車禍多發(fā)傷的護(hù)理查房培訓(xùn)課件

目錄病情介紹潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷及其措施健康教育病情介紹基本資料：患者，居某某，女，70歲，漢族，已婚，安徽省馬鞍山市，因車禍撞傷短暫意識(shí)障礙，被喚醒后頭暈頭痛伴惡心未吐，伴逆行性遺忘，伴右肩部及左髖部疼痛，胸悶氣喘，未經(jīng)處理急診入和縣縣人民醫(yī)院，后患者頭痛頭暈癥狀加重，于2月7號(hào)轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。既往史：既往有糖尿病病史，長(zhǎng)期服用藥物治療，其余各系統(tǒng)回顧無明顯異常。否認(rèn)病毒性肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)手術(shù)及外傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，無輔助史。

護(hù)理體檢生命體征入室時(shí)：T37℃

HR竇性80次／min

R20次／minBP119／74mmHgSpo297%

BS12.1神經(jīng)系統(tǒng)：神志（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、譫妄、麻醉未醒）glasw15分

瞳孔：左2.0mm（靈敏、遲鈍、消失

）右2.0mm（靈敏、遲鈍、消失

）

肢體活動(dòng)（自如、活動(dòng)受限、活動(dòng)障礙）循環(huán)系統(tǒng)：微循環(huán)情況：循環(huán)狀況差消化系統(tǒng)：飲食：經(jīng)口進(jìn)食呼吸系統(tǒng)：呼吸模式（自主、吸氧、機(jī)械通氣）

3L／min-5L／min

肺部聽診：對(duì)稱導(dǎo)管情況：尿管14cm一般情況：皮膚（正常、異常）腿部擦傷口腔黏膜和牙齒（正常、異常）生活能力（自理、部分自理、完全不能自理、盲、啞、失聰）睡眠（正常、異常）大便（便秘）小便（保留導(dǎo)尿）語言能力（正常）肢體活動(dòng)（完全受限）入科前診斷：

1、顱腦損傷

2、骨盆骨折入科后診斷：

1、車禍多發(fā)傷1）左頂部皮下血腫

2）蛛網(wǎng)膜下腔出血

3）左側(cè)鎖骨骨折

4）左側(cè)恥骨及S1-2左側(cè)橫突骨折

2、2型糖尿病護(hù)理診斷及相關(guān)措施P1：氣體交換受損胸廓運(yùn)動(dòng)受限及反常呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)目標(biāo)：病人能維持最佳氣體交換，缺氧改善，血氧飽和度維持正常水平，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示低氧癥狀改善I：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征，尤其是呼吸的頻率、深度及節(jié)律

2、給病人供氧，監(jiān)測(cè)病人血氧飽和度

3、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档米兓?，并遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量O：患者PO2（64mmHg）仍低于正常值,但無明顯呼吸困難

O：患者體溫有波動(dòng)，仍有感染的可能2、環(huán)境安排與休息。P3：酮癥酸中毒、高滲性昏迷與消瘦，營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量等有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者無腦疝發(fā)生，或能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和搶救3）左側(cè)鎖骨骨折I:(1)預(yù)防措施：與腦干出血導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高后嘔吐有關(guān)高熱量飲食，維持正氮平衡P3：酮癥酸中毒、高滲性昏迷I：1、密切觀察意識(shí)狀況，生命體征及瞳孔O：2月13日2：00下降至37度3安全指導(dǎo)和堅(jiān)持功能鍛煉：指導(dǎo)病人及家屬評(píng)估家庭環(huán)境的安全性，有無影響病人活動(dòng)的障礙物，向病人和家屬詳細(xì)說明有關(guān)夾板、石膏或外固定器械的應(yīng)用和護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)病人使用輪椅，步行輔助物，提高病人的自我保護(hù)的能力，指導(dǎo)家屬如何協(xié)助病人完成各項(xiàng)活動(dòng)。B每1～2h監(jiān)測(cè)并記錄血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及動(dòng)脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)變化，注意有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，并及時(shí)通知醫(yī)師調(diào)整治療方案3、幫病人做護(hù)理治療時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔P3：酮癥酸中毒、高滲性昏迷1mmol/L即可與糖尿病，長(zhǎng)期臥床消化不良等有關(guān)與多處骨折，內(nèi)出血有關(guān)胸廓運(yùn)動(dòng)受限及反常呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)P2：體液不足

