醫(yī)療質量控制記錄本(病理)

廣元市中心醫(yī)院 醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本（ 2013年醫(yī)務科制定）醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本科 室：病 理科年 度：2013年醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進廣元市中心醫(yī)院 醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本（ 2013年醫(yī)務科制定）記錄本填寫要求1、科室成立以科室主任為組長的醫(yī)療質量與安全管理小組，并設有專職質控員。2、本質量控制記錄本由各科室主任負責，由質控員填寫。3、每年度科室要制訂年度醫(yī)療質量與安全控制計劃、實施方案及醫(yī)療質量與安全控制指標。5、科室根據醫(yī)院的醫(yī)療質量與安全控制重點內容制訂各科室每月醫(yī)療質量與安全控制重點內容。6、日常科室醫(yī)療質量與安全控制記錄本要求一月至少自查2-3次，并做好記錄，根據存在的問題制訂相關整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科室主任審閱后簽字負責。7、每月底對科室醫(yī)療質量與安全控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī)療質量與安全控制總結，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。8、每年底對本年度科室醫(yī)療質量與安全控制情況進行總結。每月15日之前，科室將上月整改措施和醫(yī)療質量安全工作總結交醫(yī)務科備案?！犊剖裔t(yī)療質量與安全工作總結》中預留的空格由各科室根據各專業(yè)質量與安全管理監(jiān)測目標進行增補。醫(yī)療質量與安全考核督查表 (臨床科室)廣元市中心醫(yī)院 醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本（ 2013年醫(yī)務科制定）項目 督查內容科室人員對醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)知曉率。科室人員是否知曉醫(yī)院的醫(yī)療法規(guī)醫(yī)院管理制度或下發(fā)的相關文件。依3科室人員是否對熟悉相關人員崗位職責、工作制度。法4執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表與醫(yī)生的畢業(yè)證書、執(zhí)業(yè)證書、資格證、職稱證復執(zhí)印件是否一致。業(yè)5科室月排班表中是否存檔無資質人員單獨執(zhí)業(yè)。要求具備特殊上崗證、大型設備上崗證、母嬰保健許可證等崗位的人員是否具有資質證。交接班監(jiān)督檢查醫(yī)療值班與交接班制度的執(zhí)行情況，確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進管理行,保證醫(yī)療安全。1各專業(yè)臨床診療指南和技術操作規(guī)程等是否齊全，醫(yī)務人員對其的掌握診程度。療常2科室建立前五位病種診療常規(guī)及常用診操作規(guī)范，醫(yī)師是否根據其規(guī)范規(guī) 日常診療行為。、操3醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)院手術分級管理制度的情況。作4醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)療技術臨床應用資格許可授權制度情況。規(guī)范5科室對各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)務科對醫(yī)師醫(yī)療、處方、手術、操作授權的執(zhí)行情況。1科室對醫(yī)療事故處理條例及有關法律、法規(guī)文件匯編、醫(yī)療安全的相關制度培訓執(zhí)行情況。2科室識別患者身份管理措施、執(zhí)行及持續(xù)改進。3執(zhí)行手術安全核查、手術風險評估等制度的情況醫(yī)4科室對醫(yī)療差錯事故的原因分析討論記錄（包括：醫(yī)療差錯、糾紛、投療安訴、醫(yī)療事故記錄）。全5科室人員對醫(yī)療安全（不良）事件上報流程的知曉,科室定期分析不良事管件的證明材料。理6執(zhí)行危急值接獲、記錄、處理情況。7科室保障患者合法權益，履行知情告知，鼓勵患者參與診療活動的措施及執(zhí)行情況?？剖覇T工對患者安全目標的知曉程度。1科室醫(yī)療質量管理小組組成人員、職責及活動記錄等。醫(yī)2科室診療小組結構、職責及開展的診療活動。療質3科室建立質量管理相關制度、質量指標，有定期分析及改進措施。量4科室執(zhí)行醫(yī)療核心制度、專項管理制度（輸血、病案等）及持續(xù)改進情管理 況。查閱科室病歷，檢查病歷質量。廣元市中心醫(yī)院 醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本（ 2013年醫(yī)務科制定）檢查以下記錄本，核實落實核心制度情況：1危重病人搶救記錄本；病2疑難病例討論記錄本；例討3死亡病例討論記錄本；論4住院超過30天患者討論記錄及上報記錄；記錄5術前討論記錄本----手術科室；6非計劃再次手術登記本及原因分析討論記錄----手術科室；7院內、外會診記錄（包括多科會診記錄）。1科室是否建立一、二、三類技術目錄。