臨床醫(yī)學icu護理文書演示文稿

臨床醫(yī)學icu護理文書ppt演示文稿本文檔共43頁；當前第1頁；編輯于星期三\19點37分優(yōu)選臨床醫(yī)學icu護理文書ppt本文檔共43頁；當前第2頁；編輯于星期三\19點37分節(jié)約護士書寫時間提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量一、護理病歷更改的目的本文檔共43頁；當前第3頁；編輯于星期三\19點37分根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）和《關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號）的要求，同時為加強基礎(chǔ)護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的（手術(shù)清點記錄）和病重（病危）患者護理記錄、工作日志及護理日夜交接報告。現(xiàn)將護理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：本文檔共43頁；當前第4頁；編輯于星期三\19點37分1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平3醫(yī)療費用藥品報銷的憑證二、護理文書書寫的重要性本文檔共43頁；當前第5頁；編輯于星期三\19點37分《病歷書寫基本規(guī)范》第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。本文檔共43頁；當前第6頁；編輯于星期三\19點37分基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范三、護理病歷書寫基本規(guī)范本文檔共43頁；當前第7頁；編輯于星期三\19點37分《病歷書寫基本規(guī)范》第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務(wù)人員簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。本文檔共43頁；當前第8頁；編輯于星期三\19點37分《病歷書寫基本規(guī)范》第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。本文檔共43頁；當前第9頁；編輯于星期三\19點37分《病歷書寫基本規(guī)范》病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。本文檔共43頁；當前第10頁；編輯于星期三\19點37分《病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。本文檔共43頁；當前第11頁；編輯于星期三\19點37分《病歷書寫基本規(guī)范》

體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、身高等。本文檔共43頁；當前第12頁；編輯于星期三\19點37分體溫單體溫單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院病歷號（病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)、血壓、體重、大便次數(shù)、出入液量、小便量等用藍黑墨水或碳素墨水填寫。本文檔共43頁；當前第13頁；編輯于星期三\19點37分體溫單格式為（年-月-日，例如：2010-03-20）。日期欄每頁第一日填寫（月-日），其余6日只需填寫日，如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日住院天數(shù)以阿拉伯數(shù)字“1、2、3…”表示，自住院日起連續(xù)寫至出院日止。

本文檔共43頁；當前第14頁；編輯于星期三\19點37分體溫單手術(shù)（或分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（或分娩）的次日為手術(shù)（或分娩）后第1日，以阿拉伯數(shù)字“1、2、3…”表示，依次填寫至7日止。若在7日內(nèi)進行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。本文檔共43頁；當前第15頁；編輯于星期三\19點37分體溫單在體溫單40～42℃之間的相應格內(nèi)用紅筆縱向頂格填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等，除手術(shù)。請假不寫時間外，其余均應當用漢字書寫相應時間并具體到分鐘患者拒絕測三測者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不相連，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫本文檔共43頁；當前第16頁；編輯于星期三\19點37分體溫單體溫曲線的繪制體溫曲線的繪制要求(1)所測體溫用藍色筆繪在體溫單上，符號為：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。相鄰兩次體溫用藍線相連?；颊咭蚰撤N原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號中斷時，相鄰的兩點之間可不連線。(2)物理降溫半小時后測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連。本文檔共43頁；當前第17頁；編輯于星期三\19點37分體溫單體溫曲線的繪制（3）常規(guī)體溫每日測試1次。新入院病人、手術(shù)后3天，每日測體溫3次，連測3天，記錄在相應的時間欄內(nèi)。與下次測試的體溫、脈搏相連。（4）發(fā)熱患者(體溫≥39℃)每4小時測試1次。如患者體溫在39℃以下者，體溫正常后連測3天，再改常規(guī)測試。本文檔共43頁；當前第18頁；編輯于星期三\19點37分體溫單體溫曲線的繪制（6）體溫在35℃（含35℃）以下者，可用藍筆在35℃處頂格用“”表示，占兩至三小格。本文檔共43頁；當前第19頁；編輯于星期三\19點37分體溫單脈搏曲線的繪制脈搏曲線的繪制要求(1)脈率以紅點“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。(2)心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿。(3)患者因某種原因未量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號中斷時，相鄰的兩點之間可不連線。(4)體溫和脈搏如在體溫單的同一點上，先用藍筆劃體溫符號，再用紅筆在其外劃一圓圈。本文檔共43頁；當前第20頁；編輯于星期三\19點37分體溫單脈搏曲線的繪制（5）短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“●”表示，并以紅色直線分別將“○”與“●”連接。室速和室上速心率以紅“○”表示，三測單上就以心率代替本文檔共43頁；當前第21頁；編輯于星期三\19點37分體溫單呼吸的繪制呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑（醫(yī)院規(guī)定用）或碳素墨水筆，上下錯開（先上后下）填寫在?呼吸數(shù)?項的相應時間縱列內(nèi)。使用呼吸機的患者呼吸以“R”表示。本文檔共43頁；當前第22頁；編輯于星期三\19點37分體溫單大便的記錄

