑加正性肌力藥及擴(kuò)血管藥,改善終末臟器血流灌注第六十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二ACEI慢性心衰的診斷與治療第六十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二ACEI作為心衰治療的基礎(chǔ)和首選藥物地位慢性心衰的診斷與治療第六十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療1、作用機(jī)制：(1)抑制RAAS(包括循環(huán)中的RAAS及組織中的RAAS)(2)作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽的降解,提高緩激肽水平。第六十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療緩激肽降解減少前列腺素生成?抗增生長期應(yīng)用ACEI,盡管循環(huán)系統(tǒng)中AngⅡ水平不能持續(xù)抑制，但ACEI仍發(fā)揮長期效益。第六十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療2、療效評(píng)價(jià)：

30多項(xiàng)，約7000多例,臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)了ACEI對(duì)心力衰竭的作用：①降低死亡率16%-28%②顯著改善心肌梗死后心功能不全患者的預(yù)后

第六十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二③緩解癥狀，呼吸困難?，運(yùn)動(dòng)耐量?。④改善左室功能，提高LVEF值。⑤減少利尿劑用量及利尿劑所致的低血鉀、低血鈉。⑥防止和延緩心衰的發(fā)生。慢性心衰的診斷與治療第六十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療3、臨床應(yīng)用：

適應(yīng)癥：

所有左室收縮功能不全患者。EF<40%，輕、中、重度CHF。第六十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療禁忌癥：

①威脅生命的不良反應(yīng):聲帶水腫無尿性腎衰②孕婦可能致胎兒畸形③顯著低血壓：SBP<80mmHg

第七十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二④腎功能明顯減退⑤血鉀?>5.5mmol/L⑥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄慢性心衰的診斷與治療第七十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二ACEI使用方法及注意事項(xiàng)：①從小量開始，逐漸加量，直達(dá)目標(biāo)劑量慢性心衰的診斷與治療第七十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療應(yīng)用方法：

起始

遞增

目標(biāo)劑量依那普利2.5mgQd10-20mgBid卡托普利6.25mgBid50mgBid培哚普利2mgQd4mgQd雷米普利1.25-2.5mgQd5mgBid3-7天劑量倍增1次若不能達(dá)目標(biāo)劑量應(yīng)采用能耐受的最大量，長期應(yīng)用第七十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二②開始1－2周檢測腎功能，血鉀③治療前需調(diào)整好利尿劑的劑量慢性心衰的診斷與治療第七十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二④避免與非甾體類抗炎藥物同時(shí)使用⑤阿司匹林可降低ACEI對(duì)心力衰竭病人的血液動(dòng)力學(xué)作用(Asprine可抑制激肽介導(dǎo)的前列腺素合成）慢性心衰的診斷與治療第七十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療注意事項(xiàng)：

①防止首劑反應(yīng)及低血壓；②監(jiān)測腎功能，Bcr增加40μmol/L,或達(dá)265.2μmol/L時(shí)應(yīng)停用；

第七十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二③監(jiān)測血鉀；④咳嗽；⑤有無其它不良反應(yīng)。注意事項(xiàng)：慢性心衰的診斷與治療第七十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療?受體阻滯劑第七十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療心衰治療概念的轉(zhuǎn)變：

?受體阻滯劑的常規(guī)應(yīng)用從短期血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期生物學(xué)效應(yīng)，即修復(fù)性策略。第七十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療（一）腎上腺素能信號(hào)傳遞在衰竭心臟的作用

心肌細(xì)胞生存在三種腎上腺素能受體:?1、?2、α1左、右心室?1、?2比約為70-80/30-20衰竭心臟?1受體下調(diào),?2受體不下調(diào),α1受體下調(diào)衰竭心臟β1：β2：α1≈2：1：1第八十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療體外試驗(yàn)：

NE通過?1受體產(chǎn)生心肌細(xì)胞凋亡，NE刺激心肌細(xì)胞肥大和胚胎基因再表達(dá)。其中?1受體信號(hào)傳導(dǎo)的致病性明顯大于?2,α1受體是最主要的心臟毒性通路。

第八十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二

以上為應(yīng)用?受體阻滯劑治療慢性心衰的根本基礎(chǔ)慢性心衰的診斷與治療第八十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療（二）臨床常用?受體阻滯劑的分類：

1、非選擇性?1、?2受體阻滯劑：普萘洛爾2、選擇性?1受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾3、兼存?1、?2和α1受體的阻滯劑:卡維地洛第八十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療美托洛爾

?1/?2的選擇性約75倍比索洛爾

?1/?2的選擇性約120倍卡維地洛

?1/?2的選擇性約7倍

?1/α1的選擇性約2-3倍具有中度血管擴(kuò)張作用第八十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療（三）臨床試驗(yàn)結(jié)果：1、已有20個(gè)以上隨機(jī)對(duì)照研究，約15000例心衰患者應(yīng)用?受體阻滯劑,心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)，結(jié)果能改善臨床情況，死亡危險(xiǎn)率下降35%。

第八十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二薈萃分析39個(gè)應(yīng)用ACEI的臨床試驗(yàn)心衰死亡危險(xiǎn)性下降24%而ACEI并?阻滯劑的薈萃分析死亡危險(xiǎn)性下降36%慢性心衰的診斷與治療第八十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療2、治療≥3個(gè)月可增加EF，治療4-12個(gè)月心肌重量減輕3、抗心律失常、抗心肌缺血、降低猝死率第八十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二慢性心衰的診斷與治療（四）臨床應(yīng)用：

適應(yīng)癥：

慢性收縮性心衰NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)EF<30%-40%NYHAⅢ級(jí)待病情穩(wěn)定后

?阻滯劑應(yīng)在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用第八十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期二禁忌癥：

支氣管痙攣心動(dòng)過緩二