第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查家庭健康調(diào)查表

第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查家庭健康詢問調(diào)查問卷中華人民共和國衛(wèi)生部2023年6月調(diào)查員入戶致詞：漠您好吸！我猶們是取第四輝次國恒家衛(wèi)紋生服異務(wù)調(diào)慢查的陪調(diào)查蠢員，母這次劍調(diào)查錘由衛(wèi)醒生部風(fēng)統(tǒng)一題組織跑，國候家統(tǒng)厘計局再批準(zhǔn)映的家駱庭健墾康詢稠問調(diào)協(xié)查，納主要繁是了達(dá)解居蛛民健瞎康狀槍況，縫為國吳家制灑定衛(wèi)礎(chǔ)生政婦策提瞇供信逃息，場希望終得到緣您的策配合奔。所爬調(diào)查吸的內(nèi)導(dǎo)容僅邊用于堂相關(guān)隸的分蓮析，格我們卻將按善照中貫華人練民共蓋和國盼《統(tǒng)中計法靈》的請要求混，對分您和窯您家刃人回征答的返問題虛加以壤保密難。希眨望您活能夠貪如實粥回答牢下面珠的問群題，張非常王感謝釀您的艱合作醒！汪家庭敬健康胸詢問傻調(diào)查需表首農(nóng)頁倚戶主帆姓名懼__啄__須__慰__您__述__植尊皂末鑄犁號碼爭家庭企地址湊：憲_漫__換__性__言_姨縣（述市/搜區(qū)）難__寨__蓬__辛__述_暫鄉(xiāng)鎮(zhèn)章（街煙道）唱__彩__止__毛__奮_酸村（斬居委既會）臣標(biāo)__員__剃__執(zhí)__蓮__叼__瓦_(dá)_棗__畏__晌__騰__合__搏__政_業(yè)（詳體細(xì)地斑址）貧縣（逝市或恒區(qū)）擱行政姑區(qū)劃棒代碼綿□□乖□□姥□□先鄉(xiāng)鎮(zhèn)器（街針道）旋編碼茅□面村（體居委周會）爺編碼熄□評住戶捉編碼固□□籠調(diào)查斤完畢墳后，誕填寫利下表御（結(jié)問果填澤在右哈側(cè)空幸格中鋸）侵半年繼內(nèi)常旁住人燦口數(shù)跟（人短）拳其中界：1敲5-杜49始?xì)q已味婚育超齡婦辨女?dāng)?shù)儲（人粘）箱顛錦蘭5歲視以下笑兒童伴數(shù)（嚴(yán)人）綢鹿坊佛60咽歲以子上老呀年人垂口數(shù)泳（人歐）麗調(diào)查悶前兩甩周內(nèi)事患病蝦傷人傻數(shù)（千人）族調(diào)查勤前1嫂2狐個嚼月內(nèi)牧出院失人數(shù)鍋（人邀）頁（農(nóng)含村地診區(qū)）抵外出福務(wù)工算及隨視行的影家庭炒成員泰數(shù)（加人）苗該住合戶是催：全⑴翅第一蜘次抽背中戶萍存俊⑵促替補(bǔ)幅調(diào)查科戶爬調(diào)查設(shè)完成任日期難朵20族08丈年祝月伸日蔽夢愧閥調(diào)查稱員簽當(dāng)名做核實唇日期己靈幫賤20閘08廊年盼月補(bǔ)日睜調(diào)查罩指導(dǎo)家員簽?zāi)姹?斬.殊家愁庭一滅般情揚況調(diào)妄查表落本表傍由最襲熟悉垂家庭床情況股的人瘋回答清表2嶼.裝家爪庭成遷員健懶康詢叮問調(diào)奇查表瑞表3良.攪15術(shù)-4府9歲卻已婚起育齡谷婦女賺（在蜻婚、阻離婚楊、喪橋偶）純調(diào)查名表圖被調(diào)午查成仍員編希碼（焦編碼哈與表勻2一膜致）寄01旁02箏03頃04場05頭06宜1穗過去鬼一年盆中，喂您是擋否做直過婦杏科檢誠查探?濤（乳橋腺、志子宮逢等）認(rèn)呆坦宜⑴才是停(2腫)羞否餐2吼您曾呀經(jīng)懷掘孕了林幾次信（次猛）？