乳腺癌改良根治術專家共識及手術操作指南

乳腺癌改良根治術專家共識及手術操作指南(最全版)隨著理念的更新、夕卜科手術技術進步，在乳腺癌外科治療中，乳腺癌標準根治術(Halsted’sradicalmastectomy)已很少采用，多實施能夠達到相同治療療效，且明顯改善病人生活質量的改良根治術(modifiedradicalmastectomy)。其中，以Patey手術和Auchincloss手術為代表的乳腺癌改良根治術系目前最主要的術式。尤其是Auchincloss術式不僅能夠達到R0切除的目的，同時具有減少胸肌支配神經(jīng)損傷的優(yōu)點，使其在臨床獲得更為廣泛的應用。目前，我國保留乳房手術比例不高，即使在專科乳腺腫瘤診治中心也僅占 30%左右。絕大多數(shù)伴有淋巴結轉移的早期乳腺癌病人仍然以行 Auchincloss術式為主。隨著對乳腺癌區(qū)域淋巴結清掃范圍合理性認識的不斷深入，要求行乳房重建以提高生活質量的病人例數(shù)不斷增加，亦對手術切口的設計提出了新的標準。同時，高頻電刀、超聲刀等能量平臺的應用也為提高手術技術安全性提供了有益的幫助。為規(guī)范我國乳腺癌改良根治術的臨床應用，中華醫(yī)學會外科學分會乳腺外科學組組織國內部分專家針對Auchincloss手術的理論基礎和技術細節(jié)提出具體意見，旨在為國內乳腺外科醫(yī)師的臨床實踐提供借鑒和參考。第一部分專家共識1894年，Halsted［1］在AnnSurg介紹了乳腺聯(lián)合胸大肌、胸小肌切除，同時，實施同側腋淋巴結及鎖骨下淋巴結清掃的乳腺癌根治手術方式，首次完成早期乳腺癌R0切除的手術實踐，手術后復發(fā)率由58%?85%降至6%,5年總存活率達30%。該術式的切除范圍包括：（1）全部乳腺組織及腫瘤表面皮膚。（2）胸大肌、胸小肌。（3）腋淋巴結及鎖骨下淋巴結。在隨后的近一個世紀，該術式作為乳腺癌標準根治手術得到普及。但是，手術后導致嚴重的胸壁畸形以及患側上肢的淋巴水腫影響了病人的生活質量。進入20世紀以來，R0切除與提高生活質量并重的理念日益受到臨床關注，更加合理地設計手術范圍并減小損傷的乳腺癌改良根治術應運而生。1948年，Patey等［2］介紹了Patey術式，要求應切除全部乳腺，并通過保留胸大肌以改善胸壁畸形。同時，切除胸小肌可以完成胸肌間淋巴結清掃且方便顯露鎖骨下區(qū)域淋巴結。但是，切除胸小肌可能導致支配胸大肌的運動神經(jīng)損傷并造成術后胸大肌萎縮是該術式的不足。1963年，Auchincloss［3］提出切除全部乳腺，保留胸大肌和胸小肌，并聯(lián)合腋淋巴結清掃［3］。該術式采用游離胸大肌與胸小肌之間間隙的方法完成胸肌間淋巴結清掃，有效地避免了運動神經(jīng)損傷和胸大肌萎縮，更好地保證了胸壁外形。但是，對于肥胖病人鎖骨下區(qū)域顯露不充分是其不足。兩種術式均要求完成患病器官解剖學的完整切除。手術切除范圍包括乳頭乳暈復合體在內的全部乳腺，并根據(jù)病期不同實施不同水平的淋巴結分期［4-6］。