德州醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)試題及答案

德州醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)試題及答案1、2020年12月1日，賀州市試行啟動疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作。從付費方式來說，按DRG付費屬于（）[單選題]*按項目付費按床日付費按病種付費(正確答案)按人頭付費答案解析：1、按項目付費∶醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)提供方提供的醫(yī)療服務(wù)項目和數(shù)量、每個服務(wù)項目的價格向醫(yī)療機構(gòu)提供補償或交費的方式

2、按床日付費∶是患者在住院治療中，根據(jù)病情治療進展情況進行分段，確定各段床日費用定級標準，出院后按患者實際住院天數(shù)、定額標準及報銷比例來核算醫(yī)保支付費用的一種付費機制

3、按病種付費∶是將一項疾病的診療費用打包、定價，以作為醫(yī)保支付的標準

4、按人頭付費∶醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的自身所能承載的能力，按照事先確定的每個服務(wù)對象的支付標準及所服務(wù)的人口數(shù)，向相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付費2、醫(yī)保按DRG付費結(jié)算時，核算病例費用是否超過支付標準，是核算的哪項費用？（）[單選題]*A.病人單次住院的醫(yī)療總費用，含患者個人支付部分的費用(正確答案)B.病人單次住院的個人支付部分的費用C.病人單次住院的統(tǒng)籌基金支付部分的費用D.病人年度住院的醫(yī)療總費用，含患者個人支付部分的費用答案解析：DRG支付標準包括了患者住院期間發(fā)生的診斷、治療、檢查、化驗、手術(shù)、麻醉、床位、護理、藥品和醫(yī)用耗材等全部醫(yī)療費用（特殊另行收費耗材與服務(wù)除外）3、某醫(yī)院2021年5月份共有32例住院患者納入BA31組，均為普通入組病例（無極高/極低值病例）。根據(jù)按DRG支付的原則，該DRG組的總支付大致為（）[單選題]*A.例均費用×人次B.權(quán)重×費率（或點值）×人次(正確答案)C.人次×費率D.所有32例患者實際費用之和答案解析：DRG組支付標準=各DRG組調(diào)整后權(quán)重×當年DRG費率4、下列哪項為DRG入組機制（）

①確定主診進入MDC大類

②是否有手術(shù)或操作，若無則進入內(nèi)科組

③是否有手術(shù)或操作，若有則檢測診斷與手術(shù)操作是否為同一MDC大類進入相應(yīng)外科組

④檢測其他診斷是否在MCC/CC表中

⑤無需檢測MCC/CC表其他診斷自動進入并發(fā)癥組

⑥根據(jù)其他診斷的排除表檢測是否主診被排除

⑦無需對主診進行排除檢驗[單選題]*A.①②③⑤⑦B.①②③④⑦C.①②③⑤⑥D(zhuǎn).①②③④⑥(正確答案)答案解析：DRG組分組策略5、根據(jù)醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范，主要診斷填寫的原則描述正確的有（）[單選題]*A.消耗醫(yī)療資源最多B.對健康危害最大C.影響住院時間最長D.以上都對(正確答案)答案解析：醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范中主要診斷選擇要求∶

1.主要診斷定義∶經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診治確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）

2.主要診斷一般應(yīng)該是：

（1）消耗醫(yī)療資源最多；

（2）對患者健康危害最大；

（3）影響住院時間最長6、根據(jù)醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范和CHS-DRG分組方案，關(guān)于其他診斷的填寫說法正確的是（）[單選題]*A.只要填寫其他診斷，都能進入伴并發(fā)癥或合并癥病組B.可將患者既往病史都填寫其他要診斷C.患者本次住院期間，對除主要診斷以外的疾病進行了相應(yīng)的治療，且有醫(yī)療資源消耗的，可填寫其他診斷(正確答案)D.只要填寫MCC/CC表中診斷作為其他診斷一定可進入伴并發(fā)癥或合并癥診病組答案解析：醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范中其他診斷填報要求（部分）:

（1）其他診斷僅包括那些影響患者本次住院醫(yī)療過程的附加病癥，這些附加病癥包括∶需要進行臨床評估；或治療；或診斷性操

作；或延長住院時間；或增加護理和/或監(jiān)測。

（2）患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次住院主要診斷和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的，應(yīng)視為合并癥填寫在其他診斷。