湯（包配括流卡產(chǎn)的襖）裁3瘋您曾撤經(jīng)生非了幾備個孩排子（較人）緣？（蹲包括授現(xiàn)在微已經(jīng)律去世惰的）壞廣易詞縱4警20集03倚年以訴來您罷是否吉有孩投子不辦幸去周世了遣？直籃騾假淋速嚴(yán)⑴性是閱(2竄)展否始（蚊跳問傾10祖題例）執(zhí)5森如有慌，是陣幾個變（人蔬）？糕6宅第一層個孩像子去稻世的餃時間軟：傾辟⑴猶2賽00局3年飯1-弦6月盞雜培⑵零2創(chuàng)00皺3年襲7-責(zé)12云月副⑶維2鏈00忽4年赤嗚腥誦奏棵⑷于2員00超5年滑⑸掩2廉00路6年排反英赤停跪⑹規(guī)2井00衣7年娃公侄姿啄⑺襲2凍00脆8年誤7掀去世芬時年速齡：高吼餃⑴垮不足銹一周燭歲刺畝哲劉⑵竿一周辭歲形表辛成駐腫⑶逢兩周帶歲死⑷薄三周辰歲塔束生拐扒然⑸叮四周想歲申嘉蝕活巡壘⑹苗五周犁歲及嫌以上循8冊第二株個孩和子去陶世的司時間銜：鎖償⑴思2增00志3年墨1-奸6月參彼毒⑵暗2店00臂3年滴7-曲12票月遠(yuǎn)⑶想2仙00笑4年凈罰庫虎鈔框⑷彎2異00圈5年晃⑸麗2趨00君6年芒爪駕物竄絲⑹哭2托00案7年浙灑北悅稍⑺匪2飾00撈8年紹9境去世龍時年月齡：掙文災(zāi)⑴之不足層一周舌歲怕豈肚叫⑵有一周碼歲喝縮饑叼股等⑶星兩周清歲葡⑷楚三周晚歲組鞭免籍他煙⑸存四周鐵歲途拆抹龜撓編⑹繳五周拳歲及砌以上臨10市（農(nóng)剪村地輪區(qū)詢絕問）調(diào)您丈肺夫是竹否長關(guān)期在映外務(wù)判工？就微己⑴抓是起⑵瓦否支被調(diào)炮查成俊員編吹碼剩01柿02容03也04綠05雙06局11遭（農(nóng)動村地版區(qū)詢婦問）寶當(dāng)您絕在社旨區(qū)衛(wèi)宣生服送務(wù)中蠻心/吼鄉(xiāng)鎮(zhèn)好衛(wèi)生疊院希捐望由悅女性寄醫(yī)務(wù)范人員紅提供產(chǎn)服務(wù)遙時，炮您是燒否能爛夠得燃到？梁蕩赴絮瓦拴孩⑴渴是搭⑵軋否練⑶挺沒想補(bǔ)過汗著倦⑷改不知添道袖12酒您在澆20植03鄰年1違月1也日箭以來鐮是否另有分槽娩宗⑴枝是蒜⑵椒否突（結(jié)填束對染該婦城女的波調(diào)查找）斑本表姻下面槐所有餡問題泳均詢鐵問最說后一牛個出置生的娛孩子選及母歌親孕悉產(chǎn)期框保健班的情全況崗13盟最后評一個臨出生饅孩子戚的出架生日梯期：嬸（年足）披14成泛信殺劫濕博侮允析糞妻罪托（月騎）雜15戰(zhàn)孩子局性別嘆：椅賄閑難⑴搞男非需托各⑵偏女漿16廳產(chǎn)前饅做過棕幾次凱檢查剝（次龍）？葛(媽從未乓做過彈，填摘0，偽跳問斤20艱題加)歸17掙第一福次產(chǎn)衡前檢震查是旬在懷初孕第運幾周迷時做衫的(注周)何？桌18板您在掃哪里晶做的您產(chǎn)前頁檢查車？婚（最員多可乏選三粘項）堡⑴承縣/譜區(qū)鍵及絹以上養(yǎng)醫(yī)院逆⑵禿縣/混區(qū)及術(shù)以上藏中醫(yī)吩院倉府疤⑶之婦幼所保健側(cè)機(jī)構(gòu)牛⑷中鄉(xiāng)鎮(zhèn)嗽街道瞞衛(wèi)生蘇院撫⑸浙社區(qū)莖衛(wèi)生嘉服務(wù)魯中心貓咸繞紙⑹千計劃污生育仙指導(dǎo)私站渴⑺覆衛(wèi)生常室/地所/源站著⑻狠其它雪19少產(chǎn)前恰檢查灘時，唱醫(yī)生禾是否跳給您捎做過閥如下擾檢查臥？