兒童注意缺陷多動障礙東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院唐洪麗

兒童注意缺陷多動障礙東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院唐洪麗當前第1頁\共有136頁\編于星期二\17點

AlthoughscientistsandcliniciansdebatethebestwaytodiagnoseandtreatADHDthereisnodebateamongstcompetentandwell-informedhealth-careprofessionalsthatADHDisavalidneurobiologicalconditionthatcausessignificantimpairmentininthosewhomitaffects

cheri.au/presentations.html#HipSoc07當前第2頁\共有136頁\編于星期二\17點DataaboutchildreninChinaCommonness1.3to13%HK6%(Leungetal1996)ChildAssessServiceHK2003to2006

M:f6:1Preschool17%ofnew70%IQN+186to450ADHD397to671problemlevelGenetics=EuropeDRD4(2RHan)notDAT(Leung)smallerbasalgangliafrontal(McAlonanGM2007)Assessmenttools-validtranslatedEducationSpecialNeedscategorySpecialProvisionsexamsMultimodalEnhancedLearningProgram(Soetal2005)StaffinglowegdoctortherapistpsychologistCollaborationconceptscaretraining(ready?2015inHK)當前第3頁\共有136頁\編于星期二\17點概念指發(fā)生于兒童時期，表現(xiàn)為與其同齡兒童相比有長時間持續(xù)的、明顯的注意力不集中和活動過度為主要特征的一組行為障礙。

當前第4頁\共有136頁\編于星期二\17點

ADHD的歷史1902——Georgestill

行為控制缺陷1930-1950——MBD+開始使用興奮劑1950后期-1960——MBD+普遍使用興奮劑1970——ADD(AttentionDeficitDisorder)1980~1990——信息處理缺陷(1980DSM-III1987DSM-IIIR)1994——

DSM-IVADHD

AttentionDeficitHyperactivityDisorder當前第5頁\共有136頁\編于星期二\17點國名年份調(diào)查對象患病率報告者荷蘭1962學(xué)齡兒童5~20%普雷克脫爾瑞典19794歲兒童2.1%科爾勒美國19676~12歲兒童4%斯圖爾特美國1971學(xué)齡兒童5~10%溫德勒日本197712歲以下兒童4%牧田、清志不同國家報告的患病率

當前第6頁\共有136頁\編于星期二\17點上海19791~4年級小學(xué)生2~3%北京1980小學(xué)生8.6%牡丹江1981小學(xué)生3%南京1981幼兒園小學(xué)生1.6%3.3%廣州1977幼兒小學(xué)生1.9%1.3%我國一些地區(qū)報告的患病率當前第7頁\共有136頁\編于星期二\17點注意分有意注意和無意注意當前第8頁\共有136頁\編于星期二\17點注意有意注意無意注意目的特定，有一定的目的任務(wù)，而且需要意志努力是指沒有預(yù)定目的，也不需要意志努力的注意客觀刺激物人的主體狀態(tài)當前第9頁\共有136頁\編于星期二\17點嬰兒在出生不久就出現(xiàn)注意,堅持幾秒鐘1歲時只能堅持15秒鐘2-3歲能集中注意10-12分鐘5-7歲能聚精會神15分鐘左右7-10歲約20分鐘10-12歲可達25分鐘12歲以后能達30分鐘注意力的發(fā)展當前第10頁\共有136頁\編于星期二\17點

注意的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)前額葉皮質(zhì)——注意的執(zhí)行頂葉皮質(zhì)——注意的定向扣帶回——注意執(zhí)行邊緣結(jié)構(gòu)（杏仁核、海馬）——喚醒基底神經(jīng)節(jié)——抑制腦干（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）——警覺當前第11頁\共有136頁\編于星期二\17點注意網(wǎng)絡(luò)執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)（多巴胺）警覺網(wǎng)絡(luò)（去甲腎上腺素）定向網(wǎng)絡(luò)（乙酰膽堿）當前第12頁\共有136頁\編于星期二\17點

ADHD的病因神經(jīng)解剖神經(jīng)化學(xué)遺傳因素CNS損傷環(huán)境因素ADHD當前第13頁\共有136頁\編于星期二\17點染色體3——甲狀腺受體、β基因染色體5——多巴胺轉(zhuǎn)運基因（DAT1）染色體11——多巴胺受體基因（PRD4）無單一基因引起ADHD多基因可能結(jié)合環(huán)境高危因素導(dǎo)致ADHD

