常見病的預(yù)防和治療

常見病的預(yù)防和治療第一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日

危害人類健康四大疾病

一、心血管疾病

二、腦血管疾病

三、惡性腫瘤

四、糖尿病

第二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日

收縮血壓≥140mmHg

舒張血壓≥90mmHg

正常人血壓≤140/90mmHg

高血壓病第三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日

我國高血壓患者有1億多，全球患者已超過6億。我國，腦卒中每年發(fā)病率120--180/10萬死亡率60--120/10萬。心肌梗塞發(fā)病率30--45/10萬死亡率則更高

高血壓病第四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日

1遺傳常染體隱性遺傳

2食鹽應(yīng)提倡低鹽飲食（<6g/日）

3肥胖比正常體重者高2--3倍

4生活習(xí)慣吸煙酗酒

5氣候寒冷氣候

6精神因素緊張、勞累、情緒波動

高血壓病第五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日

疾病的特點三高：患病率高、致殘率高、死亡率高三低：知曉率低、治療率低、控制率低

老年高血壓特點

波動幅度大；易產(chǎn)生體位性低血壓；易患心力衰竭；常合并冠心病

高血壓病第六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日

高血壓危害

導(dǎo)致多臟器損害：直接與腦卒中相關(guān)左室肥厚和心衰腎損害、腎功能衰眼底損害血壓降低10~20/5~6mmHg，3~5年內(nèi)腦卒中、心血管病死亡率、冠心病事件、心衰將分別減少38%、20%、16%、﹥50%

高血壓病第七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日

高血壓的治療目標

中、青年：應(yīng)<130/80mmHg

最好<120/70mmHg糖尿?。簯?yīng)<130/80mmHg

合并腎病時最好<120/70mmHg老年人：應(yīng)降至<140/90mmHg（但﹥65mmHg）

高血壓病第八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日

高血壓的防治措施

少吃鹽戒煙、限酒適量運動、保持理想體重良好心情和規(guī)律生活堅持用藥、合理用降壓藥定期測血壓，看醫(yī)生

高血壓病第九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日一、利尿劑各種利尿劑降壓療效相仿主張用小劑量

適用于：輕、中度高血壓，尤其是鹽敏感性高血壓1、噻嗪類：氫氯噻嗪(﹤25mg/日)2、袢利尿劑：速尿(20~40mg/日)主要用于腎功能不全時

主要副作用：低血鉀影響血脂、血糖、血尿酸代謝（大劑量時）3、保鉀利尿劑：安體舒通(20~40mg/日)

腎功能不全禁用，不宜與ACEI、ARB類合用（易引起高鉀）

常用降壓藥第十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日二、β受體阻滯劑快速、強效

適用于：各種嚴重高血壓，尤其是心率較快的中、青年或合并心絞痛者1、非選擇性（β1β2）：普萘洛爾（心得安）2、選擇性（β1）：美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾等3、兼有α受體阻滯：拉貝洛爾副作用：心動過緩、乏力、四肢發(fā)涼突然停藥可致撤藥綜合征對心肌收縮力、房室傳導(dǎo)、竇性心律有抑制增加氣道阻力（主要是非選擇性）

禁忌癥：急性心衰、哮喘、病竇、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病

常用降壓藥第十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日三、鈣通道拮抗劑（CCB）

特點：降壓起效迅速、強效

二輕吡啶類：尼群地平、硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等

非二輕吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓等

適用于：各種高血壓患者副作用：較少

心率增快(短效制劑起始治療期)

頭痛、面部潮紅、下肢水腫

禁忌癥：心衰、病竇、房室傳導(dǎo)阻滯常用降壓藥第十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日四、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

起效慢，漸增強3-4周達最大作用，限制鈉鹽或合用利尿劑可使起效迅速、作用增強

作用：降血壓增加胰島素敏感性減少尿蛋白保護心、腎功能

常用降壓藥第十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日四、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