釣19回.1厭遭鹿（1參）測屢量體競重：蚊捐五活詢酒述志襪⑴孔是故⑵世否尋19脹.2李胳丑（2潛）抽誰血檢煮查：愿菌雞蜜圍岡財麥吵⑴均是造⑵負(fù)否敗19滾.3稍求柏（3諷）測踢量血益壓：河擦嘴悔牙貌弊疾青⑴行是怪⑵畫否泄被調(diào)阿查成額員編柏碼蝦01芽02茅03海04糞05蹄06侍19路.4刪燦擁（4毅）尿根常規(guī)下檢查抱：沙氧塞拾婚塌夫⑴蘇是授⑵穴否昨19箏.5壯尾雷（5沃）B丟超檢瞞查：們鞠糖慢歉瘦予敲期⑴奧是臘⑵狹否艦20奧孩子層是在瓶您懷雜孕第她幾周苦時出門生的駝（周蘭）？獨21和出生盡方式艦：蜘律禽磁黎⑴君順產(chǎn)纏汪⑵誦陰道制助產(chǎn)促之所⑶勿剖腹慎產(chǎn)編22廚分娩藥地點卡：罷⑴饅縣/水區(qū)孤及發(fā)以上騎醫(yī)院汽⑵恩縣/倒區(qū)及香以上便中醫(yī)化院鏟烘訊⑶夫婦幼冬保健層機(jī)構(gòu)潑⑷疫鄉(xiāng)鎮(zhèn)革街道飯衛(wèi)生贊院挽⑸河社區(qū)脈衛(wèi)生造服務(wù)問中心請⑹跟計劃忽生育桂指導(dǎo)率站妖⑺被衛(wèi)生憶室/輸所/相站局⑻湊家中寨⑼錫其它丸23拿如在幣家中叨分娩蹈，未練去醫(yī)剃院的戴最主杠要原膠因：將驕⑴書沒有慕必要式去醫(yī)馬院蹦⑵皆來不劑及(鋪急產(chǎn)奸)斯⑶睬經(jīng)濟(jì)臂困難竹⑷門交通轎不便紡⑸及其它籍24梁如在蛇家中吹分娩數(shù)，接墨生者脹是誰鳴？蒜賀⑴怕鄉(xiāng)及仆以上批醫(yī)生質(zhì)⑵面村醫(yī)酬生另⑶蔑專職推接生榨員扶⑷鼠非專干職接球生者艦⑸潮家人鋸自接支⑹揪其它乳25曉小孩跪出生嚇時體榴重為廁多少同克（士克）驢？語26賤分娩弱費用撒總共抓是多網(wǎng)少（瘋元）圖？堤27沾分娩宋費用移減免日、補(bǔ)薄償或下報銷地了多棄少（謹(jǐn)元）糾？衰（沒鍛有填濤0）概28倒產(chǎn)后蒼42賣天內(nèi)野，您社接受田產(chǎn)后呈訪視拴的次饒數(shù)瀉（次澤）？象（沒羨有填會寫0壺）短29卡您第作一次折給孩股子喂擦母乳譜的時泉間：成紗價⑴尼出生縮后畫半開小時偷內(nèi)泊⑵返出生哲后半箱小時非到1璃小時軌內(nèi)社熔匆⑶仿出生貧后塑24演小時防內(nèi)艇⑷險出生掉24弄小時我以后蝕⑸倆從未網(wǎng)母乳視喂養(yǎng)協(xié)表4養(yǎng).寫筆5聽歲以聰下兒豬童調(diào)鄉(xiāng)查表丸本表錢由孩遍子母圾親或境知情青人回賭答協(xié)被調(diào)侮查成旨員編股碼菊（編抽碼與絞表2逐一致筆）弊01瞧02撈03窩04沙05餓06詳1義孩子葵母親暴在調(diào)地查表辜中的違編碼指？開（如療果其劣母親流未被書調(diào)查貝，填偷0）清2驚近1犧2個犯月內(nèi)臟，孩渴子接貍受了眉幾次距體檢叮（次職）？匪（不慈包括魯為治狗療疾幸病而蹈做的資檢查傳）清3糞孩子亦有計糾劃免袋疫接搶種卡住或手摧冊嗎尼？幼鹽⑴析有佳⑵窗沒有代⑶采不知迫道管4奏是否捐接種偵了卡皆介苗釋？致⑴呈是鎮(zhèn)⑵鼓否臉5準(zhǔn)共接氣種了紅幾次蝕白百掉破疫耽苗（犧次）昏？咐6浪共服惑了幾啦次小御兒麻糠痹糖笑丸（遺次）正？孤7脈是否濤接種縣了麻匙疹疫大苗？榮⑴經(jīng)是糟⑵槐否團(tuán)8決共接鉛種了旗幾次妥乙肝笛疫苗暮（次姨）？膽9夢第一榆針乙項肝疫照苗的賄接種歉時間窮：掙患增稀內(nèi)愈⑴肅出生額后2否4小芝時內(nèi)琴傍咽球⑵之出生滲后1嚴(yán)周內(nèi)灑與⑶撿出生連后1衰個月霉內(nèi)駁登桑⑷妹1我個月防以上疲舍捧潔叔拾⑸電不清觸楚域10蘿通常棋在哪逗里進(jìn)柔行免柴疫接怕種的側(cè)？盲逼⑴押疾控愁中心殖浪溜園現(xiàn)⑵拜衛(wèi)生柔院趁⑶匯社區(qū)庭衛(wèi)生秀服務(wù)生中心局⑷枕衛(wèi)生夸室/蒸所/龜站貪⑸辜其它釣11閥這個煉孩子紫是否病吃過黨母乳診？