病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則

南部鴻博醫(yī)院病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 質(zhì)量要求 缺陷及扣分 扣分原因 實(shí)扣1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名不符要求一處扣0.5分的癥狀、體征、疾病等可以使用外文。2、嚴(yán)禁涂改、偽造病歷

涂改（涂、刮、粘、貼、擦）一處扣10扣26分3、修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙劃線標(biāo)識(shí)，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范，一處扣2分4、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號(hào)等）書寫

病歷單一般項(xiàng)，填寫不完整或信息記錄有誤，一處扣0.5分各種記錄醫(yī)師、護(hù)士未簽全名或簽名不能辨認(rèn)，一處扣0.5基本5、各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他分；記錄缺醫(yī)生、護(hù)士的親筆簽名或非本人簽名，一處扣原則人簽名 分6、醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致7、醫(yī)囑所開具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容相一致8、病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報(bào)告單內(nèi)容相一致9、病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾

醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致，一處扣10分診療醫(yī)囑與病程記錄不一致，一處扣5分扣5分病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾，一處扣10分1.病歷封面；2.住院病案首頁；3.出院記錄(或死亡記錄)；4.住院志；5.錄、⑷疑難病歷討論記錄、⑸交接班記錄、⑹轉(zhuǎn)科記錄、⑺階段小結(jié)、⑻搶救記錄、⑼會(huì)診記錄、⑽死亡病例討論記錄]；6.討論記錄；7.授權(quán)委托書；8.輸血同意書；9.手術(shù)同意書；10.麻醉同歸檔意；11.麻醉記錄單；12.麻醉記錄；13.手術(shù)記錄；14.手術(shù)護(hù)理記錄；出院病歷未按順序整理一處扣0.5分順序15.病檢報(bào)告單；16.特殊檢查、治療知情同意書；17.會(huì)診單；18.醫(yī)學(xué)影像報(bào)告；19.特檢和常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單；20.臨時(shí)醫(yī)囑單；21.長期醫(yī)囑單；22.護(hù)理記錄單；23.前小結(jié)或者術(shù)前討論記錄至手術(shù)護(hù)理記錄順序進(jìn)行整理)1、首頁空白；2、門（急）診診斷填寫錯(cuò)誤或漏填；3、入院診斷填寫錯(cuò)誤或漏填；4、出院診斷填寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng)；5、出院次要診斷中有重要遺漏；7、出院診斷名稱填寫不全；8、診斷未按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）進(jìn)行正確分類；9病案實(shí)際情況填寫；10、入出院情況填寫錯(cuò)誤或遺漏；11、有病理報(bào)告，填寫不完整或信息記錄有誤，一處扣0.5分；首頁主要病理診斷未填寫或填寫不全；12、藥物過敏空白或填寫有錯(cuò)誤；住院病案首頁空白扣10分13、Hbs-Ab、HCV-Ab、HIV-Ab填寫錯(cuò)誤或漏填；14、血型填寫錯(cuò)誤；15、血型漏填；16、輸血品種或輸血量、輸血反應(yīng)填寫錯(cuò)誤或漏填；17、搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)、隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫出院記錄內(nèi)容包括：入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出 院情況、出院醫(yī)囑 出院記錄或死亡記錄扣10分出院2.死亡記錄內(nèi)容包括：入院日期、死亡時(shí)間、入院診斷、入院情況及搶記錄或

內(nèi)容缺一項(xiàng)扣1分死亡3.2424小記錄未能按時(shí)完成扣10記錄時(shí)內(nèi)完成4.出院或死亡記錄由本院經(jīng)治醫(yī)師簽名1.一般項(xiàng)目應(yīng)填寫完整

缺本院醫(yī)師簽名或冠簽扣5分一般項(xiàng)目填寫不全一處扣0.5分主訴：主要癥狀＋部位＋時(shí)間，與第一診斷相符，癥狀不用診斷名詞缺主訴扣10分；主訴不精煉扣1分；未能導(dǎo)出第一診斷扣(腫瘤病人再次入院化療、放療除外) 分3.現(xiàn)病史：必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變及診療入院過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。書寫內(nèi)容住 種重要輔助檢查、治療及其結(jié)果療效)；一般情況(如精神、飲食、大院 便、睡眠、體力、體重等)志

缺現(xiàn)病史扣10分；主訴與現(xiàn)病史不符扣2分；缺項(xiàng)一處扣0.5分；描述不準(zhǔn)確一處扣0.5分既往史：包括平素健康狀況、疾病史(應(yīng)系統(tǒng)回顧)、傳染病史、預(yù)防50.5接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史，要求完整無缺5.個(gè)人史：與本病有關(guān)的經(jīng)歷、職業(yè)、習(xí)慣、嗜好、接觸史等6.婚育史：已婚者應(yīng)有生育史

