普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房課件

普外膽囊結(jié)石教學(xué)查房第一階段查房疾病及目的查房疾?。杭毙阅懩已撞榉磕康模赫莆占毙阅懩已椎呐R床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則。掌握急性膽囊炎的實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床意義。病史簡介姓名：鮑XX性別：男年齡：69歲入院日期：2018年10月15日入院診斷：急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石主訴：

右上腹疼痛不適4小時(shí)現(xiàn)病史：患者4小時(shí)前進(jìn)食晚飯后出現(xiàn)右上腹疼痛不適，呈持續(xù)性脹痛，感右側(cè)肩背部酸脹不適，無嘔吐腹瀉，無畏寒高熱，未予特殊治療，現(xiàn)腹痛持續(xù)存在未見好轉(zhuǎn)。病程中患者精神可，未進(jìn)食，小便基本正常，未解大便。既往史：既往有腦梗病史，無明顯后遺癥；有高血壓病史，有2型糖尿病病史。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史；無疫區(qū)居住史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶、子女體健。家族史：否認(rèn)家族腫瘤及遺傳性疾病史。體格檢查：生命體征：T37.4℃，P90次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。一般情況：營養(yǎng)良好，自主體位，查體合作。皮膚粘膜：皮膚鞏膜無黃染，無瘀點(diǎn)瘀斑。淺表淋巴結(jié)：未捫及明顯腫大。頭、頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音。心率90次/分，律尚齊。腹部：腹略膨，未見胃、腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張。右上腹腹肌略緊張，壓痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+）。全腹未觸及明顯腫塊，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音4~5次/分。腹股溝區(qū)淋巴結(jié)：未觸及明顯腫大。其他：四肢、脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。

輔助檢查2018-10-15急診檢查：血常規(guī)：WBC15.52*10^9/LNEUT％92.8％血淀粉酶未見明顯異常。心電圖、全胸片未見明顯異常。上腹部CT：膽囊飽滿，體部及頸部多發(fā)大小不等的高密度結(jié)石影。2018-10-16住院檢查：肝功能：TBIL45umol/LDBIL25umol/LAST985u/LALT1373u/Lγ-

GGT430u/L腎功能、電解質(zhì)、血凝未見明顯異常。腹部CT床位規(guī)培學(xué)員匯報(bào)病史姓名：鮑XX性別：男年齡：69歲入院日期：2018年10月15日入院診斷：急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石主訴：右上腹疼痛不適4小時(shí)現(xiàn)病史：患者4小時(shí)前進(jìn)食晚飯后出現(xiàn)右上腹疼痛不適，呈持續(xù)性脹痛，感右側(cè)肩背部酸脹不適，無嘔吐腹瀉，無畏寒高熱，未予特殊治療，現(xiàn)腹痛持續(xù)存在未見好轉(zhuǎn)。病程中患者精神可，未進(jìn)食，小便基本正常，未解大便。既往史：既往有腦梗病史，無明顯后遺癥；有高血壓病史，有2型糖尿病病史。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史；無疫區(qū)居住史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶、子女體健。家族史：否認(rèn)家族腫瘤及遺傳性疾病史。體格檢查生命體征：T37.4℃，P90次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。一般情況：營養(yǎng)良好，自主體位，查體合作。皮膚粘膜：皮膚鞏膜無黃染，無瘀點(diǎn)瘀斑。淺表淋巴結(jié)：未捫及明顯腫大。頭、頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音。心率90次/分，律尚齊。腹部：腹略膨，未見胃、腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張。右上腹腹肌略緊張，壓痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+）。全腹未觸及明顯腫塊，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音4~5次/分。腹股溝區(qū)淋巴結(jié)：未觸及明顯腫大。其他：四肢、脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。2018-10-15急診檢查：血常規(guī)：WBC15.52*10^9/LNEUT％92.8％血淀粉酶未見明顯異常。心電圖、全胸片未見明顯異常。上腹部CT：膽囊飽滿，體部及頸部多發(fā)大小不等的高密度結(jié)石影。2018-10-16住院檢查：肝功能：TBIL45umol/LDBIL25umol/LAST985u/LALT1373u/Lγ-