京未安融桂臥⑴統(tǒng)是高⑵錢否閉（跳經(jīng)問1層6）嬌12染這孩凳子現(xiàn)籃在是旺否還梯在吃便母乳偶？族⑴班是妙(他2拼)否磨（跳饞問1伯6）徒被調(diào)道查成少員編灣碼剛（編銅碼與雀表2果一致國）垂01閣02股03飼04妄05液06蟻13改昨天仗這個螺孩子拖是否恨進(jìn)食什過如棵下液租體食英物旦⑴味白水瓣、糖花水、偷果汁供或其傲它流代食閑吳繩帶失(滋2系)叨奶粉倍、牛然奶或古羊奶漸⑶治兩類個食物電均進(jìn)沸食過租垂貝瓣慎諷剪凱也醒怒⑷危均無歌進(jìn)食捕過頃14乳昨天姿這個縫孩子膛是否語吃過筑固體末或者步半固獎體食脅物，厚如米演飯、貍饅頭熄、面奏糊糊洪等？摧⑴世是烤(肝2塑)否用15宣如果糖，這百個孩說子昨山天吃嗚過固筒體或唯者半憂固體淺食物貴，昨蔑天吃弄了幾塔次（誘次）意？筍16誘這個減孩子賴近2周周內(nèi)舉是否珍有過春腹瀉娘（拉替肚子著）？米太仔柿節(jié)⑴帶是代(樸2皇)否嫂（跳頌問2狹0）截17塔腹瀉烈期間刊是否撓吃過死？涂國⑴炒口服脹補(bǔ)液呼鹽粉蝶劑（證粉末蠢狀物尚體用橫水沖尼服）出⑵捏家庭撿自制勿口服燕補(bǔ)液寧鹽溶質(zhì)液（貧加鹽枯或糖列的液現(xiàn)體食相物）揉⑶費口服商補(bǔ)液笛鹽溶箭液（辭打開能直接夏飲用逐）儀18叫腹瀉童期間徐喝水瞇量與冬平時奶相比傳：?、耪票绕匠硶r少肺或幾袋乎沒鞋有喝爸水屢麻迷儀頓⑵退同平豪時基摟本一褲樣或使者略楊有減爹少事⑶錄比平簽時多言窯堵明扎優(yōu)圖鞭仍拌鴿爭⑷揭不知堵道如19守腹瀉齡期間沒吃的芒食物悔與平街時相含比：昏⑴素比平棋時少蛙或幾今乎沒脈有吃茶東西責(zé)因筐撇⑵緣同平領(lǐng)時基封本一貞樣或備者略眼有減大少者⑶染比平阻時多嘩院年嘴辨汗迫首貸栽凝疏⑷痕不知起道槍20達(dá)（詢做問農(nóng)商村地斥區(qū)）手該兒戰(zhàn)童父先母是曾否均慰長期載在外樸務(wù)工賽？博食君⑴售是聲⑵眠否賣21吊（詢溫問農(nóng)轎村地害區(qū)）歉如果督是，舉日常予生活稱是由韻誰照達(dá)顧的藝？訴⑴諷祖父會母綠傲以⑵歉親戚獨互襖⑶勇哥哥管/姐挎姐毛業(yè)芹⑷猶鄰居冤/朋刺友閉研盒⑸嘴其他她22盜上述洗問題辛由誰湖回答席的？蛋（調(diào)悅查員犧選擇睜）節(jié)⑴董母親眠三⑵咐家庭勝其他將成員認(rèn)遵梯⑶霞親戚徹靜指⑷扔鄰居驚/朋搬友小駕蒜⑸釋其他爪表5忠.尿6塔0歲橫及以項上老問年人棗口調(diào)謝查表礎(chǔ)被調(diào)餃查成個員編餡碼界（編傭碼與妹表2葵一致凝）呆01屠02辟03講04廊05掘06恩1捷您及湖配偶言是否聽有單光獨的娃臥室章？待縱僚⑴體是揀滲紗甲⑵律否禍2停您最慣主要車經(jīng)濟(jì)快來源酸是：攜謹(jǐn)痛頂惹暫蘆⑴王自己拔或配疑偶丑馬⑵欣子女漸士北⑶褲孫子襪女懷⑷堂親戚嬸晌乘騰姜豈⑸滅朋友波青佛⑹感社會莊救濟(jì)斷隨矛⑺搏其它勒3舌您通氧常與才子女襪多長諷時間裕能見座面？蹈籌殼⑴考每天聚見面悉狗摔⑵建每周奇見面現(xiàn)杜墨甜申⑶辟每月寨見面股爪⑷貝每年播見面辜嶺畫⑸干一年攻不足甩一次阿攻線⑹別沒有疲子女棋4笛近半服年內(nèi)揭，您造在行孤走方掉面屬順于下痰列的磁哪種既情況撒？飲⑴事長期屋臥床貧，需狐要人救幫助拌才能仆坐起務(wù)喂啄龍籮訴⑵漆沒有假人幫貸助，拼不能巧行走裁姥⑶回沒有擁人幫索助，痛不能宵獨自資出門扯上街是遼訊液部塑⑷擺行走熊自如緩褲5蛛近半盞年內(nèi)蜂，您薦在聽當(dāng)力方滅面屬額于下訊列的遞哪種褲情況剖？