與腦干出血導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高后嘔吐有關(guān)目標(biāo)：嘔吐減少，體液達(dá)到正常水平I：1、遵醫(yī)囑補(bǔ)充平衡液2、給予甘露醇降顱內(nèi)壓3、監(jiān)測(cè)出入量O：嘔吐逐漸減少，但出量仍大于入量P3：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與糖尿病，長(zhǎng)期臥床消化不良等有關(guān)目標(biāo)：糾正營(yíng)養(yǎng)不良并控制總熱量I：1、嚴(yán)格控制各種甜食，防止血糖升高

2、遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液并觀察療效，協(xié)助醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)液調(diào)整

3、記錄24h出入量O：病人出入量基本保持平衡，血糖在服藥（拜糖平）后能得以控制P4：疼痛與多處骨折，內(nèi)出血有關(guān)目標(biāo)：減輕疼痛，感覺舒適I：1、判斷患者疼痛程度，疼痛原因并及時(shí)處理

2、陪伴病人緩解疼痛及分散注意力

3、必要時(shí)遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥反應(yīng)。O：患人疼痛能得到及時(shí)處理并且有所減輕P5:體溫過高（患者2.7日體溫上升至38.3℃）目標(biāo)：患者體溫降至正常水平I：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化和生命體征

2、環(huán)境安排與休息。病室應(yīng)安靜舒適整潔，盡量將護(hù)理治療集中在同一時(shí)間完成，以保證患者有足夠的休息時(shí)間。

3、遵醫(yī)囑采取有效的降溫措施

4、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、皮膚清潔

5、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水份，可給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，及時(shí)補(bǔ)液，以維持水、電解質(zhì)的平衡，防止脫水。O：2月13日2：00下降至37度P6：排尿型態(tài)異常與導(dǎo)尿管在膀胱內(nèi)使病人產(chǎn)生異物感有關(guān)目標(biāo)：使病人能流暢的排出小便I：1、告訴病人已經(jīng)插了尿管，可以隨時(shí)小便（病人反復(fù)要求起床小便）

2、按時(shí)放尿，保持尿袋空虛O：病人剛開始無法忍受在床上排尿，后逐漸習(xí)慣留置導(dǎo)尿的護(hù)理P7：溝通障礙與腦萎縮，腦出血有關(guān)目標(biāo)：能進(jìn)行良好的溝通，配合護(hù)理工作，且盡力滿足病人的要求I：1、密切觀察意識(shí)狀況，生命體征及瞳孔

2、對(duì)于病人的錯(cuò)誤言語，不要多加指責(zé)，盡量順應(yīng)病人心愿

3、與病人產(chǎn)生良好的溝通，反復(fù)了解病人想表達(dá)的意思O：能滿足病人提出的要求，與病人和諧的合作P8：軀體運(yùn)動(dòng)障礙與多處骨折必須臥床有關(guān)目標(biāo)：能配合臥床休息，減少躁動(dòng)I：1、經(jīng)常協(xié)助病人翻身采取合適的體位

2、勸告病人由于多處骨折必須臥床

3、幫病人做護(hù)理治療時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔O：由于骨折處較多且有內(nèi)出血，仍需制動(dòng)，不可下床P9：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與消瘦，營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量等有關(guān)I：1、根據(jù)病情給予翻身（軸線翻身）

2、保持床單位清潔干燥

3、重視營(yíng)養(yǎng)程度，檢測(cè)生化指標(biāo)

4、對(duì)已存在的皮膚問題加以保護(hù)O：病人皮膚狀況良好，未出現(xiàn)壓瘡目標(biāo)：持續(xù)保持患者皮膚狀況良好P10：有意外拔管的危險(xiǎn)與躁動(dòng)，意識(shí)障礙有關(guān)目標(biāo)：患者情緒安靜，能配合治療I：1、嚴(yán)密觀察病情，評(píng)估意識(shí)及配合程度

