神經(jīng)病學(xué)重癥肌無力課件

神經(jīng)–肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病臨床特點(diǎn)：骨骼肌病態(tài)易疲勞活動(dòng)后加重，休息后減輕

重癥肌無力【概念】

（myastheniagravis,MG）

突觸前膜神經(jīng)末梢突觸后膜突觸囊泡終板電位Ca通道2＋AChAChRCa2＋Ca2＋Ca2＋神經(jīng)沖動(dòng)氨基糖甙類抗生素Lambert－Eaton綜合征（抗體）肉毒毒素（AChR－Ab）重癥肌無力突觸前膜神經(jīng)末梢突觸后膜突觸囊泡Ca通道2＋AChAChRCa2＋Ca2＋Ca2＋【病因及發(fā)病機(jī)制】

MG由AchR-Ab介導(dǎo)，有細(xì)胞免疫及補(bǔ)體參與。70年代Patrick和Fambrough分別以電鰻放電器官純化AchR蛋白，注入家兔產(chǎn)生實(shí)驗(yàn)性MG，血清中可測(cè)到AchR-Ab80~90%病人血清中可檢測(cè)到AchR-Ab病人血清輸入小鼠可產(chǎn)生MG樣的表現(xiàn)【病因及發(fā)病機(jī)制】80%以上病人伴胸腺異常，10-15%為胸腺瘤，>40歲占70%以上，65%是胸腺增生胸腺組織有“肌樣細(xì)胞”，膜表面具有AchR。病毒或其它感染→胸腺肌樣C膜上AchR構(gòu)型變化→產(chǎn)生AchRAb→啟動(dòng)了自身免疫細(xì)胞免疫：急性期TH（CD4+）↑，TS(抑制T細(xì)胞）↓；緩解期相反

突觸后膜皺褶喪失或減少，突觸間隙加寬?！静±怼?0%胸腺增生【臨床表現(xiàn)】

1、任何年齡

2、誘因：感染、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠、分娩

3、隱襲起病，病程波動(dòng)，逐漸進(jìn)展甲潑尼龍1g靜脈滴注，每天一次。呼吸肌——重癥肌無力危象新斯的明實(shí)驗(yàn)可（+/-）硫唑嘌呤：口服每次25-100毫克，每日兩次。7、避免使用Ach產(chǎn)生和釋放抑制藥物70%的患者術(shù)后癥狀緩解或治愈。環(huán)磷酰胺：口服、靜脈。臨床特點(diǎn)：骨骼肌病態(tài)易疲勞d），連續(xù)用5天，也可用于各種危象胸腺組織有“肌樣細(xì)胞”，膜表面具有AchR。溴吡斯的明：最常用、起效慢、穩(wěn)定、作用持續(xù)6~8小時(shí)，對(duì)球肌無力較好。診斷：注射新斯的明癥狀減輕適應(yīng)癥：全身型無禁忌癥者，治療無效的眼肌型下肢癥狀重，顱神經(jīng)支配肌少受累機(jī)理：病因治療，去除患者自身免疫反應(yīng)的始動(dòng)抗原。自身免疫病，累及突觸前膜I眼肌型：僅眼肌受累

ⅡA輕度全身型：由眼肌波及四肢，癥狀輕，進(jìn)展緩慢

ⅡB中度全身型：較ⅡA重，延髓肌受累

Ⅲ急性重癥型：癥狀危重，進(jìn)展迅速

數(shù)周至數(shù)月內(nèi)達(dá)到高峰，發(fā)生危象

Ⅳ遲發(fā)重癥型：癥狀同Ⅲ型，從I型發(fā)展為ⅡA、ⅡB型

經(jīng)2年以上的進(jìn)展期逐漸發(fā)展

V肌萎縮型70%的患者術(shù)后癥狀緩解或治愈。雙上肢平舉試驗(yàn)（2分鐘）Lambert－Eaton綜合征：癌性肌無力。【臨床表現(xiàn)】

4、主要臨床特征：（1）骨骼肌病態(tài)易疲勞；（2）癥狀波動(dòng)，晨輕暮重；（3）受累肌肉多局限于某一組。受累肌組：90%眼外肌先受累：非對(duì)稱性上瞼下垂眼球活動(dòng)受限面肌、咀嚼肌、延髓肌、頸肌肢體肌：上肢重，近端重呼吸肌——重癥肌無力危象【臨床表現(xiàn)】【臨床分型】Ossermann分型I眼肌型：僅眼肌受累

