材料1：手足口病防治課件

材料1：手足口病防治自信是向成功邁出的第一步材料1：手足口病防治材料1：手足口病防治自信是向成功邁出的第一步手足口病的防治

合肥市婦幼保健所

2008-05-04主要內(nèi)容人腸道病毒傳播特點腸道病毒EV71感染的簡介手足口病的特點-臨床表現(xiàn)-診斷-治療防控2008-05-04造成人腸道病毒感染與流行的因素宿主因素：營養(yǎng)、衛(wèi)生、抵抗力病毒的種類侵入易感個體的人腸道病毒量病毒的毒性強弱整個族群里含有抗體的個體（群體免疫）少數(shù)研究：特定HLA基因較易出現(xiàn)肢體麻痹癥候群有些研究：新生兒與嬰兒易遭受嚴重的柯薩奇B型和ECHO病毒感染2008-05-04隱性感染多見，很少引起腹瀉，嬰幼兒、免疫力低下的成人易感。病毒在機體腸道中增殖，很少引起腸道癥狀，是以消化道為原發(fā)灶的全身感染。不同人腸道病毒可引起相同癥狀，同一種人腸道病毒可引起不同臨床表現(xiàn)。感染過程中形成病毒血癥。致病特點2008-05-04人腸道病毒病例死亡時間死亡機率心衰竭早期死亡14>28天神經(jīng)系統(tǒng)損傷腦死亡及中樞衰竭123456呼吸衰竭晚期死亡

2008-05-04腸道病毒EV71根據(jù)國際病毒分類委員會的最新病毒分類，將人腸道病毒分為A、B、C、D和新腸道病毒（未分型）五類?？滤_奇病毒、?？刹《?、脊髓灰質炎病毒和新腸道病毒的具體血清型被重新歸類，其中腸道病毒71型（EV71）被歸為人腸道病毒A型。

根據(jù)病毒衣殼蛋白VP1核苷酸序列的差異,可將EV71分為A、B、C3個基因型,其中,B型和C型又進一步分為B1、B2、B3、B4、B5以及C1和C2亞型。2008-05-04腸道病毒EV71正20面體、直徑30nm、內(nèi)含一條單股RNA。不耐強堿、、56C以上高溫失去活性紫外線可降低活性甲醛、含氯漂白水等化學物質可抑制活性沒有脂質胞膜，故親脂性消毒劑如酒精對其無用2008-05-041957年新西蘭首次報道手足口病.1958年分離出柯薩奇病毒.1959年提出手足口病命名.早期的病原體主要為COXA16;1969年EV71首次從加利福尼亞患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒的糞便標本中分離出來。此后兩種病毒感染交替出現(xiàn).我國于1981年在上海首次報道此病.1983年天津發(fā)生COXA16引起的手足口病暴發(fā),5-10月間發(fā)生7000余病例.1986年再次暴發(fā).1995年武漢病毒所分離出EV71,1998年深圳防疫站分離出EV71.手足口病的流行狀況2008-05-04亞太地區(qū)1997馬來西亞，2628例發(fā)病，39例急性脊髓灰質炎樣麻痹或無菌性腦膜炎，死亡30多例；1998年臺灣，129106例，405例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，78例死亡，死亡因中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肺水腫和出血；2000年，80677人感染，291例重癥感染者，41人死亡，2001年，389例重癥感染，55人死亡。1999年澳大利亞佩思，六個月記錄6000例，嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀29例，包括腦干腦炎、急性松弛性癱瘓、肺水腫。2000～2003年，EV71繼續(xù)在亞太地區(qū)流行，如新加坡、韓國、中國臺灣、中國香港、越南以及我國深圳地區(qū)，2000年新加坡3790病例，死亡5人；2003年，越南，26名幼兒死亡。2007年山東，39606例，死亡14例，分離病毒中80%為EV71。2008-05-04

腸道病毒EV71感染多發(fā)生于學齡前兒童，尤以≤3歲年齡組發(fā)病率最高?？梢鹗?、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，個別患者可引起腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。傳染源為患者和隱性感染者，主要通過人群密切接觸等途徑傳播。手足口病概況2008-05-04一般特征EV71感染全年均可發(fā)生，多發(fā)于4～8月份，潛伏期2～7天病例以5歲以下兒童為主，隱性感染和不典型的輕型病例多其傳播途徑以糞口途徑為主，亦可通過飛沫傳播，無疫苗無特異性預防及治療措施傳染源多為病人、隱性感染及健康帶毒者2008-05-04EV71防控難點腸道病毒分布廣泛；不同型別間幾乎沒有交叉免疫保護，沒有疫苗和特異性的治療手段，每年的新生兒會積累成為易感人群；腸道病毒傳播途徑多，被感染者可長期傳播病毒；公眾對腸道病毒的防治認識不足，醫(yī)護人員等對腸道病毒感染并發(fā)重癥的認識不足，往往導致救治不及時；由于腸道病毒毒力、個體免疫反應、就診時機及診斷處置等多種因素影響，難以完全避免腸道病毒感染并發(fā)重癥的病例的死亡。2008-05-04臨床表現(xiàn)