特別適用于：伴有心衰、心梗后、糖尿病、糖尿病腎病者常用有：卡托普利、依那普利、貝那普利、培哚普利等副作用：干咳、高血鉀

禁忌癥：高血鉀、妊娠期、雙腎動脈狹窄禁用血肌酐>3mg者慎用

常用降壓藥第十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日五、血管轉(zhuǎn)換酶受體抑制劑（ARB）

作用：起效慢，但持久而平穩(wěn)，6-8周達最大作用，合用利尿劑可使起效迅速、作用增強常用：纈沙坦、坎地沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等

適用于：同ACEI優(yōu)點是無干咳

禁忌癥：同ACEI常用降壓藥第十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日六、其他降壓藥（靜脈用藥）

硝普鈉同時擴張動、靜脈，減輕前、后負荷。用于各種高血壓急癥硝酸甘油擴張靜脈、選擇性擴張冠脈、大動脈。

用于高血壓并急性心衰、急性冠脈綜合癥時地爾硫卓降壓同時改善冠脈血流、控制快速室上性心律失常

用于高血壓危象、急性冠脈綜合癥尼卡地平降壓同時改善腦血流量。

用于高血壓腦病、高血壓危象

常用降壓藥第十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日降壓治療方案可單藥或聯(lián)合用藥小劑量開始、逐步增加劑量2級高血壓以上（160/100mmHg)即可聯(lián)合用藥小劑量多藥聯(lián)合治療有利于相對較短時間內(nèi)達到降壓目標，同時減少不良反應(yīng)三種藥物的聯(lián)合方案中必須包括利尿劑降壓治療方案應(yīng)個體化第十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日糖尿病是由多種原因所致的胰島素分泌或作用缺陷;以慢性高血糖為特征的可有碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等代謝異常;久病可引起多系統(tǒng)損害(眼、神經(jīng)、腎、心臟、血管等組織的慢性病變);病情嚴重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂。第十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日糖尿病并發(fā)癥

是致死、致殘的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病視網(wǎng)膜病變工作年齡成人致盲的第一位原因1糖尿病腎病

終末期腎病的第一位原因2中風(fēng)

心血管死亡和中風(fēng)增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變

非創(chuàng)傷性截肢的第一位原因5心血管疾病

80%的糖尿病患者死于心血管事件4第十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日00.511.522.531994年1997年2000年2010年2025年患者人數(shù)（億）糖尿病流行情況（全球）WHO2001糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國家尤為明顯第二十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日第二十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日30年回首，中國糖尿病發(fā)展迅速1980年30萬全人群蘭州標準0.67%1994年21萬25－64歲WHO19852.28%2002年10萬≥18歲WHO1999城市4.5%農(nóng)村1.8%糖尿病患病率2007中國2型糖尿病防治指南2007-08年

4.6萬≥18歲WHO1999接近10%第二十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日1型糖尿病

發(fā)病機制：β細胞被破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏

1型糖尿病的胰島正常胰島

①自身免疫性急發(fā)性遲發(fā)性(LADA)②特發(fā)性第二十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日2型糖尿病發(fā)病機制：胰島素抵抗為主伴胰島素相對缺乏

胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗

遺傳因素

環(huán)境因素：

肥胖

高熱量飲食體力活動減少嬰兒期低體重第二十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日其它類型糖尿病（1）β細胞功能基因缺陷：染色體20，HNF4α（MODY1)

染色體7，葡萄糖激酶（MODY2）染色體12,HNF1α(MODY3)

染色體13，IPF－1（MODY4）線粒體DNA3243突變其它第二十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日其它類型糖尿?。?）胰島素作用基因缺陷：

A型胰島素抵抗、Rabson-Menudenhall綜合癥、矮妖精貌綜合癥、脂肪萎縮性DM、其它（3）胰腺外分泌病：纖維鈣化型胰腺病、胰腺炎、外傷/胰腺切除、腫瘤、纖維囊腫、血色質(zhì)病、其它（4）內(nèi)分泌疾?。?/p>

