小餐飲小食雜店食品經(jīng)營登記證申請書1372

#小餐飲小食雜店食品經(jīng)營登記文書受理編號：《小餐飲小食雜店食品經(jīng)營登記證》

申請書經(jīng)營者名稱：申請日期：江西省食品藥品監(jiān)督管理局制填寫說明一、經(jīng)營者名稱應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。二、填寫經(jīng)營場所時要填寫詳細位置，明確到門牌號、房間號。三、經(jīng)營場所面積，是指與食品銷售或食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場所的面積，包括食品貯存場所面積、食品銷售場所面積、食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積等。四、填寫前面帶“口”的事項時，應(yīng)在對應(yīng)項目前勾選相應(yīng)的申請項。提交資料名稱一、□《小餐飲小食雜店食品經(jīng)營登記證》申請書；二、□營業(yè)執(zhí)照復印件；三、□申請人身份證復印件、從業(yè)人員健康證明復印件（小食雜店僅從事預包裝食品銷售的不需要提供）；四、□經(jīng)營場所主要設(shè)備清單、設(shè)施布局平面示意圖或照片；五、□食品安全管理制度。六、委托他人辦理登記申請的，代理人應(yīng)當提交授權(quán)委托書以及委托代理人的身份證明文件。

《小餐飲小食雜店食品經(jīng)營登記證》申請表名稱社會信用代碼經(jīng)營場所市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號經(jīng)營場所面積經(jīng)營者姓名性另1」身份證號移動電話主體業(yè)態(tài)□小餐飲□小食雜店經(jīng)營項目□預包裝食品銷售（含冷凍冷藏食品）□預包裝食品銷售（不含冷凍冷藏食品）□散裝食品銷售（含冷凍冷藏食品）□散裝食品銷售（不含冷凍冷藏食品）□熱食類食品制售□冷食類食品制售□糕點類食品制售（不含裱花蛋糕）□自制飲品制售主要設(shè)施設(shè)備陳列架列，冷藏柜（冰箱）臺，冷凍柜（冰箱）臺，原料清洗水池（容器）個，餐用具消毒方式（□化學消毒方式，□物理消毒方式），消毒柜個，保潔柜個，火蠅燈臺。委托代理人姓名手機經(jīng)營期限□3年口6個月從業(yè)人員身份證號文化程度是否健康體檢

保證申明本人鄭重聲明：本人沒有《中華人民共和國食品安全法》第一百三十五條和《江西省食品小作坊小餐飲小食雜店小攤販管理條例》第四十三條、第五十條規(guī)定的情形。申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日《小餐飲小食雜店食品經(jīng)營登記證》申請審核表名稱經(jīng)營者社會信用代碼（身份證號碼）登記證編號經(jīng)營場所市縣（市、區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼主體業(yè)態(tài)□小餐飲□小食雜店經(jīng)營項目□預包裝食品銷售（含冷藏冷凍食品）□預包裝食品銷售（不含冷藏冷凍食品）□散裝食品銷售（含冷藏冷凍食品）□散裝食品銷售（不含冷藏冷凍食品）□熱食類食品制售□冷食類食品制售□糕點類食品（不含裱花蛋糕）制售□自制飲品制售申請類別□新辦□變更□延續(xù)□補辦□注銷

是否舉行聽證□是□否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查□是□否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核查負責人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字：年月日審查意見審查人員簽字：年月日核準意見審核人員簽字：年月日審批人員簽字：年月日日常監(jiān)督管理機構(gòu)

日常監(jiān)督管理人員備注發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年月日領(lǐng)取登記證情況本人領(lǐng)取了□新辦（□變更、□延續(xù)、□補辦）的《小餐飲小食雜店食品經(jīng)營登記證》聯(lián)系電話：領(lǐng)取人簽字：年月日領(lǐng)取人身份證復印件粘貼處江西省食品藥品監(jiān)督管理局制《小餐飲小食雜店食品經(jīng)營登記證》發(fā)放情況登記表江西省食品藥品監(jiān)督管理局制食品安全承諾書為認真履行食品經(jīng)營第一責任人的責任，切實保證食品安全，依照相關(guān)法律法規(guī)，做出如下承諾：一、嚴格遵守《中華人民共和國食品安全法》等法律法規(guī)的規(guī)定和要求，落實食品安全各項管理制度。二、保證依法取得《食品經(jīng)營許可證》后從事食品經(jīng)營活動，食品從業(yè)人員持合法有效的健康證明，并按規(guī)定進行食品安全知識培訓。三、認真履行進貨查驗義務(wù)，查驗供貨者的許可證和食品出廠檢驗合格證或者其他合格證明，建立臺賬，做到賬實相符。四、認真履行食品安全主體責任，保證食品經(jīng)營場所環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、布局流程及操作過程符合食品安全標準和要求，對本單位經(jīng)營的食品安全負責。五、嚴格規(guī)范食品添加劑采購和使用行為，不采購和使用國家命令禁止使用的非食用物質(zhì)，不超范圍、超劑量和濫用食品添加劑。六、保證按照食品標簽標注的條件儲存、銷售食品，及時清理變質(zhì)或者超過保質(zhì)期的食品，不進行引人誤解的虛假宣傳。七、認真處理消費者有關(guān)食品質(zhì)量安全投訴，維護消費者合法權(quán)益。八、以上承諾如有違反，自愿接受食品藥品監(jiān)督管理部門按照法律法規(guī)規(guī)定給予的處罰。承諾人：年月日、査目核項見意譽核錄査核一員格合不榕含格合不接Fyn^--一.=J-.?3-Lli!-11”-格合格不_--一ii_一備設(shè)--2格不格合不者盒裝圮/I.曽器與者W-或glJI/-r3等1盒C-格.合IA所場厶i-二-T/Viisf)-UE格An不格合不zry士la3PE格合不格合不一a總情匯■鋼、B月厶口心年不0呱黑*:Jy-