淋巴瘤病例討論新版課件

病史和臨床表現(xiàn)段xx，男，45歲，主因胸痛、活動(dòng)后氣短1月2012-8-27入我院呼吸科既往體健；入院1月前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，以右側(cè)為主，無發(fā)熱，逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，進(jìn)行性加重。我院門診胸片提示：右肺下葉實(shí)變伴胸腔積液，不排除右下肺占位，為進(jìn)一步診治收入呼吸科。初步診斷

右側(cè)胸腔積液原因待查

1.惡性胸腔積液？

2.結(jié)核性胸腔積液？

血液學(xué)檢查血常規(guī)：WBC、HGB、PLT均正常肝功能、腎功能：正常血LDH：正常血β2-微球蛋白：正常血沉、凝血四項(xiàng)：正常乙肝五項(xiàng)：HBsAg(+)HBeAb(+)HBcAb(+)HBV-DNA：<1000copies/ml影像學(xué)檢查心臟超聲：主動(dòng)脈瓣少量返流。胸部增強(qiáng)CT：前縱隔及右側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊伴縱隔間隙內(nèi)及右側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大?？紤]：1.侵襲性胸腺瘤？2.惡性間皮瘤？右側(cè)胸腔積液，右側(cè)局限性氣胸。頸、腹、盆CT：未見異常。淋巴結(jié)及胸水病理檢查右腋下淋巴結(jié)病理免疫組化（解放軍301醫(yī)院會(huì)診）

淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，代之以彌漫浸潤的中等大小的異形

淋巴細(xì)胞。組化染色：CD20（-），CD3（+），

CD10（+），MUM-1（-），TdT(+)。

結(jié)論：支持T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤胸水：可見大量淋巴樣細(xì)胞，考慮瘤細(xì)胞。轉(zhuǎn)科后進(jìn)一步評(píng)估骨髓情況骨髓涂片：增生活躍，嗜酸粒細(xì)胞易見，淋巴細(xì)胞比例14%，其中幼淋1.5%。骨髓活檢病理未見異常。修正診斷

1.非霍奇金淋巴瘤（T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤）

IVA期PS2分KPS70分

2.乙型肝炎病毒攜帶者

BFM/CALGB/MD.HBVDNA陽性應(yīng)給予抗HBV治療淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，代之以彌漫浸潤的中等大小的異形肺功能、心臟超聲、腹部超聲正常骨髓涂片：增生活躍，嗜酸粒細(xì)胞易見，淋巴細(xì)胞比例14%，其中幼淋1.右腋下淋巴結(jié)病理免疫組化（解放軍301醫(yī)院會(huì)診）血LDH、β2-微球蛋白：正常；0q12hd2-3QuestiononeTOAD方案×3周期化療，1.長春新堿2mgd1血、尿、便常規(guī)及生化均正常B方案：MTX1.血常規(guī)：WBC、HGB、PLT均正常HBV-DNA：<1000copies/ml表柔比星80mgd4肺功能、心臟超聲、腹部超聲正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，代之以彌漫浸潤的中等大小的異形HBVDNA<1000copies/ml化療2012-9-19起行Hyper-CVAD/MA×3周期化療