臨床實踐證實，Patey術式更易導致胸大肌萎縮而影響生活質量［7］。而Auchincloss術式受到更多認同。［lAuchincloss術式適應證（1）不適宜保留乳房的早期乳腺癌。（2）證實腋淋巴結轉移。（3）臨床評價可以行R0切除。Auchincloss術式禁忌證（1）不能耐受手術。（2）不能行R0切除。［窩解剖血管與神經(jīng) 腋動脈源自鎖骨下動脈，以胸小肌為標志分為 3段，第1段從第1肋外緣處至胸小肌上緣，第2段被胸小肌覆蓋，第3段從胸小肌下緣至大圓肌下緣。腋靜脈位于腋動脈的前內側。腋動脈在第1段或第2段發(fā)出胸肩峰動脈，并分為胸肌支和肩峰支等分支，前者沿胸大、小肌之間下行，分布于胸大、小肌及乳腺，胸外卜側神經(jīng)與之伴行［8-10］。腋動脈發(fā)出胸肩峰動脈后，依次發(fā)出胸夕卜側動脈及肩胛下動脈。并有2?3支無名動脈向乳腺提供血供。無名血管及胸外側動脈為乳腺和胸壁提供血供，術中可結扎切斷以便于淋巴結清掃。肩胛下動脈自腋動脈第3段發(fā)出后即發(fā)出回旋走行的旋肩胛動脈，主干向背闊肌延續(xù)稱為胸背動脈，胸背神經(jīng)與之伴行。肩胛下動脈還發(fā)出小分支為上臂提供血供，應避免損傷。胸長神經(jīng)貼近胸壁走行支配前鋸肌運動，應加以保護。肋間臂神經(jīng)為感覺神經(jīng)，于胸壁前、夕卜側移行處附近由胸小肌下緣后內側第2肋間隙穿出，橫過腋窩，穿行于腋靜脈下方的脂肪組織內，與臂內側皮神經(jīng)分支結合后穿出深筋膜，分布于上臂后內側面的皮膚，該神經(jīng)在腋窩區(qū)域常有淋巴結與之伴行，在清除淋巴結過程易造成神經(jīng)損傷，并引起術后腋窩、上臂內側及胸壁出現(xiàn)感覺異常，應注意仔細解剖加以保護。腋淋巴結 傳統(tǒng)解剖學將收納相應區(qū)域淋巴回流的腋淋巴結分為夕卜側群、肩胛下群、胸肌群、中央群和尖群。其中，沿肩胛下血管排列的淋巴結為肩胛下群。沿胸肩峰動脈胸肌支血管分布的淋巴結為胸肌間淋巴結（Rotter淋巴結）。1955年，Berg［11］依據(jù)胸小肌上緣和下緣將腋淋巴結分為3個水平（Level）,其中，胸小肌下緣以外為第I水平，胸小肌下緣和上緣之間為第U水平，胸小肌上緣以內為第山水平（鎖骨下區(qū)域）。1986年開始，日本乳癌研究會《乳癌診治規(guī)范》（第8版）在堅持Berg標準的基礎上，通過解剖學圖示準確標記了腋動脈及各屬支與胸小肌〃投影"位置以及不同水平淋巴結的關系［ 12］。其中，胸肩峰動脈起始部相當于胸小肌上緣〃投影"位置，二者內側區(qū)域均為第山水平（鎖骨下區(qū)域）。胸夕卜側動脈起始部對應胸小肌下緣投影位置，其外側區(qū)域同屬第I水平淋巴結，而胸肩峰動脈與胸夕卜側動脈起始部之間的區(qū)域等同于胸小肌上緣與下緣之間范圍，同屬第U水平淋巴結（圖1）。為臨床醫(yī)生準確依據(jù)動脈標識，完成腫瘤學淋巴結清掃手術提供了更加嚴謹?shù)囊罁?jù)。3種腋淋巴結區(qū)域劃分在乳腺癌臨床實踐中并不矛盾。