Cushing‘s綜合癥、肢端肥大癥、嗜鉻細胞瘤、甲亢、生長抑素瘤、其它。第二十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日其它類型糖尿?。?）藥物或化學(xué)藥物引起的DM：煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、α－腎上腺拮抗劑、β－腎上腺拮抗劑、噻嗪類利尿劑、

(毒鼠藥）、α－干擾素治療、其它（6）傳染?。合忍煨燥L(fēng)疹、巨細胞病毒感染、其它第二十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日其它類型糖尿病（7）不常見的免疫介導(dǎo)型DM：胰島素自身免疫綜合癥（抗胰島素抗體）、抗胰島素受體抗體、Stiffman綜合癥等。（8）其它遺傳綜合癥伴隨DM：

Down‘s綜合癥、Turner’s綜合癥、

Wolfram‘s綜合癥等第二十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日妊娠糖尿病妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退可能為原有糖尿病或糖耐量減退可能原無糖尿病或或糖耐量減退

但不包括已知的糖尿病合并妊娠第二十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)

三多一少癥狀：多食、多飲、多尿、消瘦；1型糖尿病癥狀較典型，起病較急，癥狀較重；2型糖尿病起病較慢，癥狀較輕，早期可無癥狀，甚至以并發(fā)癥發(fā)病。第三十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日反應(yīng)性低血糖2型糖尿病餐后3~5小時出現(xiàn)。進食后胰島素釋放延遲，分泌高峰不適當(dāng)?shù)厣?。低血糖可成為首發(fā)癥狀。第三十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日空腹血糖≥7.0mmol/L

隨機血糖≥11.1mmol/LOGTT2h血糖≥

11.1mmol/L

癥狀（+）+一次血糖達以上標準癥狀（-）+二次達以上血糖標準診斷標準第三十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日糖尿病的治療

治療目的治療原則治療措施控制目標第三十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日治療目的糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀;保障兒童的正常生長發(fā)育；維持良好的健康狀態(tài)和勞動能力，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，提高生活質(zhì)量；降低死亡率，延長壽命。第三十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日治療原則

強調(diào)

早期、長期、綜合治療具體措施個體化第三十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日糖尿病的綜合治療飲食DIET藥物運動EXERCISE糖尿病教育Education糖尿病監(jiān)測monitor√√口服藥and胰島素第三十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日糖尿病知識教育

（病人、家屬）

正確認識糖尿病及其后果

學(xué)會監(jiān)測血、尿糖、記病情日志、

掌握自己的病情變化

掌握飲食治療與運動治療的要求、方法

正確應(yīng)用降糖藥物、胰島素

養(yǎng)成良好生活習(xí)慣第三十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日飲食治療

第三十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日飲食治療重要的基礎(chǔ)治療，必須長期堅持進行?？刂圃瓌t：根據(jù)理想體重計算每日的生理所需熱量理想體重（kg）=身高（cm）—105控制目標：體重維持在理想體重的±5%左右熱量標準：體重正常者，按不同的體力勞動強度分別給予：

休息輕體力中度體力重體力熱卡(千卡)25～3030～3535～40＞45兒童、孕婦、乳母、消瘦、營養(yǎng)不良及伴有消耗性疾病者可適當(dāng)增加，肥胖者則應(yīng)酌減。第三十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日飲食治療

食物成分構(gòu)成方法一:可按三大營養(yǎng)占總熱量的比例:碳水化合物50～60%，蛋白質(zhì)15～20%，脂肪25～30%計算方法二:也可按：普通成人，蛋白質(zhì)可按0.8～1.2g/Kg給予，兒童、孕婦、乳母、消瘦、營養(yǎng)不良及伴有消耗性疾病者可增至1.5～2.0g/Kg,

糖尿病腎病為0.8g/Kg，腎功能不全者為0.6g/Kg普通成人，脂肪可按0.6～1.0g/Kg給予,剩余熱量可給碳水化合物第四十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日飲食治療每日熱量分配

