流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)上課版課件

1第18章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)Evidence-basedMedicine公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室謝娟2023/6/132教學(xué)內(nèi)容從流行病學(xué)到循證醫(yī)學(xué)1循證醫(yī)學(xué)實現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的大環(huán)境3建立循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)系統(tǒng)42循證醫(yī)學(xué)時代的流行病學(xué)53第一節(jié)從流行病學(xué)到循證醫(yī)學(xué)2023/6/134流行病學(xué)的發(fā)展史學(xué)科形成前期自有文明史以來至18世紀(jì)學(xué)科形成期

18世紀(jì)末至20世紀(jì)初學(xué)科發(fā)展期

20世紀(jì)四、五十年代至今現(xiàn)代流行病學(xué)2023/6/135一、現(xiàn)代流行病學(xué)的蓬勃發(fā)展－－開端主要標(biāo)志:從研究傳染性疾病轉(zhuǎn)向疾病和健康問題時間:二十世紀(jì)40年代到50年代重大事件1948年鏈霉素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對照試驗(RCT)1948年美國弗明漢心血管病研究1950年吸煙和肺癌的病例對照研究1951年英國醫(yī)生隊列研究1951年Cornfield提出OR、RR等測量指標(biāo)1959年Mentel和Haenszel提出著名的分層分析方法2023/6/136現(xiàn)代流行病學(xué)研究方法的三大基石現(xiàn)代流行病學(xué)

病例對照研究隊列研究隨機(jī)對照試驗2023/6/137一、現(xiàn)代流行病學(xué)的蓬勃發(fā)展－－成熟時間:二十世紀(jì)六十到八十年代重大事件美國弗明漢心血管病研究英國醫(yī)生隊列研究方法學(xué)不斷完善學(xué)科開始分支現(xiàn)代流行病學(xué)專著問世2023/6/138二十世紀(jì)八十年代重要著作2023/6/139觀察性因果關(guān)系研究的局限性流行病學(xué)=病因研究的科學(xué)致命缺陷→混雜和偏倚胡蘿卜素和肺癌有關(guān)；雌激素替代療法可以降低心腦血管病危險2023/6/1310Epidemiologyfacesitslimits.“Thesearchforsubtlelinksbetweendiet,lifestyle,orenvironmentalfactorsanddiseaseisanunendingsourceoffear

butoftenyieldslittlecertainty.”Science,1995,269:164-169.2023/6/1311二、臨床流行病學(xué)異軍突起1948年鏈霉素治療肺結(jié)核的RCT隨機(jī)分組→平衡混雜RCT被奉為評估醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的金標(biāo)準(zhǔn)

臨床流行病學(xué)以RCT為研究方法的旗艦，為研究各種臨床問題提供了科學(xué)的方法論。2023/6/1312ArchieCochrane

(1909-1988)，英國流行病學(xué)家在1979年，他寫到：“我們還沒有從專業(yè)的或亞專業(yè)的角度，周期性地應(yīng)用所有相關(guān)的RCTs，編寫整理出一個評論概要(系統(tǒng)評價)，這無疑是對我們行業(yè)的一個強(qiáng)烈的責(zé)備。"2023/6/1313一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究IainChalmersetal.

EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.

Oxford:OxfordUniversityPress,1989

2023/6/1314重要啟示經(jīng)驗和年資是不可靠的，醫(yī)學(xué)干預(yù)不管新舊都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評估！淘汰無效的干預(yù)措施，嚴(yán)防新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐！2023/6/1315至此，醫(yī)學(xué)實踐進(jìn)入了一場巨大變革的前夜16第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)2023/6/1317一、循證醫(yī)學(xué)的誕生Evidence-BasedMedicineWorkingGroup,

McMasterUniversityHealthScienceCentre.