2、給予約束帶，并注意保護(hù)皮膚，協(xié)助患者取舒適臥位O：開始時(shí)病人躁動(dòng)明顯，后經(jīng)護(hù)士說服，安撫情緒穩(wěn)定，約束處皮膚完好。P11：有感染的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床，各種侵入性管道，糖尿病，多處骨折及內(nèi)出血有關(guān)目標(biāo)：住院期間患者未出現(xiàn)新感染及現(xiàn)有感染能得到有效控制I：1、密切監(jiān)測(cè)體溫，痰液的變化，若體溫超過38℃應(yīng)立即通知醫(yī)師

2、預(yù)防呼吸道感染的護(hù)理：每日2次口腔護(hù)理

3、預(yù)防尿路感染，每天2次會(huì)陰護(hù)理和導(dǎo)尿管消毒，定期更換尿袋

4、積極有效控制血糖指標(biāo)

5、遵醫(yī)囑使用抗生素O：患者體溫有波動(dòng)，仍有感染的可能P12：焦慮恐懼與環(huán)境陌生，長(zhǎng)期臥床，見不到家屬有關(guān)目標(biāo)：減輕焦慮I：1、安撫病人情緒，減輕其心理壓力

2、與家屬配合好，維持病人心境平和，減輕其孤獨(dú)感

3、安排合適的治療環(huán)境，盡量減少對(duì)病人有害的應(yīng)激源，了解病情，妥善處理，預(yù)防可出現(xiàn)的各種心理問題O：病人能安心住院，精神狀態(tài)較好

潛在并發(fā)癥

B合理用藥，不要隨意減量或停用藥物小便（保留導(dǎo)尿）3安全指導(dǎo)和堅(jiān)持功能鍛煉：指導(dǎo)病人及家屬評(píng)估家庭環(huán)境的安全性，有無影響病人活動(dòng)的障礙物，向病人和家屬詳細(xì)說明有關(guān)夾板、石膏或外固定器械的應(yīng)用和護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)病人使用輪椅，步行輔助物，提高病人的自我保護(hù)的能力，指導(dǎo)家屬如何協(xié)助病人完成各項(xiàng)活動(dòng)?！o(hù)士應(yīng)應(yīng)充分了解病人使用的降糖藥物，并告之病人和家屬不要誤用或過量使用2避免誘因：應(yīng)指導(dǎo)病人盡量避免使血壓驟然升高的各種因素如保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平衡，避免過分喜悅、憤怒、焦慮、恐懼、悲傷等不良心理和驚嚇等刺激，建立健康的生活方式，保持充足睡眠，保持大便通暢，避免用力排便，戒煙酒。既往史：既往有糖尿病病史，長(zhǎng)期服用藥物治療，其余各系統(tǒng)回顧無明顯異常?！∪饲逍押髴?yīng)進(jìn)食米、面食物，以防再度昏迷目標(biāo)：使病人能流暢的排出小便※護(hù)士應(yīng)應(yīng)充分了解病人使用的降糖藥物，并告之病人和家屬不要誤用或過量使用3、幫病人做護(hù)理治療時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔4、對(duì)已存在的皮膚問題加以保護(hù)3）左側(cè)鎖骨骨折1、顱腦損傷3、預(yù)防尿路感染，每天2次會(huì)陰護(hù)理和導(dǎo)尿管消毒，定期更換尿袋3）左側(cè)鎖骨骨折8mmol/L，餐后血糖不超過11.盲、啞、失聰）8mmol/L，餐后血糖不超過11.I：(1)預(yù)防和觀察：目標(biāo)：能配合臥床休息，減少躁動(dòng)預(yù)期目標(biāo)：患者無腦疝發(fā)生，或能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和搶救

I：（1）嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭痛，噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢，呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生