可根據(jù)患者的飲食習(xí)慣三餐——1/3、1/3、1/31/5、2/5、2/5

四餐——1/7、2/7、2/7、2/7第四十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日飲食治療

食物種類選擇提倡多食用富含纖維的食品（綠葉蔬菜、豆類、根塊類、粗谷物和含糖低的水果）少食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、糕點、冷飲、含糖飲料）少吃脂肪含量高的食品（油炸類食品、瓜子、花生、核桃）血糖控制較好時，可于餐后2小時適當(dāng)選食含糖量低的水果低鹽飲食，多飲開水第四十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日中國食品交換份食品交換份：將食物按照來源、性質(zhì)分成幾大類

同類食物每份：

所含的營養(yǎng)物（蛋白質(zhì)、脂肪、

碳水化物）和熱量均相當(dāng)

不同類食物間每份：提供的熱量也是相當(dāng)食物交換份的好處：易于達到膳食平衡便于了解和控制總熱能做到食品多樣化利于靈活掌握第四十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日食物交換份表組別類別每份重量(克)熱量

(千卡)蛋白質(zhì)

(克)脂肪

(克)碳水化合物谷薯組谷薯類25902.020.0菜果組蔬菜類500905.017.0水果類200901.021.0肉蛋組大豆類25909.04.04.0奶制類160905.05.06.0肉蛋類50909.06.0油脂類硬果類15901.07.02.0油脂類109010.0第四十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日等值谷薯類交換表

每份含蛋白質(zhì)2g，碳水化合物20g，熱能90Kcal食品重量(g)食品重量(g)大米、小米、糯米25綠豆、紅豆、干豌豆25高粱米、玉米碴25干粉條、干蓮子25面粉、玉米面25油條、油餅、蘇達餅25混合面25燒餅、烙餅、饅頭35燕麥片、莜麥面25咸面包、窩窩頭35各種掛面、龍須面25生面條、魔芋生面條35馬鈴薯100鮮玉米200第四十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日等值蔬菜類交換表

每份含蛋白質(zhì)5g，碳水化合物17g，熱能90Kcal食品重量（克）食品重量（克）大白菜、圓白菜、菠菜500白蘿卜、青椒、茭白、冬筍400韭菜?、茴香500倭瓜、南瓜、花菜350芹菜、苤藍、萵筍、油菜苔500鮮豇豆、扁豆、洋蔥、蒜苗250西葫蘆、西紅柿、冬瓜、苦瓜500胡蘿卜200黃瓜、茄子、絲瓜500山藥、孛薺、藕150芥藍菜、飄菜500茨菇、百合、芋頭100蕹菜、筧菜500毛豆、鮮豌豆70綠豆芽、鮮蘑菇500第四十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日等值水果類交換表

每份含蛋白質(zhì)1g，碳水化合物21g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）柿、香蕉、鮮荔枝150李子、杏200梨、桃、蘋果（帶皮）200葡萄（帶皮）200桔子、橙子、柚子200草莓300獼猴桃（帶皮）200西瓜500第四十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日等值大豆類交換表

每份含蛋白質(zhì)9g，脂肪4g，碳水化合物4g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）腐竹20北豆腐100大豆25南豆腐150大豆粉25豆?jié){400豆腐絲、豆腐干50第四十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日等值奶制類交換表

每份含蛋白質(zhì)5g，脂肪5g，碳水化合物6g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）奶粉20牛奶160脫脂奶粉25羊奶160奶酪25無糖酸奶130第四十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日等值肉蛋類交換表

每份含蛋白質(zhì)9g，脂肪6g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）熟火腿、香腸20雞蛋（1大個帶殼）60半肥半瘦豬肉25鴨蛋、松花蛋（1大個帶殼）60熟叉燒肉（無糖）、午餐肉35鵪鶉蛋（6個帶殼）60瘦豬、牛、羊肉50雞蛋清150帶骨排骨50帶魚80鴨肉50草魚、鯉魚、甲魚、比目魚80鵝肉50大黃魚、鱔魚、黑鰱、鯽魚100兔肉100蝦、青蝦、鮮貝100熟醬牛肉、熟醬鴨35蟹肉、水浸魷魚100雞蛋粉15水浸海參350第五十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日等值油脂類交換表