故⑴狂很難至聽清巧楚蓄胡米童⑵贈需要鼓別人屋提高壇聲音善碎奴姓予⑶片能聽宏清楚才6材近半莫年內(nèi)旬，您衣說話紋是否宮有困碗難？諷寄落醒粘⑴艙是保嫁宮憤⑵誤否移7共近半鋼年內(nèi)鮮，朱您辨侮認(rèn)出胡20財米艷外熟承人的慶困難寸程度川？記(浴戴眼牽鏡尸者，袍回答辮戴眼下鏡時演的情種況)售另⑴優(yōu)沒有咬或堅輕度險困難渣鉆脈麻勇⑵縫自覺賤中度探困難島睬汽訓(xùn)宴⑶喊自覺練極度搬困難樓8徑近3逐0天脫，您綁的生坡活起壽居是勝否需病要別殊人照芹顧？張限陶彩⑴巴是邀挺弓惜⑵揪否錄9取需要賄照顧孔時，義主要墾由誰篩來提納供幫讀助？粉倉害⑴翼配偶片擇拼⑵誓子女趟倍瓶憶菌俯⑶甩孫子聞女涂⑷吵親戚趙懸素⑸謎朋友捷/鄰報居拿⑹鳥保鑒姆邪院⑺滿社區(qū)攜⑻蝕其他脖漢⑼怖沒人嗽幫助慘京葡下列視問題痰在城域市地伍區(qū)進(jìn)嫂行詢料問鉤被調(diào)砌查成泊員編曾碼完01孩02羊03神04蹲05停06克10驚過去語12汽個月拴里，鄭您和脹鄰居摘交往別（接京觸1波0分退鐘以枝上）維的頻菌率？灰⑴偽每周悶有交小往司碎望⑵如每月汁有交向往棍少盟⑶廚每年板幾次硬冠背嗚⑷聲基本核不交組往搶11族過去釀12扣個月朋里，質(zhì)您和屯親戚糖或朋始友聚琴會的玻頻率冊？評⑴索每周伯有交這往茄派烘⑵銀每月吸有交嚴(yán)往爹彎要⑶贈每年具幾次趙沖送補(bǔ)⑷囑基本熟不交幕往牧12為過去褲12受個月希里，冷您參洽加社毯會聚真會的隨頻率傷（如毯社區(qū)窗組織羨、居橋委會捎或村落、單李位組縣織的姑集體酬活動境，老骨年社注團(tuán)、妙老年銹大學(xué)孕，宗睜教活篩動等亞）？草⑴情每周篇活動雷螞福喂⑵騎每月哨活動餐班勿漿⑶勸每年舒幾次咽曾監(jiān)泰⑷歲基本悄不參富加話13頸過去弄12趨個月維，您們是否撤在單高位、繼居委狀會或弄村里左做些織力所蠶能及嗽的工舉作？滑企大⑴扁是特存⑵葛否較14螺您是練否曾使經(jīng)接來受過周社區(qū)妙衛(wèi)生罪服務(wù)餃機(jī)構(gòu)廈提供僑的醫(yī)癢療保倉健服凝務(wù)？椒霸⑴亞是用芽消趴⑵沙否室15排您對芒現(xiàn)在接的社淚區(qū)衛(wèi)寇生服欄務(wù)滿奏意嗎踢？珠裝恢⑴女滿意壞堆霜⑵睡不滿需意謝芽⑶差說不姨清剃糊16奶如果室不滿永意，稱最主賓要原烤因是男什么謹(jǐn)？憐⑴紐附近偷沒有雨社區(qū)塔衛(wèi)生折服務(wù)疤機(jī)構(gòu)停傷腿⑵果服務(wù)太項目野少坦千⑶顧技術(shù)騾水平嗎低違種甚⑷時設(shè)備斃條件留差銹⑸驗服務(wù)等態(tài)度銳差紛⑹劫藥品磚種類臺少株翠⑺念收費務(wù)不合貞理跳估⑻體主動導(dǎo)服務(wù)雕性差倘樣⑼絮其它陸表6師.距兩動周病較傷調(diào)句查表滲被調(diào)爺查成辱員編障碼晌（成痛員編忘碼與境表2揭一致揉，由解調(diào)查乎員從賽第一骨列開味始按屋順序寨填寫贊）柜1自近攏2周蛇內(nèi)息最世主要粉的鑒不適錢是什槳么？障活⑴標(biāo)發(fā)燒翼⑵尺疼痛唉恐鞋⑶慰腹瀉鼻艷挺⑷慚咳嗽至⑸高心慌架/心餅悸敢⑹寬其它嘗⑺取無自知覺癥壁狀辦2烘您自小己感豆覺所坦患病滾傷的水嚴(yán)重析程度碧：泄⑴莫不嚴(yán)廣重澤⑵敗一般貌⑶貴嚴(yán)重坑3收您患欄的是格什么飛病或長傷？祝(親填疾伯病名獵稱)監(jiān)4仗(填御疾病沉編碼保)泉5餓您不柿適的呈情況懸開始駕發(fā)生啞在什武么時味候？電⑴怪兩周走內(nèi)謹(jǐn)新碼發(fā)生柿的豐顧⑵邊急性初病兩棉周前染發(fā)生丸延續(xù)耍到兩叢周內(nèi)公叮⑶芝慢性燃病持跑續(xù)到抓兩周卸內(nèi)矛6磨該病嫩傷在熱近2騎周內(nèi)大持續(xù)神了多洽少天足（天付）？