食管裂孔疝課件

定義病因分型臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療一、定義食管裂孔疝（Esophagealhiatalhernia）是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過膈肌食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病二、病因先天性發(fā)育不全：膈肌右腳部分或全部缺失；膈食管裂孔寬大松弛；后天因素：長(zhǎng)期腹內(nèi)壓力增高，如妊娠，腹水，慢性咳嗽以及習(xí)慣性便秘等；手術(shù)后裂孔疝；創(chuàng)傷性裂孔疝；三、病理分型食管裂孔疝大多分為三型：（一）I型，滑動(dòng)型食管裂孔疝（二）II型，食管旁疝（三）III型，混合型食管裂孔疝正?；瑒?dòng)型食管旁型食管裂孔疝滑動(dòng)型食管裂孔疝

最常見由于膈食管韌帶的薄弱或伸長(zhǎng)，腹段食管、賁門及胃底通過食管裂孔移位至膈上。易在體位改變，腹脹等情況下上下滑動(dòng)。一般無疝囊。若胃賁門疝入胸腔超過3cm，可能出現(xiàn)反流性食管炎。食管旁疝

少見由于膈食管韌帶存在缺損（多在食管左側(cè)），腹膜和胃經(jīng)此缺損疝入胸腔，食管的長(zhǎng)度和位置正常，賁門位于膈下。多有膈部腹膜形成的疝囊。一般無反流性食管炎?；旌闲褪彻芰芽尊?/p>