并發(fā)癥或合并癥排除表：

由于一些其他診斷與主要診斷關(guān)系密切（按ICD-10的類目判斷），所以這些其他診斷不能作為MCC/CC，應(yīng)當予以排除。7、并非所有其他診斷都有助于病例進入伴有并發(fā)癥和合并癥的DRG組。以下哪一診斷在MCC/CC表中可能使病例進入伴有并發(fā)癥和合并癥的病組（）[單選題]*A.高血壓I10.x00x002B.呼吸道感染J98.700C.水腫R60.900D.蛋白缺乏性貧血D53.000(正確答案)答案解析：MCC列表和CC列表定義∶以線性回歸控制病例的性別、年齡、入院途徑、離院方式等因素后，觀測病例的并發(fā)癥或合并癥（用病例的其他診斷來標記）對醫(yī)療費用的影響，選出導(dǎo)致醫(yī)療費用增長超過20%的并發(fā)癥或合并癥。將對醫(yī)療費用的影響最大的前38.2%的疾病列為“嚴重并發(fā)癥或合并癥（MCC）”。另外的61.8%列為“并發(fā)癥或合并癥（CC）。8、醫(yī)?；颊咄跄骋颉跋日琢鳟a(chǎn)保胎”入院，治療15天后王某自覺稍有改善，但主管李醫(yī)生以“醫(yī)保DRG控費”為由要求王某辦理出院手續(xù)。王某要求繼續(xù)治療并電話向醫(yī)保行政機構(gòu)投訴。關(guān)于本案例說法錯誤的是（）[單選題]*A．DRG支付改革是醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)院之間的結(jié)算方式改革，不影響患者的住院時間和報銷比例B．醫(yī)保機構(gòu)按病組向醫(yī)療機構(gòu)支付費用，不涉及單個具體病例C．患者王某因先兆流產(chǎn)保胎，消耗的醫(yī)療資源增加，可能超出病組支付標準D．DRG支付方式改革涉及患者、醫(yī)院和醫(yī)保三方，醫(yī)院應(yīng)盡可能控制醫(yī)療費用，必要時可要求患者增加自費比例。(正確答案)答案解析：1、DRG支付是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的結(jié)算方式

2、DRG結(jié)算單位9.患者住院治療期間，出于個人原因要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫為（）[單選題]*醫(yī)囑離院醫(yī)囑轉(zhuǎn)院非醫(yī)囑離院(正確答案)其他10.以下關(guān)于DRG組權(quán)重描述錯誤的是（）[單選題]*A.DRG權(quán)重是對每一個DRG病組依據(jù)其資源消耗程度給予的權(quán)值，反應(yīng)該DRG病組資源消耗相對于其他疾病的程度B.權(quán)重高的DRG組，其技術(shù)難度和反映的診療水平也高(正確答案)C.GB29組的權(quán)重為6.53，F(xiàn)E11組的權(quán)重9.45，說明后者消耗的醫(yī)療資源更多D.權(quán)重的設(shè)置是基于歷史數(shù)據(jù)測算,因藥品/耗材集采或新技術(shù)新方法的使用，同一DRG組的權(quán)重也可能調(diào)低或調(diào)高答案解析：考點DRG組權(quán)重的意義

1、DRG組權(quán)重（RW，RelativeWeight）=全樣本中某DRG病組例均費用占全樣本全體病例例均費用的比值

2、體現(xiàn)各DRG組消耗醫(yī)療資源的情況≠醫(yī)療技術(shù)難易程度11.DRG即疾病診斷相關(guān)分組，是指根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系，被逐漸借鑒于醫(yī)療質(zhì)控及醫(yī)保付費。以下關(guān)于醫(yī)保DRG理解錯誤的是（）[單選題]*A.醫(yī)保DRG參考醫(yī)保結(jié)算清單，根據(jù)CHS-DRG分組方案對患者分組B.DRG的評價指標，可以評估不同醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平C.DRG組數(shù)可以反映某醫(yī)療機構(gòu)的收治范圍的廣度D.CMI高的醫(yī)療機構(gòu)，其醫(yī)?；鹗褂眯矢?，盈利更多(正確答案)答案解析：考點DRG相關(guān)指標的理解

1、CMI（Case-MixIndex，病例組合指數(shù)）即某核算單位的例均權(quán)重

2、CMI=核算對象的總權(quán)重數(shù)/該部門的總病例數(shù)

3、醫(yī)保DRG使用的分組方案及數(shù)據(jù)來源12、在DRG支付背景下，如何做好成本管控，以下哪項措施是錯誤的（）：[單選題]*A、強化精細化管理，做好DRG病組的成本分析B、評估使用的藥品或耗材是否有可替代產(chǎn)品，盡可能使用集采的藥品或材料C、增加總費用，降低藥耗占比(正確答案)D、降低平均住院日答案解析：DRG支付中成本意識

