黃疸中醫(yī)診療方案

黃疸（淤膽型肝炎）中醫(yī)診療方案

（2018年版）—、診斷（一） 疾病診斷醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：急性病毒性肝炎》（中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布，中國中醫(yī)藥出版社2008年出版）、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語.證候部分》（國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布，中國標(biāo)準(zhǔn)出版社1997出版）擬定。（1） 以目黃、皮膚黏膜發(fā)黃、小便發(fā)黃為特征，其中目黃是首要癥狀。（2） 可伴有乏力、皮膚瘙癢、食欲不振、厭油惡心、胃脘悶脹、右上腹或右脅脹痛，大便灰白等。醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會發(fā)布的《病毒性肝炎防治方案》［1］。（1） 起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大；（2） 肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素升高為主。凝血酶原活動度＞60%或應(yīng)用維生素K肌注后l周可升至60%以上，血清膽汁酸、Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高；（3） 急性淤膽型肝炎診斷黃疸持續(xù)3周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者；慢性淤膽型肝炎診斷需在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者。（二） 證候診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會肝膽病分會《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（2017年出版）⑵和中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：急性病毒性肝炎》（中國中醫(yī)藥出版社2008年出版）。濕熱瘀滯證臨床表現(xiàn)：身目俱黃，色澤鮮明，皮膚瘙癢，脅肋脹痛，口干口苦，或大便灰白，尿黃，舌暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。主癥：①身目俱黃，色澤鮮明；②口十口苦；③舌暗紅，苔黃膩；次癥：①皮膚瘙癢；②尿黃；③脈弦數(shù)；辨證標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備所有主癥者，即可診斷；（2）具備主癥2項及次癥2項者，即可診斷。濕瘀滯證臨床表現(xiàn)：身目俱黃，色澤晦暗，皮膚瘙癢，脅肋刺痛，脘痞腹脹，尿黃，或大便灰白，舌暗淡，苔白膩，脈沉緩。主癥：①身目俱黃，色澤晦暗；②脘痞腹脹；③舌暗淡，苔白膩；次癥：①皮膚瘙癢；②脅肋刺痛；③脈沉緩；辨證標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備所有主癥者，即屬本證；（2）具備主癥2項及次癥2項者，即屬本證。陰兩虛證臨床表現(xiàn)：面目肌膚發(fā)黃，無光澤，神疲乏力，食少納呆，胃脘隱痛或灼痛，口干咽燥，排便無力或大便秘結(jié)，舌淡或暗紅，苔少，脈濡細(xì)。主癥：①面目肌膚發(fā)黃，無光澤；②神疲乏力，食少納呆；③口干咽燥，排便無力或大便秘結(jié)；次癥：①胃脘隱痛或灼痛；②舌淡或暗紅，苔少；③脈濡細(xì)；辨證標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備所有主癥者，即屬本證；（2）具備主癥2項及次癥2項者，即屬本證。二、治療方法（一）辨證論治熱瘀滯證治法：清熱利濕，活血理氣。（1） 推薦方藥：茵陳蒿湯合下瘀血湯加減。茵陳、梔子、大黃、桃仁、螭蟲、赤芍、柴胡、枳殼?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（2） 結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸：推薦方藥：大承氣湯加減。大黃、芒硝、枳實、厚樸、生地黃、赤芍、蒲公英、茵陳。禁忌癥：①嚴(yán)重的心力衰竭；②嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；③近期有消化道潰瘍、出血；④腸道感染、腫瘤及腸道有手術(shù)史及大小便失禁；⑤難以控制的高血壓；⑥嚴(yán)重痔瘡；⑦青光眼。操作方法：治療前患者先行排便，根據(jù)患者情況選擇不同體位（一般為左側(cè)臥位，還有頭低臀高位、仰臥位，或者先左側(cè)、再膝胸臥位、再右側(cè)臥位、最后平臥的全結(jié)腸臥位），用結(jié)腸透析儀，以37°C?39°C的結(jié)腸灌洗液進(jìn)行結(jié)腸透析治療。將中藥水煎成200ml藥液，液體溫度控制在37?39C。囑患者右側(cè)臥位，兩膝屈曲臀部置床邊，臀部墊高20cm，將適當(dāng)型號肛管涂上石蠟油潤滑后緩慢送入直腸約30cm。滴注藥液后保留1?2h。每周3次，連續(xù)2周為1個療程。注意事項：①操作過程中觀察患者的心率和血壓變化。