ADHD的分子遺傳學(xué)研究當前第14頁\共有136頁\編于星期二\17點二級親屬患ADHD的比例

(Faraoneetal.HarvardreviewofPsychiatry,1994)%ADHD當前第15頁\共有136頁\編于星期二\17點同胞患ADHD比例

(Faraoneetal.HarvardreviewofPsychiatry,1994)當前第16頁\共有136頁\編于星期二\17點母親患ADHD的比例

(Faraoneetal.HarvardreviewofPsychiatry,1994)當前第17頁\共有136頁\編于星期二\17點父親患ADHD的比例

(Faraoneetal.HarvardreviewofPsychiatry,1994)當前第18頁\共有136頁\編于星期二\17點病因（神經(jīng)生化）當前第19頁\共有136頁\編于星期二\17點病因（輕微腦損傷）母孕期疾?。簜魅静?、中毒、代謝障礙、精神因素分娩損傷：胎位異常、麻醉劑新生兒期疾?。涸绠a(chǎn)、過嬰幼兒期疾?。焊腥?、外傷、抽搐、心理環(huán)境當前第20頁\共有136頁\編于星期二\17點吸煙酒精暴露吸毒低經(jīng)濟狀況低體重

ADHD的環(huán)境因素——母懷孕時高齡產(chǎn)婦父母ADHD父母品行障礙心理社會不良因素當前第21頁\共有136頁\編于星期二\17點（營養(yǎng)因素）維生素缺乏食物中調(diào)味劑人工添加劑、著色劑食物過敏糖代謝紊亂病因當前第22頁\共有136頁\編于星期二\17點（家庭環(huán)境因素）病因父母不和、離婚、親人死亡、家庭氣氛惡劣、學(xué)校課業(yè)負擔(dān)過重教師問題當前第23頁\共有136頁\編于星期二\17點低社會階層母心理疾病父犯罪家庭沖突居無定所

心理社會不良因素當前第24頁\共有136頁\編于星期二\17點

ADHD的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)當前第25頁\共有136頁\編于星期二\17點ADHD病理生理學(xué)神經(jīng)生化假說當前第26頁\共有136頁\編于星期二\17點ADHD病理生理學(xué)神經(jīng)生化假說當前第27頁\共有136頁\編于星期二\17點額葉的作用在抑制干擾方面起作用前額葉支持精細運動當前第28頁\共有136頁\編于星期二\17點神經(jīng)信息皮層丘腦基底節(jié)皮層(Alexander,1986)前額葉回路當前第29頁\共有136頁\編于星期二\17點前額葉回路直接通道間接通道（興奮作用）（抑制作用）

行為障礙當前第30頁\共有136頁\編于星期二\17點

MRI研究

基底神經(jīng)節(jié)、小腦較小尾核不對稱胼胝體大小和形狀差異右額葉較小右基底神經(jīng)節(jié)較小當前第31頁\共有136頁\編于星期二\17點

ADHD的核心癥狀注意問題沖動/多動當前第32頁\共有136頁\編于星期二\17點

ADHD的過程變化多動沖動注意缺陷時間當前第33頁\共有136頁\編于星期二\17點活動過度胎兒期：胎動過度嬰兒期：格外活潑以跑代步幼兒期：做事有始無終學(xué)齡期：坐不住當前第34頁\共有136頁\編于星期二\17點

ADHD共患病注意問題沖動/多動共患病當前第35頁\共有136頁\編于星期二\17點注意集中困難易受環(huán)境影響思想開小差當前第36頁\共有136頁\編于星期二\17點情緒不穩(wěn)沖動任性易激惹缺乏克制缺乏危險感不善思考不能等待做事雜亂無張當前第37頁\共有136頁\編于星期二\17點學(xué)習(xí)困難綜合分析障礙dbPq，69空間定位障礙閱讀障礙書寫障礙品行障礙焦慮障礙對立違抗障礙

其他當前第38頁\共有136頁\編于星期二\17點ADHD共病的類型

ADHD

ODD56%-60%

CD15%-18%

Mooddisorders22%-25%Anxietydisorders22%-28%Learningdisorders25%-27%Tics4.7%Biedermanetal.JAACAP1996Biedermanetal.JAACAP1999