每份含脂肪10g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）花生油、香油（1湯勺）10豬油10玉米油、菜籽油（1湯勺）10牛油10豆油（1湯勺）10羊油10紅花油（1湯勺）10黃油10核桃、杏仁、花生米15葵花籽（帶殼）25西瓜籽（帶殼）40第五十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日不同熱量糖尿病飲食內(nèi)容熱量交換谷薯類菜果類肉蛋豆類漿乳類油脂類千卡份量份量份量份量份量份1200143兩61斤13兩30.5斤1.52湯勺21400164兩81斤13兩30.5斤1.52湯勺21600185兩101斤13兩30.5斤1.52湯勺21800206兩121斤13兩30.5斤1.52湯勺22000227兩141斤13兩30.5斤1.52湯勺22200248兩161斤13兩30.5斤1.52湯勺2第五十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日運動治療目的增加胰島素敏感性，降低血糖；增強心肺功能、有利于減肥；改善脂代謝。原則循序漸進，持之以恒(至少3次/周)。時機餐后1~2小時較好運動量適度心率（次/分）=170-年齡第五十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日運動治療

運動方式以運動強度不太劇烈、持續(xù)時間相對較長的有氧運動為宜；以下活動均可以。根據(jù)患者的愛好和條件進行自由選擇。對于老年人包括心血管疾病患者來說，散步是一種安全的運動方式第五十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日降糖藥物

一、口服藥

胰島素促泌劑

磺脲類：胰島素分泌格列耐類：胰島素分泌非胰島素促泌劑雙胍類：組織葡萄糖利用葡萄糖吸收

糖苷酶抑制劑：延緩腸道葡萄糖吸收

噻唑烷二酮：胰島素敏感性

二、胰島素(Insulin)

：補充胰島素第五十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日一、磺脲類藥物作用機制:

刺激胰島素釋放，增加胰島素敏感性常用：格列吡嗪（美吡達）5～

30mg/天格列齊特（達美康）40～

240mg/天格列苯脲（優(yōu)降糖）1.25～

20mg/天

格列喹酮（糖適平）30～180mg/天格列美脲（亞美利）1～8mg/天

第五十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日一、磺脲類藥物適應(yīng)證:2型糖尿病禁忌癥:1型糖尿病

2型糖尿病合并:

急性并發(fā)癥嚴重應(yīng)激嚴重慢性并發(fā)癥嚴重肝、腎功能不全妊娠、哺乳期第五十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日二、格列耐類藥物作用機制：與B細胞膜上36kD特異蛋白結(jié)合，使鉀通道關(guān)閉，促進胰島素分泌。特點：起效快、半衰期短，降餐后血糖好適應(yīng)證：

2型糖尿病并輕、中度腎功能不全者仍可用禁忌癥：其他同磺脲類藥物常用藥：

瑞格列奈、那格列奈第五十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日三、雙胍類

適應(yīng)證：2型糖尿病、1型糖尿病與胰島素合用

禁忌癥：肝、腎功能不全缺氧狀態(tài)（心、肺功能不全、休克等）其他同磺脲類

副作用：胃腸道反應(yīng)，誘發(fā)乳酸酸中毒

優(yōu)點：單用無低血糖反應(yīng)，不增加體重

常用藥：二甲雙胍常用劑量：0.5

～2.0g/日第五十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日四、α葡萄糖苷酶抑制劑優(yōu)點：單用無低血糖反應(yīng)

常用藥：阿卡波糖--拜糖平、卡博平、伏格列波糖--倍欣、伏格列波糖用法:

與第一口主食同時嚼服注意：停藥有反跳性酶活性增強第六十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日五、噻唑烷二酮類適應(yīng)證：有胰島素抵抗的糖尿病禁忌癥：肝功損傷妊娠、哺乳期心功能不全（包括潛在性心功能不全）副作用：急性肝損害、水鈉潴留、胃腸反映優(yōu)點：單用無低血糖反應(yīng)