腸7慰近2榮周內(nèi)您，因堅該病巡傷阻臥床燦休息狀了切多少待天帆（天征）相？水步（無抬臥床互，填拿0）巖8近如您號是調(diào)工作蝕人員賀，近世2周躲內(nèi)，英因該斤病傷洽休工逐了多廊少天患（天饑）？淚（無孝休工園，填槍0）落9艦如您油是學(xué)支生站，近荷2周賄內(nèi)，驅(qū)因該悶病傷妖，休抬學(xué)了譜多少賠天數(shù)割（天氏）撇？未（無類休學(xué)簡，填居0）芳10昂您患驅(qū)病后次，是稍否進(jìn)畏行了誤治療陶（包藥括自伍我醫(yī)濃療）暫？夠形光雜它⑴裙是概(張2剃)否伶11囑如未掉治療開，最吉主要聽的原見因是查什么伯？鑰⑴蔽自感卸病輕冶云⑵嬸經(jīng)濟(jì)蘆困難皂⑶紫無時殿間隊⑷槳交通闊不便吊⑸輩無有則效措軋施貍⑹福其它率凍下列張問題篩詢問償治療蒸本疾吃病的壟情況秩，回曉答未勉治療徐者，毅結(jié)束返對這務(wù)一疾粥病情尊況的漢調(diào)查雪12離您是尊如何脂治療茫的？振抗芝故⑴陜純屈自我衫醫(yī)療夏⑵租兩周甘前為錄治療乘本病艙找醫(yī)世生看軍過，傷現(xiàn)在站繼續(xù)史治療貪中殼周饅號眨扶⑶泥兩周擠內(nèi)找餃醫(yī)生編看過伶（跳境問1爪5）皺13疾如果隆是純學(xué)自我灑醫(yī)療芒，您霧吃的掌藥品構(gòu)來源筑是：剃（最般多可堂選三遞項）癢⑴配家里齊已有姿的高蝴暫載符⑵泡藥店雕買的鐵孔互答跑⑶輪醫(yī)療脈機(jī)構(gòu)對買的寬（未貓就診林）熄⑷盲別人宅給的剃挨淺港陽濃⑸評其它剪道館質(zhì)臟子舍勸14爐您為眉什么也選擇旅自我傾醫(yī)療傍？波寸⑴曲按醫(yī)泥生的音處方族進(jìn)行右自我糊治療值壓罰旅⑵到自感晃病輕氏/沒恭必要新數(shù)兆歸⑶塊經(jīng)濟(jì)倍困難忌⑷涼醫(yī)院場就診案太貴鉗司醒歸霸竟圣插趨柱⑸戚無時結(jié)間晌⑹升交通軌不便襖⑺產(chǎn)服務(wù)籃差昌⑻財其它春下列陽問題缺詢問界兩周米內(nèi)就響診情鬧況，法兩周賄內(nèi)未老就診錯者，淘結(jié)束拴對這拾一疾鋪病的摔調(diào)查稀15敵在注14鳴天內(nèi)食為該伍病看河過幾閱次積（次罰）況？罩16碎第一拴次就哀診是汗在哪隸里？頌⑴捉私人陵診所飾稱更藝拘之醬粉訂⑵藍(lán)衛(wèi)生份室/益站觸訓(xùn)拖⑶窯鄉(xiāng)鎮(zhèn)怨街道保衛(wèi)生呈院/含社區(qū)析衛(wèi)生史服務(wù)熔中心益⑷食縣溪/盞市選/帥區(qū)醫(yī)赴院使⑸熟縣/基市步/占區(qū)噸中醫(yī)邪醫(yī)院舌宏談⑹捕市/帶地醫(yī)旱院珍⑺甩市/扭地中漂醫(yī)院嗓格麻⑻吼省級魔醫(yī)院吹⑼財省中鋼醫(yī)院肅阿僵錄⑽拌其它廉17墊選擇邁上述娃單位綠就診句的最勁主要奧原因延是：奔⑴尺距離脾近坐/方中便濤⑵關(guān)收費雙合理私鏈⑶負(fù)技術(shù)奶水平嚇高丑勸⑷摟設(shè)備燒條件栽好盯⑸魯藥品霉豐富姓⑹渠服務(wù)貸態(tài)度噴好識⑺室定點欄單位窩⑻捏有熟搭人捐⑼明有信途賴醫(yī)判生艷⑽郵其它銜18座這次頑就診輝后，挽您是甩否接習(xí)受了燈如下購治療須？漿18犯.1骨⑴補(bǔ)口服婦藥物牢治療譜踩作啦主田豬⑴便是雙⑵浸否涉18阿.2隊⑵選肌肉穗注射肉攔睬柳維紋抖垮泰⑴威是胖⑵狼否昨18您.3濁⑶愈輸液似治療找朝削哪暫夢批稅躺⑴蔥是暮⑵協(xié)否輩19鹽您吃偽的藥盒是：捎鍵耍猶⑴姥中藥期扶龜⑵痕西藥懼⑶經(jīng)中西盡藥結(jié)洞合色⑷引不知件道蜘養(yǎng)20懶您吃窮的藥退主要洪是從惕哪里影來的握？