當前第39頁\共有136頁\編于星期二\17點多動癥的臨床特征過分活動沖動注意集中困難動個不停和不得安寧干擾別人的游戲和工作不能靜坐動作雜亂和無目標行為易變和反復(fù)無常不能按父母的指導(dǎo)行事基本特征當前第40頁\共有136頁\編于星期二\17點多動癥的臨床特征有關(guān)特征與別人相處困難固執(zhí)、違拗、專橫和持強欺弱情緒不穩(wěn)和易變?nèi)淌艽煺鄣哪土Φ鸵装l(fā)脾氣自我尊重差反社會行為，尤其在少年多見當前第41頁\共有136頁\編于星期二\17點

ADHD癥狀的差異癥狀廣泛性頻度損害程度當前第42頁\共有136頁\編于星期二\17點對立違抗障礙品行障礙心境障礙焦慮障礙學(xué)習(xí)障礙

ADHD常見共患病發(fā)生率ApproximatePrevenlanceRateinChildrenwithADHD(%)當前第43頁\共有136頁\編于星期二\17點對ADHD共病的認識共病的障礙同時存在？原發(fā)性還是繼發(fā)性？等級診斷原則（DSM）？當前第44頁\共有136頁\編于星期二\17點診斷原則減法原則：去掉共同的癥狀，仍有滿足診斷標準的癥狀數(shù)目，才考慮符合診斷。比例原則：去掉共同的癥狀，仍有相同比例的癥狀存在，才考慮符合診斷。當前第45頁\共有136頁\編于星期二\17點共患病學(xué)習(xí)不良人際關(guān)系差吸煙、吸毒意外和傷害家庭沖突父母壓力

ADHD的功能損害當前第46頁\共有136頁\編于星期二\17點ADHD家族史共患病不良環(huán)境

ADHD癥狀持續(xù)的高危因素當前第47頁\共有136頁\編于星期二\17點伴隨疾病抽動障礙感覺統(tǒng)合失調(diào)遺尿癥遺糞癥睡眠困難當前第48頁\共有136頁\編于星期二\17點ADHD的多種轉(zhuǎn)歸障礙的消除——不符合診斷標準癥狀的緩解（30%）——不符合診斷中描述的變化功能的恢復(fù)（10%）——無功能的損害當前第49頁\共有136頁\編于星期二\17點同等教育水平和IQ下（不服藥）學(xué)習(xí)困難（25％留級）職業(yè)較差

ADHD對職業(yè)的影響當前第50頁\共有136頁\編于星期二\17點

ADHD對家庭的影響父母經(jīng)歷較高程度的壓力自我責(zé)備社會隔離抑郁婚姻問題當前第51頁\共有136頁\編于星期二\17點

多這種兒童雖然也貪玩、喜動經(jīng)常無目的的手腳不停、亂跑、亂動、動淘氣，但是淘氣舉動并不離脾氣古怪。鬧的時候不分場合，不聽情奇，能為人們理解，而且勸解，并有持續(xù)性、頑固性，獎懲無況通過循循善誘，耐心教育可效。逐漸改正。

正常頑皮兒童與多動癥患兒的區(qū)別正常頑皮兒童多動癥患兒當前第52頁\共有136頁\編于星期二\17點

檢頑皮兒童對做快速反復(fù)和輪半數(shù)有輕微神經(jīng)系統(tǒng)異常體征：如精查換動作，表現(xiàn)得靈活自如。巧動作不靈活，共濟運動不協(xié)調(diào)，快速輪換動作笨拙等。

正常頑皮兒童與多動癥患兒的區(qū)別正常頑皮兒童多動癥患兒當前第53頁\共有136頁\編于星期二\17點自頑皮兒童雖然可以表現(xiàn)散漫，多動癥患兒在任何場合下，雖然經(jīng)教制注意力不集中、上課做小動師或家長的提醒、批評，但不能或極能作等，但當他意識到必須控難控制自己。力制自己時能夠控制自己。正常頑皮兒童與多動癥患兒的區(qū)別正常頑皮兒童多動癥患兒當前第54頁\共有136頁\編于星期二\17點診斷尚無明確的病理變化作為診斷依據(jù)家長和老師提供的病史臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查：軟體征當前第55頁\共有136頁\編于星期二\17點評估為第一步詢問老師學(xué)校的表現(xiàn)詢問照養(yǎng)者詢問父母觀察兒童當前第56頁\共有136頁\編于星期二\17點診斷標準DSM-IV

