影像報告書寫規(guī)范

影像診斷報告書寫規(guī)范放射科何旭兵當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式

X線片、CT、MRI、DSA等影像學(xué)資料反映疾病在某一階段的病理變化和（或）功能改變。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告是提供臨床參考的重要診斷依據(jù)，對臨床診斷治療起到非常重要的作用。診斷報告的內(nèi)容必須客觀地反映其變化，符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式應(yīng)包括以下5項：當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)一般資料。檢查名稱、檢查方法或技術(shù)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。書寫報告醫(yī)師簽名。當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的內(nèi)容規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的五個項目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系。每一項目應(yīng)書寫的內(nèi)容如下：（一）一般資料醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報告書寫一般為表格式，各醫(yī)院可根據(jù)各種不同設(shè)備設(shè)計各自的表格。一般包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、MRI號、DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等。報告書寫者應(yīng)逐一填寫。檢查號可以統(tǒng)一編號或分成幾項，如X線號、CT號、MRI號、DSA號等。當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)（二）檢查名稱、檢查方法或技術(shù)對于常規(guī)檢查要注明檢查名稱，特殊檢查要注明檢查方法或技術(shù)。（三）影像學(xué)表現(xiàn)描述臨床對醫(yī)學(xué)診斷所要求的內(nèi)容，即闡明有無臨床疑似疾病的表現(xiàn)或征象。如有，則應(yīng)對所出項的病變部位、大小、范圍、密度、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系等加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的征象說明“未見”。當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)描述臨床所疑疾病以外的陽性發(fā)現(xiàn)：意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外傷患者所攝骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤；正常變異的表現(xiàn)；成像偽影；難以定性的或可疑的征象。對有鑒別診斷意義的陰性征象應(yīng)加以描述。當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)報告正文的書寫描寫該次檢查的影像學(xué)表現(xiàn)，對發(fā)現(xiàn)的異常逐項描述，切忌只注意主要病變而忽視其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系描述時必須應(yīng)用規(guī)范的影像學(xué)語言、解剖學(xué)與病理學(xué)名稱，回答臨床醫(yī)生提出的問題描述時必須遵循一定順序當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)1.病變部位2.病變的數(shù)目3.病變的分布4.病變的大小5.病變的形狀6.病變的邊緣7.病變的密度8.鄰近組織結(jié)構(gòu)的改變9.器官功能的改變當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)1、病變部位：定位，明確起源，有助于定性。

如下例：

平片“縱隔向兩側(cè)局限性不對稱隆起，CT示前縱隔不規(guī)則腫塊….”（惡性淋巴瘤）當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)“左下肺野見一片狀密度均勻增高影，邊緣模糊。側(cè)位片顯示病變緊貼后胸壁，邊緣清晰，呈反D字形，….”（左后胸壁包裹性胸腔積液）當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)“左股骨頸部見斑片狀密度減低區(qū)，外側(cè)骨皮質(zhì)呈篩孔樣破壞，股骨大粗隆及其下方見蔥皮樣骨膜增生，…”（左股骨上段急性化膿性骨髓炎）當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)2.病變的數(shù)目：單發(fā)、多發(fā)、可數(shù)、不可數(shù)3.病變的分布：注意多發(fā)病灶的分布特征，大小和均勻性4.病變的大?。嚎梢猿邷y量，也可以實物比喻；對多發(fā)病灶盡可能逐個測量；多至不可數(shù)者應(yīng)測其中最大和最小的病灶；對大小相似者測報多數(shù)灶的平均大小當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)單發(fā)多發(fā)（可數(shù)）多發(fā)（不可數(shù)）當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)“雙側(cè)肺野遍布1—3mm大小的粟粒狀結(jié)節(jié)影，密度均勻，分布均勻….”