1.7m2

A方案

環(huán)磷酰胺600mg

q12hd1-2，400mgq12hd3

（美司鈉解救）長春新堿

2mgd4，d11

表柔比星80mgd4地塞米松40mgd1-4，d11-14

d2,d7腰穿鞘注（MTX10mg+Dex10mg）

B方案：MTX1.7,d1,Ara-c2.0q12hd2-3毒副反應(yīng)及支持治療第1療程胸穿置管引流，并按會(huì)診意見加用拉米夫定0.1qd抗病毒治療，此后監(jiān)測(cè)HBV-DNA復(fù)制情況。腰穿行腦脊液檢查未見異常。毒副反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)Ⅱ度，骨髓抑制Ⅳ度處理措施：G-CSF刺激骨髓造血、抗感染及輸注成分血支持治療等毒副反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)Ⅱ度，骨髓抑制Ⅲ度TOAD方案×3周期化療，1.吡柔比星30mgd1-3HBsAg陽性者需要預(yù)防性抗HBV治療BFM/CALGB/MD.頸、胸、腹、盆部CT：B方案：MTX1.淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，代之以彌漫浸潤的中等大小的異形0q12hd2-3淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，代之以彌漫浸潤的中等大小的異形合并HBV感染的淋巴瘤患者免疫化療存在HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)惡性間皮瘤？右側(cè)胸腔積液，右側(cè)局限性氣胸。BFM/CALGB/MD.骨髓涂片：增生活躍，嗜酸粒細(xì)胞易見，淋巴細(xì)胞比例14%，其中幼淋1.骨髓涂片：增生活躍，嗜酸粒細(xì)胞易見，淋巴細(xì)胞比例14%，其中幼淋1.HBV-DNA：<1000copies/mlHBV感染增加了NHL的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)合并HBV感染的淋巴瘤患者免疫化療存在HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)長春新堿2mgd1HBsAg-/HBcAb+者，需要在治療前檢測(cè)HBVDNA血LDH、β2-微球蛋白：正常；血β2-微球蛋白：正常中期評(píng)估治療結(jié)果胸悶、氣短癥狀完全緩解血LDH、β2-微球蛋白：正常；頸、胸、腹、盆部CT：

雙肺間質(zhì)性改變，右肺炎性改變骨髓涂片；未見瘤細(xì)胞；療效評(píng)價(jià)：CR1化療TOAD方案×3周期化療，1.7m2

阿糖胞苷

200mg

d1-7長春新堿

2mgd1

吡柔比星30mgd1-3地塞米松10mgd1-7拉米夫定0.1qd抗病毒治療監(jiān)測(cè)HBV-DNA指標(biāo)毒副反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)Ⅱ度，骨髓抑制Ⅲ度處理措施：G-CSF刺激骨髓造血等移植前檢查結(jié)果血、尿、便常規(guī)及生化均正常HBVDNA<1000copies/ml心電圖、肺功能正常肺功能、心臟超聲、腹部超聲正常顱腦、胸部CT正常骨髓象、流式細(xì)胞分析、TCR重排及骨髓活檢均正常PET-CT:未見高代謝攝取自體外周血干細(xì)胞移植2013-8-20完成MA方案動(dòng)員干細(xì)胞，成功采集足量CD34+細(xì)胞。

2013-10-14行BCNU+CY+VP-16的預(yù)處理方案，后成功回輸干細(xì)胞，血象恢復(fù)后順利出倉。目前情況后續(xù)治療：抗乙肝病毒治療6個(gè)月，HBV-DNA<1000.目前仍然無病生存小結(jié)大劑量化療后自體造血干細(xì)胞移植取得良好效果對(duì)于乙型肝炎病毒感染者有效預(yù)防了病毒激活Questionone

T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤的預(yù)后因素及治療的選擇年齡PS評(píng)分中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵骨髓或縱隔受侵化療前評(píng)估及患者特點(diǎn)Arbor分期達(dá)CR時(shí)間LDH水平預(yù)后因素大劑量化療聯(lián)合干細(xì)胞移植BFM/CALGB/MD.ALL樣化療方案無有不良預(yù)后因素治療選擇DiagramCNS放療縱隔放療治療選擇Questiontwo乙型肝炎病毒感染淋巴瘤患者的管理吡柔比星30mgd1-37,d1,Ara-c2.胸水：可見大量淋巴樣細(xì)胞，考慮瘤細(xì)胞。乙肝五項(xiàng)：HBsAg(+)HBeAb(+)HBcAb(+)胸部增強(qiáng)CT：前縱隔及右側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊伴縱隔間隙內(nèi)及右側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。雙肺間質(zhì)性改變，右肺炎性改變0q12hd2-3淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，代之以彌漫浸潤的中等大小的異形血LDH、β2-微球蛋白：正常；乙型肝炎病毒感染淋巴瘤患者的管理阿糖胞苷200mgd1-7頸、腹、盆CT：未見異常。毒副反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)Ⅱ度，骨髓抑制Ⅲ度1qd抗病毒治療監(jiān)測(cè)HBV-DNA指標(biāo)2012-9-19起行Hyper-CVAD/MA×3周期化療1.惡性間皮瘤？右側(cè)胸腔積液，右側(cè)局限性氣胸。QuestiontwoHBV感染增加了NHL的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)HBVDNA陽性應(yīng)給予抗HBV治療抗病毒治療過程中咨詢消化科專家BFM/CALGB/MD.HBVDNA陽性應(yīng)給予抗HBV治療NHL中HBV感染的流行病學(xué)來源作者時(shí)間研究人群例數(shù)HBV感染率對(duì)照組新加坡Lim2007NHL55610.3％4.1％韓國Park2008B-NHL23515.5%8.1%臺(tái)灣Wang2008DLBCL26230.2%14.8%臺(tái)灣Chen2008B-NHL47123.5%15.6%初步共識(shí)HBV感染增加了NHL的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)合并HBV感染的淋巴瘤患者免疫化療存在HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)HBsAg陽性者需要預(yù)防性抗HBV治療HBsAg-/HBcAb+者，需要在治療前檢測(cè)HBVDNAHBVDNA陽性應(yīng)給予抗HBV治療HBVDNA陰性應(yīng)監(jiān)測(cè)HBVDNA和ALT是否需要預(yù)防性抗HBV治療值得探討抗病毒治療過程中咨詢消化科專家Questionthree

