臨床科室綜合目標(biāo)管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院臨床科室綜合目標(biāo)管理考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：臨床科室考核部門：質(zhì)量控制辦公室考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值考核辦法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分備注一、效益指標(biāo)（28.74分）1、精神文明建設(shè)

（0.74分）問卷調(diào)查、隨訪、暗訪出院病人、門診就診病人滿意度≥90％0.5（月）依黨辦記錄、滿意度評價(jià)點(diǎn)擊系統(tǒng)及出院患者回訪中心回訪結(jié)果滿意度不達(dá)標(biāo)扣科室0.5分病人投訴0.2（月）查紀(jì)檢監(jiān)察室、黨辦室滿意度評價(jià)點(diǎn)擊系統(tǒng)及出院患者回訪中心回訪結(jié)果、院辦室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部記錄一經(jīng)查實(shí)扣科室0.2分行風(fēng)（紅包、回扣、吃請、好處費(fèi)等）（月）依黨辦室、監(jiān)察室舉報(bào)記錄、滿意度評價(jià)點(diǎn)擊系統(tǒng)及出院患者回訪中心回訪結(jié)果一經(jīng)查實(shí)精神文明建設(shè)不得分根據(jù)科室情況制定便民措施,不少于3項(xiàng)0.02（月）查黨辦記錄便民措施落實(shí)不到位扣科室0.02分社會(huì)治安綜合治理0.02（月）查保衛(wèi)科記錄發(fā)生社會(huì)治安問題扣0.02分計(jì)劃生育（月）依據(jù)黨辦計(jì)生工作記錄一經(jīng)查實(shí)精神文明建設(shè)不得分2、工作負(fù)荷

指標(biāo)

（28分）門急診人次：以兩年平均值提高3%為標(biāo)準(zhǔn)值4（月、年）病案統(tǒng)計(jì)報(bào)表達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)到平均值未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣2分；達(dá)不到平均值的扣4分月多看一例病人獎(jiǎng)勵(lì)10元出院病人數(shù)：以兩年平均值提高5%為標(biāo)準(zhǔn)值6（月、年）病案統(tǒng)計(jì)報(bào)表達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)到平均值未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣3分；達(dá)不到平均值的扣6分月多收一例病人獎(jiǎng)勵(lì)100元人均收治病人數(shù)：全院平均值為標(biāo)準(zhǔn)值2（年）病案統(tǒng)計(jì)室報(bào)表達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣2分獎(jiǎng)勵(lì)為（實(shí)際值-標(biāo)準(zhǔn)值）*30人均收治病人數(shù)：兩年平均值為標(biāo)準(zhǔn)值2（年）病案統(tǒng)計(jì)室報(bào)表達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；標(biāo)準(zhǔn)值以下扣2分獎(jiǎng)勵(lì)為（實(shí)際值-標(biāo)準(zhǔn)值）*200人均每張床工作日：全院平均值為標(biāo)準(zhǔn)值6（年）病案統(tǒng)計(jì)室報(bào)表達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分,標(biāo)準(zhǔn)值以下的扣分=6*（1-科室實(shí)際值/標(biāo)準(zhǔn)值）手術(shù)例數(shù)以兩年平均值提高8%為標(biāo)準(zhǔn)值（手術(shù)科室）2（月、年）病案統(tǒng)計(jì)室報(bào)表達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分,標(biāo)準(zhǔn)值以下的扣分=2*（1-科室實(shí)際值/標(biāo)準(zhǔn)值）一、效益指標(biāo)（28.74分）2、工作負(fù)荷

指標(biāo)

（28分）三四級手術(shù)比例以全院平均值為標(biāo)準(zhǔn)值

（手術(shù)科室）2（月、年）病案統(tǒng)計(jì)室報(bào)表達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分,標(biāo)準(zhǔn)值以下的扣分=2*（1-科室實(shí)際值/標(biāo)準(zhǔn)值）外科手術(shù)人次占外科出院人次比例標(biāo)準(zhǔn)值≥65%