常用藥：吡格列酮（15-30mg/日）、羅格列酮第六十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日新型降糖藥物在中國的上市

胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑

艾塞那肽（百泌達）二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑西格列汀(捷諾維)相繼在國內(nèi)上市，為糖尿病的治療提供了新選擇。

ChanJCNetal.DiabetesObesMetab.2008;10:545–555.第六十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日

胰高血糖素樣肽（GLP-1）

α+β雙調(diào)控全面針對胰島功能異常α-cell胰高血糖素樣肽GLP-1胰高糖素分泌長期作用短期作用胰島素分泌&合成抗β細胞凋亡促β細胞增殖β細胞數(shù)量GLP-1R(1)WajchenbergBL.EndoRev2007;28:187-218(2）KiefferTJ,EndocrRev.1999;20:876–913(3)LeleRD.JAPI,2010,58：30~6

β-cell第六十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日GLP-1受體激動劑GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。國內(nèi)上市的GLP-1受體激動劑艾塞那肽（百泌達），需皮下注射。在包括中國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗顯示GLP-1受體激動劑可以降低HbA1C0.8%。GLP-1受體激動劑可以單獨使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1受體激動劑有顯著的體重降低作用，單獨使用無明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險。GLP-1受體激動劑的常見胃腸道不良反應(yīng)，如惡心，程度多為輕到中度，主要見于剛開始治療時，隨治療時間延長逐漸減少。第六十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日DPP-4抑制劑通過抑制二肽基肽酶-Ⅳ而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前國內(nèi)上市的DPP-4抑制劑是西格列汀，在包括中國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗顯示DPP-4抑制劑單獨使用可降低HbA1C1.0%。DPP-4抑制劑單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，不增加體重。第六十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日胰島素治療第六十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日胰島素是治療糖尿病的特效藥GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS第六十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日

胰島素與糖尿病

1869年，德國醫(yī)學(xué)生PaulLangerhans在顯微鏡下研究胰腺結(jié)構(gòu)時，發(fā)現(xiàn)了以往未曾引人注意的細胞團散落在胰腺中，這些細胞團后來被命名為“IsletsofLangerhans(朗格漢斯島，即胰島)”，但在當(dāng)時，人們并不清楚這些細胞的作用。第六十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日

胰島素與糖尿病

20年后，奧地利兩位學(xué)者vonMering和Minkowski通過研究證實，去除這些細胞，糖尿病隨即發(fā)生。這種明確的關(guān)聯(lián)性，使研究者們開始了用胰腺提取物治療糖尿病的探索之旅。

第六十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日Banting是加拿大兒童醫(yī)院外科醫(yī)師，因為當(dāng)時的醫(yī)學(xué)對胰臟了解得很少，每當(dāng)對學(xué)生們講述胰臟和糖代謝的時候，Banting總是感到焦慮，心中無底。1920年10月31日，Banting在一次備課時突發(fā)了這樣的靈感--結(jié)扎狗胰管；6～8周待其退化；將剩余部分取出進行提取。1921年春，為了驗證自己的想法，Banting關(guān)閉了診所，辭掉了工作，對多倫多大學(xué)生理學(xué)系JohnJ.R.McLeod教授提出了唯一的要求：我只要10條狗，1名助手，做8周實驗”。Banting與22歲的助手CharlesBest將犬的胰臟取出切碎，用冰凍過的搗臼研細，加入冷Ringer液稀釋，濾掉顆粒，制成了第一份粉紅色的胰提取液。隨后又發(fā)現(xiàn)，不結(jié)扎胰管使外分泌腺萎縮，用乙醇就可從胰腺內(nèi)提取降糖物質(zhì)。4個月后，胰島素提取成功。而后，MacLeod和JamesB.Collip也加入到胰島素的提純過程中。

