臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生素質(zhì)化教育的探索

臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生素質(zhì)化教育的探索臨床實(shí)習(xí)是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,同時(shí)也是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)、成才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一?？荚囎鳛榭荚u(píng)學(xué)生的重要手段，如何提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量和體現(xiàn)學(xué)生臨床綜合素養(yǎng),已成為當(dāng)前深化醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的重要研究課題。為此,作者從醫(yī)學(xué)教育實(shí)際出發(fā),提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量,改革考試制度、模式、內(nèi)容和方法，使其能夠更加科學(xué)化、合理化，同時(shí)為培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才方面做了一些探索與實(shí)踐。醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量考試二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將相互滲透和互補(bǔ)融合，形成新的醫(yī)學(xué)學(xué)派和體系。為了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生通過自己的努力去解決所面臨的各種衛(wèi)生問題，順應(yīng)未來(lái)專業(yè)工作的需要，改變過去的傳統(tǒng)的教學(xué)方法以教師、課堂、教材為中心，實(shí)行“以學(xué)生為中心”教學(xué)、以問題為中心的教學(xué)模式(PBL:Problembasedlearning)[l]o根據(jù)學(xué)生在實(shí)習(xí)中所涉及的各種問題為基礎(chǔ)，開展小組討論式教學(xué)，教師指導(dǎo)下的學(xué)生自導(dǎo)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問題的能力為目標(biāo)，邊實(shí)踐邊學(xué)習(xí)。調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，主動(dòng)獲取知識(shí)的技能，提高教學(xué)效率。努力開展醫(yī)學(xué)教育考試制度改革，改革考試制度、模式、內(nèi)容和方法，使其能夠更加科學(xué)化、合理化，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校教學(xué)工作的重要內(nèi)容之一。考試是醫(yī)學(xué)教學(xué)評(píng)價(jià)的一種重要手段，它是以測(cè)驗(yàn)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能、發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的問題、檢測(cè)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果、督促學(xué)生學(xué)習(xí)為基本任務(wù)，使學(xué)生順利從學(xué)生到臨床醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變，其目的在于掌握醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)情況，改進(jìn)教學(xué)方法和督促醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)?，F(xiàn)將當(dāng)前我院教學(xué)改革成果作以下介紹?，F(xiàn)狀過度的擴(kuò)招：據(jù)《中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展2022-2022年綱要》顯示,高等醫(yī)學(xué)院校數(shù)量和在校生由建國(guó)初期的44所，1.52萬(wàn)人,發(fā)展到2000年的177所,71.48萬(wàn)人。高校過度的擴(kuò)招與臨床實(shí)習(xí)基地建設(shè)滯后，科室實(shí)習(xí)生數(shù)量多,管床數(shù)量相對(duì)減少,學(xué)生缺乏鍛煉,綜合能力相對(duì)降低。還有我院的臨床帶教任務(wù)中有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五制學(xué)生，有進(jìn)修生、有畢業(yè)后基地學(xué)員，也有中醫(yī)、精神、影像口腔等專業(yè)實(shí)習(xí)生，學(xué)生人數(shù)眾多，專業(yè)五花八門，水平參差不齊，對(duì)臨床教學(xué)的要求各不相同。