（手術(shù)科室）2（月、年）病案統(tǒng)計(jì)室報(bào)表55%≤實(shí)際值<65%扣0.5分,50%≤實(shí)際值<55%<扣1分,45%≤實(shí)際值<50%扣1.5分,45%以下扣2分外科手術(shù)人次占外科出院人次比例以兩年平均值提高X%為標(biāo)準(zhǔn)值(X值為：原比例60%-65%的科室X值為2%,55%-60%的科室X值為5%,50%-55%的科室X值為8%,50%的科室X值為10%）（手術(shù)科室）2（月、年）病案統(tǒng)計(jì)室報(bào)表達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)到平均值,未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣1分；達(dá)不到平均值扣2分專家門診人次以兩年均值提高3%為標(biāo)準(zhǔn)值

（非手術(shù)科室）2（月、年）病案統(tǒng)計(jì)室報(bào)表達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)到平均值,未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣1分；達(dá)不到均值扣2分自動(dòng)出院率全院非手術(shù)科室平均值為標(biāo)準(zhǔn)值

（非手術(shù)科室）2（月、年）病案統(tǒng)計(jì)室報(bào)表自動(dòng)出院率高于標(biāo)準(zhǔn)值扣1分,高于標(biāo)準(zhǔn)值20%扣2分一級護(hù)理患者天數(shù)以兩年平均值提高10%為標(biāo)準(zhǔn)值

（非手術(shù)科室）4（月、年）審計(jì)科報(bào)表達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)到均值未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)值扣2分；未達(dá)平均值扣4分麻醉總例數(shù)/月/年,以兩年平均值提高8%為標(biāo)準(zhǔn)值（麻醉科）4（月、年）質(zhì)控辦統(tǒng)計(jì)報(bào)表達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)到均值未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)值扣2分；未達(dá)平均值扣4分麻醉復(fù)蘇(Steward蘇醒評分)管理例數(shù)/月/年,前一年值提高10%為標(biāo)準(zhǔn)值（麻醉科）2（月、年）質(zhì)控辦統(tǒng)計(jì)報(bào)表達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)到均值未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)值扣1分；未達(dá)平均值扣2分麻醉分級(ASA病情分級Ⅳ級、Ⅴ級)管理例數(shù)/月/年,以兩年平均值提高8%為標(biāo)準(zhǔn)值（麻醉科）2（月、年）質(zhì)控辦統(tǒng)計(jì)報(bào)表達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值扣0分；達(dá)到均值未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)值扣1分；未達(dá)平均值扣2分二、質(zhì)量效率

指標(biāo)

（56.52分）1、工作效率（12分）床位使用率：標(biāo)準(zhǔn)值92％4（月、年）查病案統(tǒng)計(jì)室報(bào)表92%﹥實(shí)際值≥90%<扣1分,90%﹥實(shí)際值≥85%<扣2分,85%﹥實(shí)際值≥80%扣3分,80%以下扣4分ICU床位使用率≥75%不扣分床位周轉(zhuǎn)次數(shù)：標(biāo)準(zhǔn)值≥19次／年4（年）依據(jù)病案統(tǒng)計(jì)室報(bào)表達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)值扣2分,達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)值90%扣4分出院患者平均住院日為各科室指標(biāo)（全國本專業(yè)指標(biāo)）（重癥醫(yī)學(xué)科、急診醫(yī)學(xué)科除外）1（月、年）依據(jù)病案統(tǒng)計(jì)室報(bào)表達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)值扣1分目標(biāo)值見附件3二、質(zhì)量效率

指標(biāo)