ⅡA輕度全身型：由眼肌波及四肢，癥狀輕，進(jìn)展緩慢

ⅡB中度全身型：較ⅡA重，延髓肌受累

Ⅲ急性重癥型：癥狀危重，進(jìn)展迅速

數(shù)周至數(shù)月內(nèi)達(dá)到高峰，發(fā)生危象

Ⅳ遲發(fā)重癥型：癥狀同Ⅲ型，從I型發(fā)展為ⅡA、ⅡB型

經(jīng)2年以上的進(jìn)展期逐漸發(fā)展

V肌萎縮型【診斷】

1、骨骼肌病態(tài)易疲勞。

2、癥狀波動(dòng)，晨輕暮重。

3、疲勞試驗(yàn)（Jolly試驗(yàn)）陽性。疲勞試驗(yàn)

睜閉眼（30次）雙上肢平舉試驗(yàn)（2分鐘）蹲下站立（10~20次不等）

4、抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)陽性：【診斷】注射前注射后新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)新斯的明0.5-1mg肌注,20min后肌力改善,約持續(xù)2h為(+)

5、神經(jīng)重復(fù)頻率刺激檢查：低頻刺激波幅減低>10%

高頻刺激波幅減低>30%6、AchR–Ab陽性

7、胸腺CT/MRI：增生、胸腺瘤【診斷】

Lambert－Eaton綜合征：癌性肌無力。自身免疫病，累及突觸前膜男性多，2/3伴發(fā)癌癥，尤小細(xì)胞肺癌下肢癥狀重，顱神經(jīng)支配肌少受累短暫用力后肌力增強(qiáng)，持續(xù)收縮后病態(tài)疲勞新斯的明實(shí)驗(yàn)可（+/-）重復(fù)電刺激試驗(yàn)：低頻時(shí)動(dòng)作電位變化不大高頻時(shí)動(dòng)作電位升高可達(dá)200%血清AChR-Ab：不高鹽酸胍治療有效【鑒別診斷】眼肌型肌營養(yǎng)不良家族遺傳史臨床表現(xiàn)：癥狀無波動(dòng)性新斯的明試驗(yàn)(-)EMG：肌源性損害AchR-Ab（-）【鑒別診斷】【治療】

1、膽堿酯酶抑制劑溴吡斯的明：最常用、起效慢、穩(wěn)定、作用持續(xù)6~8小時(shí)，對(duì)球肌無力較好。新斯的明：對(duì)四肢無力效果好。副作用大，臨床已經(jīng)不做常規(guī)應(yīng)用【治療】