3個亞型注意缺陷型多動－沖動型混合型當前第57頁\共有136頁\編于星期二\17點臨床診治指南：兒童注意缺陷/多動障礙的診斷和評估

——美國兒科學(xué)會——兒科學(xué)雜志2000；105（5）：1158-1170當前第58頁\共有136頁\編于星期二\17點注意缺陷

（≥6項、≥6個月、影響適應(yīng)，與發(fā)育不相稱）1.經(jīng)常無法關(guān)注細節(jié)或在作業(yè)、工作或其他活動中粗心大意2.完成任務(wù)或玩耍時常難以維持注意3.與人交流時常難以傾聽4.常無法按指令行事，無法完成作業(yè)、家務(wù)或工作中的任務(wù)（并非因?qū)够虿焕頃噶睿?.常難以組織任務(wù)或活動6.常逃避、不喜或不愿從事常時間需集中注意完成的事7.常在完成任務(wù)或活動時丟三落四（如玩具、學(xué)校作業(yè)、鉛筆、書籍或工具）8.常易被外來刺激分散注意9.日?；顒又幸捉⊥斍暗?9頁\共有136頁\編于星期二\17點多動－沖動

（≥6項、≥6個月、影響適應(yīng)，與發(fā)育不相稱）1.在座位上常手腳多動2.在課堂或要求座位的場合擅自離開座位3.常在不適當?shù)膱龊纤奶巵y跑或攀爬4.常難以安靜玩?；驈氖掳察o的娛樂活動5.常非常忙碌，象“發(fā)動機一樣”忙個不停6.常說個不停7.常在未問完問題前搶先作出未經(jīng)思考的回答8.常難以等候按順序做事情9.常打斷或干擾他人（如談話或游戲）當前第60頁\共有136頁\編于星期二\17點癥狀持續(xù)6個月癥狀出現(xiàn)在7歲以前癥狀必須在2個以上場景下出現(xiàn)（學(xué)校、工作、家）癥狀導(dǎo)致明顯損害——社會、學(xué)習(xí)或職業(yè)癥狀并非其它精神問題所致

ADHD的診斷——DSM-Ⅳ標準當前第61頁\共有136頁\編于星期二\17點7歲之前即產(chǎn)生某些影響功能的多動－沖動或注意缺陷癥狀癥狀至少出現(xiàn)在兩種情境必須有明確的證據(jù)顯示社會、學(xué)校、職業(yè)功能上有臨床意義和損害癥狀不是出現(xiàn)在廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神疾病過程中，也不能為另一種精神疾病解釋之（如情緒障礙、焦慮癥、分離性疾病或人格障礙）當前第62頁\共有136頁\編于星期二\17點美國兒科學(xué)會（AAP）推薦的診斷指南當6-12歲兒童有不尋常的注意缺陷、多動、沖動、學(xué)習(xí)差發(fā)生在學(xué)校有行為問題應(yīng)評估是否ADHD當前第63頁\共有136頁\編于星期二\17點康納多動癥評分量表當前第64頁\共有136頁\編于星期二\17點當前第65頁\共有136頁\編于星期二\17點閉目難立試驗小腦、前庭系統(tǒng)診斷（軟體征）當前第66頁\共有136頁\編于星期二\17點指鼻試驗、指指試驗協(xié)調(diào)動作診斷（軟體征）當前第67頁\共有136頁\編于星期二\17點拇指觸其他指試驗鏡樣動作診斷（軟體征）當前第68頁\共有136頁\編于星期二\17點翻手試驗輪替運動不能診斷（軟體征）當前第69頁\共有136頁\編于星期二\17點實體覺試驗實體覺障礙診斷（軟體征）當前第70頁\共有136頁\編于星期二\17點診斷（腦電圖）當前第71頁\共有136頁\編于星期二\17點診斷中的團隊合作兒科醫(yī)生臨床心理學(xué)家精神科醫(yī)生教師當前第72頁\共有136頁\編于星期二\17點避免經(jīng)驗診斷學(xué)習(xí)不良≠ADHD不能依賴量表注意共患病當前第73頁\共有136頁\編于星期二\17點精神發(fā)育遲滯孤獨癥抑郁癥抽動障礙慢性社會環(huán)境問題其他行為障礙甲亢癲癇營養(yǎng)不良藥物鑒別診斷當前第74頁\共有136頁\編于星期二\17點