（56.52分）1、工作效率（12分）出院患者平均住院日為各科室兩年平均值

（重癥醫(yī)學(xué)科、急診醫(yī)學(xué)科本項(xiàng)2分）1（月、年）依據(jù)病案統(tǒng)計(jì)室報(bào)表不達(dá)標(biāo)扣1分會(huì)診及時(shí)率2（月、年）依據(jù)質(zhì)控辦統(tǒng)計(jì)報(bào)表發(fā)現(xiàn)一例不達(dá)標(biāo)扣1分；2例以上扣2分2、感染控制（3.7分）醫(yī)院感染發(fā)病率≤10%（特殊科室除外）0.5（年）依據(jù)院感管理科記錄超出范圍扣科室0.5分醫(yī)院感染病例漏報(bào)率≤20%1（年）依據(jù)院感管理科記錄院感漏報(bào)＞20%扣科室1分接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥30%；使用限制級抗菌藥物治療前藥敏送檢率≥50%；使用特殊級抗菌藥物治療前藥敏送檢率≥80%1（月、年）依據(jù)院感管理科記錄一項(xiàng)次不達(dá)標(biāo)扣科室0.5分對多重耐藥菌感染患者的消毒隔離措施達(dá)100%；常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生相關(guān)知識掌握達(dá)100%、不斷提高依從性,洗手正確率≥95%1（月、年）依據(jù)院感管理科記錄一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣科室0.5分消毒隔離防護(hù)技術(shù)執(zhí)行情況符合標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)知識及操作考核合格；一次性醫(yī)療用品用后處置符合規(guī)定0.2（年）依據(jù)院感管理科記錄不符合標(biāo)準(zhǔn)扣科室0.2分3、設(shè)備使用

（0.05分）嚴(yán)格操作程序、合理正確使用器械設(shè)備,儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%因違章操作損壞設(shè)備次數(shù)≤1／年0.01（年）依據(jù)設(shè)備科記錄操作不正確,違章操作損壞設(shè)備一次,扣科室0.01分計(jì)量器具按法規(guī)定期檢測,準(zhǔn)確率100％0.01（年）依據(jù)設(shè)備科記錄未按規(guī)定檢測,準(zhǔn)確率不達(dá)標(biāo)扣科室0.01分大型X光機(jī)檢查陽性率≥50％0.01（月）病案統(tǒng)計(jì)室依據(jù)放射科登記統(tǒng)計(jì)各科陽性率大型X光機(jī)檢查陽性＜50％扣科室0.01分CT檢查陽性率≥60％0.01（月）病案統(tǒng)計(jì)室依據(jù)CT室登記統(tǒng)計(jì)各科陽性率CT檢查陽性率＜60％扣科室0.01分MRI檢查陽性率≥60％0.01（月）病案統(tǒng)計(jì)室依據(jù)核磁室登記統(tǒng)計(jì)各科陽性率MRI檢查陽性率＜60％扣科室0.01分4、醫(yī)療安全（2分）發(fā)生重大糾紛2（年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科記錄,按醫(yī)院規(guī)定界定發(fā)生重大糾紛扣科室2分5、門、急診搶救質(zhì)量

（2.32分）1—4級事故（月）依據(jù)醫(yī)務(wù)科記錄一票否決急診危重病人搶救成功率≥80％0.01（年）依據(jù)病案統(tǒng)計(jì)室報(bào)表搶救成功率不達(dá)標(biāo)扣科室0.01分急診搶救到位時(shí)間合格率100%0.01（年）依據(jù)病案統(tǒng)計(jì)室報(bào)表急診搶救到崗時(shí)間合格率不達(dá)標(biāo)扣科室0.01分二、質(zhì)量效率

指標(biāo)