2、胸腺切除適應(yīng)癥：全身型無禁忌癥者，治療無效的眼肌型機(jī)理：病因治療，去除患者自身免疫反應(yīng)的始動(dòng)抗原。療效1.部分病人術(shù)后幾個(gè)月有效；2.大部分術(shù)后幾年明顯改善，2~4年穩(wěn)定；70%的患者術(shù)后癥狀緩解或治愈。5年后約90%有效，而且持久；3.有人報(bào)告年輕女性效果好；4.胸腺瘤和年齡>60歲者療效差。蹲下站立（10~20次不等）70%的患者術(shù)后癥狀緩解或治愈。d），連續(xù)用5天，也可用于各種危象鹽酸胍治療有效雙上肢平舉試驗(yàn)（2分鐘）5年后約90%有效，而且持久；診斷：新斯的明肌注無反應(yīng)甲潑尼龍1g靜脈滴注，每天一次。高頻刺激波幅減低>30%（3）受累肌肉多局限于某一組。直到服用60-80mg。重復(fù)電刺激試驗(yàn)：低頻時(shí)動(dòng)作電位變化不大機(jī)理：病因治療，去除患者自身免疫反應(yīng)的始動(dòng)抗原。甲潑尼龍1g靜脈滴注，每天一次。7、胸腺CT/MRI：增生、胸腺瘤新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)6、AchR–Ab陽性療效：48h內(nèi)起效，可持續(xù)幾W~幾個(gè)月小劑量遞增法：從小劑量開始，隔日每晨頓服潑尼松20mg，每周遞增10mg。（myastheniagravis,MG）胸腺瘤和年齡>60歲者療效差?！局委煛?、腎上腺皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：1.各型膽堿酯酶抑制劑治療無效者；2.手術(shù)后病情惡化者；3.不適合或拒絕手術(shù)者；機(jī)制：病因治療治療方法：沖擊療法：適用于住院危重病例、已用氣管插管或呼吸機(jī)者。甲潑尼龍1g靜脈滴注，每天一次。連用3-5天。小劑量遞增法：從小劑量開始，隔日每晨頓服潑尼松20mg，每周遞增10mg。直到服用60-80mg。【治療】療效：3/4用大劑量后可緩解或明顯進(jìn)步，出現(xiàn)在治療后6~8星期，完全緩解需幾個(gè)月。無效的判斷:用藥60天后,方可下結(jié)論【治療】4、其它免疫抑制劑依米蘭：3個(gè)月起效,有效率80%。環(huán)磷酰胺：口服、靜脈。注意副作用，為預(yù)防致畸年輕女性最好不用環(huán)孢素A：6mg/kg/d，12個(gè)月一療程。注意腎小球局部缺血壞死硫唑嘌呤：口服每次25-100毫克，每日兩次?！局委煛?/p>

5、血漿交換機(jī)制：降低AchR-Ab，起效快但不持久療效：48h內(nèi)起效，可持續(xù)幾W~幾個(gè)月用法：2.5升/次，3~8次僅適用于危象和難治性重癥肌無力【治療】6、IV-IG50-100%病人，一W后癥狀可改善，持續(xù)幾W至幾個(gè)月0.4g/（kg.d），連續(xù)用5天，也可用于各種危象【治療】7、避免使用Ach產(chǎn)生和釋放抑制藥物抗菌素使用原則：首選青霉素氨基糖甙類多粘菌素均為禁用和慎用藥物四環(huán)素類3、危象的處理

