特需病房-住院歸檔病歷評價、考核、持續(xù)改進PDCA品管圈QCC成果匯報

住院歸檔病歷評價、考核、持續(xù)改進

特需病房

一、計劃

考評方法和目標1、根據(jù)2011版衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求、規(guī)范住院病歷書寫，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。2、著重從病案首頁、出院小結(jié)、病程記錄方面考評病案質(zhì)量。3、針對上月反饋的問題重點檢查、考核并持續(xù)改進。一、計劃（Plan）現(xiàn)狀分析9月出院病案總數(shù)53份，甲級病案100%，無乙級及丙級病歷，再抽查其中60%（32份）進行考評。

一、計劃住院號信息填寫診斷完整診斷正確診斷依據(jù)診療經(jīng)過服藥指導(dǎo)隨診安排入院記錄首次病程日常病程601949√√100%√√*√√*√587040√√100%√√√√√*√！604841√√100%√√√√√√√603919√√100%√√√√√√*600230√√100%√√√√√√*604005√√100%√√√√*√√606328√√100%√√√√*√√588239√√100%√√√√*√√606669√√100%√√√√*√√577108√√100%√√*√√√√！603553√√100%√√√√√√√604157√√100%√√√√**√605324√√100%√√√√**√531519√√100%√√√√*√√605737√√100%√√√√*√√604221*√**√√√*√√606035√√100%√√√√**√603834*√100%√√√√√*√606168*√100%√√√√√*√606168*√100%√√√√√*√602155*√100%√√√√*√√543642√√100%√√√√√*√517068√√100%√√√√√*√601282√√100%√√√√**√551232√√100%√√√√*√√606462√√100%√√√√**√606601√√100%√√√√*√√545325√√100%√√√√**√608022√√100%√√√√√*√603924*√100%√√√√√√*602366*√100%√√√√**√600858*√100%√√√√*√√一、計劃歸檔病歷不完善出院小結(jié)病情變化記錄工作忙記錄不完善病情觀察不仔細出院指導(dǎo)書寫規(guī)范不熟悉不熟悉ICD編碼有交代無記錄隨診安排不詳細首頁病程記錄信息填寫不詳自我保護意識不強填寫錯誤病史資料收集少周轉(zhuǎn)快工作量大存在他科治療培訓(xùn)少二、執(zhí)行(Do)1.科室自行將歸檔病史進行自評及改進。2.建立以科主任為組長的質(zhì)量監(jiān)查小組，對每一份出院歸檔病歷進行檢查，并作出記錄，定期分析，持續(xù)改進。3.出院病歷由主管醫(yī)師及時辦理出院手續(xù)，打印出首頁，放在科主任辦公室?？浦魅魏炞趾罅⒓唇唤o質(zhì)控護士整理提交給病案室。4.定期學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》，以利于提高。5.科室質(zhì)控員每月對本科歸檔病歷進行自評、反饋、改進。二、執(zhí)行計劃步驟三、評估檢查（C）（一）首頁

主要問題存在于信息填寫不全1、病案號0604221、0603834、0606168、0606168、0603924均為職業(yè)不具體，涉及到接診醫(yī)師問診不詳細。2、病案號0604221存在診斷依據(jù)不足、第一診斷與主訴不符。（一）首頁首頁質(zhì)量問題百分比較7月、8月均有下降。1）本月無診斷不完整情況，2）存在5例信息填寫缺陷（職業(yè)不詳），1例第一診斷依據(jù)不足（二）出院小結(jié)

主要問題存在于服藥指導(dǎo)1、病案號0601949出院帶藥中只標注“安內(nèi)真5mg睡前服用”，2、病案號0577108服藥指導(dǎo)中未詳細標注丙基硫氧嘧啶副作用（肝功能損害、粒細胞減少）。

（二）出院小結(jié)出院小結(jié)質(zhì)量較7月有改善，與8月持平。1）隨診安排有改進，落實到時間、地點、隨診項目。2）服藥指導(dǎo)仍有缺陷，藥物用法交代模糊、使用商品名、藥物具體毒副作用未標注。（三）病程記錄歸檔病歷質(zhì)量問題90%存在于病程記錄1、入院記錄現(xiàn)病史36%既往史3%主訴13%2、首程鑒別診斷33%初步診斷3%診斷依據(jù)3%3、日常病程生命體征、病情發(fā)展、結(jié)果分析（各3%）

（三）病程記錄病程記錄質(zhì)量雖較8月有改進，但仍有較大改進空間。1）對既往史治療、愈后情況及當前疾病控制情況記錄完善。2）入院記錄中現(xiàn)病史及主訴問題居多；現(xiàn)病史中病情發(fā)展經(jīng)過不詳細、伴隨癥狀描寫少、有鑒別意義的陰性體征缺如；主訴不確切、以診斷代替主訴；3）首次病程記錄質(zhì)量問題體現(xiàn)在鑒別診斷病種不夠、鑒別診斷內(nèi)容過少、無待查項目。（四）分析結(jié)果四、持續(xù)改進措施（A）

1.將住院病歷書寫規(guī)范制訂成冊，將本月病歷書寫中存在的主要問題及時反饋科室成員，組織科室人員學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》。2.主診醫(yī)師開具入院卡時應(yīng)完善各個項目填寫，患者繳費入院時入院處應(yīng)詳細核對患者信息。3.上級醫(yī)師加強監(jiān)管力度，重視病程記錄內(nèi)涵，修改病案時發(fā)現(xiàn)問題及時囑經(jīng)管醫(yī)師整改，整改完成后再交付病案室。4.上級醫(yī)師查房后經(jīng)管醫(yī)師需記錄上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄，不能遺漏輔助檢查結(jié)果分析。四、持續(xù)改進措施（A）5.對出院患者加強康復(fù)指導(dǎo)，對于有特殊用法或明顯副作