快速測(cè)定血漿B型腦鈉肽在急性呼吸困難患者中鑒別診斷的意義

快速測(cè)定血漿B型腦鈉肽在急性呼吸困難患者中鑒別診斷的意義

【關(guān)鍵詞】血漿B型腦鈉肽急性呼吸困難鑒別診斷

呼吸困難是急診科常見(jiàn)癥狀，心源性、非心源性呼吸困難患者往往難以早期作出病因診斷，影響早期治療時(shí)機(jī)，甚至導(dǎo)致病情惡化、患者死亡。因此，如何快速鑒別診斷由充血性心力衰竭或肺部疾病引起的急性呼吸困難具有重要的臨床意義。B型腦鈉肽(BBrainNatriureticPeptide，BNP)是一種心臟神經(jīng)激素，目前越來(lái)越多的研究表明BNP在心功能不全的診斷和鑒別診斷方面是最敏感的生化指標(biāo)［1］。我院急診科應(yīng)用床旁BNP快速測(cè)試法對(duì)急性呼吸困難患者進(jìn)行血漿BNP濃度檢測(cè)，以探討血漿BNP水平在鑒別診斷心源性與肺源性所致呼吸困難中的價(jià)值和意義。

1資料和方法

對(duì)象

選取2006年3月至2007月3月在我急診科就診的急性呼吸困難的臨床癥狀的患者共92例，分為心源性呼吸困難(CHF)組和非心源性呼吸困難組。呼吸困難的判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者主觀上感覺(jué)空氣不足，呼吸費(fèi)力；客觀上表現(xiàn)為呼吸活動(dòng)用力，張口呼吸，可見(jiàn)有輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，重者端坐呼吸及發(fā)紺，呼吸頻率24次/min，呼吸深度及節(jié)律異常。

CHF組

51例，其中男40例，女11例，年齡44歲～84歲，平均年齡(±)歲。主要為左心功能不全者，合并肺心病者歸入本組，心臟瓣膜病、腎功能衰竭、原發(fā)性醛固酮增多癥、腫瘤異位分泌、肝硬化腹水和甲狀腺疾病。

非CHF組

共41例，其中男29例，女12例，年齡28歲～82歲，平均年齡(±)歲。主要包括氣道阻塞：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、氣道狹窄和梗阻；肺臟疾?。悍窝?、肺膿腫、肺間質(zhì)纖維化、肺栓塞；胸廓疾?。盒乩?、氣胸、胸腔積液；神經(jīng)肌肉疾?。褐匕Y肌無(wú)力，藥物導(dǎo)致的呼吸肌麻痹：膈運(yùn)動(dòng)障礙、高度鼓腸；中毒：?jiǎn)岱戎卸?、一氧化碳中毒；血液?。褐囟蓉氀?；癔病等引起的呼吸困難。無(wú)明顯的右心功能不全的癥狀、體征，無(wú)基礎(chǔ)心臟病史，同時(shí)除外合并。腎功能衰竭、原發(fā)性醛固酮增多癥、腫瘤異位分泌、肝硬化腹水和甲狀腺疾病。

方法

超聲心動(dòng)圖檢查

患者于當(dāng)日行該檢查，測(cè)定左室內(nèi)徑，在心尖四腔心切面測(cè)算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，測(cè)定舒張期二尖瓣口血流頻譜E峰和A峰，計(jì)算E/A值。

血標(biāo)本的采集與保存

患者平臥位，靜息狀態(tài)下抽取靜脈血4ml，置于EDTA抗凝試管中，將加入抗凝劑的全血放入離心機(jī)，3500r/min離心10min，取出血漿ml，保存于-70℃冰箱中待測(cè)。

NTproBNP測(cè)定

試劑盒購(gòu)自?shī)W地利Biomedica公司，采用ELISA法檢測(cè)，用美國(guó)BIOTek，Elx800型全自動(dòng)酶標(biāo)儀檢測(cè)血漿NTproBNP濃度，嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作，在30min內(nèi)完成檢測(cè)，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線。有效檢測(cè)范圍5pg/ml～5000pg/ml，陽(yáng)性閾值為：100pg/ml。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，顯著性檢驗(yàn)采用單因素χ2分析，相關(guān)性分析采用直線相關(guān)分析，為差異有顯著性。