（粟粒性肺結(jié)核）“雙側(cè)肺野見有大量直徑為1mm大小的細(xì)沙粒樣密影，下方較上肺多而聚集….”（肺泡微石癥）病變分布、大小、數(shù)目、形狀的描述當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)5.病變的形狀：根據(jù)具體形狀描述或以類似物體比喻①斑點(diǎn)狀

mm級，多指鈣化、沙礫大小的高密度異物等當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)②斑片狀

mm—cm大小范圍，多指小范圍肺實變或骨質(zhì)破壞等當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)③粟粒狀（1~3mm，類圓形小結(jié)節(jié)）當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)④片狀（常指邊緣模糊、形態(tài)不規(guī)則病變，cm）⑤云絮狀（常指多數(shù)片狀病灶融合、重疊形成的不規(guī)則的邊緣模糊的密影，形如烏云）⑥團(tuán)片狀（一般指類圓形、邊緣介于模糊與清楚之間的影像，多用于描述大塊干酪壞死灶或慢性炎癥）當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)片狀團(tuán)片狀及云絮狀當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)⑦磨玻璃狀指肺野內(nèi)范圍較大，境界不清的密度輕度增高區(qū)，其中肺紋理仍朦朧可見；也指某些骨腫瘤中，自身成骨，生成的腫瘤骨可呈磨玻璃狀當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)⑧索條狀多指纖維化灶當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)⑨結(jié)節(jié)狀

指直徑為4—10mm左右的類圓形密影肺癌當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)⑩分葉狀用于對病灶形狀的描述

當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)?網(wǎng)狀、蜂窩狀、囊狀（多用于肺間質(zhì)病變的描述）當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)?描述空洞或空腔時，重點(diǎn)描寫其壁厚情況，內(nèi)外緣是否光整，厚薄是否一致，洞內(nèi)及洞周情況當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)慢性支氣管炎?其它如肺紋理增多、扭曲、紊亂等當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)管狀、羽毛狀肺紋理當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)6.病變的邊緣：清晰、模糊、毛糙、光滑、銳利等當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)7.病變的密度：均勻、不均勻（高、低、混雜）當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)8.鄰近組織結(jié)構(gòu)的改變：移位、聚攏、分散等9.器官功能的改變：當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)“左下肺大片密度均勻增高影，邊緣模糊，左側(cè)膈面消失，胃泡位置升高。側(cè)位片同樣顯示左下肺密度均勻增高，肺葉體積縮小，斜裂下部及上部向心性移位，左肺門增大，密度增高呈分葉腫塊狀?！保ㄗ髠?cè)中央型肺癌并左下葉肺不張）當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)（四）影像學(xué)診斷醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現(xiàn)，同一疾病又可有不同表現(xiàn)，而且隨時間改變，病變可能發(fā)生變化。因此，醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷要密切結(jié)合臨床資料，必要時要親自檢查患者，以提高診斷符合率。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷為整個醫(yī)學(xué)影像檢查的結(jié)論，不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出檢查結(jié)論。診斷結(jié)論一般分為四種情況：當(dāng)前第32頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)1、未見異常。2、病變肯定，性質(zhì)肯定。3、病變肯定，性質(zhì)不肯定。這種結(jié)論又可分為兩種情況：①以某一疾病為主但不典型；②病變征象無特征性?？捎卸喾N可能性，依次說明可能的疾病。當(dāng)前第33頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成的假象。需要病員補(bǔ)充檢查，可在診斷結(jié)論后提出建議，如建議補(bǔ)加增強(qiáng)掃描或加做MRI其他序列檢查等。當(dāng)前第34頁\共有37頁\編于星期二\7點(diǎn)（五）醫(yī)師簽名簽名醫(yī)師即此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書寫的責(zé)任人。如只有一名醫(yī)師簽名必須由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽名。如書寫報告者為住院醫(yī)師，則應(yīng)由上級醫(yī)師審核后簽名。對于正常工作時間外（如夜間）或二級以下醫(yī)院，可根據(jù)實際情況，由放射科主任或