⑴應在11測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍黑（醫(yī)院規(guī)定用）或碳素墨水筆填寫。⑵大便失禁者，用＊表示?！畋硎救斯じ亻T。⑶3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。⑷灌腸1次后大便1次，應在當日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E。11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次本文檔共43頁；當前第23頁；編輯于星期三\19點37分體溫單血壓、體重的記錄血壓、體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用藍黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。星期日的夜班登，入院當天應有血壓、體重的記錄。手術(shù)當日應在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應欄內(nèi)，入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。本文檔共43頁；當前第24頁；編輯于星期三\19點37分體溫單本文檔共43頁；當前第25頁；編輯于星期三\19點37分四、護理記錄單的適用范圍1.告病重、病危的患者。2.病情發(fā)生變化需要監(jiān)護的患者。3.需要觀察某項癥狀、體征或其他情況的患者。本文檔共43頁；當前第26頁；編輯于星期三\19點37分ICU護理記錄單ICU護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病情危重，需要監(jiān)護的患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。

本文檔共43頁；當前第27頁；編輯于星期三\19點37分ICU護理記錄單危重患者應當根據(jù)病情變化隨時記錄，記錄應當準確、及時，時間應具體到分鐘。格式：××××–××–××如：2013–1–22時間：24小時制如：13：00

24：00

0：10

1：05本文檔共43頁；當前第28頁；編輯于星期三\19點37分ICU護理記錄單體溫、心率、呼吸、血壓、CVP、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、CVP、SpO2”相應的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯數(shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位，如：T36.7HR80R18BP120/78CVP6SpO298。若病人無自主呼吸應記錄為0；Bp/ABp根據(jù)實際監(jiān)測血壓的方式記錄，如果為ABp有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測方式，則記錄為ABp100/60，如為普通測量血壓的方式則記錄為100/60?！焐w征、血氧飽和度、書寫測得的數(shù)據(jù)，不需要在數(shù)字后面書寫計量單位。本文檔共43頁；當前第29頁；編輯于星期三\19點37分ICU護理記錄單意識：填寫內(nèi)容為清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。意識：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、鎮(zhèn)靜狀態(tài)?！毂疚臋n共43頁；當前第30頁；編輯于星期三\19點37分ICU護理記錄單瞳孔：瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。存在／消失§瞳孔：描述大?。鹤?右*；對光反射：消失、存在；不一致:左/右消失/存在。本文檔共43頁；當前第31頁；編輯于星期三\19點37分ICU護理記錄單、機械通氣：記錄呼吸機控制或輔助通氣的相關(guān)參數(shù)；呼吸模式為SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2記錄呼吸機上設(shè)定的給氧濃度；f是指呼吸機上設(shè)定控制或輔助呼吸次數(shù)；氣管插管深度是指氣管導管平門齒的刻度為準；呼吸機其他參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)，在“其他”欄目中描述。本文檔共43頁；當前第32頁；編輯于星期三\19點37分ICU護理記錄單“靜脈給藥”包括靜脈滴注、靜脈注射和注射泵用藥量；飲食包括胃腸營養(yǎng)、進食或飲水量；入量欄中的總量是根據(jù)醫(yī)囑或病情進行階段性入量總結(jié)?！帮嬍场卑ū秋?、進食/水、飲品、口服藥。本文檔共43頁；當前第33頁；編輯于星期三\19點37分“靜脈”包括輸液、靜脈注射和注射泵用藥，相應的速率記錄在“其他”欄，靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱。例一5%GS100ML+仙必他2.5g只需記錄為“仙必他組”，例二靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度；如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱，例三5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和。肌肉注射藥物不算入量。灌腸液、膀胱沖洗液不算出入量。

本文檔共43頁；當前第34頁；編輯于星期三\19點37分ICU護理記錄單出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。1）引流：準確記錄引流的名稱，通暢與否、顏色和性狀。引流通暢可以用N表示；顏色及性狀，有異常情況，要據(jù)實記錄，例胃管引流顏色記錄為“墨綠”，性狀記錄為“粘稠”。2）“尿量”根據(jù)病情及時測量并記錄。3）出量內(nèi)“其他”欄“項目”記錄出量欄內(nèi)未列出名稱，如痰液、嘔吐物、傷口滲液/出血、咯血、胸/腹腔抽出液、CRRT超濾液等。4）出入量小結(jié)和總結(jié)：根據(jù)病情每班小結(jié)1次，7Am總結(jié)1次并按要求畫雙標識線。12MN以后入院或轉(zhuǎn)科患者7Am可畫雙標識線總結(jié)1次但不必填寫在體溫單上。本文檔共43頁；當前第35頁；編輯于星期三\19點37分ICU護理記錄單、靜脈置管：項目欄內(nèi)填寫PICC、CVC、留置針等置管類型，并注明靜脈置管的部位，如“右前臂”、“左足踝”。觀察輸液通暢，無滲出、堵塞、紅腫等異常情況，在觀察時間對應欄內(nèi)用“N”表示；如有異常在欄內(nèi)如實記錄為外滲/紅腫；拔除/穿刺亦可在欄內(nèi)記錄。并在其他欄內(nèi)如實、詳細描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護理措施等，如“輸液外滲面積3×3cm，局部紅腫，給予抬高肢體，局部50%硫酸鎂外敷。”本文檔共43頁；當前第36頁；編輯于星期三\19點37分ICU護理記錄單臥位：指患者所處的體位，如：左、右(側(cè)臥位）、半、平（臥位）等。本文檔共43頁；當前第37頁；編輯于星期三\19點37分ICU護理記錄單、受壓皮膚：受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應在相應欄內(nèi)簡明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)再如實、詳細描述其范圍、程度、局部狀況及護理措施等，如“骶尾部皮膚壓紅，范圍為5×5cm，壓之不褪色，協(xié)助翻身，