重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇演示文稿

重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇演示文稿當(dāng)前第1頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇當(dāng)前第2頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)

概述:重癥監(jiān)測(cè)治療室

intensivecareunit，ICU

危重病醫(yī)學(xué)criticalcaremedicine當(dāng)前第3頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)第一節(jié)

重癥監(jiān)測(cè)治療當(dāng)前第4頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)

ICU的設(shè)置與管理：ICU床位與醫(yī)院的總床位有關(guān)3－6％建立位置：ICU分類：?？艻CU、綜合ICU、部分綜合ICUICU的管理：醫(yī)師、護(hù)士、呼吸治療師、工程師等當(dāng)前第5頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)ICU的工作內(nèi)容：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，收集臨床資料對(duì)臨床治療進(jìn)行綜合分析、作出正確診斷發(fā)現(xiàn)和預(yù)測(cè)重癥病人的病情變化、發(fā)展趨勢(shì)積極治療，防止并發(fā)癥進(jìn)行支持治療衡量治療效果及預(yù)后當(dāng)前第6頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)

監(jiān)測(cè)當(dāng)前第7頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)：心電圖：

心率、心律失常、心肌缺血的判斷血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義PCWP：升高、降低外周血管阻力（TPR）：>200kPa.s/L；<100kPa.s/LCI：升高、降低當(dāng)前第8頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)呼吸系統(tǒng)：主要監(jiān)測(cè)：通氣功能、氧合功能、呼吸機(jī)械功能當(dāng)前第9頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)氧療：定義：借助于提高吸入氣中氧分壓，糾正或緩解缺氧狀態(tài)的方法稱為氧療。當(dāng)前第10頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)低氧與低氧血癥：低氧：氧供應(yīng)與消耗間不平衡，組織細(xì)胞代謝處于乏氧狀態(tài)。低氧血癥：PaO2低于60mmHg。當(dāng)前第11頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)低氧的原因：氧總量=1.34*Hb*SaO2+0.0031*PaO2

氧運(yùn)輸量=氧總量*CO造成低氧的原因有：動(dòng)脈血氧合不全；血液運(yùn)載氧的能力不全；組織細(xì)胞處氧釋放障礙；器官氧耗量過大。當(dāng)前第12頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)氧療的方法：高流量吸氧低流量系統(tǒng)：所提供的氣流量不能滿足病人吸氣總量，吸氧的同時(shí)吸入一定的空氣常用方法：鼻導(dǎo)管、面罩、帶氣囊面罩當(dāng)前第13頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)機(jī)械通氣的應(yīng)用：呼吸衰竭：氧合障礙、通氣功能障礙氧療、呼吸支持肺部物理治療PEEP機(jī)械通氣當(dāng)前第14頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)

肺泡通氣量(VT)FRC(使VT接近Vdef)

肺泡過度擴(kuò)張

容積傷

導(dǎo)致VILI的機(jī)制1－－容積傷:當(dāng)前第15頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)

有效肺容積降低高氣道壓氣壓傷PIP、Pplat、平均PAW、PEEP導(dǎo)致VILI的機(jī)制2－－氣壓傷：當(dāng)前第16頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)

正常肺泡病變肺泡正常與病變肺泡中PAW與肺泡容積的變化導(dǎo)致VILI的機(jī)制3－－高剪切力：當(dāng)前第17頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)胸部物理治療：胸部物理治療：維護(hù)呼吸道衛(wèi)生、輔助氣道內(nèi)分泌物排出、預(yù)防肺不張方法：體位引流、拍背、胸部震顫、輔助咳嗽、呼吸功能鍛煉當(dāng)前第18頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)

其他監(jiān)測(cè)：腎功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)水電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控營(yíng)養(yǎng)支持當(dāng)前第19頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)

病情的評(píng)估當(dāng)前第20頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)

概述：ICU病人收治：經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極治療后有可能恢復(fù)病情簡(jiǎn)單分級(jí)：1級(jí)：無需經(jīng)常觀察病情及有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)2級(jí)：生理功能不穩(wěn)定，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)3級(jí)：隨時(shí)可能發(fā)生危險(xiǎn)，必須進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)級(jí)加強(qiáng)護(hù)理4級(jí)：必須進(jìn)行復(fù)雜的監(jiān)測(cè)和特殊治療當(dāng)前第21頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（TISS）

Therapeuticinterventionscoringsystem：特點(diǎn)：根據(jù)病人所需采用監(jiān)測(cè)、治療、護(hù)理和診斷措施進(jìn)行評(píng)分病情越重，監(jiān)測(cè)治療及監(jiān)測(cè)措施越多，TISS評(píng)分越高缺點(diǎn)：未考慮病人的年齡、既往健康狀況當(dāng)前第22頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)：Acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE包括：急性生理改變和慢性健康狀況當(dāng)前第23頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇當(dāng)前第24頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)概述：心搏驟停（cardiacarrest）：

