中醫(yī)院診療常規(guī)

消渴（糖尿?。﹥?yōu)化診療常規(guī)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO,1999）：靜脈血漿葡萄糖值mmol/l（mg/dl）糖尿病空腹血糖隨機(jī)血糖 OGTT2h血糖糖尿病空腹血糖隨機(jī)血糖 OGTT2h血糖N7.0(126)或^11.1(200)或^11.1(200)糖調(diào)節(jié)受損空腹血糖受損N6.1(110空腹血糖受損N6.1(110)?<7.0(126)糖耐量減退N7.8糖耐量減退N7.8(140)?<11.1(200)正常<6.1(正常<6.1(110)<7.8(140)二、辨證論治1、陰虛熱盛型陰虛熱盛型辨證論治表臟腑辨證主癥治那么選方組方用藥肺胃熱盛口渴引飲，易饑多食，小便頻數(shù)，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈滑數(shù)者清泄肺胃，生津止渴；白虎湯，消渴方加減生石膏知母生地黃苓天花粉麥冬黃連甘草胃火熾盛渴喜冷飲，易饑多食，口舌生瘡，口有穢臭，牙齦腫痛，溲赤便秘，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)者清泄胃火，寧心安神；方選玉女煎加味生石膏知母生地柴胡天門冬牛膝黃連白芍麥冬竹葉梔子心火亢盛心煩失眠，心悸怔忡，口舌生瘡，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)者清心瀉火，養(yǎng)心安神；補(bǔ)心丹合導(dǎo)赤散加減生地五味子麥冬當(dāng)歸酸棗仁太子參丹參天門冬柏子仁遠(yuǎn)志玄參茯苓相火熾盛潮熱盜汗，腰酸耳清泄相火，滋陰益生地焦梔子知

鳴，陽強(qiáng)早泄，五心煩熱，舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)者腎；知柏地黃湯加減母丹皮山萸肉金櫻子澤瀉黃柏石決明茯苓天麻肝火上炎急躁易怒，頭暈?zāi)垦?，面紅目赤，口渴多飲，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)者平肝潛陽，滋陰瀉火；天麻勾藤飲合龍膽瀉肝湯龍膽草川軍川芎柴胡焦梔子當(dāng)歸郁金白芍竹葉2、氣陰兩虛型氣陰兩虛型辨證論治表臟腑辨證主癥治那么選方組方用藥心肺兩虛神疲乏力，自汗氣短，心悸失眠，五心煩熱，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)者益氣養(yǎng)陰，寧心斂肺；方以生脈飲加味黨參黃芪柏子仁麥冬五味子生地知母心脾兩虛心悸健忘，少寐多夢，腹脹便澹，納呆惡心，舌淡苔膩，脈濡細(xì)者健脾安神，和胃降逆；溫膽湯合參苓白術(shù)散白扁豆半夏陳皮竹茹黃芪枳實(shí)茯苓白術(shù)山藥砂仁黨參肝腎兩虛頭暈?zāi)垦?，急躁易怒，腰酸耳鳴，遺精盜汗，舌紅苔薄，脈弦數(shù)者補(bǔ)肝益腎，滋陰潛陽；大補(bǔ)陰丸合杞菊地黃湯加減生地熟地山萸肉枸杞子丹皮黃柏茯苓知母龜板菊花石決明心腎兩虛心悸失眠，腰酸耳鳴，潮熱盜汗，遺精早泄，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者補(bǔ)益心腎，滋陰安神，磁朱丸合補(bǔ)心丹加減磁石生地五味子酸棗仁柏子仁麥冬玄參當(dāng)歸脾虛痰濕體胖乏力，氣短懶言，腹脹便澹，舌淡苔膩，脈濡滑者益氣健脾，化痰祛濕；方藥以異功散合溫膽湯漸漸黨參白術(shù)半夏陳皮砂仁黃芪枳實(shí)茯苓山藥甘草心肝兩虛頭暈?zāi)垦?，心悸怔忡，失眠健忘，舌紅苔薄，脈弦數(shù)者滋陰養(yǎng)肝，補(bǔ)心寧神；一貫煎合生脈飲加減黃芪枸杞子沙參麥冬川楝子五味子黨參當(dāng)歸氣虛血瘀胸悶憋氣，兩肋作痛，肢麻刺痛，舌暗有瘀斑，脈澀不利益氣健脾，活血化瘀；四君子湯合桃紅四物湯加減黨參白術(shù)茯苓甘草丹參當(dāng)歸白芍川芎紅花桃仁