塔（最初多可懲選三基項）上⑴壞就診兩機(jī)構(gòu)酸買的寸覺蘆友⑵咽家里精已有翠的語士蘋⑶末藥店詠買的賞殲⑷隆別人泡給的維畫求余稿欲⑸撓其它站煤推21牢近2療周欄內(nèi)復(fù)，仙為蒼治療棒本疾不病總錯共花存費了進(jìn)多少設(shè)醫(yī)藥激費用芹（膨元燈）孝?隔22僅這些熔醫(yī)藥欺費用絕主要反由誰稍支付遇的？梯關(guān)夸⑴來個人翼帳戶羨/家叢庭帳焰戶每肆嫌⑵餓部分混報銷渠或減津免墳⑶駱全部豎報銷予或減斯免煮督順悅透⑷衛(wèi)全部睛自己寸支付復(fù)23璃近2將周符內(nèi)學(xué)，授為良看醫(yī)洪生總慮共騰花費涼了尖多少征交通鳥及其歲它費慰用耳（畝元桃）滴？躺下列捐問題堤是關(guān)鮮于第為一次拆就診稿時的嬸情況諷（由究本人借或知鄙情人粗回答重）戲24奔醫(yī)護(hù)咐人員生是否恐告訴熟您相雙關(guān)疾船病的僑保健猜知識艙？騾⑴逼是鏈⑵幫否塔⑶卻說不勤好瞞25拔從到睡達(dá)醫(yī)擾院（勢包括散掛號守時間扶）至腐看上藏醫(yī)生糊總共巧花費謀了多彩長時酒間？乳⑴掌<協(xié)1小捕時呈⑵光1圣小時費-執(zhí)⑶唯3這小時煩-柳⑷奏5取小時戀以上求26葵您感估覺去紫就診挖路上勵所花裳時間答長短校如何夢？煉⑴里很長示⑵嶄較長脆⑶師一般準(zhǔn)⑷姑較短淺追⑸哀很短遲全監(jiān)⑹較說不追好多27胸您感憲覺在鋪醫(yī)院宜候診幅所花定時間彩長短嗽如何疼？伙⑴率很長拿⑵答較長乳⑶美一般孕⑷葛較短碰婦⑸部很短錦廟底⑹尺說不拿好常28襲您認(rèn)敗為醫(yī)濁護(hù)人雹員向銳您解幻釋病備情等鹽問題帝的清壁晰程賊度如呈何？乓?guī)あ徘坪懿畛趸驔]腔有解雅釋下⑵機(jī)差沙⑶謠一般姓⑷促好密比⑸川很好墊遙懇艙⑹敞說不劉好務(wù)29侵您認(rèn)課為醫(yī)摟生向龍您征直求治大療方骨案的漢意見粉方面精做的絞怎么但樣？損⑴戴很差狂或沒肥有趙⑵豆差邪⑶莊一般添⑷炊好懇竹災(zāi)⑸章很好光隱湊⑹歉說不舊好襖30欲您認(rèn)捧為您戚就診丈單位墨的設(shè)棕施和扎環(huán)境基（包勞括廁酸所）鴨如何遼？雷⑴盆很差隱⑵街差搞⑶姓一般犯⑷營好絨堵互⑸狂很好農(nóng)進(jìn)⑹刺說不績好反31刑就診節(jié)期間鬼，您也認(rèn)為貴查詢魚醫(yī)藥老費用奸的方代便程予度如笑何？雜⑴之很差魂⑵尸差阿⑶來一般臺⑷聽好太景宜⑸女很好盤顛回⑹莖說不槽好玉32爭就診餡期間槽，您病認(rèn)為類對醫(yī)辱療服脊務(wù)進(jìn)服行投慕訴的榜方便亮程度鮮如何瀉？關(guān)⑴惠很差舒⑵儉差暑⑶窩一般唱⑷棗好喉有標(biāo)⑸播很好咐鐵給⑹箭說不喜好腸33騎您對話診治少您疾蚊病的邁醫(yī)生仔的信霉任程妙度如貨何？微⑴扛很軋不信銹任速⑵鉆不信膀任笛⑶撲一般選⑷河信任清狀壟⑸平很信識任疏董牲⑹有說不枝好箏34州您對賽就診都單位鎮(zhèn)最不釋滿意繡的是坑什么陜？逝（最垂多可棗選三黑項）蝴⑴晴無眉⑵炭技術(shù)云水平栗低紗葡葬僅⑶語設(shè)備朱條件您差扁想統(tǒng)⑷縱藥品三種類吉少訴⑸膀服務(wù)頓態(tài)度鑼差陡⑹港提供椅不必胡要服誰務(wù)（填包括輸藥品免和檢沸查）嶼抬⑺瘋收費睬不合靈理暈⑻紐醫(yī)療站費用笑高似腸⑼訪看病陽手續(xù)溉煩瑣役逗艷⑽緒等候龜時間盜過長育剃縮⑾扎其它孤表7篇.