一般病例表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預后良好，不留后遺癥。2008-05-042008-05-04手足口病2008-05-04皰疹性咽峽炎2008-05-04臨床表現(xiàn)重癥病例表現(xiàn)

少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。2008-05-04臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)精神差、嗜睡、易驚、肌躍型抽搐、無力、癱瘓、抽搐、頭痛、嘔吐、意識障礙。查體可見頸抵抗、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷，腦水腫、腦疝。交感神經(jīng)病征

面色蒼白、血壓升高、體溫正常時心率增快、全身冒冷汗、肢體顫抖、高血糖等。2008-05-04臨床表現(xiàn)循環(huán)呼吸系統(tǒng)病癥呼吸淺促、呼吸節(jié)律改變，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及濕羅音。

面色蒼白，心率增快、緩慢或心律不齊，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，血壓升高或下降。2008-05-04實驗室檢查

末梢血白細胞一般病例白細胞計數(shù)正常，重癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高；多核大于單核。血生化檢查部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高；

2008-05-04實驗室檢查腦脊液檢查外觀清亮，壓力增高，白細胞增多（危重病例多核細胞可多于單核細胞），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。病原學檢查特異性EV71核酸陽性或分離到EV71病毒；血清學檢查特異性EV71抗體檢測陽性。

2008-05-04輔助檢查X線胸片可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側為著，快速進展為雙側大片陰影；核磁共振以腦干、脊髓灰質損害為主；腦電圖 部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波；心電圖無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，ST-T改變。2008-05-04診斷

在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。

臨床診斷以發(fā)熱、手、足、口、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎。重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，實驗室檢查可有末梢血白細胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常。2008-05-04診斷

確定診斷

臨床診斷基礎上，EV71核酸陽性、分離出EV71病毒或EV71IgM抗體檢測陽性，EV71IgG抗體4倍以上增高或陰性轉為陽性。2008-05-04

治療按臨床表現(xiàn)分為4個階段進行2008-05-04第一期：手足口病/皰疹性咽峽炎

注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。對癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應處理。病因治療：可適當選用利巴韋林等。2008-05-04第二期：神經(jīng)系統(tǒng)受累階段

該階段患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，如精神差、嗜睡、易驚、肢體抖動、無力、癱瘓、頭痛、嘔吐、共濟失調(diào)、肌陣攣、抽搐或急性遲緩性麻痹等。

2008-05-04第二期：神經(jīng)系統(tǒng)受累階段控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿。靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予。

2008-05-04第二期：神經(jīng)系統(tǒng)受累階段其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）?？勺们閼锰瞧べ|激素治療，參考劑量：甲基強地松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法；

嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護，注意嚴重并發(fā)癥2008-05-04第三期A期：自主神經(jīng)失調(diào)

在原發(fā)病的基礎上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、四肢冰涼，指（趾）發(fā)紺、吐泡沫樣痰出現(xiàn)肺部啰音增多。以血壓升高為開始，血壓降低為結束，持續(xù)約數(shù)小時到一天。

2008-05-04第三期A期：自主神經(jīng)失調(diào)

保持呼吸道通暢，吸氧。建立兩條靜脈通道，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。呼吸衰竭時及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。以后根據(jù)血氣隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。在維持血壓穩(wěn)定的情況下，盡量限制液體入量。頭肩抬高15～30度，保持中立位；插胃管、導尿，禁止壓迫膀胱排尿。