。

第七十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日1923年，胰島素作為商品上市。上市當(dāng)年即有7500位醫(yī)師對2,5000例糖尿病患者使用了該藥。在隨后的50年間，至少挽救了3000萬糖尿病患者。胰島素進入臨床胰島素的發(fā)現(xiàn)是糖尿病發(fā)展史上的里程碑創(chuàng)造了糖尿病治療史上奇跡第七十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日悲傷無助的母親抱著哭鬧不止的15個月大的小JL.注射了2個月的胰島素后，小JL看上去健康多了，還有點壞脾氣。胰島素開始走進人們的生活第七十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日胰島素開始走進人們的生活

TedRyder在1922年開始使用胰島素治療，那年他6歲，死于1992,他是用于胰島素治療后生存最久的人。第七十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)狀態(tài)（血糖3.9—6.1mmol/L）時的基礎(chǔ)胰島素分泌（大約0.5~1U/小時）低血糖時(＜2.8mmol/l):胰島素停止分泌第七十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日胰島素分泌和代謝進餐后雙時相的負荷分泌FBS=5.6mmol/L時，一相分泌開始下降

FBS=6.4mmol/L時，一相分泌消失第七十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日胰島素分泌和代謝內(nèi)源胰島素先進入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半衰期:內(nèi)源胰島素5min,

靜脈注射外源胰島素20minC-P:5%在肝臟代謝;C-P半壽期:11.1min;C-P外周血濃度是胰島素的5倍第七十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日Time0600100014001800220002000600800600400200Insulinsecretion(pmol/min)

正常人胰島素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770第七十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日正常人血糖和胰島素關(guān)系301401000789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(μU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay第七十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日第一時相胰島素分泌的作用抑制肝糖輸出減輕餐后血糖上升減輕后期的(第二時相)高胰島素血癥抑制脂肪分解，限制游離脂酸進入肝臟第七十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日第八十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日第八十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日胰島素的發(fā)展歷程基因工程人胰島素單組份胰島素動物胰島素胰島素類似物第八十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日動物胰島素與人胰島素動物胰島素人胰島素物種（氨基酸序列）與人體不同與人體相同純度雜質(zhì)水平<100ppm雜質(zhì)水平<1ppmPH值酸性，中性中性免疫原性高低物種、純度、PH值可影響藥用胰島素抗體的形成第八十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日人胰島素存在的問題短效胰島素（R）：作為負荷胰島素，達峰時間滯后于生理胰島素分泌中效胰島素（NPH）：作為基礎(chǔ)胰島素，有峰值，作用時間不足24小時。第八十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日

胰島素的自我聚合胰島素2條B鏈20～29位氨基酸間相互作用形成雙體,在中性溶液中及鋅離子存在條件下，3個二聚體形成六聚體。單體雙體六聚體第八十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日皮下組織濃度（mol/l）擴散毛細血管膜10–310–410–510–8AdaptedfromBrangeJetal.DiabetesCare1990;13:923六聚體雙體單體胰島素皮下注射后的解聚第八十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日我們需要的胰島素能更好的模擬生理性胰島素的作用模式更好地控制空腹及餐后血糖更少的低血糖事件更方便和靈活的給藥時間第八十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日胰島素類似物

將胰島素肽鏈上的個別氨基酸次序進行改變或胰島素肽鏈末端的氨基酸用新的氨基酸取代，使胰島素分子形成多聚體的特性改變，從而明顯加速或延緩了胰島素的皮下吸收速度，使胰島素皮下注射后能夠模擬生理性分泌的胰島素作用特點。第八十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日

門冬胰島素賴脯胰島素

甘精胰島素

地特胰島素第八十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日

胰島素的分類按作用時間分類長效胰島素

PZI預(yù)混胰島素(30R、50R）(門冬胰島素30、賴脯胰島素25)

短效胰島素

R

超長效胰島素

(甘精胰島素)

(地特胰島素)預(yù)混門冬胰島素30預(yù)混賴脯胰島素25、50中效胰島素NPH超短效胰島素(門冬胰島素)