以脈管系統(tǒng)解剖為依據(jù)通過分析收納淋巴液來源，是解剖學理論對腋淋巴結群的宏觀定義。但是，對于乳腺癌外科實施淋巴結清掃手術的實用性不足。Berg標準對不同“水平”的描述符合傳統(tǒng)解剖學腋動脈的定義范圍。以胸小肌的〃投影"為標志，界定不同“水平"淋巴結區(qū)域為臨床醫(yī)生提供了直觀的認識。但是，與動脈為依據(jù)實施淋巴結清掃的腫瘤外科理念不相符合。而日本乳癌研究會通過進一步詳細描述腋動脈及屬支的位置以及與胸小肌的關系，使Berg標準中不同“水平"淋巴結的范圍既可以沿用傳統(tǒng)的胸小肌"投影”位置定義，也具備了以動脈為標志，劃分腫瘤區(qū)域淋巴結的腫瘤外科學理論依據(jù)。腋淋巴結分期具Auchincloss手術適應證病人推薦行第U水平淋巴結清掃，至少應切除＞10枚淋巴結才能完成準確的病理學n分期。在第n.m水平淋巴結出現(xiàn)明顯的肉眼轉移時進行第山水平腋淋巴結清掃［13］。出血術中出血常見原因為病人凝血功能異常、術中血管損傷等。應嚴格掌握手術適應證，術前有凝血障礙的病人應積極糾正。術中充分顯露解剖結構，保護重要血管，仔細止血。術后出血 常見原因除病人凝血功能異常外，多與術中處理相關，包括術中止血不徹底、結扎線或凝血痂脫落。因此，手術中應止血徹底，尤其應重視經(jīng)胸大肌的細小穿支血管止血。發(fā)生術后出血的病人，一般可選擇局部壓迫。不能緩解的病人應及時清創(chuàng)止血。切口感染手術應嚴格遵守無菌操作的原則。高齡、糖尿病、營養(yǎng)狀況不良以及新輔助化療是切口感染的高危因素。長期留置引流管也是導致感染的原因之一。一旦發(fā)生感染，應按照外科感染的基本原則處理。對于新輔助化療后等具有發(fā)生感染高危因素的病人應預防性應用抗生素。皮瓣壞死 皮瓣血運障礙是皮瓣壞死的根本原因。皮瓣游離過程損傷真皮下血管網(wǎng)、切口設計不合理導致皮瓣縫合張力大、術后包扎局部壓力過大都是導致皮瓣血運障礙的常見原因。同時，皮下積液以及合并感染會加重皮瓣壞死過程。合理設計皮膚切口，降低皮瓣縫合張力；直視下銳性分離皮瓣并注意保護真皮下血管網(wǎng)；仔細止血，淋巴清掃時注意結扎淋巴管，以減少血腫和淋巴漏；常規(guī)放置負壓引流管且保證通暢；術后適度加壓包扎促進皮瓣與胸壁貼合等方法都是減少皮瓣壞死的重要防治措施。已經(jīng)發(fā)生皮瓣壞死者可根據(jù)壞死的范圍酌情選擇重新游離皮瓣減張縫合或植皮。

皮下積液肥胖、高齡、低蛋白血癥、新輔助治療后、大范圍淋巴結清掃、使用大功率電刀游離皮瓣引起脂肪液化、止血不徹底造成血腫以及引流管不通暢是發(fā)生皮下積液的常見原因。其中，徹底止血和保持良好的負壓引流是減少皮下積液的關鍵。皮膚感覺異常 手術后上臂內側和腋窩皮膚感覺異常是常見的術后并發(fā)癥，其主要原因是手術造成的肋間臂神經(jīng)損傷。在清掃淋巴結過程中應精細操作，主動顯露神經(jīng)并加以保護。上肢水腫上肢水腫可發(fā)生于手術后即刻，也可在術后數(shù)月或數(shù)年之后發(fā)生。