2008-05-04第三期A期：自主神經(jīng)失調(diào)繼續(xù)使用降顱壓藥物；心臟收縮力正常并有高血壓現(xiàn)象，開始血管擴張劑治療，以將收縮壓控制于嚴重高血壓標準以下為目標：使用nitroprusside0.5~3μg/kg/min，若心臟超聲顯示心臟收縮力開始下降，或臨床看到心搏速率逐漸上升、四肢微血管回填時間延長大于3秒，則可給予多巴酚丁胺2~20μg/kg/min或米力農(nóng)0.25～0.75μg/kg/min；應用糖皮質激素治療：給予甲強沖擊療法；2008-05-04第三期A期：自主神經(jīng)失調(diào)靜脈注射免疫球蛋白；磷酸肌酸靜注或果糖二磷酸鈉；抑制胃酸分泌：可靜脈應用西咪替丁、洛賽克等；退熱治療；監(jiān)測血糖變化，必要時可皮下或靜脈注射胰島素；煩躁時給予鎮(zhèn)靜藥物如10%水合氯醛等；有效抗生素防治肺部細菌感染；2008-05-04第三B期：心臟衰竭期當心搏逐漸上升，表示心輸出量可能下降，如未獲有效治療，收縮壓會慢慢下降，可認為進入本期。應立即停止血管擴張劑，使用血管升壓素，以維持足夠之血壓【收縮壓于新生兒：＞60mgHg、嬰兒＞70mgHg、兒童＞（70+歲數(shù)）mgHg】，可給予藥物為：多巴胺5-15ug/kg/min、多巴酚丁胺2-20ug/kg/min、腎上腺素0.050-0.4ug/kg/min等。2008-05-04第三B期：心臟衰竭期應持續(xù)監(jiān)測心臟功能，小心地提供適當?shù)那柏摵?如果血壓與周邊血液灌流不佳，中央靜脈壓低于8cmH2O,可嘗試稍微加快靜脈輸液的速度而在適當?shù)臅r間內(nèi)給予5-10ml/kg的輸液，并小心地評估其效果，應該避免在短時間內(nèi)給予大量而全速的靜脈輸液。血壓不穩(wěn)定時，考慮暫停利尿劑。2008-05-04第三B期：心臟衰竭期呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定后，仍需呼吸器支持，可逐漸減少呼吸器之參數(shù)設定?？山o予適度糖分的輸液,維持血糖于100-200mg/dl,一旦血管升壓素使用減少,盡快開始管灌飲食。維持適當?shù)难嘏c血比容。本期有腦血流量減少的可能，考慮行顱骨多普勒與頸靜脈血氧的監(jiān)測.2008-05-04第四期：恢復期

經(jīng)搶救后生命體征基本穩(wěn)定，但仍有病人留有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染；支持療法和促進各臟器功能恢復的藥物；功能康復治療。

2008-05-04病例處理流程疑似病例(不上報)

年齡5周歲以下,近三天內(nèi)有發(fā)熱病史,并有以下任意兩項表現(xiàn):咳嗽,嘔吐等癥狀出現(xiàn)精神差,易激惹,肢體無力以及抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)手足口腔肛周皰疹或潰瘍胸片異常有上述病例接觸史2008-05-04病例處理流程

疑似病例留觀指征

血常規(guī)WBC計數(shù)增高或降低；手、足、口腔、肛周皰疹或潰瘍，病程在4天以內(nèi);

發(fā)熱持續(xù)兩天不退.2008-05-04病例處理流程

具備以下之一者需上報,并到定點醫(yī)院住院

持續(xù)高熱不退;

肌無力,肢體抖動,抽搐加重,意識障礙,腱反射減弱或消失,腦膜刺激征陽性面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良,血壓異常；呼吸困難或節(jié)律不整,紫紺,肺部濕羅音或出現(xiàn)肺實變體征外周血白細胞明顯增高(>15*10^9/l)或顯著降低(<2*10^9/l,

血糖明顯升高(>9mmol/l)

胸片異常在短期內(nèi)明顯加重。凡符合住院病例條件者，應立即轉診至定點醫(yī)院2008-05-04危重病人的早期發(fā)現(xiàn)

依據(jù)前期的救治實踐，發(fā)現(xiàn)具有以下特征的患兒有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，更應密切觀察病情變化

年齡≤3歲；持續(xù)高熱不退；精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力；外周血白細胞計數(shù)明顯增高；高血糖；高血壓或低血壓；呼吸、心率明顯增快。2008-05-04實施方法：（1）印制“明白紙”、海報、宣傳折頁由衛(wèi)生系統(tǒng)下發(fā)給兒童及群眾；（2）通過報紙、雜志、廣播、電視等開辟專欄進行宣傳；（3）通過衛(wèi)生和教育系統(tǒng)的網(wǎng)站介紹腸道病毒感染防治的相關知識；（4）邀請專家學者撰文或接受采訪介紹相關知識；（5）公布健康和心理咨詢熱線電話，對公眾提供咨詢服務和心理輔導；（6）與教育部門合作通過其工作，由學生到家長擴大宣傳效果；（7）通過衛(wèi)生和教育等行政部門，促進醫(yī)護、教育、保育人員自身洗手習慣的養(yǎng)成。（8）開展腸道病毒感染防治知識接受水平調(diào)查，評估宣傳效果，及時調(diào)整宣教策略和方法。防控措施2008-05-04幼托及小學等兒童聚集機構

