丙型肝炎處理的臨床指導(dǎo)方案

丙型肝炎處理的臨床指導(dǎo)方案[美國(guó)97]診斷疑為丙肝感染者應(yīng)查抗HCVC第三代ELISA試劑）。所有抗HCV陽(yáng)性者及HCV感染高?；颊撸词寡鍖W(xué)檢查陰性或不確定），應(yīng)做血清PCR檢查，結(jié)果陽(yáng)性肯定有病毒血癥；結(jié)果陰性可能為以下情況：血中無(wú)病毒感染、暫時(shí)無(wú)病毒血癥、感染已恢復(fù)、病毒血癥水平低于檢測(cè)閾值或ELISA結(jié)果為假陽(yáng)性。ELISA結(jié)果陽(yáng)性但PCR結(jié)果陰性者，應(yīng)以重組免疫印跡法來(lái)確定血清的抗體狀態(tài)。對(duì)疑有丙肝感染的免疫低下患者，建議做定性PCR檢測(cè)。常規(guī)肝功能檢查結(jié)果與肝活檢組織壞死炎癥評(píng)分及纖維化評(píng)分相關(guān)性差。肝組織活檢對(duì)評(píng)價(jià)肝臟炎癥狀態(tài)、纖維化進(jìn)展情況及是否存在肝硬化有價(jià)值。為了闡明上述問(wèn)題、確定是否需要治療，對(duì)有病毒血癥的患者，無(wú)論肝功能檢查是否正常，都應(yīng)進(jìn)行肝活檢。為了保證組織學(xué)報(bào)告的一致性，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師檢查，采用標(biāo)準(zhǔn)的組織學(xué)評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)分。應(yīng)與病人充分討論肝活檢的危險(xiǎn)和益處。建議測(cè)定血清HCVRNA濃度及HCV基因型，并根據(jù)測(cè)定結(jié)果確定療程（見(jiàn)后）。有關(guān)預(yù)防傳播的建議告訴病人HCV陽(yáng)性的意義并了解傳染的危險(xiǎn)性。丙肝的自然病程進(jìn)展緩慢，發(fā)展至肝硬化的中位時(shí)間為28?32年。HCV陽(yáng)性者不能捐贈(zèng)血液、器官、組織或精液。通過(guò)性途徑傳播的可能性很?。ㄗ畲髱茁蕿?%，但實(shí)際可能性要低得多）。目前尚無(wú)充分證據(jù)建議在穩(wěn)定的一夫一妻者中使用屏障避孕措施，但強(qiáng)烈建議有多個(gè)性伴侶的HCV感染者使用屏障避孕措施。母嬰傳播幾率很?。ㄗ畲髱茁蕿?%），但HIV陽(yáng)性母親傳播幾率較高。母乳喂養(yǎng)并非禁忌。在家庭接觸中應(yīng)避免第三方接觸血液，例如不要共用牙刷及剃須刀，覆蓋開(kāi)放性傷口。在保健機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，避免醫(yī)務(wù)人員及病人被傳染。9.吸毒者更換針頭有助于減少經(jīng)胃腸道外途徑傳播。過(guò)去曾經(jīng)是靜脈吸毒者，現(xiàn)在已定期口服美沙酮治療的患者，可考慮給予抗丙肝治療；現(xiàn)在仍靜脈吸毒者，則不給予治療。治療一般措施應(yīng)告訴病人，過(guò)量攝入酒精（＞50g/日）可加快病情進(jìn)展。已有肝硬化者，應(yīng)考慮將其納入肝癌監(jiān)視名單，如果一般健康狀況良好，發(fā)生癌癥后可以給予相應(yīng)治療。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（包括病毒血癥及異常肝組織學(xué)）確定病人是否適于應(yīng)用干擾素及利巴韋林治療。目前在英國(guó)，只有干擾素及利巴韋林是獲準(zhǔn)應(yīng)用的HCV治療藥物。從未應(yīng)用過(guò)干擾素的病人，應(yīng)首選干擾素及利巴韋林聯(lián)合治療。單用干擾素治療后復(fù)發(fā)的病人，也建議用干擾素及利巴韋林聯(lián)合治療。對(duì)利巴韋林有禁忌證的病人，應(yīng)考慮單用干擾素治療。聚乙二醇干擾素的作用尚不清楚。編者注：見(jiàn)編后干擾素單藥治療建議起始劑量為3MU/次，每周注射3次。除非有證據(jù)表明治療無(wú)效（見(jiàn)后），否則治療應(yīng)持續(xù)12個(gè)月。尚無(wú)證據(jù)表明某一種a干擾素的療效優(yōu)于其他種類(lèi)（a—2ba—2aa—n1及復(fù)合干擾素）。