2結(jié)果

不同組別的血漿BNP濃度

CHF組患者血漿BNP水平最高，血漿BNP濃度為(765±)pg/ml。CHF+肺源性疾病組患者血漿BNP水平偏高，血漿BNP濃度為(583±142)pg/ml，其中慢性阻塞性肺疾病伴肺源性心臟病為(478±275)pg/ml，6例低于80pg/ml。肺源性疾病組患者血漿BNP水平僅9例輕微升高，其余均在正常范圍，血漿BNP濃度為(65±12)pg/ml，其中慢性阻塞性肺病為(77±25)pg/ml，支氣管哮喘為(52±27)pg/ml，急性呼吸窘迫綜合征為(72±17)pg/ml，肺癌為(66±39)pg/ml。非CHF+非肺源性疾病組患者血漿BNP水平均在正常范圍，為(54±42)pg/ml。肺源性疾病組與非CHF+非肺源性疾病組差異無(wú)顯著性()，其余各組間差異具有顯著性()。

BNP水平與CHF嚴(yán)重程度的關(guān)系

入院時(shí)患者按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NewYorkheartAssociation，NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)51例，Ⅳ級(jí)24例。心功能Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)患者BNP數(shù)值分別為(374±131)pg/ml、(655±201)pg/ml和(892±41)pg/ml，每級(jí)配對(duì)比較顯示組間差異有顯著性()。

不同BNP水平預(yù)測(cè)CHF的價(jià)值

血漿BNP濃度診斷CHF的接受者工作特征曲線下面積，95％可信區(qū)間～，。BNP在呼吸困難鑒別診斷中的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分析：以BNP60pg/ml作為區(qū)分是否為CHF所致呼吸困難的閾值，其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別是100％、％和％；以100pg/ml為閾值分別是％、％和％；以150pg/ml為閾值分別是％、％和％。

3討論

急性呼吸困難是臨床常見(jiàn)的危重癥狀之一，心源性疾病和肺源性疾病是造成急性呼吸困難的主要原因，比如COPD急性發(fā)作、支氣管哮喘急性發(fā)作、COPD急性發(fā)作合并心力衰竭、支氣管哮喘急性發(fā)作合并心力衰竭、急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性發(fā)作等。一些比較有意義的輔助檢查比如超聲心動(dòng)圖在實(shí)際工作中受到地點(diǎn)和時(shí)間延遲的限制不能滿足急診工作需要。目前尚無(wú)一個(gè)能早期、迅速、客觀的檢測(cè)手段來(lái)幫助診斷及指導(dǎo)治療，往往難以準(zhǔn)確鑒別CHF與肺源性所致急性呼吸困難患者。它們的治療原則相差很大，正確的鑒別診斷具有重要的意義。

鈉尿肽家族是一組結(jié)構(gòu)相似的肽類物質(zhì)，BNP是其中的一個(gè)成員，于1988年被Sudoh等發(fā)現(xiàn)［2，3］。BNP由32個(gè)氨基酸組成，人體BNP主要來(lái)源左心室，部分來(lái)自右心室，其合成受到左心室室壁張力和多種神經(jīng)激素作用的調(diào)節(jié)，由冠狀竇以脈沖方式釋放入血，主要在腎臟降解。腦鈉肽可以降低交感神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)血管的松弛，降低血漿腎素和醛固酮的濃度，從而在容量負(fù)荷過(guò)多左心室室壁張力增加的時(shí)候產(chǎn)生利鈉、利尿、血管擴(kuò)張、血壓下降的效應(yīng)［4］。因而在心力衰竭發(fā)作時(shí)腦鈉肽分泌會(huì)大量增加。新近的研究表明，腦鈉肽還可以防止心肌纖維化和血管平滑肌細(xì)胞增生，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞組織因子和纖溶酶原激活物抑制因子I(PAI)的表達(dá)［5］。它連續(xù)不斷地從心室分泌以適應(yīng)兩個(gè)心室容積擴(kuò)張和壓力負(fù)荷增加，其含量與心室的壓力、呼吸困難的程度、神經(jīng)激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)的狀況等相關(guān)。在各種原因造成心室壁張力和容量負(fù)荷增加時(shí)，BNP生成和釋放增多。既往研究顯示血漿BNP濃度與LVEF、左室舒張功能障礙程度、肺動(dòng)脈高壓的程度等具有相關(guān)性，心室功能障礙越重，血漿BNP濃度增高越明顯。CHF的主要病理生理變化是左心室的收縮或舒張功能障礙：而急性肺源性呼吸困難與左室功能障礙無(wú)關(guān)，臨床上希望通過(guò)利用對(duì)血漿BNP濃度影響的差別來(lái)鑒別急性呼吸困難是心源性或肺源性，這是臨床進(jìn)行快速床旁血漿BNP濃度檢測(cè)的主要目的之一。近年來(lái)已有很多學(xué)者將BNP用于CHF的鑒別診斷。有報(bào)道認(rèn)為，BNP是心功能紊亂時(shí)敏感和特異的指標(biāo)，有助于心力衰竭的診斷、嚴(yán)重程度及預(yù)后［6～9］。