Evidence-Based

Medicine－ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine.JAMA1992,268(17):2420-2425.EBMUser'sGuidetoBiomedicalLiterature(JAMA1993-98Series)2023/6/1318循證醫(yī)學(xué)－－先驅(qū)DavidSackett

臨床流行病學(xué)創(chuàng)始人之一，循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)，出版第一本循證醫(yī)學(xué)專著，牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任。Evidence-Based

Medicine.HowtoPractice＆TeachingEBM.Edinburgh:ChurchillLivingstone,1997.2ndEdinburgh:ChurchillLivingstone,2000.2023/6/1319循證醫(yī)學(xué)－－先驅(qū)MuirGray爵士世界循證醫(yī)學(xué)與循證衛(wèi)生決策的奠基人，英國國家電子醫(yī)學(xué)圖書館館長、牛津大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)研究院第一任院長。

《循證醫(yī)學(xué)：循證醫(yī)療衛(wèi)生決策》2023/6/1320二、循證醫(yī)學(xué)－－概念有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。實施循證醫(yī)學(xué)意味著要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見。－－DavidSackett＆MuirGray,19962023/6/1321舉例2001年5月，一位65歲女性病人因右側(cè)半身無力，說話不清3h收入院。有高血壓病史15年。急診腦部CT掃描顯示沒有出血和其他異常密度影。查體：意識清楚，不完全運動性失語，右側(cè)上運動神經(jīng)元性面癱和舌癱，右側(cè)上下肢肌力Ⅱ度。不能自理生活。病人、家屬和醫(yī)生：能否使用溶栓藥物以降低病人死亡和殘廢的風(fēng)險？2023/6/1322尋找證據(jù)醫(yī)生知道發(fā)病3h內(nèi)靜脈使用t-PA對該病人有益。但目前已經(jīng)超過發(fā)病后3h。是否可在3h后使用t-PA或其他溶栓藥物？應(yīng)使用靜脈還是動脈途徑給藥？檢索Cochrane圖書館截至2000年第4期的系統(tǒng)評價及近兩年的MEDLINE資料作為補(bǔ)充。2023/6/1323檢索結(jié)果系統(tǒng)評價共3篇1992/2000，WardlawJM，溶栓對急性缺血性腦卒中的效果(與不用溶栓治療的比較)2001，LiuM，溶栓療法的不同劑量、不同給藥途徑和不同藥物對急性缺血性腦卒中的療效比較檢索并閱讀時間：30min2023/6/13242000，WardlawJM17個RCTs，5216例病人作者結(jié)論：溶栓組早期死亡和顱內(nèi)出血的風(fēng)險增加，但這些風(fēng)險可被存活者殘廢率降低的效果所抵消。關(guān)于t-PA的研究較多，提示3h內(nèi)使用效果較好，6h內(nèi)使用則應(yīng)限于條件好的醫(yī)學(xué)中心，并非常慎重地選擇病人，因出血的風(fēng)險更大，大范圍常規(guī)使用尚無充分的依據(jù)。2023/6/13252001，LiuM8個RCTs，1334例病人，所有研究隨訪均少于1個月。作者結(jié)論：較高劑量的溶栓藥物組致死性顱內(nèi)出血增加約5倍(OR5.02,95%CI1.56-16.18)。但結(jié)果來自低事件率資料，CI范圍較寬，結(jié)果的精確性較差，同時缺乏遠(yuǎn)期功能狀態(tài)資料，故低劑量組是否利大于害目前尚不能作結(jié)論。不同藥物的作用沒有顯著性差異。2023/6/1326應(yīng)用證據(jù)醫(yī)生建議：結(jié)合該病人情況，可以考慮靜脈(尚沒有動脈途徑優(yōu)于靜脈的證據(jù))使用t-PA，劑量不要過大。如果病人或醫(yī)生不愿意冒早期顱內(nèi)出血增加的風(fēng)險以獲得遠(yuǎn)期降低殘廢率的效益，也可以不使用溶栓治療而立即使用阿司匹林、對癥、支持和防止并發(fā)癥等措施，有條件時進(jìn)入腦卒中病房。病人意見：病人及家屬考慮到價格的昂貴和擔(dān)心出血的風(fēng)險，最終選擇放棄溶栓治療。2023/6/1327決策者的知識和經(jīng)驗現(xiàn)有最好證據(jù)病人意見醫(yī)療條件圖影響循證臨床實踐決策的因素及其相互關(guān)系EBM2023/6/1328三、循證醫(yī)療衛(wèi)生決策---必要性舉例高血壓治療的舒張壓閾值從95mmHg降低到93mmHg，意味著中國至少要增加一千萬高血壓治療患者，假設(shè)50％的病人實際接受了治療，每天每人需要一元錢，則全國每年治療高血壓的費用將會增加近20億元人民幣！