50.550.57.月經(jīng)史：女病人應(yīng)有月經(jīng)史8.家族史：與本病有關(guān)的遺傳史、家庭及主要親屬成員的健康狀況9.病史記錄要求陳述者簽字及注明簽字時(shí)間10.體檢：包括T、P、R、BP；一般情況；皮膚；粘膜；淋巴結(jié)；頭部脊柱；四肢；神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。要求體格檢查系統(tǒng)全面進(jìn)行記錄，各部位各主要系統(tǒng)物理學(xué)檢查結(jié)果及描述要準(zhǔn)確。專科情況：手術(shù)科室要求有?？魄闆r，(特殊?？瓢磳？埔髾z查記錄)。

50.550.5無陳述者簽字扣10分；無簽字時(shí)間扣5分缺體檢扣10分；120.55門診及院外重要檢查結(jié)果要求記錄主要檢查項(xiàng)目、檢查醫(yī)院、檢查重要檢查結(jié)果項(xiàng)目不全一處扣0.5日期及結(jié)果102門診主要的化驗(yàn)及各種特檢的結(jié)果51發(fā)癥14.簽名：記錄者和病史修改者必須簽全名，字跡辨認(rèn)，不允許代簽15.完成時(shí)間:在病人入院24小時(shí)內(nèi)完成1.首次病程記錄：內(nèi)容包括病例特點(diǎn)(含主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況病程、體檢陽性體征、鑒別診斷陰性體征和相關(guān)檢查結(jié)果)、初步診斷、診斷首次病程錄缺內(nèi)容一項(xiàng)扣1分；無診斷依據(jù)扣3分；無診記錄依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃。 計(jì)劃扣3分；不規(guī)范一處扣1分；無資質(zhì)醫(yī)師書寫，扣10首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成2.35時(shí)冠簽。和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、診療操作或手術(shù)經(jīng)過、治療效果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改及理由、上級(jí)醫(yī)師查房的診療意見、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查、特殊檢查及其結(jié)果需加分析，分析其在診斷和治療中的意義，并進(jìn)行前后對(duì)比。關(guān)內(nèi)容等。48療計(jì)劃等；1～2

未按時(shí)間要求書寫，缺一次扣2分；上級(jí)醫(yī)師無冠簽一處扣0.5分；重要的病情變化和治療措施未記錄一處扣2分；重要醫(yī)囑更改及理由未記錄一處扣2分；缺出院前一天記錄扣5分；記錄內(nèi)容缺一項(xiàng)扣0.5分缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄一次扣10分；記錄不規(guī)范一處扣0.5分；內(nèi)容記錄不全一處扣0.5分；上級(jí)醫(yī)師查房記錄無冠簽一處扣1分手術(shù)前一天要求有術(shù)者或第一助手病程記錄：主要記錄術(shù)前準(zhǔn)備2情況及病人病情有無變化5.術(shù)前小結(jié)：小手術(shù)或一般手術(shù)要求有術(shù)前小結(jié)(另頁書寫)，主要記錄簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬實(shí)施手術(shù)名稱及手術(shù)方式、擬術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論未按要求書寫或內(nèi)容缺陷一處扣1分實(shí)施麻醉方式、注意事項(xiàng)；有經(jīng)治醫(yī)師簽名6.、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外和防范措施。有術(shù)前討論不必再寫術(shù)論記錄7.成后及時(shí)補(bǔ)記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況。在記錄時(shí)間后注明“急診搶救手術(shù)記錄”，不必另頁書寫術(shù)前討論記錄8.應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對(duì)患者的核對(duì)記錄9.術(shù)后連續(xù)三天要有病程記錄，三天內(nèi)有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄10.在術(shù)后24

缺急診搶救手術(shù)病程記錄扣10分；補(bǔ)記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況不清，一處扣3分；未注明“急診搶救手術(shù)記錄”，一處扣2分缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對(duì)患者的核對(duì)記錄，扣5分52三天內(nèi)缺手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄加扣1分手術(shù)記錄內(nèi)容缺陷一處扣1分；無手術(shù)者簽名一例扣5分術(shù)前麻醉訪視記錄：術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人訪視記錄。(表格或病程 缺麻醉前隨訪記錄扣5記錄)麻醉記錄單和麻醉記錄：麻醉記錄單和麻醉記錄應(yīng)齊全，麻醉師應(yīng) 填寫不全一項(xiàng)扣0.5分；在術(shù)前查看病人，術(shù)后有麻醉隨訪(有并發(fā)癥者隨時(shí)隨訪，一般病人術(shù)后 術(shù)后無麻醉隨訪記錄扣248小時(shí)內(nèi)隨訪)并記錄簽名13.疑難病例討論記錄:入院七到十天未能確診者要組織討論,討論內(nèi)容預(yù)后評(píng)估。其討論記錄要求集中主題，記錄歸納討論綜合意見