(賴脯胰島素)第九十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日胰島素作用特點

劑型給藥作用時間（h）途徑開始最強持續(xù)給藥時間

短效靜脈立即0.52

皮下0.5～12～46～8餐前0.5h3～4次/日

中效皮下3～48～1218～24餐前1h1～2次/日長效皮下3～414～2024～36餐前1h1～2次/日超短效皮下1/64/6~13~5餐前、餐時

3次/日

超長效皮下2無高峰241次/日定時

第九十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日胰島素類似物與人胰島素作用時間對比02 46810121416182022

血漿胰島素濃度超短效胰島素類似物短效人胰島素R中效胰島素NPH時間（小時）超長效胰島素類似物第九十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日胰島素的使用原則●小量開始，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量●不同時間的需要量不同：早晨＞晚上＞中午●每日2次的胰島素分配：預(yù)混人胰島素早餐前2/3，晚餐前1/3

預(yù)混胰島素類似物早餐前1/2，晚餐前1/2●

不同制劑的胰島素可以聯(lián)合使用第九十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日胰島素治療常用參考方案—常規(guī)治療睡前NPH/超長效胰島素+口服藥早、晚兩次餐前欲混胰島素第九十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日胰島素治療常用參考方案—強化治療三餐前R、R、R+睡前NPH

第九十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日4:0025507516:0020:00

24:004:00PlasmaInsulinμU/ml)

8:0012:008:00Time胰島素治療常用參考方案—強化治療三餐前超短效+長效胰島素（定時）

第九十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日基本原理：胰島素泵精確釋放基礎(chǔ)和大劑量胰島素可以很方便地進行個體化設(shè)定以契合不同個體的要求胰島素治療常用參考方案—強化治療圖示采用美敦力MiniMed胰島素泵治療可設(shè)定胰島素釋放01.02.03.04.05.06.012am4am8am12pm4pm8pm12am大劑量釋放胰島素基礎(chǔ)胰島素釋放基礎(chǔ)率設(shè)定有助于預(yù)防黎明現(xiàn)象

雙波?

注射以配合早午餐行走時設(shè)定臨時基礎(chǔ)率有助于預(yù)防低血糖晚餐大劑量減少基礎(chǔ)率預(yù)防夜間低血糖胰島素的單位第九十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日胰島素治療中的空腹高血糖用胰島素治療的患者出現(xiàn)早晨空腹血糖升高，有以下3種可能的原因：●

夜間胰島素劑量不足

——夜間血糖長時間升高處理：增加晚餐前的胰島素劑量●

“黎明現(xiàn)象”

——晚間血糖控制較好，凌晨以逐漸升高原因：黎明時分皮質(zhì)醇、生長激素等分泌增多處理：睡前加用中效胰島素●

Somogyi現(xiàn)象

——先出現(xiàn)低血糖，繼而發(fā)生反應(yīng)性高血糖原因：夜間胰島素劑量過大處理：減少晚餐前的胰島素劑量第九十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日胰島素注射部位腹部-吸收最快上臂大腿臀部-吸收最慢*需經(jīng)常更換注射部位第九十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日胰島素的副作用

胰島素耐藥性胰島素水腫皮下脂肪萎縮低血糖副作用第一百頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日新版指南有助于治療實踐

盡管很多地方有各自的糖尿病指南，但仍需要一個標準化的治療流程作參考

因此，ADA和EASD在2006年發(fā)布了第一個國際共識的指南ADA,AmericanDiabetesAssociation

EASD,EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes第一百零一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日診斷生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療HbA1c

7%NOYES加基礎(chǔ)胰島素?

療效最佳加磺脲類?

比較經(jīng)濟加格列酮類?

無低血糖HbA1c

7%HbA1c

7%HbA1c

7%NOYESNOYESNOYES加格列酮類胰島素強化加基礎(chǔ)胰島素加磺脲類HbA1c

7%HbA1c

7%NOYESNOYES胰島素強化治療+二甲雙胍

±格列酮類加基礎(chǔ)胰島素或胰島素強化STEP1STEP2STEP3ORORAdaptedfromNathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21CheckHb