GGT430u/L腎功能、電解質(zhì)、血凝未見明顯異常。輔檢：腎功能、電解質(zhì)、血凝未見明顯異常。完善MRCP、尿淀粉酶等輔檢進(jìn)一步明確診斷，復(fù)查腹部CT，監(jiān)測血尿淀粉酶水平變化。2018-10-15急診檢查：婚育史：適齡結(jié)婚，配偶、子女體健。一般情況：營養(yǎng)良好，自主體位，查體合作。2018-10-15急診檢查：腎功能、電解質(zhì)、血凝未見明顯異常。該患者目前診斷考慮“膽源性胰腺炎”可能，“胰腺炎”血尿淀粉酶水平的變化規(guī)律？一般情況：營養(yǎng)良好，自主體位，查體合作。右側(cè)大葉性肺炎和胸膜炎入院診斷：急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者，男，69歲，主訴“右上腹疼痛不適4小時(shí)”入院。主訴：右上腹疼痛不適4小時(shí)心率90次/分，律尚齊。對(duì)非手術(shù)治療有效的患者可采用延期手術(shù)，一般在6?8周之后進(jìn)行。出房順序：7-6-4-1-3-2-5完善MRCP、尿淀粉酶等輔檢進(jìn)一步明確診斷，復(fù)查腹部CT，監(jiān)測血尿淀粉酶水平變化。一般指在發(fā)病時(shí)間不超過72小時(shí)的前提下進(jìn)行手術(shù)。家族史：否認(rèn)家族腫瘤及遺傳性疾病史。腎功能、電解質(zhì)、血凝未見明顯異常。其他規(guī)培醫(yī)師補(bǔ)充患者發(fā)病前晚飯進(jìn)食大量油膩食物。床位主治醫(yī)師補(bǔ)充患者入院后再次復(fù)查血淀粉提示：血淀粉酶367u/L第二階段查房站位床位患者1.主持人2.經(jīng)管規(guī)培醫(yī)師5.其他規(guī)培醫(yī)師7.其他醫(yī)師4.責(zé)任護(hù)士3.經(jīng)治醫(yī)生6.護(hù)士長進(jìn)房順序：1-2-3-4-5-6-7出房順序：7-6-4-1-3-2-5主查醫(yī)師糾正病史既往史：患者既往有無類似發(fā)作史，是否正規(guī)治療？患者既往有高血壓、2型糖尿病病史，是否正規(guī)使用藥物控制血壓、血糖，平素血壓、血糖水平。床邊體檢規(guī)培醫(yī)師重點(diǎn)體檢查視鞏膜有無黃染及腹部壓痛、反跳痛、Murphy征。主查醫(yī)師規(guī)范演示Murphy征體檢。床邊提問急性膽囊炎鑒別診斷？1.十二指腸潰瘍穿孔2.急性胰腺炎3.高位急性闌尾炎4.急性腸梗阻5.右腎結(jié)石6.右側(cè)大葉性肺炎和胸膜炎7.冠狀動(dòng)脈病變第三階段小結(jié)病史患者，男，69歲，主訴“右上腹疼痛不適4小時(shí)”入院。病史：1.既往5年前有類似發(fā)作，未正規(guī)診療。2.此次發(fā)作前進(jìn)食油膩飲食。體檢：一般情況可，右上腹腹肌略緊張，壓痛（+），反跳痛（+），murphy征（+）。余（-）。

