肝臟的解剖和手術(shù)配合案例課件

肝臟的解剖和手術(shù)配合（優(yōu)選）肝臟的解剖和手術(shù)配合概述概述肝臟有豐富的血液供應(yīng)，呈現(xiàn)棕紅色，質(zhì)軟而脆。肝右端圓鈍厚重，左端窄薄呈楔形，有上、下兩面，前后左右四緣。上面隆凸貼于膈，由鐮狀韌帶分為左、右兩葉；下面略凹，鄰接附近臟器，此面有略呈H形的左右縱溝及橫溝，右側(cè)溝窄而深，溝前部有肝圓韌帶，右縱溝闊而淺，前部有膽囊窩容納膽囊，后部有下腔靜脈窩通過下腔靜脈。橫溝內(nèi)有門靜脈、肝動脈、肝管、神經(jīng)及淋巴管出入稱為肝門。肝的大部分位于右季肋部和上腹部，小部分位于左季肋部。肝上界與膈穹隆一致，成人肝的上界一般在鎖骨中線交于第5肋水平。肝大部分為肋弓所覆蓋，僅在腹上部左、右肋弓之間露出3-5cm，貼靠腹前壁，所以，正常時在右肋緣下不易觸及肝下界。如果肝上界的位置正常，成人如果在右肋緣下觸及肝臟，則為病理性肝腫大。小兒肝臟下界可低于肋弓。由于肝上面借冠狀韌帶連于膈，故當(dāng)呼吸時，肝可隨膈的運(yùn)動而上下移動，升降可達(dá)2-3cm。腹上部以及右季肋區(qū)如受到暴力打擊或肋骨骨折時，可導(dǎo)致肝臟破裂。概述肝臟是人體中最大的腺體,也是最大的實(shí)質(zhì)性臟器,肝臟主要位于右季肋部和上腹部（插圖）。我國成年人的肝臟的重量，男性為1230～1450g，女性為1100～1300g，約占體重的1/40～1/50。在胎兒和新生兒時，肝的體積相對較大，可達(dá)體重的1/20。中國人的肝長徑、闊徑為25×15cm。

概述

概述

概述原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）是我國常見惡性腫瘤之一。突然發(fā)一在劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰。肝硬變、門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂可致上消化道出血。晚期病人常有明顯的肝硬化、門靜脈高壓癥、腹水、黃疸、惡液質(zhì)。發(fā)熱：一般為低熱，偶達(dá)39℃以上，呈持續(xù)或午后低熱或馳張型高熱。有時腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現(xiàn)梗阻黃疸。5cm處作鈍性分離并深入到肝實(shí)質(zhì)內(nèi)1cm左右。發(fā)熱：一般為低熱，偶達(dá)39℃以上，呈持續(xù)或午后低熱或馳張型高熱。5cm處作鈍性分離并深入到肝實(shí)質(zhì)內(nèi)1cm左右。肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性腺體，其左右徑約25.成人肝重量約為1200-1500g。用刀背慢慢分離肝左靜脈與肝中靜脈分叉處，保留肝中靜脈，再用鈍頭粗圓針引粗絲線，貫穿肝實(shí)質(zhì)，結(jié)扎肝左靜脈，然后切斷，分離第2肝門[圖1⑼]。將肝臟向后、向下推開，更好地顯露、切斷冠狀韌帶，并結(jié)扎、切斷在膈面背側(cè)的左三角韌帶。②腫瘤直接潰破至胃內(nèi)出血，偶見于肝左葉的巨塊型肝癌。上面隆凸貼于膈，由鐮狀韌帶分為左、右兩葉；由于依靠血清甲胎蛋白（AFP）檢測結(jié)合超聲顯像對高危人群的監(jiān)測，使肝癌在亞臨床階段即可和出診斷，早期切除的遠(yuǎn)期效果尤為顯著。⑹glisson鞘外縫扎左肝管、肝左動脈和門靜脈左支用刀背慢慢分離肝左靜脈與肝中靜脈分叉處，保留肝中靜脈，再用鈍頭粗圓針引粗絲線，貫穿肝實(shí)質(zhì)，結(jié)扎肝左靜脈，然后切斷，分離第2肝門[圖1⑼]。肝臟的大體形態(tài)

肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性腺體，其左右徑約25.8cm，前后徑約15.2cm，上下徑約5.8cm。成人肝重量約為1200-1500g。自下腔靜脈左緣至膽囊窩中點(diǎn)的正中裂將肝臟分為左半肝和右半肝。自脈切跡至肝左靜脈入下腔靜脈處的左葉間裂將左半肝分為左內(nèi)葉和左外葉，左段間裂將左外葉分為上下兩段。肝右葉間裂將右半肝分為右前葉和右后葉，右段間裂又將右前葉、右后葉分別分成上下兩段（圖2-1）。圖2-1肝臟的膈面結(jié)構(gòu)

吳孟超五葉四段肝臟分葉法1.左外葉上段2.左外葉下段3.右后葉上段4.右后葉下段5.右前葉6.左內(nèi)葉

7.左冠狀韌帶8.右三角韌帶9.左三角韌帶10.肝圓韌帶11.鐮狀韌帶12.右冠狀韌生理功能

(1)分泌膽汁：肝細(xì)胞不斷地生成膽汁酸和分泌膽汁。膽汁在消化過程中可促進(jìn)脂肪在小腸內(nèi)的消化和吸收。如果沒有膽汁，食入的脂肪約有40%從糞便中丟失，而且還伴有脂溶性維生素的吸收不良。

生理功能(2)代謝功能：①糖代謝。飲食中的淀粉和糖類消化變成葡萄糖經(jīng)腸道吸收后，肝臟就能將它合成肝糖元并貯存于肝臟，當(dāng)機(jī)體需要時，肝細(xì)胞又能把肝糖元分解為葡萄糖供給機(jī)體利用，當(dāng)血液中血糖濃度變化時，肝臟具有調(diào)節(jié)作用。②蛋白質(zhì)代謝。肝臟是人體白蛋白唯一的合成器官。除白蛋白以外的球蛋白、酶蛋白以及血漿蛋白質(zhì)的生成、維持和調(diào)節(jié)都需要肝臟參與。氨基酸代謝如脫氨基反應(yīng)，尿素合成及氨的處理均在肝臟內(nèi)進(jìn)行。③脂肪代謝。中性脂肪的合成和釋放、脂肪酸分解、酮體生成與氧化、膽固醇與磷脂的合成，脂蛋白合成和運(yùn)輸均在肝內(nèi)進(jìn)行。④維生素代謝。許多維生素如A、B、C

、D和K的合成與儲存均與肝臟密切相關(guān)。肝臟明顯受損時會出現(xiàn)維生素代謝異常。⑤激素代謝。肝臟參與激素的滅活。當(dāng)肝功能長期損害時可出現(xiàn)性激素失調(diào)，往往有性欲減退，腋毛、陰毛稀少或脫落。男性陽痿，睪丸萎縮，乳房發(fā)育；女性月經(jīng)不調(diào)，還可出現(xiàn)肝掌及蜘蛛痣等。

生理功能(3)解毒功能：肝臟是人體內(nèi)主要的解毒器官，它可保護(hù)機(jī)體免受損害。外來的或體內(nèi)代謝產(chǎn)生的有毒物質(zhì)都要經(jīng)過肝臟處理，使毒物成為比較無毒的或溶解度大的物質(zhì)，隨膽汁或尿液排出體外。

概念原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）是我國常見惡性腫瘤之一。死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃、食道而居第三位，在部份地區(qū)的農(nóng)村中則占第二位，僅次于胃癌。我國每年死于肝癌約11萬人，占全世界肝癌死亡人數(shù)的45％。由于依靠血清甲胎蛋白（AFP）檢測結(jié)合超聲顯像對高危人群的監(jiān)測，使肝癌在亞臨床階段即可和出診斷，早期切除的遠(yuǎn)期效果尤為顯著。加之積極綜合治療，已便肝癌的五年生存率有了顯著提高。

病因肝癌的常見病因

病毒性肝炎

黃曲霉毒素

水源污染

其他因素

臨床表現(xiàn)

（一）肝癌的癥狀肝痛、乏力、納差、消瘦是最具特征性的臨床癥狀。

1.肝區(qū)疼痛：最常見，間歇持續(xù)性，鈍痛或脹痛，由癌迅速生長使肝包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生長的腫瘤可致右腰疼痛。突然發(fā)一在劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰。

