病理科質(zhì)量控制管理制度

病理科質(zhì)量控制管理制度病理科室內(nèi)質(zhì)量控制是為使科室內(nèi)各項工作規(guī)范、有序地進(jìn)行，做到每項工作有明確的責(zé)任人，及時發(fā)現(xiàn)、迅速糾正差錯，不斷提高病理切片質(zhì)量及診斷正確率。一、室內(nèi)質(zhì)量控制內(nèi)容病理科質(zhì)量集中體現(xiàn)于病理診斷報告書中，而此前的每一道工序，從標(biāo)本離體、固定開始，直到發(fā)出診斷報告書，均可直接影響最終的診斷乃至治療方法的選擇。因此，對每一項工作都應(yīng)認(rèn)真對待，嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行。(一）標(biāo)本的接收及清理1.手術(shù)室必須嚴(yán)格記錄組織離體、固定、送達(dá)病理科的時間（精確到分鐘），并應(yīng)有固定液配制的時間、液量和人員的記錄。2.接受標(biāo)本時應(yīng)認(rèn)真核對每例申請單和送檢標(biāo)本是否一致，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本接收制度，特別注意申請單所列檢査項目，需做快速冰凍或免疫熒光檢查者不應(yīng)固定，及時通知相關(guān)人員進(jìn)行處理。各環(huán)節(jié)均應(yīng)有交接記錄。3.對不合格標(biāo)本及時進(jìn)行反饋、追蹤，恰當(dāng)處理并記錄。4.對不合格病理送檢單給予退回或反饋處理，督促送檢醫(yī)師規(guī)范填寫。需有相關(guān)記錄。5．對已接收的合格大標(biāo)本及時按操作規(guī)程進(jìn)行剖開固定，酌情更換容器，固定液量適中。6.配制10%中性緩沖福爾馬林應(yīng)有配制人、時間、液量等記錄。7.取材室屬生物污染區(qū)，進(jìn)出應(yīng)有職業(yè)安全防護(hù)意識。標(biāo)本的描述及取材應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行。當(dāng)天取材工作完成后需填寫取材質(zhì)控記錄及組織塊交接記錄。8.取材后的標(biāo)本應(yīng)按順序存放，保存至報告發(fā)出后2周以上。之后按規(guī)定程序進(jìn)行清理并有相關(guān)記錄。9.標(biāo)本檢査完畢應(yīng)徹底清理臺面，并遵照感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，進(jìn)行器具和室內(nèi)的消毒、防護(hù)與記錄。(二）組織處理及制片1.負(fù)責(zé)組織處理的技術(shù)人員按規(guī)定與取材醫(yī)師一起查驗組織塊，無誤后簽收，上脫水機(jī)處理。2.嚴(yán)格按技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行常規(guī)組織制片，在脫水、浸蠟、包埋、切片、染色、封片各環(huán)節(jié)步驟，均應(yīng)仔細(xì)查對，做好交接記錄，杜絕差錯事故發(fā)生。3．須做好脫水試劑和染色試劑的更換記錄，包括時間、組織或切片的數(shù)量、試劑更換的方式和劑量、負(fù)責(zé)人等。更換后的廢液按醫(yī)療廢物處理規(guī)定進(jìn)行處理并記錄。4.每批常規(guī)切片制成后，技術(shù)人員應(yīng)對切片進(jìn)行細(xì)致觀察，包括組織位置、切片厚薄、染色情況、透明度，有無刀痕、皺褶、人為假相、污染及氣泡，標(biāo)簽附貼位置是否恰當(dāng)?shù)?，綜合評價切片質(zhì)量并填寫常規(guī)切片質(zhì)控記錄。5．按編號順序排列切片和送檢單，核對無誤后交診斷醫(yī)師，并填寫切片交接記錄。切片有任何問題均應(yīng)詳加說明。(三）顯微鏡檢查1.診斷醫(yī)師鏡檢前應(yīng)認(rèn)真閱讀和核對相關(guān)信息，當(dāng)申請單信息填寫不全面，不能滿足病理診斷需要時.需要及時與患者主管醫(yī)師聯(lián)系，以補充臨床病史及其他實驗室檢查、手術(shù)所見等內(nèi)容，并填寫臨床病理溝通記錄。2.如發(fā)現(xiàn)危急值所列事項應(yīng)及時報給臨床醫(yī)師或相關(guān)部門，并做好危急值報告記錄。3.應(yīng)嚴(yán)格按照病理報告書寫規(guī)范的要求進(jìn)行病理報告的書寫和打印。每天診斷報告完成后應(yīng)填寫病理報告質(zhì)控記錄。4.由于某些原因(包括深切片、補取材、特殊染色、免疫組化染色、脫鈣或傳染性標(biāo)本延長固定時間等）不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時，需口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因.并做延遲報告記錄。5.疑難病例需要在科內(nèi)組織討論，至少有2名以上高級職稱人員參與并詳細(xì)記錄。6.報告書由診斷醫(yī)師核對無誤后交資料員進(jìn)行分類登記，住院患者報告?zhèn)魉偷接嘘P(guān)科室需有簽收記錄。7.嚴(yán)格執(zhí)行院際病理切片會診制度，對會診病例進(jìn)行詳細(xì)登記。(四）快速冷凍檢查1.快速冷凍檢查應(yīng)填寫快速冷凍檢查知情同意書。2.快速冷凍標(biāo)本送達(dá)時除認(rèn)真核對外，還需在冰凍申請單上仔細(xì)記錄標(biāo)本送達(dá)時間、切片制備時間及診斷時間。完成冷凍切片診斷后，在快速冷凍切片診斷記錄本上做好登記。3.每天對冷凍切片的質(zhì)量和診斷進(jìn)行評估并記錄。(五）免疫組化及特殊染色1.免疫組化試劑一般存放在4°C冰箱，應(yīng)有冰箱溫控監(jiān)測記錄。特殊染試劑也應(yīng)有特定櫥柜存放并登記在冊。2.應(yīng)認(rèn)真填寫試劑管理記錄，不能使用過期試劑。3.特殊要求或更換免疫組化抗體、特殊染色試劑時需要有陽性和陰性組織進(jìn)行有效性驗證（可利用組織中的內(nèi)對照），并有相應(yīng)的文字記錄和陽性切片檔案。4．免疫組化和特殊染色過程中產(chǎn)生的有毒液體（如DAB)應(yīng)專門回收，并進(jìn)行廢液處理記錄。5.定期對免疫組化及特殊染色切片進(jìn)行質(zhì)量評估，包括所選擇的抗體種類是否正確、染色方法是否恰當(dāng)、染色定位是否良好、背景及襯染是否清晰等，并填寫免疫組化質(zhì)控記錄和特殊染色質(zhì)控記錄。(六）病理資料的管理1.由專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的接收、病理切片、蠟塊和送檢單的歸檔、借閱以及病理報告的發(fā)送等工作。應(yīng)認(rèn)真規(guī)范操作，做好相關(guān)記錄，杜絕差錯的發(fā)生。2.門診小標(biāo)本應(yīng)填寫標(biāo)本驗收單，注明取報告時間。對提出的相關(guān)問題進(jìn)行耐心解答，發(fā)現(xiàn)問題及時報告和處理，避免沖突的發(fā)生。二、室內(nèi)質(zhì)量控制及持