（1）教室和宿舍等場所每天通風2－3次，每次半小時以上；（2）每日對玩具等物品進行清洗消毒，每餐前后進行餐具和桌面的清洗消毒；（3）進行清掃或消毒工作（尤其清掃廁所）時，工作人員應穿戴防水手套、口罩等，工作結束應即應取下，以免碰觸而污染其他物品；（4）定期對門把手、樓梯扶手等物體部位表面消毒；（5）對兒童開展正確洗手方法的教育，并定期評估效果；（6）由保育員（或班主任等）實行每日晨檢，并詳細記錄缺勤情況和原因；（7）工作人員有類似腸道病毒感染癥狀的，應立即暫停工作，及時就診；2008-05-04（8）發(fā)現(xiàn)有類似腸道病毒感染癥狀的兒童時，應立即送醫(yī)院診治，并通知家長。如為腸道病毒感染病例，應特別注意其個人衛(wèi)生習慣，暫時避免其與其他兒童的親密接觸，勸說家長讓患兒居家治療一周，并對患兒使用的桌椅等物品、所在校舍及餐廳、衛(wèi)生間等處進行消毒；（9）凡有檢出EV71病毒病例或有疑似EV71病毒感染病例或有腸道病毒感染重癥病例或有兩例及以上手足口和皰疹性咽峽炎臨床診斷病例時，可報請有關部門根據(jù)當?shù)貙嶋H情況會商并批準，暫時停課、停學一至兩周，并采取消毒等相應防控措施。2008-05-04醫(yī)療機構

（1）嚴格落實預檢分診制度，應指定專門診室收治就診疑似病人，避免就診兒童間交叉感染的發(fā)生。（2）部分可重復使用的檢查器械在診療使用后必須消毒方可再用，嚴禁共用；（3）醫(yī)務人員診療完畢后應立即洗手、消毒、或更換手套，外出或進入病房診療前后也應洗手，洗手前避免接觸其他患兒；（4）醫(yī)護人員如有類似腸道病毒感染癥狀的，應立即暫停工作，及時就診；（5）住院患兒應嚴格隔離治療，避免相互親密接觸，盡量單獨隔離，同一病室內(nèi)不應收治其他非腸道病毒感染的的患者，多個病例同居一室時，床間應有適當間隔；（6）對住院患兒病例使用過的病床及桌椅等必須消毒，之后才能繼續(xù)使用；（7）嚴格落實院內(nèi)感染控制措施，每日檢查指導預檢分診制度的執(zhí)行情況，定期評估門診和病房等醫(yī)療機構環(huán)境消毒效果。2008-05-04正確的洗手方法正確的洗手方法是個人良好衛(wèi)生習慣重要內(nèi)容之一，可有效的防止腸道病毒的傳播。在與患者接觸后，觸摸眼、口、鼻前，打噴嚏或咳嗽后，如廁后，帶口罩前及摘口罩后，接觸公共設施如扶手、門柄、電梯按鈕、公共電話后、從外面回家后等均應及時洗手。推薦較合理的五步洗手法：濕、搓、沖、捧、擦。2008-05-04一、濕在水龍頭下把手淋濕，擦上肥皂或洗手液。二、搓手心、手臂、指縫相對搓揉20秒：（一）掌心相對，手指并攏相互摩擦；（二）手心對手背沿指縫相互搓擦，交換進行；（三）掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦；（四）一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交換進行；（五）彎曲各手指關節(jié)，在另一手掌心旋轉搓擦，交換進行；（六）搓洗手腕，交換進行。三、沖用清水把手沖洗干凈。四、捧用清水將水龍頭沖洗干凈，再關閉水龍頭。五、擦用干凈的毛巾/紙巾擦干或烘干機烘干。2008-05-04環(huán)境消毒要點

（一）不需要大規(guī)模噴灑消毒。（二）只需要對經(jīng)常接觸的物體表面（如門把手、課桌椅、餐桌、嬰兒床欄桿、樓梯把手等）、玩具、游樂設施、寢具及書本等做重點性消毒。（三）清潔完畢的物體可移至戶外，接受陽光照射，通過紫外線殺滅病毒。2008-05-04消毒方法的適用（一）糞便：可用生石灰以1:1的比例與其攪拌均勻消毒。（二）食、飲具：用250毫克/升有效氯含氯消毒劑溶液