在本研究中，CHF組患者血漿NTproBNP水平明顯高于非CHF組患者血漿NTproBNP水平()，顯示血漿NTproBNP水平對(duì)急診呼吸困難患者的診斷和鑒別診斷有明確意義，有利于減少誤診和漏診的發(fā)生。血漿BNP水平和左心室舒張末期壓力以及左心室室壁張力呈線性關(guān)系。在對(duì)CHF組內(nèi)各亞組間血漿NTproBNP水平進(jìn)行測(cè)定發(fā)現(xiàn)亞組間差異有顯著性()。在對(duì)本研究中CHF組患者按照紐約心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)并測(cè)算其血漿NTproBNP水平，發(fā)現(xiàn)不同心功能分級(jí)組其血漿NTproBNP水平差異均有顯著性，且隨著心功能不全程度加重而水平增高，血漿BNP水平和心力衰竭時(shí)心功能分級(jí)成線性關(guān)系；血漿NTproBNP水平與LVEF之間呈相關(guān)性(P0．05)。雖然各亞組心功能不全患者血漿NTproBNP水平均升高，且彼此之間差異顯著，但是目前并不能通過(guò)NTproBNP水平的升高幅度來(lái)判斷心功能不全的類型；同樣地不能通過(guò)NTproBNP水平的升高幅度來(lái)對(duì)心功能不全的分級(jí)作出量化的判斷。表明血漿BNP水平與心力衰竭嚴(yán)重程度密切相關(guān)?？赏ㄟ^(guò)檢測(cè)血漿BNP濃度判斷病情、評(píng)價(jià)療效和判斷預(yù)后［10］。本文中結(jié)果顯示急診快速測(cè)定的血漿BNP值與文獻(xiàn)符合。但BNP的臨床意義還應(yīng)根據(jù)客觀情況給予辯證分析。

總之，在急診科呼吸困難為主訴的患者，血漿BNP濃度床旁快速檢測(cè)，結(jié)合右心功能不全體征，可對(duì)心源性和肺源性急性呼吸困難作出準(zhǔn)確的鑒別診斷，為高效安全地處理病情爭(zhēng)取了時(shí)間。

【參考文獻(xiàn)】

［1］BettencOurtP，F(xiàn)erreiraA，DiasP，etofbrainnatriureticpeptideinthediagnosisofheartfailure［J］．Cardiology，2000，93：1925．

［2］PembertonCJ，JohnsonML，YandleTG，etal．Deconvolutionanalysisofcardiacnatriuretizpeptidesduringacutevolumeoverload［J］．Hypertension，2000，36：355359．

［3］HammererLercherA，NeubauerE，MullerS，etal．HeadtoheadcomparisonofNterminalprobrainnatriureticpeptide，brainnatriureticpeptideandNterminalproatrialnatriureticpeptideit．diagnosingleftventriculardysfunction［J］．ClinChinaActa，2001，3(10)：193197．

［4］VaIIiN，GobinetA，BordenaveL．Reviewof10yearsoftheclinicaluseofbrainnatriureficpeptideincardiology［J］．JLabClinMed，1999，1(34)：437444.

［5］CowieMR，MendezGF．BNPandcongestiveheartfailure［J］．ProgCardiovasDis，2002，44：293321.

［6］MaiselAS，McCulloughPA．Cardiacnatriureticpeptides：Aproteomicwindowtocardiacfunctionandclinicalmanagement［J］．RevCardiovascMeal，2003，4(suppl4)：312．

［7］KazanegraR，ChengV，GarciaA，etal．ArapidtestforBtypenatriureticpeptidecorrelateswithfallingwedgepressuresinpatientstreatedfordecompensatedheartfailure：apilotstudy［J］.JCardFail，2001，7：219.

［8］McCulloughPA，SandbergKR．Sortingouttheevidenceonnatriureticpeptides［J］．RevCardiovascMed，2003，4(suppl4)：1319．

［9］MaiselAS，KrishnaswamyP，NowakRM，etal．RapidmeasurementofBtypenatriureicpeptideintheemergencydia