蘇住烏院病小人調(diào)梁查表姐被調(diào)緩查成前員編湯碼叢（成翻員編姑碼與芬表2慧一致作，由代調(diào)查峽員從碎第一娛列開礎(chǔ)始按網(wǎng)順序傷填寫展）滿1睡您的奪住院估原因攀：撈碧攻⑴倚疾病并⑵映損傷浪中毒瓦⑶上康復(fù)釋桃⑷匪計劃困生育灰惰⑸鳴分娩俱⑹信健康決體檢嗚洞搬⑺賢其它謝2站您住校院的取疾病挽或損汁傷中賢毒等冰的名添稱忙?表(填淋疾病小名稱半)壇3象(填剖疾病辟編碼久)揀4膛近一扒年內(nèi)撲,籌您因圖這種埋病傷段等住流過幾烏次醫(yī)渡院（霸次）幕?迎若4堅題回頂答住扯院次趁數(shù)超憲過1結(jié)次，竹詢問唐最近忽一次行住院歷情況改，如挎果只背有1險次就宅詢問會當(dāng)次歪的鵲5禾本次題住院希的入謠院時雕間：幣（年腥）懲6憲悄茶襯碗犧水沙宏迫（筆月）殘7加您是選在下描列的固哪類皆醫(yī)療則機(jī)構(gòu)襲住院畫的？某⑴洋鄉(xiāng)鎮(zhèn)痛街道科衛(wèi)生料院/茄衛(wèi)生私服務(wù)白中心贈⑵厘縣核/罰市獅/腰區(qū)醫(yī)軍院跡⑶短縣/票市案/騎區(qū)軟中醫(yī)陪醫(yī)院聰⑷絲市/旺地醫(yī)包院雁⑸性市/嘩地中些醫(yī)院急弟態(tài)⑹守省級話醫(yī)院平⑺戒省中紫醫(yī)院閱爪典⑻夠其它嚴(yán)8爬從決封定住穿院到絕您住丈進(jìn)醫(yī)牧院，羅總共汽間隔藍(lán)了多邊長時歷間（例天）寫？柴9依本次丹住院爽，您蓄是否繼做過煉手術(shù)矮?萌⑴壁是趣⑵所否魚10談如做完了手流術(shù)，寺請問卻是在治住院完后第幕幾天蕩做的標(biāo)（天偉）？夢11專本次品住院塵的天首數(shù)（謹(jǐn)天）悅？磁12蔽本次嫌出院臣是由戰(zhàn)于：族衡陶⑴呀病愈屋醫(yī)生磁要求消列狡盛⑵醉病未寬愈醫(yī)圈生要洲求磨⑶牙自己沈要求言仗察何拒臣⑷狂其它吐原因干13裂如您慣自己柜要求芬出院俯，握原因講是：踏萄值⑴注久病趕不愈妖頸朱斬宿⑵追自認(rèn)便為病繡愈割再通⑶彼經(jīng)濟(jì)洲困難碑⑷門花費釀太多陷它護(hù)屈槐⑸償醫(yī)院蕩條件拘差晶⑹價服務(wù)炎態(tài)度戀不好暫煤隔⑺嚷其它絲14惹本次把住院將醫(yī)療事費用蜘總共斤是多純少元徑?級（包富括自苗己支橋付的盼和減澆免或職報銷嫌的等季）效15狐醫(yī)療江費用替是如宜何支誕付的餓？惱巧攻畢⑴育費用巴直接屬減免俱，自突己只賀需支脹付自叨付部公分醫(yī)耳療費抬用塘⑵班先自命己支劍付全龍部醫(yī)釋療費瞇用，恢然后點在住徹院機(jī)腰構(gòu)報割銷挎⑶角先自著己支摸付全糟部醫(yī)壓療費疤用，悶然后術(shù)到固誼定的湖機(jī)構(gòu)斑報銷唇⑷樹全部鳥自己裳支付快醫(yī)療律費用時，不偽能報末銷吵16述如果襖已經(jīng)偷報銷肆，總嫂共報借銷了棋多少束（元缸）？桑17棵本次揀住院磚，您憑所花沫費的猾車旅倚費、包營養(yǎng)恒伙食陽費、留陪護(hù)煎費是夸多少絕（元霧）極?繭（沒間有填渴0）橋18勁住院岔期間冷，您劇或家被人是沈否向貫醫(yī)護(hù)礦人員獎送禮役或送它紅包忘？患⑴飽送紅蠻包觀惠⑵臉?biāo)投Y衰品億⑶圈均送辜過圓⑷斃均沒鬧有送脅19腰住院旗期間也，醫(yī)夠護(hù)人京員向密您解騎釋病券情等脅問題顯的清壞晰程踩度如值何？鄙⑴床很差葉或沒跌有解戶釋堆⑵蕩差容⑶徐一般均⑷開好爽桿⑸鼻很好腎聲背⑹卵說不紹好銷20聯(lián)住院綢期間路，醫(yī)戲生向料您征襖求治碗療方腥案的陰意見藥方面苗做的堡怎么霉樣？巷⑴環(huán)很差瞎或沒眼有悠⑵精差稍⑶哥一般族⑷斃好勒蟻耍⑸冒很好衡攏榮⑹她說不式好早21閃您認(rèn)咽為住哭院房咱間設(shè)林施的毀舒適