輔檢：WBC↑NEUT％↑TBIL↑DBIL↑AST↑ALT↑γ-

GGT↑，血淀粉酶有異常升高趨勢。

上腹部CT提示急性膽囊炎、膽囊結(jié)石。

現(xiàn)行治療：禁食水、抗感染、保肝、營養(yǎng)支持。向規(guī)培醫(yī)師提問1:診治是否完善與補(bǔ)充？分析討論1.急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石診斷明確。2.根據(jù)病史、輔檢不排除膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎可能。3.應(yīng)當(dāng)完善MRCP、尿淀粉酶等輔檢進(jìn)一步明確診斷，復(fù)查腹部CT，監(jiān)測血尿淀粉酶水平變化。應(yīng)當(dāng)完善MRCP、尿淀粉酶等輔檢進(jìn)一步明確診斷，復(fù)查腹部CT，監(jiān)測血尿淀粉酶水平變化。2018-10-15急診檢查：52*10^9/LNEUT％92.本次教學(xué)查房可能內(nèi)容較為基礎(chǔ)，但千里之行始于足下，希望諸位能夠以扎實(shí)的基礎(chǔ)面對(duì)以后的學(xué)習(xí)?；颊甙l(fā)病前晚飯進(jìn)食大量油膩食物。胸部：胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音。③急性膽囊炎發(fā)作后經(jīng)過積極保守治療病情進(jìn)展惡化。右側(cè)大葉性肺炎和胸膜炎52*10^9/LNEUT％92.腎功能、電解質(zhì)、血凝未見明顯異常。姓名：鮑XX性別：男入院診斷：急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石完善MRCP、尿淀粉酶等輔檢進(jìn)一步明確診斷，復(fù)查腹部CT，監(jiān)測血尿淀粉酶水平變化。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史；體檢：一般情況可，右上腹腹肌略緊張，壓痛（+），反皮膚粘膜：皮膚鞏膜無黃染，無瘀點(diǎn)瘀斑。完善MRCP、尿淀粉酶等輔檢進(jìn)一步明確診斷，復(fù)查腹部CT，監(jiān)測血尿淀粉酶水平變化。年齡：69歲入院日期：2018年10月15日肝功能：TBIL45umol/LDBIL25umol/L進(jìn)房順序：1-2-3-4-5-6-7向規(guī)培醫(yī)師提問2：急性膽囊炎手術(shù)治療的指征急性膽囊炎在無手術(shù)禁忌情況下擬進(jìn)行急診手術(shù)，其手術(shù)指征有以下幾種情況：①膽囊的壞疽、穿孔并發(fā)急性腹膜炎；②急性膽囊炎反復(fù)急性發(fā)作；③急性膽囊炎發(fā)作后經(jīng)過積極保守治療病情進(jìn)展惡化。