預(yù)后采取綜合治療，大都預(yù)后良好不治療，1/3成年后殘留癥多動殘留癥狀反社會人格障礙酒精依賴癔病、焦慮癥、精神分裂癥成就低下成人中1-2%存有該病當前第75頁\共有136頁\編于星期二\17點

ADHD引起公共健康的關(guān)注公共健康醫(yī)療水平功能損傷持續(xù)存在治療的有效性當前第76頁\共有136頁\編于星期二\17點注意力不集中多動/沖動學(xué)習(xí)成績不良影響人際關(guān)系學(xué)習(xí)障礙發(fā)育障礙語言障礙感覺缺損疾病（低血糖、甲低）抽動癥智能遲緩當前第77頁\共有136頁\編于星期二\17點臨床開展的緊迫性發(fā)生率高誤診多需求大2y不開口

10%-14%幼兒

5%-8%占發(fā)育障礙比率大MR孤獨癥LD專業(yè)人員少當前第78頁\共有136頁\編于星期二\17點主要治療認知行為治療特殊教育項目社會技能訓(xùn)練軀體訓(xùn)練父母管教班藥物ADHD具有高度異質(zhì)性當前第79頁\共有136頁\編于星期二\17點ADHD的藥物治療當前第80頁\共有136頁\編于星期二\17點藥物治療的作用大腦興奮劑＝戴眼鏡專注注視當前第81頁\共有136頁\編于星期二\17點

對藥物治療的理解增加神經(jīng)遞質(zhì)腦細胞間有效的溝通注意增加,控制沖動,組織性,計劃性,常規(guī)性改善核心癥狀（多動、注意差、沖動）改善社會交往、減少意外事故當前第82頁\共有136頁\編于星期二\17點大腦興奮劑對ADHD和正常人均有效對藥物有效不能推斷ADHD對大劑量藥物有效不能視為嚴重ADHD對小劑量藥物有效不能視為輕度ADHD

對藥物治療的理解當前第83頁\共有136頁\編于星期二\17點藥物治療評估的注意事項生命體征內(nèi)分泌：甲狀腺功能（甲亢）心血管：心功能,肝功能：特殊ADHD患者物質(zhì)使用或濫用精神障礙：嚴重抑郁或焦慮依從性當前第84頁\共有136頁\編于星期二\17點中樞興奮劑的神經(jīng)生物學(xué)結(jié)構(gòu)：由麻黃素發(fā)展而來（1820’-哮喘）與兒茶酚胺遞質(zhì)有關(guān)（腎上腺素）主鏈——苯乙胺基團替換改變交感作用哌醋甲酯的旋光對映異構(gòu)體

——左旋、右旋——當前第85頁\共有136頁\編于星期二\17點神經(jīng)化學(xué)效應(yīng)影響主要的吲哚類和兒茶酚胺系統(tǒng)多巴胺（DA）去甲腎上腺素（NE）五羥色胺（5-HT）

突觸效應(yīng)不同的中樞興奮劑作用稍有不同哌醋甲酯——抑制多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白——與囊泡內(nèi)貯存多巴胺有關(guān)當前第86頁\共有136頁\編于星期二\17點ADHD的藥物種類名稱劑量/天持續(xù)時間用藥方法短效利他林Focalin2～3次/天3～5h2.5～20mg2～3次/天中效利他林SRMetadateER2～3次/天3～8h20～60mg/天或40mg晨20mg下午緩釋專注達（Concerta）1次/天8～12h18～72mg/次/天當前第87頁\共有136頁\編于星期二\17點專注達?第一個，也是唯一的可以每日只需服用一次的治療ADHD的藥物“Onedoselastsfromhometohomework.”避免了在校內(nèi)及課后服藥提供快速并平穩(wěn)的全天給藥避免血藥的峰谷波動當前第88頁\共有136頁\編于星期二\17點鹽酸哌甲酯控釋片當前第89頁\共有136頁\編于星期二\17點當前第90頁\共有136頁\編于星期二\17點當前第91頁\共有136頁\編于星期二\17點當前第92頁\共有136頁\編于星期二\17點當前第93頁\共有136頁\編于星期二\17點當前第94頁\共有136頁\編于星期二\17點用藥時需考慮的三個因素1.用哪一種藥（上述藥均可用）2.劑量最大的療效，最小的付反應(yīng)并非最小的劑量顯示的療效需要無數(shù)次調(diào)整達到最佳水平針對特殊的行為問題有效仍可增加劑量如2種以上藥物無效，需再評估，再嘗試3.用法視藥物持續(xù)時間而定假日用藥問題