實(shí)習(xí)生：實(shí)習(xí)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)階段的重要性認(rèn)識(shí)不足，尤其在第9-10學(xué)期實(shí)習(xí)階段，考研和就業(yè)壓力的沖擊，實(shí)習(xí)、考研、就業(yè)三者的關(guān)系在時(shí)間上難以協(xié)調(diào)。許多醫(yī)學(xué)生重理論、輕實(shí)踐，不安心實(shí)習(xí)，影響了臨床教學(xué)管理與學(xué)生臨床實(shí)習(xí)效果。缺乏科學(xué)的臨床實(shí)踐教學(xué)模式和規(guī)范的質(zhì)量監(jiān)控體系和比較完善的規(guī)范化考核評(píng)價(jià)體系，也就很難有效地衡量學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。.教學(xué)：教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制還不健全，隨意性強(qiáng)，教師帶教意識(shí)淡漠。以往考試形式單一出科時(shí)僅簡(jiǎn)單的理論考試試卷、和臨床操作考試，不能全面表現(xiàn)學(xué)生綜合能力。學(xué)生畢業(yè)后只體現(xiàn)見習(xí)生水平，不能勝任臨床工作，從而產(chǎn)生心理壓力。這些都給我們臨床帶教帶來(lái)了較大的困難與挑戰(zhàn)。2措施如何實(shí)行“以學(xué)生為中心”、以“問題為中心”的教學(xué)模式，根據(jù)學(xué)生在實(shí)習(xí)中所涉及的各種問題為基礎(chǔ)，以培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問題的能力，做到邊實(shí)踐邊學(xué)習(xí)，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，培養(yǎng)和提高其自學(xué)能力、獲取知識(shí)的技能，改變學(xué)生陳舊的學(xué)習(xí)方法，提高教學(xué)效率，利用綜合評(píng)定來(lái)評(píng)估實(shí)習(xí)生成績(jī)。實(shí)習(xí)生必須做到以下幾點(diǎn)：通技巧隨著《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦》等法律的相繼出臺(tái)，大大限制了實(shí)習(xí)生的動(dòng)手機(jī)會(huì)，醫(yī)患關(guān)系的變化、“患者選醫(yī)生”制度的實(shí)施以及患者的自我保護(hù)意識(shí)普遍增強(qiáng)，許多患者不配合臨床教學(xué)，使得實(shí)習(xí)生操作機(jī)會(huì)更少。增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的使命感、責(zé)任感,廣泛了解生物、心理、社會(huì)、環(huán)境等因素對(duì)人體健康的影響及關(guān)系。熟知自己今后執(zhí)業(yè)過程中相關(guān)的法律、法規(guī),為今后規(guī)范自己的醫(yī)療行為打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[2]。入院后前兩周入院教育時(shí)，由醫(yī)院組織并利用各學(xué)科資向?qū)W生教授臨床公共課例如學(xué)習(xí)與患者溝通的藝術(shù)、技巧及策略，溝通技巧培訓(xùn),學(xué)習(xí)如何建立醫(yī)患信任關(guān)系以及治療關(guān)系，讓學(xué)生在不斷的實(shí)踐中了解并掌握人際溝通與交際的基本技巧,能夠把握病人心理并進(jìn)行有效的交談。具備與他人建立相互尊重的和諧人際關(guān)系和合作的能力，使醫(yī)學(xué)生在完成實(shí)習(xí)期間正規(guī)教育和培訓(xùn)多年后,作為真正醫(yī)生時(shí)能夠適應(yīng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐和醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展與變化[3]。良好的職業(yè)溝通能力和健康的心理素質(zhì)和人格，畢業(yè)后能較快地完成從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)化，更可以化解醫(yī)患矛盾。我們通過平時(shí)考核學(xué)生詢問病史、交待病情和通過病人的反饋來(lái)評(píng)定其溝通能力。臨床思維重視基礎(chǔ)知識(shí)的運(yùn)用，實(shí)習(xí)過程中對(duì)遇到的每個(gè)病種要求實(shí)習(xí)生除了掌握該病的診斷及處理外，還要求學(xué)生具有發(fā)散性思維，對(duì)于相近的疾病內(nèi)容也要掌握，掌握“一病多癥”及“一癥多病”觀念，如遇到黃疸要求學(xué)生除了掌握該病的診斷處理外還應(yīng)掌握或了解黃疸是肝前性的、肝后性的、還是肝細(xì)胞性的？