干擾素/利巴韋林聯(lián)合治療大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)最新結(jié)果顯示，從未用過(guò)干擾素的病人或用干擾素后復(fù)發(fā)的病人，干擾素/利巴韋林聯(lián)合治療的有效率比單用干擾素高。聯(lián)合治療包括標(biāo)準(zhǔn)劑量干擾素（通常為3MU，每周3次）及利巴韋林1000mg/日（體重W75kg者）或1200mg/日（體重＞75kg者）。有病毒血癥者，是否進(jìn)行治療取決于組織學(xué)結(jié)果：1.病情輕微者可暫不予治療，但必須隨訪，定期復(fù)查肝活檢以確定是否有進(jìn)行性肝病證據(jù)。中度病變者應(yīng)予治療。肝硬化患者單用干擾素治療療效較差，應(yīng)用干擾素/利巴韋林聯(lián)合治療可提高持久有效率。治療此組病人是否可延緩肝病進(jìn)展或肝癌的發(fā)生尚無(wú)定論。不能根據(jù)基因型分析結(jié)果或HCVRNA水平測(cè)定決定不給予治療。聯(lián)合治療的療程由基因型及病毒血癥水平?jīng)Q定。感染非1型HCV者（通常為基因型2或3）,無(wú)論病毒血癥水平如何，都應(yīng)治療6個(gè)月。感染1型HCV、病毒血癥水平較低（低于2X106拷貝/ml）者，應(yīng)治療6個(gè)月，病毒血癥水平較高（＞2X106拷貝/ml）應(yīng)治療12個(gè)月。如無(wú)HCVRNA定量測(cè)定值，則1型HCV感染者應(yīng)治療12個(gè)月。單用干擾素治療者，如治療3個(gè)月后，患者血清轉(zhuǎn)氨酶水平持續(xù)升高，HCVRNA持續(xù)陽(yáng)性，則單用干擾素治療可能不會(huì)生效。治療3個(gè)月后血清ALT水平正常和（或）HCVRNA陰轉(zhuǎn)，則應(yīng)繼續(xù)治療12個(gè)月。治療開(kāi)始時(shí)ALT即正常者，治療3個(gè)月后如HCVRNA仍未轉(zhuǎn)陰則提示，延長(zhǎng)療程亦無(wú)效。早期療效可預(yù)測(cè)持久療效，不適用于接受聯(lián)合療法者。應(yīng)用12個(gè)月干擾素/利巴韋林聯(lián)合治療，如治療6個(gè)月后PCR檢測(cè)仍陽(yáng)性，提示應(yīng)結(jié)束治療。10.雖然單獨(dú)應(yīng)用干擾素治療的病人，暫時(shí)或輕度不良反應(yīng)常見(jiàn)，但需要減量或終止治療的嚴(yán)重毒性反應(yīng)發(fā)生率為5%?10%。需停用干擾素/利巴韋林聯(lián)合療法者較常見(jiàn)，有10%?20%的患者需要減量或終止聯(lián)合治療，比例高于接受干擾素單獨(dú)治療者。在干擾素單藥治療結(jié)束時(shí)，出現(xiàn)生化及病毒學(xué)療效者，如在以后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，再用干擾素/利巴韋林聯(lián)合治療，獲得持久有效的幾率很高。開(kāi)始單獨(dú)應(yīng)用干擾素治療僅獲得生化療效而無(wú)病毒學(xué)療效者，再用干擾素/利巴韋林聯(lián)合治療不可能獲得持久療效。HCV感染者的治療方案仍在不斷發(fā)展。尤其是長(zhǎng)效干擾素及重新應(yīng)用按體重計(jì)算干擾素劑量的的作用很快將得到明確。丙肝治療指南也需要經(jīng)常修改。編后本文摘自美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)和肝病學(xué)會(huì)于1997年12月組織專(zhuān)家委員會(huì)制訂的“丙型肝炎處理的臨床指導(dǎo)方案”。該指導(dǎo)方案內(nèi)容豐富，包括丙型肝炎的流行病學(xué)、疾病自然史、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、未來(lái)的研究等，尤其是流行病學(xué)、診斷及治療原則頗具指導(dǎo)意義。本文的不足之處在于，由于撰寫(xiě)較早，未能包括近年來(lái)丙型肝炎的研究進(jìn)展，尤其是治療方面，如當(dāng)