（56.52分）5、門、急診搶救質(zhì)量

（2.32分）法定傳染病及相關(guān)規(guī)定疾病報(bào)告卡填報(bào)合格不遲報(bào)、不漏報(bào),報(bào)告率100%2（月）依據(jù)公共衛(wèi)生科記錄漏報(bào)一例扣2分；遲報(bào)一例扣1分傳染病相關(guān)疾病報(bào)告卡一例填報(bào)不合格扣0.5分門診處方合格率≥95％0.1（月）依據(jù)門診部記錄處方合格率不達(dá)標(biāo)扣科室0.1分門診各種申請單合格率≥95％0.1（月）依據(jù)門診部記錄門診各種申請單合格率不達(dá)標(biāo)扣科室0.1分門診日志填報(bào)率100%0.1（月）依據(jù)門診部記錄門診日志填報(bào)率不達(dá)標(biāo)扣0.1分6、住院質(zhì)量

效率

（15.35分）病房危重病人搶救成功率≥80％0.01（年）依據(jù)病案統(tǒng)計(jì)室報(bào)表病房危重病人搶救成功率不達(dá)標(biāo)扣科室0.01分開展、引進(jìn)、推廣新技術(shù)新項(xiàng)目不少于1項(xiàng)1（年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科記錄未開展、引進(jìn)、推廣新技術(shù)新項(xiàng)目扣科室1分各種協(xié)議書簽字合格率100％1（月）查醫(yī)務(wù)科記錄各種協(xié)議書簽字合格率不達(dá)標(biāo)扣科室1分病房工作日志（交接班記錄、會(huì)診記錄等）填報(bào)合格率100％1（月）查醫(yī)務(wù)科記錄病房工作日志填報(bào)合格率不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣科室0.5分甲級病案率≥90％1（年）查病案管理科記錄甲級病案率不達(dá)標(biāo)扣科室1分丙級病案發(fā)生數(shù)01（季、年）查病案管理科記錄發(fā)生丙級病案扣科室1分嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程,保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)有效2（月）依據(jù)醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)報(bào)表收到危急值報(bào)告未記錄扣1分,病歷中無處置記錄扣1分治愈好轉(zhuǎn)率≥90％0.01（年）依據(jù)病案統(tǒng)計(jì)室報(bào)表治愈好轉(zhuǎn)率不達(dá)標(biāo)扣科室0.01分臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%0.01（月）病案統(tǒng)計(jì)室報(bào)表臨床主要診斷與病理診斷符合率不達(dá)標(biāo)扣科室0.01分對住院超過30天患者有分析,持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量1（月）查醫(yī)務(wù)科記錄對超過30天住院患者未進(jìn)行分析每例扣科室1分非計(jì)劃15日內(nèi)再入院率0.5（月、年）查醫(yī)務(wù)科記錄非計(jì)劃15日內(nèi)再入院率每例扣科室0.5分術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)率0.5（月、年）查醫(yī)務(wù)科記錄術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)每例扣科室0.5分手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)較上年減少0.05（月、年）查醫(yī)務(wù)科記錄不達(dá)標(biāo)扣科室0.05分入出院診斷符合率≥95%0.02（月、年）查醫(yī)務(wù)科記錄不達(dá)標(biāo)扣0.02分二、質(zhì)量效率

指標(biāo)

（56.52分）6、住院質(zhì)量

效率

（15.35分）三日確診率≥97%0.02（月、年）查醫(yī)務(wù)科記錄不達(dá)標(biāo)扣0.02分手術(shù)前后診斷符合率≥95%0.01（月、年）查醫(yī)務(wù)科記錄不達(dá)標(biāo)扣0.01分擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天0.01（月、年）查醫(yī)務(wù)科記錄不達(dá)標(biāo)扣0.01分用血適應(yīng)證合格率100%0.5（年）依據(jù)病案統(tǒng)計(jì)室報(bào)表住院病人用血合格率不達(dá)標(biāo)每例扣科室0.5分科室臨床路徑

1、有組織、有制度、有標(biāo)準(zhǔn)路徑；

2、開展的例數(shù)≥3例/月3（月、年）查醫(yī)務(wù)科記錄1、有組織、有制度,標(biāo)準(zhǔn)路徑醫(yī)囑每月開展例數(shù)≥3例扣0分；