如果是肝后性的，是腫瘤、結(jié)石原因、炎癥性疾病、創(chuàng)傷性疾病、還是先天性疾病等，通過癥狀、體征、影像學(xué)、化驗(yàn)檢查鑒別診斷還可以讓學(xué)生了解癥狀體征和該病類似的疾病，通過觀摩部分操作讓學(xué)生有更直觀的學(xué)習(xí)，讓學(xué)生說(shuō)出膽管結(jié)石的幾種取石方法。實(shí)習(xí)醫(yī)師在實(shí)踐的過程中會(huì)很快從感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)，最終了解并掌握所學(xué)內(nèi)容，學(xué)會(huì)臨床思維能力，為今后工作奠定好良好的基礎(chǔ)。操作技巧醫(yī)學(xué)生在學(xué)校所接觸到的外科臨床基本知識(shí)相對(duì)較少，甚至連手術(shù)儀器、器械的名稱及用途都不了解。而外科又是一個(gè)操作性很強(qiáng)的專業(yè)，因此，在臨床帶教中，我們以實(shí)習(xí)大綱為基礎(chǔ)，需要從外科基本知識(shí)教起，加強(qiáng)基本醫(yī)療技能的培養(yǎng)，通過實(shí)習(xí)使學(xué)生基本掌握采集病史、體格檢查、換藥、拆線、穿刺的基本操作技術(shù)，無(wú)菌技術(shù)、無(wú)瘤技術(shù)等多種技能。使學(xué)生在進(jìn)行相關(guān)技能訓(xùn)練時(shí)能夠了解其臨床意義,并對(duì)正確的檢查方法有感性認(rèn)識(shí)?？己藭r(shí)從無(wú)菌術(shù)、無(wú)瘤術(shù)、傷口的種類及切口的選擇、不同傷口的消毒方式到換藥的注意事項(xiàng)起，到各種醫(yī)療器械的名稱及用途再到止血的方法、縫合技術(shù)、固定外科引流、外傷病人搶救的原則與目的等等，結(jié)合換藥、手術(shù)等實(shí)際操作；達(dá)到綜合考核的目的。平時(shí)成績(jī)實(shí)習(xí)不同于基礎(chǔ)課階段，期中、期末考試就可以評(píng)估出每位學(xué)生學(xué)習(xí)情況。到了實(shí)習(xí)階段由于現(xiàn)在的學(xué)生吃苦耐勞、勤奮好學(xué)的精神較差，缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，實(shí)習(xí)中始終處于被動(dòng)應(yīng)付狀態(tài)。為激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，做到考試趣味性，學(xué)生在二級(jí)科室學(xué)習(xí)時(shí)不定期的小考，考核方法借鑒是江華［4］的淡化學(xué)科界限。將相關(guān)學(xué)科內(nèi)容通過實(shí)際病例在進(jìn)行診斷、然后提出檢查、治療方案,用藥原則及其藥物作用,治療過程中需要進(jìn)行怎樣的相關(guān)檢查,出現(xiàn)的新情況如何處理。治療或手術(shù)過程中,將操作技能和理論問題融合在每道試題中,也可以在手術(shù)中認(rèn)識(shí)每個(gè)器官及相鄰器官的解剖結(jié)構(gòu),手術(shù)操作方法、規(guī)則、止血、等基礎(chǔ)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容，看學(xué)生是否能有機(jī)地串聯(lián)起來(lái)，及其熟練程度，也可以靈活地結(jié)合提問、討論、作業(yè)、口試、開卷、半開卷小測(cè)驗(yàn)等方式了解學(xué)生學(xué)習(xí)狀況。尤其口試，可以根據(jù)學(xué)生平時(shí)在病案討論會(huì)上的發(fā)言次數(shù)、質(zhì)量和水平都可計(jì)入考試成績(jī)。以此形式進(jìn)行平時(shí)小考，并要求占一定綜合考試成績(jī)比例并逐步加大平時(shí)考核成績(jī)?cè)诳偝煽?jī)中所占比例，實(shí)行百分制、等級(jí)制、評(píng)語(yǔ)相結(jié)合的評(píng)分方法。出科考試成績(jī)因出科考試占比例大，學(xué)生也很重視。試題的設(shè)計(jì)要充分體現(xiàn)綜合能力的考評(píng)，為培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才創(chuàng)造條件加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育考試工作，充分發(fā)揮其檢查、評(píng)價(jià)和反饋功能。使醫(yī)學(xué)生公共基礎(chǔ)知識(shí)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床理論和實(shí)踐緊密結(jié)合，考核其綜合能力,將理論知識(shí)與臨床應(yīng)用相結(jié)合相關(guān)性,多學(xué)科結(jié)合。進(jìn)行問題設(shè)計(jì)時(shí)可以將外科、藥學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)等知識(shí)都涵蓋,以外科為主線,通過常見病、多發(fā)病例的診斷、治療方案為考核點(diǎn),將相關(guān)學(xué)科內(nèi)容融合在考題中,達(dá)到考核學(xué)生綜合分析^p 問題、解決問題的能力。