當前第95頁\共有136頁\編于星期二\17點藥物的副作用副作用為輕度、短期能通過劑量調(diào)整和換藥而克服無法預(yù)言兒童用何藥有副作用常在治療早期出現(xiàn)常見副反應(yīng)：頭痛、難入眠、納減、震顫社會退縮、少見副反應(yīng)：頭暈、反跳、悲傷、暫時抽動當前第96頁\共有136頁\編于星期二\17點藥物副反應(yīng)的爭議對生長無長期影響15～30％有輕度抽動，為短暫性的，會消失中度抽動在監(jiān)督用藥下利于ADHD治療癲癇用藥問題當前第97頁\共有136頁\編于星期二\17點目標行為的改善學(xué)習(xí)課堂紀律或規(guī)則同伴關(guān)系師生關(guān)系家庭作業(yè)教室外行為當前第98頁\共有136頁\編于星期二\17點與兒童討論用藥的重要性“不正?！薄⑴鲁靶?、怕用藥……提供用藥信息反饋用藥情況何謂興奮劑什么樣的作用劑量和用法對行為和學(xué)習(xí)的影響讓兒童提問根據(jù)學(xué)習(xí)時間定劑量和用法主動參與！當前第99頁\共有136頁\編于星期二\17點ADHD藥物治療原則1.告知兒童和父母用藥目的2.確認兒童和父母對用藥的理解3.認識用藥不能解決家庭問題4.不強迫兒童/家庭用藥5.預(yù)告藥物可能的副作用，如何處理＋隨訪6.對兒童和家庭全面評估，ADHD與共患病治療的用藥7.其他支持性治療的配合當前第100頁\共有136頁\編于星期二\17點ADHD伴隨的疾病及用藥抗癲癇藥抑制網(wǎng)狀激活系統(tǒng)抗過敏和哮喘藥降低興奮劑的作用多動-穢語綜合征與用藥發(fā)作性睡病貧血（覺醒問題）脆性x綜合征呼吸暫停綜合征當前第101頁\共有136頁\編于星期二\17點影響興奮劑作用的因素過敏使用鎮(zhèn)靜劑（感冒藥、抗抑郁藥等）用桔子汁吃藥非常應(yīng)激事件環(huán)境變化（遷居、買新車……）藥物劑量（5mg－10～15mg）年齡＜5歲用藥（哮喘：氨茶堿；癲癇：苯巴比妥、大侖丁、氯丙嗪）依從性問題當前第102頁\共有136頁\編于星期二\17點其它藥物藥名劑量副反應(yīng)氟西汀20mg/d興奮、失眠、體重下降、胃腸道不適可樂定3-5g/kg/dBid(2-4w內(nèi)）早晚服鎮(zhèn)靜、抑郁、反跳性高血壓胍法新1-2mgqd-tid同上當前第103頁\共有136頁\編于星期二\17點父母咨詢

——藥物治療成敗的關(guān)鍵父母培訓(xùn)-行為策略父母小組-支持-學(xué)習(xí)-宣泄-分享父母隨訪父母行動-改善親子關(guān)系

-改善家庭關(guān)系（教育一致）

-改變育兒態(tài)度和方式

當前第104頁\共有136頁\編于星期二\17點建立良好的關(guān)系關(guān)注優(yōu)勢共同話題游戲娛樂幫助孩子克服弱點當前第105頁\共有136頁\編于星期二\17點有效的溝通

目光注視指令明確語調(diào)平穩(wěn)態(tài)度堅決重復(fù)指令當前第106頁\共有136頁\編于星期二\17點指令明確？？？上課要好好聽——好好？（上課看老師，聽….坐...，）不許做小動作——做什么？（手放…，筆放…，不做…）下課不要瘋——瘋？（玩什么，怎么玩）不許打同學(xué)——怎么辦？（表達、控制沖動、社交技能）回家趕快做作業(yè)——趕快？作業(yè)？（時間、做…）當前第107頁\共有136頁\編于星期二\17點有效的指令要做什么、期望是什么（不……）一句原則陳述句兩個選擇（要看書，還是玩球？）不超過三個要求結(jié)果（贊賞、物質(zhì)、權(quán)利）當前第108頁\共有136頁\編于星期二\17點作業(yè)要求（計算）1、左手點數(shù)字、符號。