2、有組織、有制度,標(biāo)準(zhǔn)路徑醫(yī)囑每月開展例數(shù)2例扣0.5分；

3、有組織、有制度,標(biāo)準(zhǔn)路徑醫(yī)囑每月開展例數(shù)1例扣1.0分；

4、有組織、有制度,標(biāo)準(zhǔn)路徑醫(yī)囑,未開展扣2.0分

5、組織、制度標(biāo)準(zhǔn)路徑不完善,扣3.0分符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率≥50%,入組完成率≥70%0.5（年）查醫(yī)務(wù)科記錄對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率不達(dá)標(biāo)、入組完成率不達(dá)標(biāo)各扣0.5分《手術(shù)安全核查》執(zhí)行率100%0.5（月、年）查醫(yī)務(wù)科記錄擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查》未認(rèn)真執(zhí)行扣科室0.5分上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率100%0.01（年）查醫(yī)務(wù)科記錄上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率不達(dá)標(biāo)扣科室0.01分清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%0.05（年）依據(jù)感染管理科統(tǒng)計(jì)報(bào)表清潔手術(shù)切口感染率不達(dá)標(biāo)扣科室0.05分清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%0.05（年）依據(jù)感染管理科統(tǒng)計(jì)報(bào)表清潔手術(shù)切口一期愈合率不達(dá)標(biāo)扣科室0.05分危重患者護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行落實(shí)率≥80%0.1（季、年）依據(jù)護(hù)理部記錄合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防壓瘡護(hù)理措施落實(shí)率95%0.1（季、年）依據(jù)護(hù)理部記錄合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95％0.1（季、年）查科教科、護(hù)理部記錄醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作合格率不達(dá)標(biāo)扣科室0.1分病區(qū)管理質(zhì)量考評合格率≥95％0.1（季、年）依據(jù)護(hù)理部記錄合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分二、質(zhì)量效率

指標(biāo)

（56.52分）6、住院質(zhì)量

效率

（15.35分）病人對護(hù)理工作滿意度≥95％0.1（季、年）依據(jù)護(hù)理部記錄滿意度未達(dá)標(biāo)扣0.1分護(hù)士形象禮儀質(zhì)量考評合格率100％0.1（季、年）依據(jù)護(hù)理部記錄合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防跌倒／墜床護(hù)理措施落實(shí)率≥95％0.1（季、年）依據(jù)護(hù)理部記錄合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分護(hù)理查房合格率≥90％0.1（季、年）依據(jù)護(hù)理部記錄合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分合輸血技術(shù)合格率≥90％0.1（季、年）依據(jù)護(hù)理部記錄合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分麻醉精神藥品合格率100％0.1（季、年）依據(jù)護(hù)理部記錄合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分分級護(hù)理落實(shí)合格率≥95％0.1（季、年）依據(jù)護(hù)理部記錄合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分醫(yī)療護(hù)理各種文件書寫質(zhì)量合格率≥95％0.1（季、年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部記錄合格率不達(dá)標(biāo)扣科室0.1分基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考評合格率≥95％0.1（季、年）查護(hù)理部記錄合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分急救藥品設(shè)備,器械齊全適用,完好率100%,處于應(yīng)急備用狀態(tài)0.1（季、年）查護(hù)理部記錄急救物品完好率不達(dá)標(biāo)扣科室0.1分健康教育質(zhì)量考評合格率≥95％0.1（季、年）依據(jù)護(hù)理部記錄合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分一級護(hù)理質(zhì)量考評合格率≥95％0.1（季、年）查護(hù)理部記錄合格率未達(dá)標(biāo)扣0.1分使用假、劣、過期、失效醫(yī)用材料和藥品試劑0件（月）查紀(jì)檢監(jiān)察、感染管理科、護(hù)理部記錄及投訴一經(jīng)查實(shí)住院質(zhì)量效率不得分7、材料藥劑（21.1分）醫(yī)用材料引發(fā)院內(nèi)感染事件0起0.1（月、年）查相關(guān)部門記錄發(fā)生醫(yī)用材料引發(fā)院內(nèi)感染事件扣科室0.1分科室退藥率≤1%1（月）查藥劑科記錄科室退藥率＞1%扣科室0.2分；退藥率每提高0.5%加扣0.2分,最高不超過1分國家基本藥物使用率指標(biāo),各科室基本藥物使用金額占藥物總金額比例≥25%1.5（月）藥事管理委員會(huì)依據(jù)HIS系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)各科住院病人基本藥物使用率25%＞國家基本藥物使用率≥20%扣科室0.5分；20%＞國家基本藥物使用率≥15%扣科室1分；國家基本藥物使用率＜15%扣科室1.5分病歷中抗菌藥物使用合格率100%,符合醫(yī)院《抗菌藥物使用管理實(shí)施細(xì)則》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》住院患者抗菌藥物使用率符合醫(yī)院額定標(biāo)準(zhǔn)；門診患者抗菌藥物使用率≤20%；Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù),預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%2.5（月）依據(jù)醫(yī)務(wù)科、藥事管理委員會(huì)記錄藥物使用不合理,每例扣科室0.5分二、質(zhì)量效率