（2）配合搶救，保持呼吸道通暢，給氧，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，備好搶救用物P1:腦疝預(yù)期目標(biāo)：患者無腦疝發(fā)生，或能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和搶救O：2月18日患者在住院期間無腦疝發(fā)生

I：（1）活動(dòng)與休息：絕對(duì)臥床休息4-6周

（2）避免誘因：避免精神緊張、情緒波動(dòng)、用力排便、屏氣、劇烈咳嗽及血壓過高等

（3）病情監(jiān)測(cè)：觀察是否出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙。P2：再出血O：2月18日患者住院期間沒有發(fā)生再出血預(yù)期目標(biāo)：病人在住院期間無再出血發(fā)生，或發(fā)生后及時(shí)處理P3：酮癥酸中毒、高滲性昏迷預(yù)期目標(biāo)：病人在住院期間不出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷，或發(fā)生后能及時(shí)處理I:(1)預(yù)防措施：

A

定期監(jiān)測(cè)血糖，了解血糖的控制水平

B

合理用藥，不要隨意減量或停用藥物

C

保證充足水分?jǐn)z入，鼓勵(lì)病人多飲水(2)病情監(jiān)測(cè)：

A嚴(yán)密觀察和記錄病人神志、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏、心率及24h液體出入量等變化

B

每1～2h監(jiān)測(cè)并記錄血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及動(dòng)脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)變化，注意有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，并及時(shí)通知醫(yī)師調(diào)整治療方案(3)急救護(hù)理：A立即開放兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入B

絕對(duì)臥床休息，注意保暖，預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染?；杳哉甙椿杳猿Ｒ?guī)護(hù)理

O：2月18日病人在住院期間無酮癥酸中毒和高滲性昏迷發(fā)生

I：(1)預(yù)防和觀察：

※護(hù)士應(yīng)應(yīng)充分了解病人使用的降糖藥物，并告之病人和家屬不要誤用或過量使用

※老年糖尿病病人血糖不宜控制過嚴(yán)，一般空腹血糖不超過7.8mmol/L，餐后血糖不超過11.1mmol/L即可

P4：低血糖預(yù)期目標(biāo):病人在住院期間無低血糖發(fā)生，或發(fā)生后能及時(shí)處理（2）急救措施：

※神志清醒，應(yīng)立即口服15g碳水化合物，相當(dāng)于2～4片葡萄糖片或一杯脫脂奶、粗面餅干3塊。15min后測(cè)血糖如仍低于3.8mmol/L繼續(xù)補(bǔ)充以上食物一份※如服糖后仍不能清醒，可靜脈注射50%葡萄糖液40～60ml，或靜脈滴注10%葡萄糖液

※病人清醒后應(yīng)進(jìn)食米、面食物，以防再度昏迷

O：2月18日病人在住院期間無低血糖發(fā)生P5:壓瘡預(yù)期目標(biāo)：病人住院期間無壓瘡發(fā)生I:(1)定時(shí)翻身,每?jī)尚r(shí)翻身一次