3、陰陽兩虛型陰陽兩虛型辨證論治表臟腑辨證主癥治那么選方組方用藥腎陰陽兩虛畏寒倦臥，渴喜熱飲，耳鳴耳聾，腰酸膝軟，小便清長，陽痿遺精，舌淡苔白，脈沉細(xì)為主癥者滋陰壯陽，益腎固精；金貴腎氣或右歸飲加味熟地山萸肉枸杞子杜仲附子茯苓肉桂山藥龜板甘草肝腎陽虛形寒肢冷，頭暈健忘，耳鳴耳聾，面浮肢腫，小便不利，半身不遂，語言不利，神疲乏力，舌淡苔白，脈沉細(xì)者溫補(bǔ)脾腎，通絡(luò)開竅，方藥以地黃飲子合補(bǔ)陽還五湯加減熟地黃芪山萸肉附子當(dāng)歸五味子地龍?zhí)胰嗜馍惾厝夤鸺t花麥冬脾胃陽虛胃脘冷痛，胸悶納呆，面色萎黃，神疲倦怠，四肢清冷，便澹泄瀉，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力者溫中和胃，益氣健脾，良附丸合桂附理中丸加減黨參高良姜肉桂甘草香附半夏茯苓白術(shù)附子心腎陽虛心悸怔忡，胸悶憋氣，氣短喘息，身倦欲寐，形寒肢冷，悉身浮腫，小便短少，唇甲青紫，舌胖質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)或結(jié)代者溫腎納氣，通陽宣痹；方藥以真武湯合回陽救逆湯加減附子白術(shù)茯苓黨參薤白肉桂甘草黃芪半夏五味子脾腎陽虛形寒肢冷，面色蒼白，脘腹脹滿，陽痿遺精，小便頻數(shù)，面目浮腫，五更泄瀉，舌淡體胖，脈沉細(xì)者溫腎壯陽，益氣健脾；四神丸和四君子湯加減破故紙黨參白術(shù)茯苓肉豆蔻干姜吳茱萸甘草五味子寒凝血瘀四肢麻木，疼痛發(fā)涼，舌暗有瘀斑，脈澀不利溫腎散寒，活血化瘀；桂枝湯合桃紅四物湯加減桂枝白芍熟地茯苓當(dāng)歸紅花地龍?zhí)胰蚀ㄜ焊阶狱S芪陰虛熱盛證以心煩怕熱，急躁易怒，渴喜冷飲，易饑多食，溲赤便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等熱盛為主，兼咽干口燥，五心煩熱，潮熱盜汗，耳鳴腰酸，心悸失眠，遺精早泄等陰虛癥者。為糖尿病早期，并發(fā)癥少而輕。該型患者表現(xiàn)以熱證、實(shí)證為主。氣陰兩虛系指機(jī)體元?dú)夂驼骊幉蛔?，既有肺、脾、腎三臟元?dú)馓澨撝C，又有五臟陰液內(nèi)耗之候，多為熱盛耗傷氣陰，演變?yōu)闅怅巸商撔?。多見于糖尿病中期階段，并發(fā)癥多而相對較輕者。陰陽兩虛型多因糖尿病久病難復(fù)，陰陽虛虧，或陽損及陰而導(dǎo)致全身陰陽俱虛，功能衰退的病變，并發(fā)癥多而重，為糖尿病后期階段。多數(shù)由于長期應(yīng)用口服降糖藥，尤其磺脲類產(chǎn)生繼發(fā)性失效，或并發(fā)糖尿病冠心病，腦卒中，腎臟損害，視網(wǎng)膜，以及肢體血管等靶器官病變。部分患者進(jìn)入終末期階段出現(xiàn)心力衰竭，心肌梗塞，腦卒中，腎功能衰竭，視網(wǎng)膜剝離，下肢壞疽等病情危重而復(fù)雜。臨床癥候表現(xiàn)以虛證、寒證為主。我們現(xiàn)行的診療常規(guī)，較傳統(tǒng)的上、中、下三消辨證分型，更加符合臨床實(shí)際操作。臨床實(shí)踐表明，糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生較單純糖尿病的臨床費(fèi)用將大大提高，不但加重了患者本人及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給社會帶來了高額的醫(yī)療開支，中藥降糖治療目前較西藥無明顯優(yōu)勢，但對于防治糖尿病并發(fā)癥方面遠(yuǎn)比西藥有優(yōu)勢，我們將規(guī)X糖尿病各種并發(fā)癥的辯證分型，并制定科學(xué)的，可行的療效指標(biāo)，進(jìn)行臨床觀察，將現(xiàn)有醫(yī)療資源充分利用，為完善中藥治療糖尿病并發(fā)癥，延緩并發(fā)癥的發(fā)生作出努力。痹證（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）優(yōu)化診療常規(guī)一、 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、 晨僵至少1小時(shí)（N6周）2、 3組或3組以上的關(guān)節(jié)腫（N6周）3、 腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（N6周）4、 對稱性關(guān)節(jié)腫（N6周）5、 類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)6、 手X線片改變7、 類風(fēng)濕因子陽性（滴度〉1：32）符合4項(xiàng)那么可作出診斷。