未按要求記錄一處扣1分死亡病例討論記錄:在患者死亡一周內(nèi)要有討論記錄,內(nèi)容包括討論日 未按要求記錄一處扣0.5期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、記錄討論綜合意見會(huì)診記錄：包括另頁書寫會(huì)診記錄和病程錄內(nèi)的會(huì)診記錄，在病程3記錄中要摘錄會(huì)診醫(yī)師主要診療意見和診療措施的落實(shí)情況； 會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的，扣5分；會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的； 無會(huì)診意見或未在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成，扣10分普通會(huì)診意見應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成 缺會(huì)診記錄單，扣10分30天的病人，應(yīng)對(duì)其住院期間的診治情況進(jìn)5行 總結(jié)，包括主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目未按要求書寫，描述不準(zhǔn)確或漏項(xiàng)一處扣0.5分；前診斷、診療計(jì)劃。(交接班記錄和轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié))轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄：轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室在患者轉(zhuǎn)出前完成，轉(zhuǎn)入記錄5由接診者在24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括主訴、入院情況、入院診斷、 未按要求書寫、或漏項(xiàng)一處扣0.5分診療情況、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)5要小結(jié)，格式與出院記錄類似，交接記錄在交班前完成，接班記錄在接描述不準(zhǔn)確或漏項(xiàng)一處扣0.5分班后24小時(shí)內(nèi)完成241案知情同意書；④輸血同意書；⑤麻醉知情同意書。

無有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或未在操作結(jié)束后24成，扣10分；描述不準(zhǔn)確或漏項(xiàng)一處扣0.5分要求：各種知情同意書均要求在醫(yī)療活動(dòng)前完成，嚴(yán)格按《病歷書寫規(guī)未按要求填寫，不規(guī)范一處扣0.5分知情范》格式要求書寫。(同一患者在住院期間反復(fù)手術(shù)時(shí)必須等同第一次手同意術(shù)完成各項(xiàng)記錄與知情同意書、一次住院期間多次輸血僅需一次談話同意書)2、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書

10分1.住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果2.輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV；者拒絕檢查，由患者簽名。輔助3.對(duì)患者診斷、治療起決定性作用的輔助檢查不得缺項(xiàng)；檢查4.各種報(bào)告單按時(shí)間順序粘貼整齊，不得丟失。5.病理報(bào)告單回報(bào)及時(shí)。

缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果扣5分；輸血前相關(guān)檢查結(jié)果缺一項(xiàng)扣5分；拒絕檢查者無簽名扣5分；缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查，一項(xiàng)扣2分1.具體到分鐘；醫(yī)囑 2.醫(yī)囑開出后需取消時(shí)用紅色標(biāo)注“取消”并在相應(yīng)格內(nèi)簽名與時(shí)間；3.重整醫(yī)囑應(yīng)換頁書寫!在第一行用藍(lán)(墨)水筆寫“重整醫(yī)囑”在其下劃單紅線4.

102醫(yī)囑和簽名不能辨認(rèn)一處扣0.5分；未冠簽一處扣5分手術(shù)1.對(duì)手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后所用器械、敷料等醫(yī)用器材的詳細(xì)記錄護(hù)理情況； 記錄不全一處扣0.5分；記錄單2.當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士分別簽字。診療

診治過程合理、診治措施及時(shí)有效，符合醫(yī)療原則和規(guī)范；預(yù)防性抗生素規(guī)范；使用、更改抗生素有記錄。

26分；扣5用抗生素前未做到有樣必采，送培養(yǎng)，扣5分；用或更改抗生素?zé)o理由，扣3分；術(shù)前應(yīng)用預(yù)防性抗生素不規(guī)范，扣3分；使用、更改抗生素?zé)o記錄，扣2分缺重要項(xiàng)目：1.入院記錄(住院志)、2.首次病程記錄、3.討論記錄、4.搶救記錄、5.死亡病例討論記錄、6.術(shù)前小結(jié)或者術(shù)前討丙級(jí)論記錄、7.授權(quán)委托書、8.輸血同意書、9.手術(shù)同意書、10.26一票11.麻醉記錄單、12.麻醉記錄、13.手術(shù)記錄、14.手術(shù)護(hù)理記錄、否決項(xiàng)15.特殊檢查、治療知情同意書、16.病檢報(bào)告單。運(yùn)行病歷考核中，上述記錄未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，視為缺項(xiàng)。 缺一項(xiàng)即為丙級(jí)病歷，扣26分說明：說明：一、制定《四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》目的是進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫質(zhì)量和病歷質(zhì)量評(píng)審與管理工作，提高病歷書寫質(zhì)量，使病歷信息資源更廣泛、更有效的為醫(yī)務(wù)人員、病人和社會(huì)服務(wù)。二、制定《四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》主要依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)院工作制度》等規(guī)定，以及病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的一些主要問題。三、《四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，以增強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書寫的責(zé)任心。四、病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)總分為100分，評(píng)價(jià)得分大于或等于90分為甲級(jí)病歷，大于或等于75分但小于90分為乙級(jí)病歷；小于74分為丙級(jí)病歷。每項(xiàng)扣分分值最高不超過該項(xiàng)目的總分值，