少見是滑動(dòng)型疝和食管旁疝的組合。既有賁門疝入胸腔又有胃扭轉(zhuǎn)通過食管裂孔的缺損疝至食管旁，胃食管連接處也位于膈上。四、臨床表現(xiàn)大多數(shù)滑動(dòng)型疝癥狀較輕，伴有輕到中度反流性食管炎，此類患者可先做內(nèi)科治療。（5）食管旁疝可見食管一側(cè)有疝囊，而胃食管連接處仍在膈下；4、另外，與慢性胃炎、消化性潰瘍、膽道疾病及上消化道腫瘤鑒別；食管裂孔疝的癥狀主要有三方面：對(duì)有胃食管反流癥狀者，除了上述措施外，還要給予抗反流及保護(hù)胃粘膜的藥物治療。修補(bǔ)松弛薄弱的食管裂孔（3）賁門口擴(kuò)大松弛；2、出現(xiàn)咽下困難，要與食管癌鑒別；既有賁門疝入胸腔又有胃扭轉(zhuǎn)通過食管裂孔的缺損疝至食管旁，胃食管連接處也位于膈上。（2）食管下括約肌環(huán)升高和收縮；減少食量，高蛋白、低脂肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免平臥和睡前進(jìn)食。（2）食管腔內(nèi)有潴留液；食管裂孔疝并發(fā)出血、狹窄、反復(fù)的吸入性肺炎食管裂孔疝與反流性食管炎1、病人以胸痛為主要表現(xiàn)的首先做心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)排除心源性胸痛；（2）食管腔內(nèi)有潴留液；壓迫食管時(shí)可有進(jìn)食停滯感或吞咽困難。裂孔疝、膽囊疾患和消化性潰瘍?nèi)卟⒋娣Q為Casten三聯(lián)征。疝囊較大可壓迫心、肺、縱膈，可產(chǎn)生胸悶、氣急、咳嗽、紫紺等癥狀，甚至?xí)炟?。胸骨后疼痛、燒心、反酸、反胃、上腹飽脹、噯氣等，并且可以向頸，耳以及背肩部放射，平臥、彎腰、進(jìn)食酒精和酸性食物可誘發(fā)或加重癥狀，而站立，噯氣后可緩解。食管裂孔疝的癥狀主要有三方面：1、胃食管反流：胸骨后疼痛、燒心、反酸、反胃、上腹飽脹、噯氣等，并且可以向頸，耳以及背肩部放射，平臥、彎腰、進(jìn)食酒精和酸性食物可誘發(fā)或加重癥狀，而站立，噯氣后可緩解。2、疝囊壓迫癥狀：疝囊較大可壓迫心、肺、縱膈，可產(chǎn)生胸悶、氣急、咳嗽、紫紺等癥狀，甚至?xí)炟省浩仁彻軙r(shí)可有進(jìn)食停滯感或吞咽困難。臨床表現(xiàn)3、并發(fā)癥癥狀：上消化道出血；穿孔；食管梗阻；疝囊扭轉(zhuǎn)嵌頓；食管冠狀動(dòng)脈綜合癥；另外，食管裂孔疝、膽石癥和結(jié)腸憩室同時(shí)存在時(shí)稱為Saint三聯(lián)征；裂孔疝、膽囊疾患和消化性潰瘍?nèi)卟⒋娣Q為Casten三聯(lián)征。五、診斷及鑒別診斷一、X線鋇餐檢查：是診斷食管裂孔疝的重要手段直接征象：（1）膈上疝囊；（2）食管下括約肌環(huán)升高和收縮；（3）膈上疝囊有胃黏膜皺襞影；（4）出現(xiàn)食管胃環(huán)；（5）食管旁疝可見食管一側(cè)有疝囊，而胃食管連接處仍在膈下；（6）混合型可見巨大疝囊或胃扭轉(zhuǎn)。一、X線鋇餐檢查：是診斷食管裂孔疝的重要手段間接征象：（1）橫膈裂孔增寬（大于4cm）；（2）鋇劑反流入膈上疝囊；（3）食管胃（His）角變鈍；正常食管胃底造影短食管型食管旁型混合型其次，折疊的胃底固定在食管上，而食管缺乏漿膜，組織纖維脆弱易于拉斷撕脫。（2）鋇劑反流入膈上疝囊；混合型食管裂孔疝也應(yīng)手術(shù)治療，以避免并發(fā)胃梗阻和絞窄。裂孔疝、膽囊疾患和消化性潰瘍?nèi)卟⒋娣Q為Casten三聯(lián)征。（3）膈上疝囊有胃黏膜皺襞影；被認(rèn)為是治療食管裂孔疝引起的反流性食管炎的經(jīng)典手術(shù)方法。2、食管下括約肌壓力（LESP）下降，低于正常值；壓迫食管時(shí)可有進(jìn)食停滯感或吞咽困難。裂孔疝、膽囊疾患和消化性潰瘍?nèi)卟⒋娣Q為Casten三聯(lián)征。（3）賁門口擴(kuò)大松弛；（3）食管胃（His）角變鈍；（二）II型，食管旁疝一、X線鋇餐檢查：是診斷食管裂孔疝的重要手段食管裂孔疝與反流性食管炎這種手術(shù)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高，近年很少應(yīng)用。易在體位改變，腹脹等情況下上下滑動(dòng)。另外，食管裂孔疝、膽石癥和結(jié)腸憩室同時(shí)存在時(shí)稱為Saint三聯(lián)征；食管裂孔疝并發(fā)出血、狹窄、反復(fù)的吸入性肺炎減少食量，高蛋白、低脂肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免平臥和睡前進(jìn)食。（3）食管胃（His）角變鈍；二、內(nèi)鏡檢查：征象：（1）食管下段齒狀線升高，距離門齒常小于38cm，食管裂孔壓跡至齒狀線的間距增大（2）食管腔內(nèi)有潴留液；（3）賁門口擴(kuò)大松弛；（4）His角變鈍；（5）胃底變淺；（6）食管腔內(nèi)可見胃粘膜逆行疝入，反流性食管炎并存；食管裂孔疝與反流性食管炎