1、項目付費下，收入變動，成本也跟著變動；DRG支付下，收入不變，成本仍然在變

2、注重內(nèi)涵式發(fā)展，注重內(nèi)部成本控制，達到提質(zhì)增效目的13、平均住院日反映某醫(yī)療機構(gòu)住院患者的時間消耗指數(shù)，是公立醫(yī)院等級評審的重要指標，合理降低平均住院日也是DRG支付方式改革的重要抓手。以下哪項縮短平均住院日的措施是錯誤的（）：[單選題]*A.優(yōu)化流程，縮短患者檢查、化驗、手術(shù)的等待時間B.減少患者的治療周期，如患者的住院天數(shù)超平均住院日，可讓患者辦理出院再入院(正確答案)C.多模式協(xié)作，減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，加速手術(shù)康復(fù)(ERAS)D.實施臨床路徑管理，提倡適宜的日間手術(shù)答案解析：合理有效縮短平均住院日

1、優(yōu)化服務(wù)流程，擠掉無效等待時間，提升診療服務(wù)效率。

2、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》明確規(guī)定，對于分解住院等違法違規(guī)行為，由醫(yī)保行政部門責令改正、約談負責人，造成醫(yī)?；饟p失的，責令退回基金，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款等。二、多選題14.有關(guān)醫(yī)保按DRG付費，以下哪些說法不正確（）*A.將病組的醫(yī)療費用壓縮的越低越好，費用越低回款結(jié)余越多(正確答案)B.當某病例超出支付標準時，為避免虧損將費用故意做大，試圖進入極高值病組(正確答案)C.診療應(yīng)按項目付費，無需管控患者費用(正確答案)D.積極開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，提高診療水平答案解析：1、準確入組，合理診療，勿刻意追求高倍率、低倍率病例

2、向低成本、高效率、高質(zhì)量、健康導(dǎo)向的價值型醫(yī)療轉(zhuǎn)變15、臨床科室在按DRG付費管理中正確的做法是（）*A.規(guī)范醫(yī)保結(jié)算清單填寫，杜絕低編，減少Q(mào)Y病例和極低值，確保正確入組加強控費(正確答案)B.進一步加強病種成本管控，需特別關(guān)注藥耗成本控制(正確答案)C.建議低權(quán)重病組嚴格掌握入院指征，加強控費(正確答案)D.重點關(guān)注主要超支病組和主要超支病例(正確答案)答案解析：1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行DRG支付政策關(guān)鍵環(huán)節(jié)：準確入組與費用管理

2、找準在分級診療體系中醫(yī)院的功能定位16、關(guān)于醫(yī)保結(jié)算清單的填寫，以下說法不正確的是（）*A.醫(yī)保結(jié)算清單需和病案首頁保持一致，填寫醫(yī)保結(jié)算清單時可以將病案首頁完整復(fù)制，無需調(diào)整(正確答案)B.具有分組校驗功能的軟件可代替人工復(fù)核，指導(dǎo)醫(yī)保結(jié)算清單的填寫(正確答案)C.本次入院未進行診治的基礎(chǔ)疾病，也應(yīng)填入次要診斷，有利于進入權(quán)重更高的DRG組(正確答案)D.患者入院根據(jù)病情擬行手術(shù)，患者因個人原因放棄治療，在醫(yī)保結(jié)算清單填寫時仍需填寫擬行手術(shù)(正確答案)答案解析：醫(yī)保結(jié)算清單填寫的質(zhì)控管理

1、醫(yī)保結(jié)算清單與病案首頁的填寫規(guī)范有一定差異

2、預(yù)分組器和人工復(fù)核皆有助于指導(dǎo)準確規(guī)范填寫醫(yī)保結(jié)算清單

3、并非影響患者本次住院醫(yī)療過程的附加病癥，無需作為其他診斷編填至醫(yī)保結(jié)算清單中

4、本次住院治療中未施行的手術(shù)或操作，無需填入醫(yī)保結(jié)算清單中17.按照CHS-DRG分組方案，病例入組的依據(jù)是什么？（）*A.次均費用B.主要診斷(正確答案)C.主要手術(shù)/操作(正確答案)D.其他診斷(正確答案)答案解析：DRG組分組策略

1、病例根據(jù)醫(yī)保結(jié)算清單的主要診斷、其他診斷、主要手術(shù)/操作等內(nèi)容分入相應(yīng)DRG組，但與費用無關(guān)

2、具體入組策略詳見CHS-ORG分組方案18.關(guān)于醫(yī)保結(jié)算清單和病案首頁的說法，正確的是（）*A.醫(yī)保結(jié)算清單是醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)保部門申請費用結(jié)算時提交的數(shù)據(jù)清單；(正確答案)B.病案首頁是住院病人診斷和治療的總結(jié)，也是疾病分類和醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料(正確答案)C.為滿足對DRG分組和監(jiān)管的要求，結(jié)算清單數(shù)據(jù)和病案首頁數(shù)據(jù)需要同時采集(正確答案)D.醫(yī)保DRG付費分組以結(jié)算清單為主，病案首頁用于驗證和監(jiān)管E.結(jié)算清單和病案首頁必須完全一致答案解析：醫(yī)保結(jié)算清單與病案首頁的關(guān)系