二、 辨證分型：1、行痹主癥：肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定。兼次癥：發(fā)病初期肢節(jié)亦紅亦腫，屈伸不利，或惡風(fēng)，或惡寒。舌象：舌質(zhì)紅，苔白微厚。脈象：浮緩或浮緊。治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。方藥：防風(fēng)湯加減。（防風(fēng)、秦艽、葛根、茯苓、當(dāng)歸、麻黃、杏仁、甘草）2、 痛痹主癥：肢體關(guān)節(jié)緊痛不移，遇寒痛增，得熱痛減。兼次癥：關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮色不紅，觸之不熱。舌象：舌質(zhì)淡紅，苔白而薄膩。脈象：弦緊，或沉遲而弦。治法：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。方藥：烏頭湯加減。（烏頭、黃芪、桂枝、白芍、麻黃、干姜）3、 著痹主癥：肢體關(guān)節(jié)重著，酸痛。兼次癥：肢體關(guān)節(jié)腫脹，痛有定處，手足沉重，活動不便，肌膚麻木不仁。舌象：舌質(zhì)紅，苔白厚而膩。脈象：濡緩。治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。方藥：意苡仁湯加減。（意苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、川烏、麻黃）尪痹主癥：關(guān)節(jié)腫大，僵硬，變形，刺痛。兼次癥：肢節(jié)屈伸不利，筋脈拘緊，肌肉萎縮，肘膝不得伸，甚或尻以代踵，脊以代頭而成廢人。舌象：舌質(zhì)暗紅，苔白。脈象：沉細(xì)澀。治法：補(bǔ)腎散寒，滌痰化瘀，搜風(fēng)通絡(luò)。方藥：獨(dú)活寄生湯加減。（熟地、杜仲、牛膝、寄生、當(dāng)歸、白芍、川芎、人參、茯苓、甘草）中醫(yī)藥根據(jù)類風(fēng)濕表現(xiàn)輕重不同，對癥進(jìn)行靈活治療。目前類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷也可依據(jù)類風(fēng)濕因子陽性、抗環(huán)瓜氨酸抗體陽性、患者有關(guān)節(jié)腫痛的癥狀以及腫痛關(guān)節(jié)的CT檢查。痹病是以感受風(fēng)寒濕熱之邪為外因，以先天不足或正氣虧耗為內(nèi)因，邪氣壅塞、氣血凝滯、脈絡(luò)不通為病機(jī)關(guān)鍵。病位在肌肉、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，與肝、脾、腎關(guān)系密切，涉及五臟。因感受風(fēng)、寒、濕邪之偏盛有異，可形成行痹、痛痹、著痹之不同。若痹病日久，傷血耗氣，損及肝腎，痰瘀交結(jié)，寒邪凝滯，形成正虛邪戀，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，發(fā)為尪痹。治療以祛邪活絡(luò)，緩急止痛為其大法。祛邪以祛風(fēng)、散寒、除濕為主；扶正以和營衛(wèi)，健脾胃、養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎為主；通絡(luò)那么以活血、滌痰、搜風(fēng)為主。臨床應(yīng)辯證求因，審因論治。注意祛邪不傷正，扶正不留邪。痹病初起，病邪輕淺，及時(shí)、恰當(dāng)治療，預(yù)后良好，如失治、誤治，日久不愈，反復(fù)發(fā)作，可使正虛邪戀，甚至內(nèi)舍于臟，那么預(yù)后較差?；颊叱诜幬镏委熗?，還應(yīng)注意防寒、防濕。尤其在氣候變化時(shí)，注意增減衣服。避免久居陰冷、潮濕之地。不宜勞汗當(dāng)風(fēng)、冒雨、涉水，忌汗后用冷水洗浴?；颊呔幼〉姆块g宜干燥、向陽。床鋪被褥要干燥、溫暖。出汗較多者，須及時(shí)用干毛巾擦干。對行走不便者，應(yīng)提防跌撲。