2、邊點邊讀。

3、邊寫邊讀。

9–7=10–3=19–5=6+4+3=當前第109頁\共有136頁\編于星期二\17點行為反饋（1）*及時、具體*贊賞

“你幫媽媽掃地，真好！”“你真乖！”*表達情感

“你幫媽媽掃地，媽媽真高興！”（微笑、摟抱、拍肩）*獎勵（物品、代幣、活動）

當前第110頁\共有136頁\編于星期二\17點行為反饋（2）懲罰1.取消承諾（對事不對人）

“數(shù)學(xué)作業(yè)還沒完成，現(xiàn)在不能看電視！”“你真偷懶！”2.暫時隔離法（1）先告知行為的后果（“你再踢桌子就要隔離了”）（2）設(shè)定隔離時間（3）隔離環(huán)境枯燥（4）結(jié)束隔離，告知良好行為的結(jié)果當前第111頁\共有136頁\編于星期二\17點網(wǎng)球積分記時表第一時間完成+5’第二時間完成+2’做奧數(shù)+2’做考級英語+2’吹號+2’早晨背英語+2’合計星期一522211

二22228

三522211

四5222213

五5229

合計2026108652當前第112頁\共有136頁\編于星期二\17點保持平靜，避免沖突

家長小兒暫時隔離離開現(xiàn)場事后說教當前第113頁\共有136頁\編于星期二\17點分解任務(wù)------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------當前第114頁\共有136頁\編于星期二\17點減少干擾

座位桌面聲音當前第115頁\共有136頁\編于星期二\17點提高時間概念

規(guī)定時間定時器認識時鐘形成時間概念當前第116頁\共有136頁\編于星期二\17點建立常規(guī)

固定要求明確

限制書面當前第117頁\共有136頁\編于星期二\17點提高社交技能

關(guān)注他人（情景、表情、肢體語言）被他人吸引語言溝通（提議、拒絕、贊同、表達情感、保持對話）身體距離分享、輪流、等待控制情緒解決問題的技能

當前第118頁\共有136頁\編于星期二\17點處理自己的情緒問題當前第119頁\共有136頁\編于星期二\17點放松訓(xùn)練當前第120頁\共有136頁\編于星期二\17點ADHD的優(yōu)勢

創(chuàng)造力強、精力充沛、熱情開朗企業(yè)家政治家演員銷售人員當前第121頁\共有136頁\編于星期二\17點對ADHD兒童行為反應(yīng)的分析（1）Situational/stimulants（2）ReactionBehavioral:excessive/deficitCognitive:excessive/deficitEmotional:excessive/deficitPhysiological:excessive/deficit（3）Consequence當前第122頁\共有136頁\編于星期二\17點代幣法用有一定“價值”的代幣來強化所期望的目標行為。代幣可以是紙券、籌碼、小紅星等。我們?nèi)粘Ｊ褂玫呢泿攀且环N最普遍的條件刺激物，它經(jīng)過與真實的強化物相聯(lián)系就可獲得強化的力量。代幣也是某種“貨幣”，只不過它是在干預(yù)中由有關(guān)各方共同約定的，并且也只在他們之間“流通”。當前第123頁\共有136頁\編于星期二\17點懲罰懲罰：是指在某一行為之后給予一定的具有減弱其發(fā)生強度或發(fā)生可能性的刺激。陽性懲罰：是在一個行為之后跟隨出現(xiàn)令人厭惡的刺激，導(dǎo)致這個行為的發(fā)生率下降。陰性懲罰：是在一個行為之后跟隨撤去令人喜愛的刺激物，結(jié)果這個行為的發(fā)生率明顯下降。當前第124頁\共有136頁\編于星期二\17點教家長做的事情（一）協(xié)助完成家庭作業(yè)在家中安排一個讀書空間時間預(yù)算組織化清單指定做家庭作業(yè)的時間指導(dǎo)孩子將家庭作業(yè)組織化休息一下協(xié)助孩子贊美孩子當前第125頁\共有136頁\編于星期二\17點教家長做的事情

（二）增強孩子的自尊教孩子一些生活技巧給予正面回饋參與孩子的活動維持健康的家庭互動真正傾聽孩子的話接納孩子幫助孩子處理錯誤或失敗幫助孩子接受成功幫助孩子發(fā)展他（她）的才能不要將孩子的良好行為歸咎于藥物當前第126頁\共有136頁\編于星期二\17點