(2)保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處

(3)保持患者皮膚和床單的清潔干燥

(4)增進(jìn)全身營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白高維生素、高熱量飲食，維持正氮平衡O：2月18日病人出科前無壓瘡發(fā)生預(yù)期目標(biāo):病人在住院期間無低血糖發(fā)生，或發(fā)生后能及時(shí)處理2、預(yù)防呼吸道感染的護(hù)理：每日2次口腔護(hù)理生活能力（自理、部分自理、完全不能自理、高熱量飲食，維持正氮平衡O：2月13日2：00下降至37度目標(biāo)：病人能維持最佳氣體交換，缺氧改善，血氧飽和度維持正常水平，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示低氧癥狀改善2、按時(shí)放尿，保持尿袋空虛※如服糖后仍不能清醒，可靜脈注射50%葡萄糖液40～60ml，或靜脈滴注10%葡萄糖液8mmol/L，餐后血糖不超過11.與消瘦，營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量等有關(guān)1mmol/L即可2避免誘因：應(yīng)指導(dǎo)病人盡量避免使血壓驟然升高的各種因素如保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平衡，避免過分喜悅、憤怒、焦慮、恐懼、悲傷等不良心理和驚嚇等刺激，建立健康的生活方式，保持充足睡眠，保持大便通暢，避免用力排便，戒煙酒。2、給病人供氧，監(jiān)測(cè)病人血氧飽和度4、積極有效控制血糖指標(biāo)O：病人皮膚狀況良好，未出現(xiàn)壓瘡目標(biāo)：能配合臥床休息，減少躁動(dòng)肺部聽診：對(duì)稱基本資料：患者，居某某，女，70歲，漢族，已婚，安徽省馬鞍山市，因車禍撞傷短暫意識(shí)障礙，被喚醒后頭暈頭痛伴惡心未吐，伴逆行性遺忘，伴右肩部及左髖部疼痛，胸悶氣喘，未經(jīng)處理急診入和縣縣人民醫(yī)院，后患者頭痛頭暈癥狀加重，于2月7號(hào)轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。2避免誘因：應(yīng)指導(dǎo)病人盡量避免使血壓驟然升高的各種因素如保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平衡，避免過分喜悅、憤怒、焦慮、恐懼、悲傷等不良心理和驚嚇等刺激，建立健康的生活方式，保持充足睡眠，保持大便通暢，避免用力排便，戒煙酒。C保證充足水分?jǐn)z入，鼓勵(lì)病人多飲水健康教育1合理飲食：指導(dǎo)病人了解肥胖、吸煙、酗酒及飲食因素與腦血管疾病的關(guān)系，選擇低鹽、低脂、充足蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食。如:多食谷類和魚類，新鮮蔬菜等，少吃糖類和甜食，限制鈉鹽和動(dòng)物油的攝入，忌辛辣，油炸食物和暴飲暴食，戒煙，限酒，保持理想體重。2避免誘因：應(yīng)指導(dǎo)病人盡量避免使血壓驟然升高的各種因素如保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平衡，避免過分喜悅、憤怒、焦慮、恐懼、悲傷等不良心理和驚嚇等刺激，建立健康的生活方式，保持充足睡眠，保持大便通暢，避免用力排便，戒煙酒。健康教育3安全指導(dǎo)和堅(jiān)持功能鍛煉：指導(dǎo)病人及家屬評(píng)估家庭環(huán)境的安全性，有無影響病人活動(dòng)的障礙物，向病人和家屬詳細(xì)說明有關(guān)夾板、石膏或外固定器械的應(yīng)用和護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)病人使用輪椅，步行輔助物，提高病人的自我保護(hù)的能力，指導(dǎo)家屬如何協(xié)助病人完成各項(xiàng)活動(dòng)。健康教育4定期檢查：蛛網(wǎng)膜下腔出血病人一般在首次出血3周后進(jìn)行DSA檢查，應(yīng)告知腦血管造影的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)病人積極配合，盡早手術(shù)。若病人肢體腫脹或疼痛明顯加重，后立即到醫(yī)院復(fù)查，并評(píng)估功能恢復(fù)情況。健康教育Thankyou!基本資料：患者，居某某，女，70歲，漢族，已婚，安徽省馬鞍山市，因車禍撞傷短暫意識(shí)障礙，被喚醒后頭暈頭痛伴惡心未吐，伴逆行性遺忘，伴右肩部及左髖部疼痛，胸悶氣喘，未經(jīng)處理急診入和縣縣人民醫(yī)院，后患者頭痛頭暈癥狀加重，于2月7號(hào)轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療?；举Y料：患者，居某某，女，70歲，漢族，已婚，安徽省馬鞍山市，因車禍撞傷短暫意識(shí)障礙，被喚醒后頭暈頭痛伴惡心未吐，伴逆行性遺忘，伴右肩部及左髖部疼痛，胸悶氣喘，未經(jīng)處理急診入和縣縣人民醫(yī)院，后患者頭痛頭暈癥狀加重，于2月7號(hào)轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。高熱量飲食，維持正氮平衡O：病人皮膚狀況良好，未出現(xiàn)壓瘡?fù)祝鹤?.既往史：既往有糖尿病病史，長(zhǎng)期服用藥物治療，其余各系統(tǒng)回顧無明顯異常。P5:體溫過高（患者2.一旦出現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生（3）病情監(jiān)測(cè)：觀察是否出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙。P3：酮癥酸中毒、高滲性昏迷2、給病人供氧，監(jiān)測(cè)病人血氧飽和度與多處骨折必須臥床有關(guān)A定期監(jiān)測(cè)血糖，了解血糖的控制水平I：（1）嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭痛，噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢，呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等表現(xiàn)。預(yù)期目標(biāo)：病人在住院期間不出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷，或發(fā)生后能及時(shí)處理4、對(duì)已存在的皮膚問題加以保護(hù)※如服糖后仍不能清醒，可靜脈注射50%葡萄糖液40～60ml，或靜脈滴注10%葡萄糖液目標(biāo)：患者情緒安靜，能配合治療4、對(duì)已存在的皮膚問題加以保護(hù)(3)保持患者皮膚和床單的清潔干燥P8：軀體運(yùn)動(dòng)障礙與多處骨折必須臥床有關(guān)目標(biāo)：能配合臥床休息，減少躁動(dòng)I：1、經(jīng)常協(xié)助病人翻身采取合適的體位