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者常需配合各種輔助治療，可根據(jù)病情選用針灸、推拿、熏蒸、藥浴、熱熨、外敷等，用外治法應(yīng)注意有無癢疹或水皰等副反應(yīng)。加強(qiáng)功能鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)，避免關(guān)節(jié)僵硬攣縮，防止肌肉萎縮。注意主動活動與被活動相結(jié)合，因人、因病制宜，適可而止，量力而行。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（熱痹）優(yōu)化診療常規(guī)一、 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、 高尿酸血癥〉0.36mmol/l；2、 典型的臨床特征；3、 關(guān)節(jié)穿刺抽取滑囊液檢查可見針形尿酸鈉結(jié)晶；4、 服用秋水仙堿后癥狀迅速緩解。二、 辨證治療熱痹主癥：肢體關(guān)節(jié)紅腫灼熱劇痛。兼次癥：關(guān)節(jié)痛不可觸，得冷稍舒，多伴有發(fā)熱，惡風(fēng)，口渴，尿黃，煩悶不安等全身癥狀。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃膩。脈象：滑數(shù)。治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。方藥：白虎桂枝湯加味。（生石膏、桂枝、白芍、姜黃、甘草等）熱痹的發(fā)生多為感受風(fēng)濕熱邪，或風(fēng)寒濕邪，郁而化熱，濕熱壅滯經(jīng)絡(luò)，流注肢節(jié)，氣血郁滯不通，使局部紅腫灼熱疼痛，治療以清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕為法，藥物可選用忍冬藤、連翹、黃柏清熱解毒，除濕通絡(luò)；海桐皮、威靈仙、防己、桑枝活血通絡(luò)，祛風(fēng)除濕；秦艽、木瓜、意苡仁、赤小豆祛風(fēng)除濕通絡(luò)。心悸（亞甲炎）優(yōu)化診療常規(guī)一、 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、 早期：多急性起病，呈畏寒高熱，疲乏無力，胃納減退病變的甲狀腺可一側(cè)或雙側(cè)或先一側(cè)后轉(zhuǎn)移到另一側(cè)；局部由于炎癥可有甲狀腺腫大、堅(jiān)實(shí)、壓痛，常向頜下、耳后、或頸部等放射。臨床可呈甲亢癥狀。TH濃度增高呈分離現(xiàn)象，TSH減低，131I攝取率或99mTc掃描顯示功能明顯低下，此期TSH興奮試驗(yàn)類似甲亢改變。2、 中期：TH濃度可降低到甲減水平，因此臨床上可呈甲減的表現(xiàn)；TSH增高，TSH興奮試驗(yàn)反應(yīng)活躍，此期甲減發(fā)生率可達(dá)25%。3、 后期：甲狀腺炎癥逐漸恢復(fù)正常，甲狀腺腫或結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)逐漸消失，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。TH和TSH恢復(fù)到正常，本病最后導(dǎo)致永久性甲減者罕見。在輕癥或不典型病例中，全身癥狀輕微，不發(fā)熱，甲狀腺僅輕度腫大，疼痛和觸痛，可無甲亢或甲減癥狀，病程長短不一，數(shù)周或半年，一般2~3個(gè)月，有復(fù)發(fā)傾向。二、辨證論治1、 心脾兩虛主癥：心悸氣短，失眠多夢，思慮勞心那么甚。兼次癥：神疲乏力，眩暈健忘，面色無華，口唇色淡，納少腹脹，大便澹薄。舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。脈象：細(xì)弱。治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。方藥：歸脾湯。（當(dāng)歸、龍眼肉、黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香）2、 心虛膽怯主癥：心悸不寧，善驚易恐，稍驚即發(fā)