死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃、食道而居第三位，在部份地區(qū)的農(nóng)村中則占第二位，僅次于胃癌。發(fā)熱：一般為低熱，偶達(dá)39℃以上，呈持續(xù)或午后低熱或馳張型高熱。③通過膽道出血，腫瘤內(nèi)出血并破潰至肝內(nèi)膽管或肝癌穿透至膽管內(nèi)生長形成癌栓及出血。成人肝重量約為1200-1500g。分離時勿撕裂在鞘內(nèi)走行的血管。有時為了防止切除肝葉過程中大出血。肝硬變、門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂可致上消化道出血。(2)代謝功能：①糖代謝。分離左半肝在切除肝臟之前，先分離附著在左半肝上的結(jié)締組織和韌帶。膽汁在消化過程中可促進(jìn)脂肪在小腸內(nèi)的消化和吸收。對肝功能尚可或術(shù)中可能采用胸腹聯(lián)合切口的病人，可使用氣管內(nèi)插管全麻。8cm，前后徑約15.⑹glisson鞘外縫扎左肝管、肝左動脈和門靜脈左支處理肝門脈管常用的方法有下面兩種：肝臟是人體白蛋白唯一的合成器官。(1)已有肺、骨、腦或腹腔淋巴結(jié)等處的轉(zhuǎn)移者

(2)病變?yōu)閺浡突蚨喟l(fā)的癌源已累及肝的兩葉以上或浸及第一、二、三肝門者。分離時勿撕裂在鞘內(nèi)走行的血管。左肝管和肝左動脈需先切斷，門靜脈則暫不切斷，作為以后切除肝葉的標(biāo)志[圖1⑺]。小兒肝臟下界可低于肋弓?？蓵翰磺袛?，待左肝葉實(shí)質(zhì)全部離斷后，再驗(yàn)證一下所結(jié)扎的左干是否正確無誤。臨床表現(xiàn)2.消化道癥狀：胃納減退、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性特異性而易被忽視。

3.乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少數(shù)病人可呈惡病質(zhì)狀。

4.發(fā)熱：一般為低熱，偶達(dá)39℃以上，呈持續(xù)或午后低熱或馳張型高熱。發(fā)熱與癌腫壞死產(chǎn)物吸收有關(guān)。癌腫壓迫或侵犯膽管可并發(fā)膽道感染。

5.轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移之處有相應(yīng)的轉(zhuǎn)移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。轉(zhuǎn)移到脊柱或壓迫脊髓神經(jīng)可引起局部疼痛和截癱等。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)的定位癥狀和體征，顱內(nèi)高壓亦可導(dǎo)致腦疝而突然死亡。

肝癌的體征

1.肝腫大進(jìn)行性肝腫大為最常見的特征性體征之一。肝質(zhì)地堅(jiān)硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結(jié)節(jié)狀，少數(shù)腫瘤深埋于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)者則肝表面光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側(cè)膈肌明顯抬高。

2.脾腫大多見于合并肝硬化與門靜脈高壓病例。門靜脈或脾靜脈內(nèi)癌栓或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈也能引起充血性脾腫大。

3.腹水草黃色或血性，多因合并肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈或肝靜脈癌栓所致。向肝表面浸潤的癌腫局部破潰糜爛或肝臟凝血機(jī)能障礙可致血性腹水。

肝癌的體征

4.黃疸當(dāng)癌腫廣泛浸潤可引起肝細(xì)胞性黃疸；當(dāng)侵犯肝內(nèi)膽管或肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽道時，可出現(xiàn)阻塞黃疸。有時腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現(xiàn)梗阻黃疸。

5.肝區(qū)血管雜音由于腫瘤壓迫肝內(nèi)大血管或腫瘤本身血管豐富所產(chǎn)生。

6.肝區(qū)磨擦音于肝區(qū)表面偶可聞及，提示肝我膜為腫瘤所侵犯。

7.轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)體征可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸膜淋巴可出現(xiàn)胸腔積液或血胸。骨轉(zhuǎn)移可見骨骼表面向外突出，有時可出現(xiàn)病理性骨折。脊髓轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)可表現(xiàn)截癱，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)病理性體征。

肝癌分型

1.早期肝癌早期或亞臨床肝癌，腫瘤體積小，常在隱蔽部位，病人常無癥狀，只是查體時偶然發(fā)現(xiàn)。病人可有一些非特異性表現(xiàn)，上腹不適、飽脹等。

2.典型的臨床型肝癌病人有肝炎病史，HBsAg(＋)，就診前上腹、肝區(qū)脹痛加重，尤以飯后為甚，伴有食欲減退、消瘦、精神不振；檢查發(fā)現(xiàn)肝臟呈不對稱性腫大，質(zhì)硬而不規(guī)則，增大迅速。晚期病人常有明顯的肝硬化、門靜脈高壓癥、腹水、黃疸、惡液質(zhì)。