重視骨髓相關(guān)檢查療效評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)精確分期的重要手段骨髓涂片骨髓病理免疫組化流式細(xì)胞學(xué)骨髓檢查對(duì)淋巴瘤診治的重要性隱匿性病灶提供重要依據(jù)骨髓涂片是基礎(chǔ)方法骨髓活檢陽性率高需與骨髓涂片互為補(bǔ)充流式細(xì)胞檢查敏感度高報(bào)告周期快小B細(xì)胞淋巴瘤的診斷分化差或者罕見的淋巴瘤血液學(xué)檢查血常規(guī)：WBC、HGB、PLT均正常肝功能、腎功能：正常血LDH：正常血β2-微球蛋白：正常血沉、凝血四項(xiàng)：正常乙肝五項(xiàng)：HBsAg(+)HBeAb(+)HBcAb(+)HBV-DNA：<1000copies/ml淋巴結(jié)及胸水病理檢查右腋下淋巴結(jié)病理免疫組化（解放軍301醫(yī)院會(huì)診）

淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，代之以彌漫浸潤的中等大小的異形

淋巴細(xì)胞。組化染色：CD20（-），CD3（+），

CD10（+），MUM-1（-），TdT(+)。

結(jié)論：支持T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤胸水：可見大量淋巴樣細(xì)胞，考慮瘤細(xì)胞。中期評(píng)估治療結(jié)果胸悶、氣短癥狀完全緩解血LDH、β2-微球蛋白：正常；頸、胸、腹、盆部CT：