指標(biāo)

（56.52分）7、材料藥劑（21.1分）耗占比基準(zhǔn)值為各科室指標(biāo)10（月、年）依據(jù)審計(jì)科核算結(jié)果按附件一標(biāo)準(zhǔn)要求扣分達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值以上的獎(jiǎng)勵(lì)詳見單項(xiàng)獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)辦法藥占比基準(zhǔn)值為各科室指標(biāo)6（月、年）依據(jù)審計(jì)科核算結(jié)果按附件二標(biāo)準(zhǔn)要求扣分達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值以上的獎(jiǎng)勵(lì)詳見單項(xiàng)獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)辦法三、科研教學(xué)

指標(biāo)

（4.9分）1、科研質(zhì)量

與水平

（2.5分）科室組織科研課題申報(bào)并根據(jù)計(jì)劃按時(shí)完成,省級重點(diǎn)發(fā)展學(xué)科省級及以上科研課題申報(bào)每年不少于1項(xiàng),市級重點(diǎn)學(xué)科、專科,每年市級及以上科研課題申報(bào)分別不少于1項(xiàng)其它科室市級及以上科研課題申報(bào)每二年不少于1項(xiàng)1（年）依據(jù)科教科記錄未完成科研任務(wù)指標(biāo)扣科室1分主辦或承辦市級以上學(xué)術(shù)會(huì)議或邀請國內(nèi)外知名專家講學(xué),省、市重點(diǎn)（發(fā)展）學(xué)科每年最少一次,其他科室每三年一次0.5（年）依據(jù)科教科、護(hù)理部記錄未達(dá)標(biāo)扣科室0.5分科室每年在專業(yè)核心期刊發(fā)表論文篇數(shù)達(dá)到本科室55歲以下,取得中、高級專業(yè)技術(shù)職稱人員數(shù)量的1/2以上1（年）依據(jù)科教科記錄未完成論文任務(wù)指標(biāo)扣科室1分2、教學(xué)質(zhì)量

與水平

（2.4分）完成臨床教學(xué)及實(shí)習(xí)任務(wù)、年度教學(xué)質(zhì)量達(dá)到良標(biāo)準(zhǔn)完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)1（年）依據(jù)科教科、護(hù)理部記錄未達(dá)標(biāo)扣科室1分圓滿完成各級各類來醫(yī)院進(jìn)修人員培養(yǎng)任務(wù)0.4（年）依據(jù)科教科、護(hù)理部記錄未完成任務(wù)扣科室0.4分繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率95％1（年）依據(jù)科教科、護(hù)理部記錄未達(dá)標(biāo)扣科室1分四、行政管理