3.急腹癥型肝癌內(nèi)部出血或癌結(jié)節(jié)表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔內(nèi)出血。常見肝右葉頂部肝癌破裂引起右下胸、右肩背部疼痛、轉(zhuǎn)動體位、呼吸時疼痛加重；穿破至腹腔者可發(fā)生失血性休克。

4.寒熱型肝癌的中央壞死可以引起發(fā)熱，晚期病人可有不規(guī)則的中度發(fā)熱。

肝癌分型

5.黃疸型除晚期肝癌病人的黃疸、腹水、肝功能衰竭的終末表現(xiàn)外，有的病人一般情況較好，肝癌的體積并不大，有時CT未能找到肯定的占位性病變，但可出現(xiàn)間歇性上腹疼和阻塞性黃疸，有時亦可能為無疼性的持續(xù)性阻塞性黃疸，黃疸原因是由于膽管旁的肝癌組織穿破至膽管內(nèi)形成癌栓向下生長時阻塞對側(cè)肝管開口或膽總管所致。癌栓常伴有出血，引起膽絞痛。6.消化道出血型消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝癌多數(shù)是發(fā)生在肝硬變的基礎(chǔ)上；肝硬變、門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引起的消化道出血可通過下面幾方面：①門靜脈癌栓阻塞引起急性的門靜脈壓升高及消化道出血。②腫瘤直接潰破至胃內(nèi)出血，偶見于肝左葉的巨塊型肝癌。③通過膽道出血，腫瘤內(nèi)出血并破潰至肝內(nèi)膽管或肝癌穿透至膽管內(nèi)生長形成癌栓及出血。

并發(fā)癥

BECDA消化道出血

【并發(fā)癥】

肝性腦病

肝癌結(jié)節(jié)破裂出血

血性胸腹水繼發(fā)感染

左半肝切除術(shù)

左半肝切除術(shù)較常應(yīng)用特別是對左葉的肝癌和肝內(nèi)結(jié)石。切除界限在肝正中裂左側(cè)0.5cm左右，這樣才不會損傷行徑在正中裂中、匯流中間兩個肝葉回血的肝中靜脈。用物準(zhǔn)備:剖器手術(shù)衣剖腹包大s拉鉤胸止沖洗器肝臟拉鉤147#絲線電刀氬氣刀皮膚膜雙套管分離鉗長刀頭備肝針關(guān)腹線明膠海綿0#絲線適應(yīng)證肝腫瘤

.肝外傷

肝膿腫

.肝內(nèi)膽管結(jié)石

.膽道出血

肝包囊蟲病。

適應(yīng)證

左半肝切除術(shù)

禁忌癥

(1)已有肺、骨、腦或腹腔淋巴結(jié)等處的轉(zhuǎn)移者

(2)病變?yōu)閺浡突蚨喟l(fā)的癌源已累及肝的兩葉以上或浸及第一、二、三肝門者。

(3)病人有明顯黃疸、腹水或惡變質(zhì)者

(4)合并明顯肝硬化者

(5)合并有明顯門脈高壓癥伴食道、胃低靜脈曲張或腹壁靜脈明顯擴(kuò)張，或門靜脈主干有癌栓形成者

(6)病人有嚴(yán)重出血傾向，凝血梅原時間低于５０％，用維生素Ｋ不能糾正者。麻醉對肝功能不佳的病人，宜使用連續(xù)硬膜外麻醉；對肝功能尚可或術(shù)中可能采用胸腹聯(lián)合切口的病人，可使用氣管內(nèi)插管全麻。估計(jì)手術(shù)中有必要阻斷肝門血流者，可根據(jù)具體條件在術(shù)中施行腹腔內(nèi)降溫體位:仰臥位手術(shù)步驟切口一般采用上腹正中切口，必要時可向左上方延長，切斷劍突和肋弓軟骨，亦可采用右肋緣下斜切口，很少需作胸腹聯(lián)合切口者[圖1⑴]。⑴皮膚切口

手術(shù)步驟分離左半肝在切除肝臟之前，先分離附著在左半肝上的結(jié)締組織和韌帶。先切斷、結(jié)扎肝圓韌帶，利用其肝側(cè)殘端將肝臟輕輕下拉，沿前腹壁剪斷鐮狀韌帶。將肝臟向后、向下推開，更好地顯露、切斷冠狀韌帶，并結(jié)扎、切斷在膈面背側(cè)的左三角韌帶。然后，切斷肝胃韌帶和切開肝十二指腸韌帶（注意勿損傷肝蒂），左半肝即被分離[圖1⑵～⑸］。⑵分離左半肝上的結(jié)締組織