以基本病例為基礎(chǔ)題型,將上述相關(guān)學(xué)科內(nèi)容通過病例,以問題的方式融合在每道考核題中,如甲亢病人問題設(shè)計(jì)可以圍繞以下方面提出:首先,如何內(nèi)科治療，手術(shù)指征、手術(shù)方式，如何術(shù)前準(zhǔn)備，其次，并發(fā)癥的預(yù)防和處理。第三,出現(xiàn)甲狀腺危象如何處理,需要哪些藥物,這些藥物所起的作用是什么?；蛲饪萍备拱Y如何進(jìn)行檢查;復(fù)合傷做哪些處理;如需要進(jìn)行手術(shù)其手術(shù)指征是什么,對(duì)相應(yīng)組織器官的解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)注意事項(xiàng)等內(nèi)容要融合在其中,綜合能力考核內(nèi)容的構(gòu)成。盡量減少以往考試題型中的是非判斷題、填空題的比率，以客觀內(nèi)容為考點(diǎn)的形式，以綜合分析^p 和操作能力為主要考核點(diǎn)，提高綜合能力考核結(jié)構(gòu)比例。實(shí)時(shí)考試、分級(jí)考試教師可以根據(jù)利用晨會(huì)、查房、手術(shù)、會(huì)診、病例討論、夜查房等各種不同場(chǎng)合的講解、隨時(shí)考察學(xué)生的問診技巧、查體手法、教師查房時(shí)問題的回答，我院承擔(dān)臨床、口腔、放射、藥學(xué)、精神等不同專業(yè)學(xué)生，應(yīng)根據(jù)大綱要求的不同，也可以根據(jù)醫(yī)學(xué)生不同課程的特點(diǎn)和檢查評(píng)價(jià)的需要，靈活運(yùn)用，采取不同的考試。平時(shí)及講課出勤情況嚴(yán)格考勤制度是順利完成實(shí)習(xí)的關(guān)鍵。教師可以根據(jù)學(xué)生平時(shí)及講課出勤情況作為平時(shí)成績(jī)一部分，來(lái)督促學(xué)生遵守紀(jì)律，和遵守考勤制度。有突出表現(xiàn)學(xué)生的，教師可單獨(dú)給成績(jī)，以此來(lái)鼓勵(lì)學(xué)生。因假缺席、考研、應(yīng)聘休假的學(xué)生需有請(qǐng)假條，可利用假期補(bǔ)齊或延期出科。教師反饋意見因?qū)W生專業(yè)不同，實(shí)習(xí)期長(zhǎng)短不一，教師平時(shí)臨床、科研任務(wù)重，不能隨時(shí)記住每一名學(xué)生表現(xiàn)，為防止出科時(shí)候補(bǔ)寫實(shí)習(xí)手冊(cè)、考核手冊(cè)，我院采取學(xué)生輪轉(zhuǎn)到哪科就把以上兩本手冊(cè)交給科內(nèi)教學(xué)秘書，專人保管，簽字留檔，出科前由帶教老師填寫實(shí)習(xí)手冊(cè)（評(píng)語(yǔ)、出勤情況、病例和操作完成情況），然后交與學(xué)生，帶到下一科室。而考核手冊(cè)需由教師保存，學(xué)生出科后親自轉(zhuǎn)到下一科室的教學(xué)秘書手里，并簽字留檔，防止外傳和丟失。小論文、綜述撰寫水平考試讓學(xué)生經(jīng)常結(jié)合教學(xué)內(nèi)容和臨床案例撰寫論文，或?qū)嵙?xí)前布置或自選課題方向，每科實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí),每個(gè)學(xué)生都要完成最少一篇小論文,或完成一篇綜述，指導(dǎo)教師按論文評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。這樣培養(yǎng)學(xué)生學(xué)會(huì)獲取信息、收集、整理及了解文章書寫格式等基本方法和調(diào)查研究能力、培養(yǎng)和提高其自學(xué)能力。教師可以通過檢查學(xué)生書寫文章的真實(shí)性、前沿性、可行性打分。最終結(jié)果是為畢業(yè)后真正成為醫(yī)生時(shí)撰寫論文打下良好的基礎(chǔ)。這就使學(xué)生一方面必須掌握課程所學(xué)內(nèi)容，另一方面又能把知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，也能通過論文寫作過程提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。利用醫(yī)院題庫(kù)檢測(cè)教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)管理、教師教學(xué)水平和學(xué)生獲得知識(shí)的程度都離不開考試。而考試目的定位在檢查教學(xué)效果和學(xué)生獲得知識(shí)的結(jié)果上。我院是醫(yī)學(xué)院校多年的教學(xué)醫(yī)院，先后承擔(dān)南京鐵道醫(yī)學(xué)院、上海鐵道醫(yī)學(xué)院、天津醫(yī)大、天津中醫(yī)藥大學(xué)、蚌埠醫(yī)學(xué)院等的教學(xué)任務(wù)，現(xiàn)在又成為畢業(yè)后醫(yī)生的臨床教學(xué)基地?！吨腥A人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生必須通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試才能行醫(yī)，我院結(jié)合此考試標(biāo)準(zhǔn)，建立題庫(kù)，以