2、勸告病人由于多處骨折必須臥床

3、幫病人做護(hù)理治療時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔O：由于骨折處較多且有內(nèi)出血，仍需制動(dòng)，不可下床

I：（1）嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭痛，噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢，呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生

（2）配合搶救，保持呼吸道通暢，給氧，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，備好搶救用物P1:腦疝預(yù)期目標(biāo)：患者無腦疝發(fā)生，或能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和搶救O：2月18日患者在住院期間無腦疝發(fā)生P3：酮癥酸中毒、高滲性昏迷預(yù)期目標(biāo)：病人在住院期間不出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷，或發(fā)生后能及時(shí)處理I:(1)預(yù)防措施：

A

定期監(jiān)測(cè)血糖，了解血糖的控制水平

B

合理用藥，不要隨意減量或停用藥物

C

保證充足水分?jǐn)z入，鼓勵(lì)病人多飲水(2)病情監(jiān)測(cè)：

A嚴(yán)密觀察和記錄病人神志、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏、心率及24h液體出入量等變化

B

每1～2h監(jiān)測(cè)并記錄血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及動(dòng)脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)變化，注意有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，并及時(shí)通知醫(yī)師調(diào)整治療方案

I：(1)預(yù)防和觀察：

※護(hù)士應(yīng)應(yīng)充分了解病人使用的降糖藥物，并告之病人和家屬不要誤用或過量使用

※老年糖尿病病人血糖不宜控制過嚴(yán)，一般空腹血糖不超過7.8mmol/L，餐后血糖不超過11.1mmol/L即可

P4：低血糖預(yù)期目標(biāo):病人在住院期間無低血糖發(fā)生，或發(fā)生后能及時(shí)處理3、幫病人做護(hù)理治療時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔15min后測(cè)血糖如仍低于3.2、陪伴病人緩解疼痛及分散注意力3L／min-5L／min3、幫病人做護(hù)理治療時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔※老年糖尿病病人血糖不宜控制過嚴(yán)，一般空腹血糖不超過7.與腦干出血導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高后嘔吐有關(guān)一旦出現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生3、記錄24h出入量P3：酮癥酸中毒、高滲性昏迷8mmol/L，餐后血糖不超過11.（2）配合搶救，保持呼吸道通暢，給氧，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，備好搶救用物（3）病情監(jiān)測(cè)：觀察是否出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙。A嚴(yán)密觀察和記錄病人神志、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏、心率及24h液體出入量等變化2、按時(shí)放尿，保持尿袋空虛I:(1)定時(shí)翻身,每?jī)尚r(shí)翻身一次目標(biāo)：病人能維持最佳氣體交換，缺氧改善，血氧飽和度維持正常水平，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示低氧癥狀改善一般情況：皮膚（正常、異常）腿部擦傷I：（1）嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭痛，噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢，呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加