手術(shù)步驟⑶剪斷肝鐮狀韌帶

轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)體征可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸膜淋巴可出現(xiàn)胸腔積液或血胸。5cm處作鈍性分離并深入到肝實(shí)質(zhì)內(nèi)1cm左右。發(fā)熱：一般為低熱，偶達(dá)39℃以上，呈持續(xù)或午后低熱或馳張型高熱。外來的或體內(nèi)代謝產(chǎn)生的有毒物質(zhì)都要經(jīng)過肝臟處理，使毒物成為比較無毒的或溶解度大的物質(zhì)，隨膽汁或尿液排出體外。但肝癌本身引起的消化道出血可通過下面幾方面：①門靜脈癌栓阻塞引起急性的門靜脈壓升高及消化道出血。當(dāng)肝功能長期損害時可出現(xiàn)性激素失調(diào)，往往有性欲減退，腋毛、陰毛稀少或脫落。有時腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現(xiàn)梗阻黃疸。上面隆凸貼于膈，由鐮狀韌帶分為左、右兩葉；肝臟有豐富的血液供應(yīng)，呈現(xiàn)棕紅色，質(zhì)軟而脆。向右后生長的腫瘤可致右腰疼痛。肝硬變、門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂可致上消化道出血。⑵分離左半肝上的結(jié)締組織消化道癥狀：胃納減退、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性特異性而易被忽視。有時為了防止切除肝葉過程中大出血。然后，在兩結(jié)之間切斷，取走左肝，脈管干殘端作縫扎[圖6]（一）肝癌的癥狀肝痛、乏力、納差、消瘦是最具特征性的臨床癥狀。(2)代謝功能：①糖代謝。膽汁在消化過程中可促進(jìn)脂肪在小腸內(nèi)的消化和吸收。有時肝中靜脈先匯入肝左靜脈后再注入下腔靜脈。自脈切跡至肝左靜脈入下腔靜脈處的左葉間裂將左半肝分為左內(nèi)葉和左外葉，左段間裂將左外葉分為上下兩段。用刀背慢慢分離肝左靜脈與肝中靜脈分叉處，保留肝中靜脈，再用鈍頭粗圓針引粗絲線，貫穿肝實(shí)質(zhì)，結(jié)扎肝左靜脈，然后切斷，分離第2肝門[圖1⑼]。手術(shù)步驟⑷剪斷肝左三角韌帶

手術(shù)步驟處理第1肝門的肝門脈管分離肝臟后，用大拉鉤將肝臟拉向上方，顯露第1肝門。有時為了防止切除肝葉過程中大出血。可先用一紗布條或?qū)蚬芴兹敫蔚倜}管處，以備控制血流。處理肝門脈管常用的方法有下面兩種：⑸剪斷肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶

手術(shù)步驟⑴鞘外結(jié)扎法：即在glisson鞘外一并結(jié)扎左肝管、肝左動脈和門靜脈左支。先沿glisson鞘左干上、下各0.5cm處作鈍性分離并深入到肝實(shí)質(zhì)內(nèi)1cm左右。分離時勿撕裂在鞘內(nèi)走行的血管。分離清楚后，在距門靜脈主干分叉左側(cè)2cm左右處，用粗絲線結(jié)扎兩道；可暫不切斷，待左肝葉實(shí)質(zhì)全部離斷后，再驗(yàn)證一下所結(jié)扎的左干是否正確無誤。然后，在兩結(jié)之間切斷，取走左肝，脈管干殘端作縫扎[圖6]⑹glisson鞘外縫扎左肝管、肝左動脈和門靜脈左支

手術(shù)步驟鞘內(nèi)分別結(jié)扎法：當(dāng)肝門脈管有異常走行時，需將glisson鞘分開，分別結(jié)扎左肝管、肝左動脈和門靜脈左支。左肝管和肝左動脈需先切斷，門靜脈則暫不切斷，作為以后切除肝葉的標(biāo)志[圖1⑺]。⑺glisson鞘內(nèi)分別結(jié)扎左肝管肝左動脈和門靜脈左支

手術(shù)步驟處理第2肝門的肝左靜脈第1肝門處理完畢后，將肝臟拉向下方，顯露出第2肝門。此時，需先辨清肝左靜脈與肝中靜脈的解剖關(guān)系，有時肝中靜脈與肝左靜脈分別注入下腔靜脈；有時肝