2023/6/1329循證醫(yī)療衛(wèi)生決策---必要性巨大的經(jīng)濟(jì)效益正確的宏觀決策最好的證據(jù)把事情做好做好應(yīng)該做的事2023/6/1330循證醫(yī)療衛(wèi)生決策---概念Evidence-baseddecisionmakinginhealthcare定義：遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于一組病人、一個醫(yī)院、一個社區(qū)或一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理、公共衛(wèi)生措施和醫(yī)療衛(wèi)生政策的學(xué)問。如果說以最低的成本、最高的工作效率和最優(yōu)的質(zhì)量，提供有效有用的服務(wù)項目，是21世紀(jì)醫(yī)療衛(wèi)生管理的最高原則，實施循證決策則是實現(xiàn)這個目標(biāo)必不可缺的手段。2023/6/1331循證醫(yī)療衛(wèi)生決策的效益例：1990年，魁北克的衛(wèi)生技術(shù)評估委員會發(fā)表了一篇有關(guān)使用造影劑后發(fā)生副作用的系統(tǒng)評價。報告明確指出，沒有證據(jù)說明使用高滲造影劑比低滲造影劑更增加生命危險，僅嚴(yán)重副作用的發(fā)生率稍有增加→魁北克在1990～1992年間因使用高滲造影劑的醫(yī)療費用明顯降低，凈節(jié)約（除去處理嚴(yán)重副作用的費用）約1千2百萬美元。2023/6/1332四、廣義的循證醫(yī)學(xué)即遵循現(xiàn)有最好證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實踐的學(xué)問，包括：針對個體病人的循證臨床實踐針對群體的循證醫(yī)療衛(wèi)生決策二者相輔相成，相得益彰，共同提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體質(zhì)量和效益。2023/6/1333五、循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟步驟1、提出需解決的臨床問題步驟2、檢索和收集最好的相關(guān)證據(jù)步驟3、嚴(yán)格評價證據(jù)步驟4、綜合證據(jù)和其它相關(guān)因素，進(jìn)行決策步驟5、通過實踐進(jìn)一步提高12345EBM2023/6/1334步驟1：提出需解決的臨床問題構(gòu)建不好的問題構(gòu)建良好的問題干預(yù)措施病人類別1.溶栓藥對腦卒中病人有效嗎？干預(yù)措施臨床結(jié)局病人類別對照措施2.溶栓藥與不用溶栓藥相比能改善急性腦卒中病人的臨床預(yù)后嗎？問題的構(gòu)建2023/6/1335步驟2：證據(jù)的來源與檢索證據(jù)的類型研究原著系統(tǒng)評價實踐指南其他針對治療指南的綜合研究證據(jù)專家意見檢索方式：計算機(jī)檢索與手工檢索2023/6/1336步驟3：嚴(yán)格評價證據(jù)醫(yī)學(xué)實踐問題與最好最切實可行的研究設(shè)計常見病因：前瞻性研究罕見疾病病因和罕見藥物不良作用：病例對照研究干預(yù)效果和常見不良作用：隨機(jī)對照試驗診斷方法的準(zhǔn)確性：橫斷面研究疾病的預(yù)后：前瞻性研究和臨床試驗2023/6/1337步驟3：嚴(yán)格評價證據(jù)評價包括三個層次：研究證據(jù)的真實性？臨床意義的重要性?研究結(jié)果的適用性？2023/6/1338SackettDL2023/6/1339針對性、時效性、科學(xué)性系統(tǒng)評價(systematicreview)系統(tǒng)評價是一種綜合文獻(xiàn)的研究方法，即按照特定的問題，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)并進(jìn)行科學(xué)的定性或定量合成，最終得出綜合可靠的結(jié)論。系統(tǒng)評價：適合于總結(jié)所有醫(yī)學(xué)實踐的原始研究！2023/6/1340實踐指南(practiceguidelines)實踐指南是基于現(xiàn)有最好的證據(jù)、根據(jù)實際情況、病人需要、現(xiàn)有資源和人們的價值取向，制定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實踐的原則性的指導(dǎo)性的建議。實踐指南具有權(quán)威性，有實踐指導(dǎo)意義。PG：連接研究證據(jù)與臨床實踐的橋梁！2023/6/1341CPG數(shù)據(jù)庫國立指南庫(NationalGuidelineClearinghouseNGC)