向規(guī)培醫(yī)師提問3：該患者目前診斷考慮“膽源性胰腺炎”可能，“胰腺炎”血尿淀粉酶水平的變化規(guī)律？引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師向主查醫(yī)師提問：手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇？手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一般認(rèn)為應(yīng)采用早期手術(shù)。一般指在發(fā)病時(shí)間不超過72小時(shí)的前提下進(jìn)行手術(shù)。早期手術(shù)并不增加手術(shù)的死亡率和并發(fā)癥。對(duì)非手術(shù)治療有效的患者可采用延期手術(shù)，一般在6?8周之后進(jìn)行。急性期可以采用急診膽囊造口術(shù)。診療方案1.完善MRCP、尿淀粉酶等輔檢進(jìn)一步明確診斷，復(fù)查腹部CT，監(jiān)測血尿淀粉酶水平變化。2.患者經(jīng)治后腹痛減輕，暫予以繼續(xù)禁食水、抗感染、保肝、營養(yǎng)支持。3.密切關(guān)注腹部體征，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)急診手術(shù)治療。歸納總結(jié)1.本次教學(xué)查房希望諸位可以掌握急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則。以及實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床意義。2.本次教學(xué)查房可能內(nèi)容較為基礎(chǔ)，但千里之行始于足下，希望諸位能夠以扎實(shí)的基礎(chǔ)面對(duì)以后的學(xué)習(xí)。血淀粉酶367u/L對(duì)非手術(shù)治療有效的患者可采用延期手術(shù)，一般在6?8周之后進(jìn)行?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶、子女體健。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史；一般情況：營養(yǎng)良好，自主體位，查體合作。2018-10-15急診檢查：腹略膨，未見胃、腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張。體檢：一般情況可，右上腹腹肌略緊張，壓痛（+），反主訴：右上腹疼痛不適4小時(shí)患者發(fā)病前晚飯進(jìn)食大量油膩食物?，F(xiàn)行治療：禁食水、抗感染、保肝、營養(yǎng)支持。對(duì)非手術(shù)治療有效的患者可采用延期手術(shù)，一般在6?8周之后進(jìn)行。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史；完善MRCP、尿淀粉酶等輔檢進(jìn)一步明確診斷，復(fù)查腹部CT，監(jiān)測血尿淀粉酶水平變化。根據(jù)病史、輔檢不排除膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎可能。既往史：既往有腦梗病史，無明顯后遺癥；2018-10-15急診檢查：跳痛（+），murphy征（+）?；颊甙l(fā)病前晚飯進(jìn)食大量油膩食物。淺表淋巴結(jié)：未捫及明顯腫大。52*10^9/LNEUT％92.2.掌握急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史；根據(jù)病史、輔檢不排除膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎可能。體檢：一般情況可，右上腹腹肌略緊張，壓痛（+），反個(gè)人史：無吸煙、飲酒史；52*10^9/LNEUT％92.腹股溝區(qū)淋巴結(jié)：未觸及明顯腫大。病程中患者精神可，未進(jìn)食，小便基本正常，未解大便。該患者目前診斷考慮“膽源性胰腺炎”可能，“胰腺炎”血尿淀粉酶水平的變化規(guī)律？患者既往有高血壓、2型糖尿病病史，是否正規(guī)使用藥物控制血壓、血糖，平素血壓、血糖水平。一般情況：營養(yǎng)良好，自主體位，查體合作。根據(jù)病史、輔檢不排除膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎可能。52*10^9/LNEUT％92.2018-10-15急診檢查：此次發(fā)作前進(jìn)食油膩飲食。2018-10-15急診檢查：入院診斷：急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石姓名：鮑XX性別：男心電圖、全胸片未見明顯異常。血淀粉酶未見明顯異常。體檢：一般情況可，右上腹腹肌略緊張，壓痛（+），反個(gè)人史：無吸煙、飲酒史；患者既往有無類似發(fā)作史，是否正規(guī)治療？2018-10-15急診檢查：胸部：胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音。2018-10-15急診檢查：根據(jù)病史、輔檢不排除膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎可能。年齡：69歲入院日期：2018年10月15日右側(cè)大葉性肺炎和胸膜炎52*10^9/LNEUT％92.其他：四肢、脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常?，F(xiàn)行治療：禁食水、抗感染、保肝、營養(yǎng)支持。右側(cè)大葉性肺炎和胸膜炎2018-10-15急診檢查：現(xiàn)行治療：禁食水、抗感染、保肝、營養(yǎng)支持。肝功能：TBIL45umol/LDBIL25umol/L血淀粉酶367u/L患者4小時(shí)前進(jìn)食晚飯后出現(xiàn)右上腹疼痛不適，呈持續(xù)性脹痛，感右側(cè)肩背部酸脹不適，無嘔吐腹瀉，無畏寒高熱，未予特殊治療，現(xiàn)腹痛持續(xù)存在未見好轉(zhuǎn)。姓名：鮑XX性別：男本次教學(xué)查房可能內(nèi)容較為基礎(chǔ)，但千里之行始于足下，希望諸位能夠以扎實(shí)的基礎(chǔ)面對(duì)以后的學(xué)習(xí)。此次發(fā)作前進(jìn)食油膩飲食。此次發(fā)作前進(jìn)食油膩飲食。52*10^9/LNEUT％92.腎功能、電解質(zhì)、血凝未見明顯異常。一般情況：營養(yǎng)良好，自主體位，查體合作。右側(cè)大葉性肺炎和胸膜炎對(duì)非手術(shù)治療有效的患者可采用延期手術(shù)，一般在6?8周之后進(jìn)行。一般情況：營養(yǎng)良好，自主體位，查體合作。皮膚粘膜：皮膚鞏膜無黃染，無瘀點(diǎn)瘀斑。一般情況：營養(yǎng)良好，自主體位，查體合作。完善MRCP、尿淀粉酶等輔檢進(jìn)一步明確診斷，復(fù)查腹部CT，監(jiān)測血尿淀粉酶水平變化。此次發(fā)作前進(jìn)食油膩飲食。根據(jù)病史、輔檢不排除膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎可能。胸部：胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音。