醫(yī) 2科室二類以上技術準入申請書及批準文件。療技3科室臨床新技術新項目申報資料是否齊全。術4科室開展新技術、新項目工作記錄。準入5科室高風險診療項目目錄與管理流程執(zhí)行情況。管6科室醫(yī)療技術報表的準確性及符合性。理7科室醫(yī)療風險管理記錄。查閱科室三基、在職教育的培訓計劃、內容及考核。培訓2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相關記錄。管3培訓相關記錄，培訓內容應包括法律法規(guī)、規(guī)章制度、規(guī)范及指南等。理科室職工外出進修或短期學習計劃。1科室臨床路徑和單病種質量控制實施小組成員及分工表。臨 2科室臨床路徑和單病種質量控制制度、實施方案及相關資料。床路3單病種質量管理的信息臺賬。徑4臨床路徑變異和退出原因分析記錄。與單5臨床路徑定期評估記錄。病6臨床路徑患者的入組率和入組完成率。種7患者對臨床路徑及單病種質量控制的滿意度調查。1科室制定健康教育制度?；?科室人員對出院健康教育制度、患者出院告知內容和注意事項的知曉程者健 度?？?住院期間及出院后開展的健康教育記錄。教育4科室提供給患者的健康教育資料。5患者或近親屬知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復措施。患者出院指導和隨訪制度、記錄及資料?；颊?出院復診患者、慢性病患者中長期預約記錄。隨3出院便民服務措施、流程。訪每月出院病人滿意度調查統計表。醫(yī)院各部門及本科室建立的應急預案規(guī)范完整，并有培訓及演練記錄。應急2相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。預3科室實踐應急預案的記錄、總結及分析改進措施。案科室響應醫(yī)院應急救援的記錄、總結及分析改進措施。廣元市中心醫(yī)院 醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本（ 2013年醫(yī)務科制定）醫(yī)療質量考核督查表 (病理科)序號 督查內容 督查結果保護患者合法權益（包括知情同意等）的措施及記錄科內對查對制度的落實的監(jiān)管記錄危急值項目、報告記錄及持續(xù)改進醫(yī)療安全不良事件的報告及科內統計與分析科內健康教育記錄科內質量與安全的會議記錄、執(zhí)行記錄科內質量與安全的培訓、監(jiān)管和分析記錄科室質量考核、分析與改進措施本科三基培訓計劃、培訓內容患者安全目標的內容安全保障措施與風險處置預案（包括新技術、新項目）質量與安全的管理與隨訪評價（包括新技術、新項目）本專業(yè)檢查項目的適應癥、禁忌癥相關內容及適應癥13病例的總結分析本科人員應急管理及調配機制本科室應急管理小組人員構成、職責，應急物資、藥15品應急演練、考核記錄（包含圖片資料），應急事件的16分析評價記錄?？苾葍x器設備清單、維護、保養(yǎng)記錄科內糾紛、投訴的統計、分析與處理定期甲醛、二甲苯檢測報告上級醫(yī)師會診、疑難病理會診相應的記錄科室診斷報告準確率的監(jiān)管與分析廣元市中心醫(yī)院 醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本（ 2013年醫(yī)務科制定）病理報告書寫規(guī)范、時限要求的監(jiān)管記錄病理報告遲發(fā)、更改、補充的完整記錄細胞學標本采集的規(guī)范細胞學篩查與細胞學診斷科內監(jiān)管記錄病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的會議資料滿及滿意度與下級醫(yī)院日常病理會診的完整記錄接受下級醫(yī)院人員進修、培訓資料完整的標本交接登記資料不合格標本的登記與分析、反饋資料病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材，剩余標本的處理記31錄對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對及質量監(jiān)管32記錄術中快速冰凍切片的時限與報告時限科室特殊染色質量監(jiān)管科室免疫組化操作監(jiān)管記錄完整的尸檢檔案運用尸檢病理資料，開展臨床病理討論的記錄病理科儀器、試劑和耗材的管理各種室內質控活動記錄質控項目的目錄清單室間質評活動記錄424344廣元市中心醫(yī)院 醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本（ 2013年醫(yī)務科制定）科室醫(yī)療質量與安全管理小組成員及職責分工醫(yī)療質量與安全控制小組成員名單：組長：馮江成員：奉澤錦 韓亮具體職責分工：馮江：本科質量與安全管理持續(xù)改進責任人、保證科室的各項質量與安全管理和技術操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行。嚴防醫(yī)療差錯事故發(fā)生。奉澤錦：具體參加并協助組長抓好科室全面病理質量與安全管理工作，著重擔任重要病理診斷方面的質量安全并且指導下級醫(yī)師的病理診斷工作，避免醫(yī)療差錯事故。韓亮：具體參加并協助組長抓好科室病理技術方面的質量與安全管理工作，并且指導下級技師的技能操作，避免醫(yī)療差錯事故?？浦魅魏炞郑耗?月 日廣元市中心醫(yī)院 醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本（ 2013年醫(yī)務科制定）________年度科室醫(yī)療質量與安全控制計劃廣元市中心醫(yī)院 醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本（ 2013年醫(yī)務科制定）科室日常醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期 2013.8.5 檢查人員 馮江、奉澤錦主要檢報告的規(guī)范性查內容醫(yī)療質量存在問題（包 1、患者姓名中個別字有錯誤。