指標(biāo)

（7.34分）1、人員管理（1.18分)衛(wèi)生技術(shù)人員超范圍執(zhí)業(yè)率00.1（年）依據(jù)科教科、護(hù)理部記錄衛(wèi)生技術(shù)人員超范圍執(zhí)業(yè)扣科室0.1分不私自外出行醫(yī)0.08（月）查醫(yī)務(wù)、黨辦、院辦、監(jiān)察記錄及投訴私自外出行醫(yī)扣科室0.08分醫(yī)務(wù)人員“三基”考核合格率100％0.5（年）依據(jù)科教科、護(hù)理部記錄醫(yī)務(wù)人員“三基”考核合格率不達(dá)標(biāo)扣科室0.5分各類人員年終考核合格率≥98%0.5（年）依據(jù)人事科記錄各類人員年終考核合格率不達(dá)標(biāo)扣科室0.5分四、行政管理

指標(biāo)

（7.34分）2、制度規(guī)范

(1.04分）科室崗位規(guī)章制度健全、法律法規(guī)知曉率符合要求0.01（年）依據(jù)院辦室記錄科室崗位規(guī)章制度不健全、法律法規(guī)知曉率不達(dá)標(biāo)扣科室0.01分有各崗位操作規(guī)程,并熟知、認(rèn)真執(zhí)行0.01（年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部記錄崗位有操作規(guī)程操作不熟練扣科室0.01分全院職工熟悉消防安全常識,掌握基本消防安全技能,知曉報(bào)警、初起火災(zāi)撲救辦法,會(huì)使用滅火器材,能自救、互救、逃生,按照預(yù)案疏散病人0.5（月）查院辦室、保衛(wèi)科記錄不知曉報(bào)警、初起火災(zāi)撲救辦法、使用滅火器材不規(guī)范扣科室0.5分熟練掌握急救技術(shù)、藥物、儀器的使用,熟悉搶救程序,考核達(dá)標(biāo)率≥99％0.01（年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部記錄急救技術(shù)、藥物、儀器的使用,搶救程序掌握不熟練,考核達(dá)標(biāo)率不合格扣科室0.01分醫(yī)療、教學(xué)、科研等檔案記錄完整0.01（年）依據(jù)醫(yī)務(wù)科、科教科、檔案室記錄醫(yī)療、教學(xué)、科研等檔案記錄不完整扣科室0.01分信息化網(wǎng)絡(luò)安全（含設(shè)備）0.5（月、年）查設(shè)備科、信息科記錄信息化網(wǎng)絡(luò)安全（含設(shè)備）存在問題扣科室0.5分3、質(zhì)量安全

(3.5分）1、有科室質(zhì)量與安全管理小組,科主任為第一責(zé)任人

2、有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施

3、有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)

4、有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄

1）對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查,并召開會(huì)議,提出改進(jìn)措施

2）對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析

3）、能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn),成效明顯（數(shù)據(jù)或?qū)嵗C明）2（月、年）依據(jù)質(zhì)控辦檢查考核記錄1、科室質(zhì)量與安全管理小組人員、崗位職責(zé)、制度及計(jì)劃、質(zhì)控方案及有關(guān)記錄不完善扣0.4分

2、無科室質(zhì)量與安全定期檢查記錄扣0.4分

3、無科室運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量記錄扣0.4分

4、無數(shù)據(jù)或?qū)嵗C明,科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)有成效扣0.4分

5、質(zhì)量安全問題反饋整改不及時(shí)各扣科室0.4分醫(yī)務(wù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率100%,并認(rèn)真執(zhí)行0.5（月）依據(jù)質(zhì)控辦檢查記錄醫(yī)務(wù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率不達(dá)標(biāo)扣科室0.5分每百張床不良