，由美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)(AHRQ)、美國醫(yī)學(xué)會(AMA)和美國衛(wèi)生健康計劃協(xié)會(AAHP)聯(lián)合制作。2023/6/1342步驟4：應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)決策最佳證據(jù)應(yīng)當(dāng)盡快用以指導(dǎo)臨床實踐；無效或有害的證據(jù)應(yīng)該立即停止使用；對于尚無定論的證據(jù)，則可以為進(jìn)一步的研究提供信息。2023/6/1343實踐總結(jié)提高步驟5：通過實踐進(jìn)一步提高44第三節(jié)實現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的大環(huán)境2023/6/1345一、中國發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的特殊性絕大多數(shù)的臨床試驗是在非華人群體中完成的，其結(jié)果能否直接搬到中國來用是一個問題；中國多數(shù)臨床醫(yī)生檢索、評估和利用證據(jù)的意識和能力尚處于較低的水平；絕大多數(shù)重要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)是以英文發(fā)表的，許多醫(yī)生可能由于英語水平的限制仍然不能直接閱讀英文文獻(xiàn)；計算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的總體水平較低而且十分不平衡；國家和地區(qū)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體系在許多方面尚不具備發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的條件。2023/6/1346二、營造循證醫(yī)學(xué)的大環(huán)境循證醫(yī)學(xué)需要的大環(huán)境促進(jìn)決策需要的證據(jù)的產(chǎn)生促進(jìn)證據(jù)的收集、整理和傳播營造遵循證據(jù)實施醫(yī)學(xué)實踐的文化制定推行和監(jiān)督循證實踐的機(jī)制2023/6/1347三、循證醫(yī)學(xué)的局限性雖然循證醫(yī)學(xué)將會大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，但并不能解決所有與人類健康有關(guān)的問題；建立循證醫(yī)學(xué)體系，需要花費一定的資源；正確防治措施的推行受到限制；醫(yī)療衛(wèi)生決策還受經(jīng)濟(jì)、價值取向、倫理等影響，科學(xué)證據(jù)有時必須作出讓步。48第四節(jié)建立循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)系統(tǒng)2023/6/1349困難---收集*總結(jié)*傳播*正確利用證據(jù)海量信息→文獻(xiàn)檢索、閱讀棘手；研究結(jié)果的評價→掌握系統(tǒng)評價的方法，望而生畏；研究結(jié)果的利用→需要各方面條件配合。50一、Cochrane協(xié)作網(wǎng)2023/6/1351Cochrane協(xié)作網(wǎng)的起源1992年底，由IainChalmers博士領(lǐng)導(dǎo)，在英國國家衛(wèi)生服務(wù)部(NHS)資助下，成立以已故的英國著名流行病學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)生ArchieCochrane的姓氏命名的世界上第一個Cochrane中心。1993年在英國牛津召開第一屆世界Cochrane年會，正式成立國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)(TheCochraneCollaboration,CC)，DavidSackett出任CC首任主席，并確定每年召開一次國際Cochrane年會。2023/6/1352Cochrane協(xié)作網(wǎng)的組織結(jié)構(gòu)指導(dǎo)委員會13個Cochrane中心13個方法學(xué)組14個領(lǐng)域52個系統(tǒng)評價小組Cochrane圖書館2023/6/1353Cochranecentresandbranches