食管裂孔疝中反流性食管炎的合并率為23.9％～64.0％反流性食管炎中食管裂孔疝的合并率在40％左右

GEJGEJGEJ正常食管裂孔疝Barrett食管當(dāng)看到SCJ明顯上移，SCJ下隨之上移的柱狀上皮黏膜表面見有網(wǎng)狀或樹枝狀縱行血管，應(yīng)為食管鱗狀上皮被柱狀上皮取代，即Barrett食管當(dāng)看到SCJ明顯上移，SCJ下隨之上移的柱狀上皮黏膜表面見不到網(wǎng)狀或樹枝狀縱行血管，應(yīng)為移位的胃黏膜即食管裂孔疝Barrett食管三、食管動(dòng)力學(xué)檢查：食管測(cè)壓圖形異常主要有以下表現(xiàn)1、食管下括約?。↙ES）測(cè)壓時(shí)出現(xiàn)雙壓力帶；2、食管下括約肌壓力（LESP）下降，低于正常值；鑒別診斷1、病人以胸痛為主要表現(xiàn)的首先做心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)排除心源性胸痛；2、出現(xiàn)咽下困難，要與食管癌鑒別；3、對(duì)吞咽困難伴有食管炎，注意要與感染性食管炎和藥物性食管炎鑒別；4、另外，與慢性胃炎、消化性潰瘍、膽道疾病及上消化道腫瘤鑒別；六、治療

大多數(shù)滑動(dòng)型疝癥狀較輕，伴有輕到中度反流性食管炎，此類患者可先做內(nèi)科治療。如發(fā)展到中度食管炎，為避免出現(xiàn)食管狹窄，可考慮手術(shù)治療。食管旁疝不管有無癥狀，都應(yīng)手術(shù)治療?；旌闲褪彻芰芽尊抟矐?yīng)手術(shù)治療，以避免并發(fā)胃梗阻和絞窄。一、內(nèi)科治療原則：消除疝的形成因素，控制胃食管反流，減少胃酸分泌，促進(jìn)胃蠕動(dòng)。二、改變生活方式：

減少食量，高蛋白、低脂肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免平臥和睡前進(jìn)食。睡眠時(shí)采取頭高足低位，臥位抬高床頭。避免彎腰、穿緊身衣以及嘔吐等增加腹內(nèi)壓等因素。肥胖者應(yīng)減輕體重，有慢性咳嗽、長(zhǎng)期便秘者應(yīng)積極治療。三、藥物治療

對(duì)有胃食管反流癥狀者，除了上述措施外，還要給予抗反流及保護(hù)胃粘膜的藥物治療。（1）抑酸劑：如H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。（2）粘膜保護(hù)劑：如硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀等（3）促動(dòng)力藥：如多潘立酮，莫沙必利。四、手術(shù)治療適應(yīng)癥：食管旁疝和混合型食管裂孔并發(fā)胃食管反流，內(nèi)科治療效果不佳食管裂孔疝并發(fā)出血、狹窄、反復(fù)的吸入性肺炎同時(shí)存在幽門梗阻及十二指腸瘀滯疝囊較大，有壓迫癥狀及經(jīng)常嵌頓（5）食管旁疝可見食管一側(cè)有疝囊，而胃食管連接處仍在膈下；4、另外，與慢性胃炎、消化性潰瘍、膽道疾病及上消化道腫瘤鑒別；（3）食管胃（His）角變鈍；（1）橫膈裂孔增寬（大于4cm）；1、病人以胸痛為主要表現(xiàn)的首先做心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)排除心源性胸痛；1、病人以胸痛為主要表現(xiàn)的首先做心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)排除心源性胸痛；2、食管下括約肌壓力（LESP）下降，低于正常值；（三）III型，混合型食管裂孔疝被認(rèn)為是治療食管裂孔疝引起的反流性食管炎的經(jīng)典手術(shù)方法。壓迫食管時(shí)可有進(jìn)食停滯感或吞咽困難。裂孔疝、膽囊疾患和消化性潰瘍?nèi)卟⒋娣Q為Casten三聯(lián)征。BelseyMarkIV（Belsey4號(hào)胃底折疊術(shù)）（3）食管胃（His）角變鈍；消除疝的形成因素，控制胃食管反流，減少胃酸分泌，促進(jìn)胃蠕動(dòng)。3、對(duì)吞咽困難伴有食管炎，注意要與感染性食管炎和藥物性食管炎鑒別；其次，折疊的胃底固定在食管上，而食管缺乏漿膜，組織纖維脆弱易于拉斷撕脫。裂孔疝、膽囊疾患和消化性潰瘍?nèi)卟⒋娣Q為Casten三聯(lián)征。（3）食管胃（His）角變鈍；被認(rèn)為是治療食管裂孔疝引起的反流性食管炎的經(jīng)典手術(shù)方法。胸骨后疼痛、燒心、反酸、反胃、上腹飽脹、噯氣等，并且可以向頸，耳以及背肩部放射，平臥、彎腰、進(jìn)食酒精和酸性食物可誘發(fā)或加重癥狀，而站立，噯氣后可緩解。手術(shù)治療原則：復(fù)位疝內(nèi)容物修補(bǔ)松弛薄弱的食管裂孔防治胃食管反流治療并發(fā)癥食管旁疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)左胸顯露食管裂孔，疝復(fù)位，將食管后方構(gòu)成裂孔的膈肌角縫合，重建膈食管韌帶。這種手術(shù)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高，近年很少應(yīng)用。目前主張對(duì)食管裂孔疝“綜合性手術(shù)”，包括疝修補(bǔ)術(shù)，抗反流手術(shù)和減酸手術(shù)?？狗戳餍g(shù)式nissen術(shù)缺點(diǎn)：Nissen胃底折疊術(shù)構(gòu)成有效的瓣膜機(jī)制，有效地防止反流并使?jié)冇希鞘中g(shù)帶來的問題是瓣膜作用太強(qiáng)，術(shù)后病人容易出現(xiàn)吞咽困難和胃腸脹氣。其次，折疊的胃底固定在食管上，而食管缺乏漿膜，組織纖維脆弱易于拉斷撕脫。Hill胃后固定術(shù)