危象：呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，不能維持換氣功能是MG常見的死亡原因

處理：

立即準(zhǔn)備氣管插管或切開，人工輔助呼吸防治呼吸道感染（1）肌無力危象：原因：抗膽堿酯酶藥量不足診斷：注射新斯的明癥狀減輕治療：增加藥量

3、危象的處理

（2）膽堿能危象原因：抗膽堿酯酶藥過量診斷：毒蕈堿樣反應(yīng)，煙堿樣反應(yīng)新斯的明肌注加重治療：立即停藥，待藥排除后重調(diào)劑量3、危象的處理（3）反拗危象原因：對(duì)抗膽堿酯酶藥不敏感診斷：新斯的明肌注無反應(yīng)治療：停藥，待藥物敏感后重調(diào)劑量3、危象的處理男性多，2/3伴發(fā)癌癥，尤小細(xì)胞肺癌直到服用60-80mg。突觸后膜皺褶喪失或減少，突觸間隙加寬。病人血清輸入小鼠可產(chǎn)生MG樣的表現(xiàn)大部分術(shù)后幾年明顯改善，2~4年穩(wěn)定；高頻刺激波幅減低>30%適應(yīng)癥：全身型無禁忌癥者，治療無效的眼肌型3、疲勞試驗(yàn)（Jolly試驗(yàn)）陽性。自身免疫病，累及突觸前膜新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)環(huán)磷酰胺：口服、靜脈。7、避免使用Ach產(chǎn)生和釋放抑制藥物低頻刺激波幅減低>10%診斷：注射新斯的明癥狀減輕自身免疫病，累及突觸前膜適應(yīng)癥：全身型無禁忌癥者，治療無效的眼肌型d），連續(xù)用5天，也可用于各種危象環(huán)磷酰胺：口服、靜脈。直到服用60-80mg。7、避免使用Ach產(chǎn)生和釋放抑制藥物新斯的明實(shí)驗(yàn)可（+/-）診斷：新斯的明肌注無反應(yīng)新斯的明實(shí)驗(yàn)可（+/-）下肢癥狀重，顱神經(jīng)支配肌少受累有人報(bào)告年輕女性效果好；治療：停藥，待藥物敏感后重調(diào)劑量直到服用60-80mg。療效：48h內(nèi)起效，可持續(xù)幾W~幾個(gè)月【臨床分型】Ossermann分型80~90%病人血清中可檢測(cè)到AchR-Ab感染、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠、分娩血清AChR-Ab：不高下肢癥狀重，顱神經(jīng)支配肌少受累低頻刺激波幅減低>10%6、AchR–Ab陽性血清AChR-Ab：不高感染、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠、分娩甲潑尼龍1g靜脈滴注，每天一次。肢體肌：上肢重，近端重短暫用力后肌力增強(qiáng)，持續(xù)收縮后病態(tài)疲勞注意副作用，為預(yù)防致畸年輕女性最好不用副作用大，臨床已經(jīng)不做常規(guī)應(yīng)用謝謝突觸前膜神經(jīng)末梢突觸后膜突觸囊泡終板電位Ca通道2＋AChAChRCa2＋Ca2＋Ca2＋神經(jīng)沖動(dòng)氨基糖甙類抗生素Lambert－Eaton綜合征（抗體）肉毒毒素（AChR－Ab）重癥肌無力突觸前膜神經(jīng)末梢突觸后膜突觸囊泡Ca通道2＋AChAChRCa2＋Ca2＋Ca2＋

突觸后膜皺褶喪失或減少，突觸間隙加寬?！静±怼?0%胸腺增生

Lambert－Eaton綜合征：癌性肌無力。自身免疫病，累及突觸前膜男性多，2/3伴發(fā)癌癥，尤小細(xì)胞肺癌下肢癥狀重，顱神經(jīng)支配肌少受累短暫用力后肌力增強(qiáng)，持續(xù)收縮后病態(tài)疲勞新斯的明實(shí)驗(yàn)可（+/-）重復(fù)電刺激試驗(yàn)：低頻時(shí)動(dòng)作電位變化不大高頻時(shí)動(dòng)作電位升高可達(dá)200%血清AChR-Ab：不高鹽酸胍治療有效【鑒別診斷】【治療】

2、胸腺切除適應(yīng)癥：全身型無禁忌癥者，治療無效的眼肌型機(jī)理：病因治療，去除患者自身免疫反應(yīng)的始動(dòng)抗原。療效1.部分病人術(shù)后幾個(gè)月有效；2.大部分術(shù)后幾年明顯改善，2~4年穩(wěn)定；70%的患者術(shù)后癥狀緩解或治愈。5年后約90%有效，而且持久；3.有人報(bào)告年輕女性效果好；4.胸腺瘤和年齡>60歲者療效差。70%的患者術(shù)后癥狀緩解或治愈。環(huán)磷酰胺：口服、靜脈。新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)臨床特點(diǎn)：骨骼肌病態(tài)易疲勞新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)蹲下站立（10~20次不等）治療：立即停藥，待藥排除后重調(diào)劑量部分病人術(shù)后幾個(gè)月有效；低頻刺激波幅減低>10%下肢癥狀重，顱神經(jīng)支配肌少受累70年代Patrick和Fambrough分別以電鰻放電器官純化AchR蛋白，注入家兔產(chǎn)生實(shí)驗(yàn)性MG，血清中可測(cè)到AchR-Abd），連續(xù)