1、醫(yī)保結(jié)算清單與病案首頁用途不同

2、醫(yī)保結(jié)算清單與病案首頁有各自的填寫規(guī)范，且填寫要求略有差異19.發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效。根據(jù)DRG付費的要義，以下哪些措施符合提質(zhì)增效的理念（）*A.把握醫(yī)院功能定位，調(diào)整收治病種結(jié)構(gòu)(正確答案)B.在滿足診療需要的前提下，合理控制藥耗成本(正確答案)C.參考臨床路徑管理，壓縮住院時間消耗，開展適宜的日間手術(shù)(正確答案)D.效益優(yōu)先，統(tǒng)籌考慮床位使用率和CMI，探索建立與DRG相適應(yīng)的績效核算(正確答案)答案解析：賦能醫(yī)療機構(gòu)提質(zhì)增效

DRG/DIP付費通過建立"結(jié)余留用，合理超支分擔"的激勵約束機制，激勵醫(yī)院自覺地進行結(jié)構(gòu)調(diào)整、控制成本。20.規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長是按DRG付費的目的之一。以下哪些控費措施是錯誤的（）：*A.將患者住院期間使用的藥品或耗材到門診或院外購買(正確答案)B.高編診斷或手術(shù)編碼(正確答案)C.分解住院，把一個住院周期分解成兩個或多個的行為(正確答案)D.擔心費用超支，讓未達到出院標準的患者提前出院(正確答案)答案解析：警惕DRG付費實踐中滋生的不良行為21.CMI（case-mixindex）即病例組合指數(shù)，指某一時間范圍內(nèi)某一醫(yī)療機構(gòu)收治的住院病人的例均權(quán)重。以下關(guān)于CMI的理解正確的是（）*A.衛(wèi)健系統(tǒng)依據(jù)CN-DRG分組方案測算某一醫(yī)療機構(gòu)所有住院患者的CMI，進而評估該醫(yī)療機構(gòu)診療病例的技術(shù)難度和收治疑難重癥的能力，并納入國家三級公立醫(yī)院績效考核(正確答案)B.醫(yī)保系統(tǒng)依據(jù)CHS-DRG分組方案測算某一醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保住院患者的CMI，并與醫(yī)保支付相關(guān)聯(lián)(正確答案)C.某醫(yī)療機構(gòu)為提高CMI，可根據(jù)學(xué)科特色優(yōu)先收治相對高權(quán)重病例，并不斷培育新技術(shù)新項目，提高學(xué)術(shù)影響力(正確答案)D.對與醫(yī)院功能定位不匹配的低權(quán)重病例，提倡分級診療；必要收治時，建議依據(jù)臨床路徑進行費用管控，實現(xiàn)“小病小治”(正確答案)答案解析：CMI的理解

1、醫(yī)療評價指標

2、應(yīng)用DRG支付22.患者女，49歲，因子宮肌瘤收入婦科住院，B超顯示：子宮腺肌病，擬行子宮肌瘤切除術(shù)。既往史：冠心病、高脂血癥，行冠狀動脈支架植入術(shù)。患者入院第二天突發(fā)急性左心衰竭，遂轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療并進行了“多根導(dǎo)管冠狀動脈造影”，病情穩(wěn)定后又轉(zhuǎn)回婦科。因患者心臟合并癥嚴重，手術(shù)風險極大，經(jīng)評估心臟功能，建議暫不行婦科手術(shù)，遂辦理出院，該患者醫(yī)保結(jié)算清單上的診斷和手術(shù)應(yīng)填寫為（）*A.主要診斷：左心衰竭(正確答案)B.其他診斷：子宮腺肌病(正確答案)C.主要手術(shù)：多根導(dǎo)管冠狀動脈造影(正確答案)D.主要診斷：子宮腺肌病答案解析：醫(yī)保結(jié)算清單填寫相關(guān)要求

《醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范》有關(guān)主要診斷選擇要求第15條：由于各種原因?qū)ぶ略\療計劃未執(zhí)行時：

（1）未做其它診療情況下出院的，仍選擇擬設(shè)診斷的疾病為主要診斷，并將影響患者原計劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌O(shè)斷.

（2）當針對某種導(dǎo)致原診療計劃未執(zhí)行的疾?。ɑ蚯闆r）做了相應(yīng)的診療時，選擇疾?。ɑ蚯闆r）作為主要診斷，擬診療的疾病為作為其他診斷。23.患者，女，45歲，因“右乳癌術(shù)后兩年