②由于注入藥液流速快、容量大，部分患者可能出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀，甚至腰痛、頭暈、頭痛等。③可能損傷腸道黏膜,發(fā)生破裂出血。④原有痔瘡加重或出血。⑤患者過于緊張或透析液過冷過熱引起腸痙攣。⑥電解質(zhì)紊亂透析液電解質(zhì)濃度不合適等。濕瘀滯證治法：溫中化濕，活血理氣。（1） 推薦方藥：茵陳術(shù)附湯合桃紅四物湯加減。茵陳、附子、肉桂、白術(shù)、干姜、桃仁、紅花、當(dāng)歸、白芍、川芎、厚樸、郁金、甘草?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（2） 結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸：推薦方藥：真武湯加減。炮附片、干姜、炙甘草、茯苓、桂枝等。操作方法同上述。陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：生脈飲加減。黨參、麥冬、女貞子、旱蓮草、黃芪、白術(shù)、豬苓、山藥、丹參、葛根?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（二） 其他中醫(yī)特色療法以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。病治療儀操作方法：患者平臥于病床，暴露肝區(qū)，以紅外探頭照射肝區(qū)，并根據(jù)患者的感覺調(diào)整距離，每天1次，每次30min，2周為1個療程。注意事項：治療部位必須皮膚保持干燥。治療時注意將紅外線及毫米波探頭對準(zhǔn)治療部位再調(diào)節(jié)輸出，以免輻射至眼睛造成損傷。灸根據(jù)病情，辨證取穴，7天為1個療程。主穴：足三里、太沖。陽黃者，加肝腧、膽腧、陽陵泉、內(nèi)庭。陰黃者，加至陽、脾腧、膽腧、中脘、三陰交。注意事項：局部皮膚感染、針刺反應(yīng)嚴(yán)重者慎用。（三） 西藥治療參照中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、消化病學(xué)分會、感染病學(xué)分會制定的《膽汁淤積性肝病診斷和治療共識（2015）》［3進(jìn)行抗病毒、保肝、促進(jìn)膽汁排泄、維持水電解質(zhì)平衡等內(nèi)科基礎(chǔ)治療。（四） 護(hù)理調(diào)攝要點活起居：生活規(guī)律，戒煙酒，適度活動。食調(diào)理：急性期宜清淡易消化飲食，病情減輕、食欲漸增后適量給予高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，避免進(jìn)食辛辣肥甘厚味之品。寒濕者忌食生冷瓜果，以防助濕困脾而加重病情。志調(diào)攝：調(diào)暢情志，避免情緒波動，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。防感染：注意個人衛(wèi)生及自我防護(hù)，注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。三、療效評價(一)評價標(biāo)準(zhǔn)候療效評價標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定淤膽型肝炎的《中醫(yī)證候評分表》，見表1。評價方法采用尼莫地平法計算，療效指數(shù)二［(治療前積分一治療后積分)/治療前積分］X100%。臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)N95%；顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%＜療效指數(shù)＜95%；有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%＜療效指數(shù)＜70%；無效：主要癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%。病療效評價標(biāo)準(zhǔn)參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合肝功能檢測結(jié)果進(jìn)行療效評價。治愈：黃疸消退，其他癥狀消失，實驗室指標(biāo)正常；好轉(zhuǎn)：黃疸部分消退，皮膚瘙癢、腹脹、脅痛等癥狀減輕，膽紅素、堿性磷酸酶、Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶恢復(fù)正常或降低，其他實驗室指標(biāo)好轉(zhuǎn)；未愈：黃疸不退或加深，其他癥狀及實驗室指標(biāo)無改善。表1淤膽型肝炎中醫(yī)證侯評分表臨床癥狀等級積分臨床表現(xiàn)身目發(fā)黃如桔皮無0輕1略有黃染，色鮮而淺中2色鮮如桔皮重3深黃色鮮呈金黃色身目發(fā)黃如煙熏無0輕1略有黃染，如塵蒙面，細(xì)查方得中2色晦暗呈灰黃色，稍查即得重3深黃，黃中帶黑，呈黧黑色口干口苦無0輕1偶覺口干苦中2晨起口干苦重3整日口干苦納差無0輕1進(jìn)食量減少低于1/3

中2進(jìn)食量減少1/3?1/2重3進(jìn)食量減少＞1/2脘痞腹脹無0輕1偶有，食后半小時緩解中2經(jīng)常，食后半小時以上緩解重3整日腹脹，進(jìn)食后加重脅肋疼痛無0輕1隱隱作痛，不影響正常工作中2疼痛較重，影響生活重3疼痛劇烈，難以忍受皮膚瘙癢無0輕1偶爾瘙癢，不用藥，不影響工作學(xué)習(xí)生