急性原因、心臟突然喪失有效的排血功能而致循環(huán)和呼吸停頓的病理生理狀態(tài)。心肺復(fù)蘇（CPR）：cardiopulmonaryresuscritation心肺腦復(fù)蘇（CPCR）：cardiopulmonarycerebralresuscitation心肺腦復(fù)蘇的關(guān)鍵：時(shí)間當(dāng)前第25頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)原因：當(dāng)前第26頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)心室纖顫(VF)ventricularfibrillation心搏停止（AS）或稱心室停頓asystole，

ventricularstandstill心電機(jī)械分離（EMD）

electricmechanicaldissociation類型：當(dāng)前第27頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)

診斷:快和準(zhǔn)原來清醒的病人神志突然喪失，呼之不應(yīng)；確認(rèn)大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失；自主呼吸在掙扎一兩次后隨即停止；瞳孔散大，對(duì)光反射消失。當(dāng)前第28頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)

當(dāng)前第29頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)

當(dāng)前第30頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)

生存鏈盡早呼救盡早CPR盡早除顫（AED）盡早ACLS當(dāng)前第31頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)改進(jìn)：早期除顫有效不間斷胸外心臟按壓有效人工呼吸建立緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)當(dāng)前第32頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)心肺復(fù)蘇——基本生命支持:基本生命支持（basiclifesupport，BLS）又稱初步生命急救或現(xiàn)場(chǎng)急救，是決定復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵。A（airway）呼吸道通暢；B（breathing）人工呼吸；C（circulation）循環(huán)支持，當(dāng)前第33頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)保持呼吸道通暢：清潔呼吸道仰頭抬頦法

抬高程度以患者唇齒未完全閉合為限。托頜手法

對(duì)懷疑有頸部損傷的患者，為避免進(jìn)一步損傷脊髓，應(yīng)只采取托頜動(dòng)作，而不配合使頭后仰或轉(zhuǎn)動(dòng)的其它手法。仰頭抬頸法

此種手法禁用于頭、頸部外傷者。當(dāng)前第34頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)清除氣道分泌物：當(dāng)前第35頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)仰頭抬頦法：當(dāng)前第36頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)托下頜法：當(dāng)前第37頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)

實(shí)施人工呼吸:口對(duì)口（鼻）人工呼吸

適用于醫(yī)院前和醫(yī)院中未作氣管插管的病人。

機(jī)制：正常人呼出氣:氧濃度為16％-18％，CO2濃度為2％-4％，可使病人的PaO2達(dá)75-85mmHgPaCO2僅30-40mmHg氣管插管和機(jī)械通氣當(dāng)前第38頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)評(píng)估呼吸：當(dāng)前第39頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)口對(duì)口人工呼吸：當(dāng)前第40頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)口對(duì)鼻呼吸：當(dāng)前第41頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)小兒口對(duì)口鼻呼吸：當(dāng)前第42頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)建立人工循環(huán)：方法：心前區(qū)叩擊法：室顫早期叩擊有可能消除室顫或恢復(fù)竇性節(jié)律;室速，叩擊有可能使之恢復(fù)正常心律。

有脈搏者決不能使用此法，否則可能使病情惡化。

胸外心臟按壓術(shù)（externalchestcompression，ECC）：

當(dāng)前第43頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)胸外心臟按壓術(shù):

——心臟復(fù)蘇首選方法方法：一人操作、二人操作；30:2頻率100次/min?？赡軝C(jī)制：“心泵機(jī)制”、“胸泵機(jī)制”近來發(fā)現(xiàn)：心跳驟停的早期，心泵機(jī)制占主導(dǎo)地位，但是隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，胸泵機(jī)制逐漸占主導(dǎo)地位。在兒童因胸廓的解剖特點(diǎn)，心泵機(jī)制占主導(dǎo)地位。當(dāng)前第44頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)靜脈血被動(dòng)吸回心臟胸外按壓二尖瓣三尖瓣前向血流放松心泵機(jī)制主Ａ瓣肺Ａ瓣關(guān)閉開放當(dāng)前第45頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)心腔按壓胸腔內(nèi)靜脈關(guān)閉動(dòng)脈開放前向血流放松靜脈管腔開放靜脈心臟血液主動(dòng)脈瓣胸泵機(jī)制血液當(dāng)前第46頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)

定位（A)當(dāng)前第47頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)定位（B)當(dāng)前第48頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)定位（C)當(dāng)前第49頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)

胸外按壓定位當(dāng)前第50頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)

當(dāng)前第51頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)2010年心肺復(fù)蘇指南ABC----CBA胸外心臟按壓>100次/分按壓深度>5cm，兒童=5cm，小兒4-5cm人工呼吸：SaO2>94%即可當(dāng)前第52頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)開胸心臟按壓術(shù)