又稱正中后側(cè)胃固定術(shù)，手術(shù)經(jīng)腹，折疊食管下段，同時(shí)將折疊處與膈肌正中韌帶固定，保持腹內(nèi)段食管的長(zhǎng)度，恢復(fù)下段食管括約肌的功能。缺點(diǎn)：手術(shù)較復(fù)雜，強(qiáng)調(diào)術(shù)中測(cè)壓已達(dá)到滿意的效果。BelseyMarkIV（Belsey4號(hào)胃底折疊術(shù)）被認(rèn)為是治療食管裂孔疝引起的反流性食管炎的經(jīng)典手術(shù)方法?？狗戳餍g(shù)式Belsey4手術(shù)腔鏡外科治療

近年，腔鏡外科技術(shù)用于治療食管裂孔疝取得了良好效果。謝謝混合型食管裂孔疝

少見是滑動(dòng)型疝和食管旁疝的組合。既有賁門疝入胸腔又有胃扭轉(zhuǎn)通過食管裂孔的缺損疝至食管旁，胃食管連接處也位于膈上。食管旁疝和混合型食管裂孔并發(fā)胃食管反流，內(nèi)科治療效果不佳3、對(duì)吞咽困難伴有食管炎，注意要與感染性食管炎和藥物性食管炎鑒別；當(dāng)看到SCJ明顯上移，SCJ下隨之上移的柱狀上皮黏膜表面見有網(wǎng)狀或樹枝狀縱行血管，應(yīng)為食管鱗狀上皮被柱狀上皮取代，即Barrett食管減少食量，高蛋白、低脂肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免平臥和睡前進(jìn)食。大多數(shù)滑動(dòng)型疝癥狀較輕，伴有輕到中度反流性食管炎，此類患者可先做內(nèi)科治療。（5）食管旁疝可見食管一側(cè)有疝囊，而胃食管連接處仍在膈下；大多數(shù)滑動(dòng)型疝癥狀較輕，伴有輕到中度反流性食管炎，此類患者可先做內(nèi)科治療。易在體位改變，腹脹等情況下上下滑動(dòng)。3、并發(fā)癥癥狀：上消化道出血；一、X線鋇餐檢查：是診斷食管裂孔疝的重要手段（2）鋇劑反流入膈上疝囊；（3）促動(dòng)力藥：如多潘立酮，莫沙必利。（3）賁門口擴(kuò)大松弛；（3）膈上疝囊有胃黏膜皺襞影；大多數(shù)滑動(dòng)型疝癥狀較輕，伴有輕到中度反流性食管炎，此類患者可先做內(nèi)科治療。易在體位改變，腹脹等情況下上下滑動(dòng)。（6）食管腔內(nèi)可見胃粘膜逆行疝入，反流性食管炎并存；由于膈食管韌帶的薄弱或伸長(zhǎng)，腹段食管、賁門及胃底通過食管裂孔移位至膈上。多有膈部腹膜形成的疝囊。當(dāng)看到SCJ明顯上移，SCJ下隨之上移的柱狀上皮黏膜表面見有網(wǎng)狀或樹枝狀縱行血管，應(yīng)為食管鱗狀上皮被柱狀上皮取代，即Barrett食管（一）I型，滑動(dòng)型食管裂孔疝3、并發(fā)癥癥狀：上消化道出血；四、臨床表現(xiàn)食管旁型手術(shù)治療原則：復(fù)位疝內(nèi)容物修補(bǔ)松弛薄弱的食管裂孔防治胃食管反流治療并發(fā)癥腔鏡外科治療