雙肺間質(zhì)性改變，右肺炎性改變骨髓涂片；未見瘤細(xì)胞；療效評(píng)價(jià)：CR1目前情況后續(xù)治療：抗乙肝病毒治療6個(gè)月，HBV-DNA<1000.目前仍然無病生存初步共識(shí)HBV感染增加了NHL的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)合并HBV感染的淋巴瘤患者免疫化療存在HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)HBsAg陽性者需要預(yù)防性抗HBV治療HBsAg-/HBcAb+者，需要在治療前檢測(cè)HBVDNAHBVDNA陽性應(yīng)給予抗HBV治療HBVDNA陰性應(yīng)監(jiān)測(cè)HBVDNA和ALT是否需要預(yù)防性抗HBV治療值得探討抗病毒治療過程中咨詢消化科專家組化染色：CD20（-），CD3（+），長春新堿2mgd4，d11雙肺間質(zhì)性改變，右肺炎性改變毒副反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)Ⅱ度，骨髓抑制Ⅲ度胸悶、氣短癥狀完全緩解處理措施：G-CSF刺激骨髓造血、抗感染及輸注成分血支持治療等結(jié)論：支持T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤7,d1,Ara-c2.胸悶、氣短癥狀完全緩解乙型肝炎病毒感染淋巴瘤患者的管理HBV-DNA：<1000copies/ml毒副反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)Ⅱ度，骨髓抑制Ⅲ度0q12hd2-3CD10（+），MUM-1（-），TdT(+)。地塞米松40mgd1-4，d11-14阿糖胞苷200mgd1-71qd抗病毒治療監(jiān)測(cè)HBV-DNA指標(biāo)血LDH、β2-微球蛋白：正常；段xx，男，45歲，主因胸痛、活動(dòng)后氣短1月2012-8-27入我院呼吸科QuestiontwoHBsAg-/HBcAb+者，需要在治療前檢測(cè)HBVDNA血、尿、便常規(guī)及生化均正常TOAD方案×3周期化療，1.結(jié)論：支持T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤HBV感染增加了NHL的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)毒副反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)Ⅱ度，骨髓抑制Ⅲ度吡柔比星30mgd1-3是否需要預(yù)防性抗HBV治療值得探討0q12hd2-3合并HBV感染的淋巴瘤患者免疫化療存在HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)肺功能、心臟超聲、腹部超聲正常頸、胸、腹、盆部CT：阿糖胞苷200mgd1-7結(jié)論：支持T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤頸、腹、盆CT：未見異常。小B細(xì)胞淋巴瘤的診斷乙肝五項(xiàng)：HBsAg(+)HBeAb(+)HBcAb(+)QuestiononeHBVDNA陽性應(yīng)給予抗HBV治療HBVDNA<1000copies/mlIVA期PS2分KPS70分HBVDNA陽性應(yīng)給予抗HBV治療HBVDNA陰性應(yīng)監(jiān)測(cè)HBVDNA和ALTHBV-DNA：<1000copies/ml血LDH、β2-微球蛋白：正常；HBVDNA陽性應(yīng)給予抗HBV治療合并HBV感染的淋巴瘤患者免疫化療存在HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)HBsAg陽性者需要預(yù)防性抗HBV治療7,d1,Ara-c2.QuestiononeHBV感染增加了NHL的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)抗病毒治療過程中咨詢消化科專家精確分期的重要手段HBsAg-/HBcAb+者，需要在治療前檢測(cè)HBVDNA阿糖胞苷200mgd1-7結(jié)論：支持T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，代之以彌漫浸潤的中等大小的異形入院1月前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，以右側(cè)為主，無發(fā)熱，逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，進(jìn)行性加重。1qd抗病毒治療監(jiān)測(cè)HBV-DNA指標(biāo)表柔比星80mgd41qd抗病毒治療監(jiān)測(cè)HBV-DNA指標(biāo)HBsAg陽性者需要預(yù)防性抗HBV治療NHL中HBV感染的流行病學(xué)Questionone合并HBV感染的淋巴瘤患者免疫化療存在HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)HBVDNA陽性應(yīng)給予抗HBV治療IVA期PS2分KPS70分小B細(xì)胞淋巴瘤的診斷乙肝五項(xiàng)：HBsAg(+)HBeAb(+)HBcAb(+)TOAD方案×3周期化療，1.腰穿行腦脊液檢查未見異常。HBsAg-/HBcAb+者，需要在治療前檢測(cè)HBVDNA2013-8-20完成MA方案動(dòng)員干細(xì)胞，成功采集足量CD34+細(xì)胞。地塞米松40mgd1-4，d11-14胸水：可見大量淋巴樣細(xì)胞，考慮瘤細(xì)胞。大劑量化療聯(lián)合干細(xì)胞移植處理措施：G-CSF刺激骨髓造血、抗感染及輸注成分血支持治療等合并HBV感染的淋巴瘤患者免疫化療存在HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)右腋下淋巴結(jié)病理免疫組化（解放軍301醫(yī)院會(huì)診）抗病毒治療過程中咨詢消化科專家2012-9-19起行Hyper-CVAD/MA×3周期化療1.2013-10-14行BCNU+CY+VP-16的預(yù)處理方案，后成功回輸干細(xì)胞，血象恢復(fù)后順利出倉。精確分期的重要手段血LDH、β2-微球蛋白：正常；QuestionthreeHBVDNA陽性應(yīng)給予抗HBV治療HBsAg陽性者需要預(yù)防性抗HBV治療0q12hd2-3大劑量化療聯(lián)合干細(xì)胞移植7,d1,Ara-c