（openchestcardiaccompression，OCC）適應(yīng)征：

胸廓嚴(yán)重畸形而影響胸外按壓效果者；脊柱畸形而影響軀干平放者；

心包壓塞；嚴(yán)重肺氣腫、桶狀胸、胸部損傷者正在進(jìn)行開胸手術(shù)者；心肌裂開者、室壁瘤、心內(nèi)腫瘤、瓣膜病，有較大分流和肺高壓的先天性心臟??；

胸外電除顫失敗者、胸外按壓5－10min無效者。當(dāng)前第53頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)心肺復(fù)蘇有效的指標(biāo)：

按壓時(shí)可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)眼球活動(dòng)，瞳孔逐漸縮小，對(duì)光反應(yīng)出現(xiàn)；面色、口唇及甲床由蒼白或發(fā)紺逐漸變?yōu)榧t色

吞咽反射或咳嗽反射恢復(fù)；自主呼吸恢復(fù)、自主心跳恢復(fù)。上述現(xiàn)象不一定全部表現(xiàn)出來，只要有一種存在即為復(fù)蘇有效。當(dāng)前第54頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)心肺復(fù)蘇無效的原因：心臟按壓操作不當(dāng)：部位、用力、頻率人工呼吸效果不佳：氣道阻塞、吹氣量人工呼吸與心臟按壓的比例不適當(dāng)；導(dǎo)致心搏呼吸驟停的原因未去除；心跳停止的時(shí)間太長(zhǎng)。當(dāng)前第55頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)心肺復(fù)蘇的并發(fā)癥：損傷：骨折、氣胸、血胸；大血管破裂、胸腔臟器、腹腔臟器損傷；原因：心肺復(fù)蘇操作不當(dāng)。注意：嚴(yán)格正確操作，避免并發(fā)癥。當(dāng)前第56頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)停止心肺復(fù)蘇的指征：心肺復(fù)蘇不能隨意中斷，但也不應(yīng)無休止地進(jìn)行。停止指征：已恢復(fù)有效心搏但尚未恢復(fù)自主呼吸

——人工呼吸心跳與呼吸均恢復(fù)滿意

——無繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的必要已發(fā)生腦死亡

——終止心肺復(fù)蘇。當(dāng)前第57頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)高級(jí)生命支持

（advancedlifesupport，ALS）

基礎(chǔ)生命支持的延續(xù)，是在BLS的基礎(chǔ)上進(jìn)行的后期復(fù)蘇處理。當(dāng)前第58頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)維護(hù)呼吸功能：呼吸道的管理：氣管插管：經(jīng)口、經(jīng)鼻和經(jīng)氣管切開口處氣管切開：

適應(yīng)證：昏迷超過72h、痰液潴留需經(jīng)常吸引；呼吸道不通暢、氣管插管超過72h。

優(yōu)點(diǎn)：便于清除分泌物、保持呼吸道通暢；減少無效腔、呼吸阻力、便于口腔護(hù)理。

缺點(diǎn)：感染。機(jī)械通氣：維持PaO2≥80mmHg、PaCO225－35mmHg、當(dāng)前第59頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)穩(wěn)定循環(huán)功能：尋找原因，及時(shí)糾正。生命體征監(jiān)測(cè)當(dāng)前第60頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)復(fù)蘇所用的藥物：種類：激發(fā)心臟跳動(dòng)并增強(qiáng)心肌收縮力的藥物：

腎上腺素、血管加壓素防治心律失常的藥物：

利多卡因：治療室性期前收縮、室性心動(dòng)過速和室顫的首選藥物調(diào)整急性酸堿失衡的藥物：碳酸氫鈉復(fù)蘇時(shí)給藥務(wù)必做到迅速準(zhǔn)確。給藥途徑：當(dāng)前第61頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)腦復(fù)蘇（cerebralresuscitation）：

——復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵要求：

盡量縮短腦循環(huán)停止的絕對(duì)時(shí)間；

確實(shí)有效的治療措施，為腦復(fù)蘇創(chuàng)造良好的生理環(huán)境；在降低顱內(nèi)壓、腦代謝及改善腦循環(huán)的基礎(chǔ)上，采取特異性腦復(fù)蘇措施阻止或打斷病理生的理進(jìn)程，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。

當(dāng)前第62頁\共有67頁\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)非特異性治療措施：施行有效的CPR，縮短腦循環(huán)停止的絕對(duì)時(shí)間維持良好的顱外環(huán)境：鞏固循環(huán)功能，糾正酸中毒呼吸支持治療、維持體液平衡、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)維持良好的顱內(nèi)環(huán)境：增加腦血流、改善腦氧供：

提高腦灌注壓、改善腦微循環(huán)；提高血氧濃度、控制高血糖；