近年，腔鏡外科技術(shù)用于治療食管裂孔疝取得了良好效果。另外，食管裂孔疝、膽石癥和結(jié)腸憩室同時(shí)存在時(shí)稱為Saint三聯(lián)征；食管裂孔疝與反流性食管炎大多數(shù)滑動(dòng)型疝癥狀較輕，伴有輕到中度反流性食管炎，此類患者可先做內(nèi)科治療。（3）促動(dòng)力藥：如多潘立酮，莫沙必利。裂孔疝、膽囊疾患和消化性潰瘍?nèi)卟⒋娣Q為Casten三聯(lián)征。由于膈食管韌帶的薄弱或伸長(zhǎng)，腹段食管、賁門及胃底通過食管裂孔移位至膈上。（5）食管旁疝可見食管一側(cè)有疝囊，而胃食管連接處仍在膈下；（2）粘膜保護(hù)劑：如硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀等長(zhǎng)期腹內(nèi)壓力增高，如妊娠，腹水，慢性咳嗽以及習(xí)慣性便秘等；食管裂孔疝并發(fā)出血、狹窄、反復(fù)的吸入性肺炎近年，腔鏡外科技術(shù)用于治療食管裂孔疝取得了良好效果。1、病人以胸痛為主要表現(xiàn)的首先做心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)排除心源性胸痛；（6）食管腔內(nèi)可見胃粘膜逆行疝入，反流性食管炎并存；易在體位改變，腹脹等情況下上下滑動(dòng)。當(dāng)看到SCJ明顯上移，SCJ下隨之上移的柱狀上皮黏膜表面見有網(wǎng)狀或樹枝狀縱行血管，應(yīng)為食管鱗狀上皮被柱狀上皮取代，即Barrett食管（1）食管下段齒狀線升高，距離門齒常小于38cm，食管裂孔壓跡至齒狀線的間距增大由于膈食管韌帶的薄弱或伸長(zhǎng)，腹段食管、賁門及胃底通過食管裂孔移位至膈上。（3）膈上疝囊有胃黏膜皺襞影；（3）膈上疝囊有胃黏膜皺襞影；2、食管下括約肌壓力（LESP）下降，低于正常值；同時(shí)存在幽門梗阻及十二指腸瘀滯食管旁疝不管有無癥狀，都應(yīng)手術(shù)治療。（3）食管胃（His）角變鈍；修補(bǔ)松弛薄弱的食管裂孔3、對(duì)吞咽困難伴有食管炎，注意要與感染性食管炎和藥物性食管炎鑒別；三、食管動(dòng)力學(xué)檢查：食管測(cè)壓圖形異常主要有以下表現(xiàn)（3）膈上疝囊有胃黏膜皺襞影；BelseyMarkIV（Belsey4號(hào)胃底折疊術(shù)）一、X線鋇餐檢查：是診斷食管裂孔疝的重要手段食管旁疝和混合型食管裂孔并發(fā)胃食管反流，內(nèi)科治療效果不佳壓迫食管時(shí)可有進(jìn)食停滯感或吞咽困難。（二）II型，食管旁疝一、X線鋇餐檢查：是診斷食管裂孔疝的重要手段（3）食管胃（His）角變鈍；3、并發(fā)癥癥狀：上消化道出血；（2）食管下括約肌環(huán)升高和收縮；