2023/6/1354Cochrane協(xié)作網(wǎng)的目的CC是一個國際性的非贏利性民間學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域防治措施的系統(tǒng)評價，提高醫(yī)療保健措施的效率，幫助人們作出遵循證據(jù)的醫(yī)療決策。55二、Cochrane圖書館2023/6/13562023/6/13572023/6/1358是協(xié)作網(wǎng)以光盤或因特網(wǎng)形式發(fā)表的電子刊物，一年4期向全世界發(fā)行。是目前全世界臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)最全面的系統(tǒng)評價和RCTs資料庫，是協(xié)作網(wǎng)的主要產(chǎn)品，由英國牛津UpdateSoftware公司出版發(fā)行。2023/6/13592023/6/1360EvidencePyramid2023/6/1361中國中心位于四川成都四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心第一附屬醫(yī)院，或。三、中國Cochrane中心2023/6/1362中國Cochrane中心的歷史1996年7月劉鳴提出籌建中國循征醫(yī)學(xué)中心的建議；1997年7月衛(wèi)生部批準(zhǔn)籌建中國第一個循征醫(yī)學(xué)中心；1997年8月召開首屆中國國際CC學(xué)術(shù)研討會；1997年11月組成協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，具體規(guī)劃循征醫(yī)學(xué)在中國的建設(shè)；1999年3月國際CC正式批準(zhǔn)中國中心注冊成為世界第12個Cochrane中心。1999年7月中心主任當(dāng)選為第四屆CC指導(dǎo)委員會成員，參與高層決策。2001年10月，成功獲準(zhǔn)建立香港分中心。2023/6/1363中國Cochrane中心的任務(wù)負(fù)責(zé)收集、翻譯本地區(qū)發(fā)表的和未發(fā)表的臨床試驗報告，建立中國循證醫(yī)學(xué)臨床試驗資料庫，并提交國際臨床試驗資料庫，為中國和世界各國提供中國的臨床研究信息。開展系統(tǒng)評價，并為撰寫系統(tǒng)評價的中國協(xié)作者提供支持和幫助，為臨床醫(yī)生、臨床科研和教學(xué)、政府的衛(wèi)生決策提供可靠依據(jù)。培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)骨干，提供高質(zhì)量、全方位的骨干人才，推動循證醫(yī)學(xué)在中國的發(fā)展。2023/6/1364中國Cochrane中心的任務(wù)翻譯循證醫(yī)學(xué)知識、宣傳循證醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想，使之成為一個衛(wèi)生技術(shù)評價、臨床研究及教育的中心。組織開展高質(zhì)量的RCT及其他臨床研究，并進(jìn)行相應(yīng)的方法學(xué)研究，提供培訓(xùn)咨詢、指導(dǎo)和服務(wù)，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)研究方法學(xué)的改善和質(zhì)量的提高。2023/6/136566第五節(jié)循證醫(yī)學(xué)時代的流行病學(xué)2023/6/1367循證醫(yī)學(xué)時代流行病學(xué)---作用Epidemiologyisseeminglynowherebuteverywhere;Itisseeminglynotdoinganythingbutdoingeverything.2023/6/1368循證醫(yī)學(xué)時代流行病學(xué)---作用流行病學(xué)是產(chǎn)生