括患者姓 2、報告內容有遺漏。名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、發(fā)報告時，診斷醫(yī)生認真核對申請單，字跡不清楚者，電話聯系申請醫(yī)生，核對準確。改進措施2、出報告時，核對切片數量及部位。效果評價質控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日廣元市中心醫(yī)院 醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本（ 2013年醫(yī)務科制定）科室日常醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期 2013.8.17 檢查人員 馮江、奉澤錦主要檢切片質量查內容醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、切片質量優(yōu)片率達不到 100%，對病理診斷的準確性由影響。存在問題、相關責任人等）進一步提高自身技術水平，提高切片的優(yōu)良率。改進措施效果評價質控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日廣元市中心醫(yī)院 醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本（ 2013年醫(yī)務科制定）科室日常醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期 2013.8.23 檢查人員 馮江、奉澤錦主要檢報道送達時間查內容醫(yī)療質量存 在日常病理病理診斷中由于現在住院病人平均住院時間的縮在問題（包 短，而病理診斷又需要一定的時間才能得出結果，雖然結果在規(guī)括患者姓 定的5個工作日內發(fā)出，但部分住院病人住院時間小于 5天，所名、住院號、以存在部分病理結果發(fā)送不及時。存在問題、相關責任人等）需要進一步縮短診斷時間，減少拖延情況。改進措施效果評價質控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日廣元市中心醫(yī)院 醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本（ 2013年醫(yī)務科制定）科室日常醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期 2013.8.31 檢查人員 馮江、奉澤錦主要檢查達標軟件內容醫(yī)療質量存在問題（包在三甲復評中，自身具備的軟件與三甲復評的標準相差較括患者姓遠。名、住院號、存在問題、相關責任人等）加強全科對三甲復評標準的學習， 快速整理資料，并加強改進措施 落實各項制度的執(zhí)行情況。效果評價質控員簽字年 月 日科主任簽字廣元市中心醫(yī)院 醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本（ 2013年醫(yī)務科制定）年 月 日醫(yī)務科醫(yī)療質量與安全檢查情況1.2.4.1P9A1，A2缺縮短等候時間的規(guī)定和措施2.6.1.1P57B1，B2，A缺課件以及督查情況2.6.2.1P58B，A缺科主任督查情況3.5.1.1P82A未設置特殊試劑存放區(qū)域3.6.1.1P83B缺科主任督查情況3.9.2.1P91B激勵措施及執(zhí)行情況4.1.1.3P97B3，A持續(xù)改進措施及成效4.2.1.1P100B1，B2,A醫(yī)療質量考核記錄，落實結果4.2.4.1P105B，A1醫(yī)療風險防范流程檢查，反饋4.2.4.3P107C2科室內培訓教育相關內容4.17.1.1P276C4無外包服務4.17.1.2P277C2無淋浴設備4.17.1.3P278C1設備缺項4.17.2.2P280B1無人才培訓計劃4.17.6.7P307C無特染人員授權4.17.6.8P309C無免疫組化人員授權4.17.6.11P314C無室間質控檢查人員簽字：年 月 日廣元市中心醫(yī)院 醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本（ 2013年醫(yī)務科制定）科室根據醫(yī)院醫(yī)療質量與安全檢查情況制定整改措施1、科主任、副主任應加強對檢查標準全面理解和掌握、 并主持科室人員培訓學習。2、快速整理資料（制度、流程、職責），周一必須交復評辦。3、盡快落實各項制度的執(zhí)行情況， 包括病例統計，特別是款的要有具有病例和數據分析、整改措施，向檢驗科、CT室學習。4、以評促建、達標氣氛不濃厚。科主任簽字：年 月 日廣元市中心醫(yī)院 醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本（ 2013年醫(yī)務科制定）月科室醫(yī)療質量與安全工作總結工作量832細胞病理診斷報告時限符合率100%合格片加優(yōu)質片率98.7%重制片合格率100%誤診率0取材合格率100%院外會診率2%免疫組化染色例數29例術中快速病理診斷準確率獨立開展尸體剖驗例數0報告內容與格式書寫合格率100%細胞學診斷例數336

病理報告時限符合率優(yōu)質片率劣片