術后即刻上肢水腫與術后過度包扎導致靜脈回流障礙有關。晚期上肢淋巴水腫的主要原因是上肢淋巴回流障礙。其中腋淋巴結清掃、放療是主要誘因。預防措施包括規(guī)范前哨淋巴結活檢技術，避免不必要的腋淋巴結清掃手術；提高精確定位的放療技術；科學指導上肢功能鍛煉、減少患側上肢過度負重和患側上肢靜脈穿刺等誘發(fā)因素。嚴重的上肢淋巴水腫須通過綜合治療處理。第二部分手術操作指南術前準備同一般手術，確定無手術禁忌證。簽署知情同意書。同一般手術，確定無手術禁忌證。簽署知情同意書。體位選擇病人仰臥位，患側上肢外展90口。麻醉推薦行全身麻醉。操作過程切口 橫行切口有利于隱蔽手術瘢痕。切口應包括乳頭乳暈復合體及腫瘤表面皮膚，并切除穿刺針道。切緣距腫瘤邊緣應〉2cm以保證皮膚切緣安全。切口設計推薦采用“平行四邊形法"或〃S”型（圖2）,以降低皮膚張力利于縫合，皮膚切口內側一般不宜超過胸骨中線。外卜側切口應盡量避免進入腋窩，以減少瘢痕攣縮影響上肢活動。皮瓣游離 皮瓣游離范圍以完全切除乳腺腺體為原則。一般上界在鎖骨下方1~2cm，下界至肋弓水平，內側界在胸骨中線，外側界至背闊肌前緣。皮瓣游離應在乳房組織淺筋膜淺層進行，在分離過程中保留真皮下血管網(wǎng)是皮瓣存活的基本標準。選擇高頻電刀分離皮瓣具有減少出血，術野清晰的優(yōu)點。在順利完成皮瓣分離的前提下，推薦選擇較低的輸出功率以避免熱損傷。腺體切除 皮瓣游離完成后，將全部腺體、胸大肌筋膜及部分腹直肌前鞘一同切除。術中應避免損傷胸大肌纖維。近胸骨旁的第 2、3肋間有胸廓內動脈穿支動脈，應注意結扎或電凝止血，從胸大肌穿出的多支細小穿支血管是造成術后出血的原因之一，應充分止血。腋淋巴結分期 將乳腺向夕卜翻起并拉緊，同時，向內牽拉胸大肌形成對應張力，沿胸大肌外緣與乳腺組織分界處切開，在胸大肌上中1/3附近可見胸肩峰動脈胸肌支從胸小肌后方繞胸小肌外緣進入胸大肌，該血管周圍的脂肪淋巴組織即為胸肌間淋巴結（Rotter淋巴結），銳性分離胸大、小肌間的間隙以完成該區(qū)域淋巴結清掃。同時應注意保護支配胸大肌的神經(jīng)，避免損傷。在胸大肌與背闊肌間切開深筋膜可良好顯露腋靜脈。向內側牽開胸大肌和胸小肌，銳性分離腋靜脈表面的脂肪結締組織可清晰顯露胸肩峰動脈起始部，并完成第□水平淋巴結清掃。第□水平的內側界線為胸小肌上緣（即胸肩峰動脈起始部），上界為腋靜脈，肩胛下動脈起始部為第I水平的夕卜側界線標記。胸夕卜側動脈起始部相當于胸小肌下緣，該動脈與肩胛下動脈構成第I水平的內側和外側界線，并與胸肩峰動脈構成第U水平的外卜側和內側界線。根部結扎切斷胸外卜側動脈是第U水平淋巴結清掃的必要步驟。肩胛下動脈主干周圍的肩胛下組淋巴結屬于第I水平切除范圍。從內到外或從外到內完整清掃上述區(qū)域的淋巴脂肪組織，最終連同乳腺腺體一同切除。在清掃腋淋巴結期間應注意保護與胸背動脈伴行的胸背神經(jīng)以及貼近胸壁走行的胸長神經(jīng)，這兩支神經(jīng)均支配相應肌肉的運動，前者損傷會導致背闊肌萎縮，后者損傷會導致前鋸肌萎縮而影響生活質量。肋間臂神經(jīng)屬于感覺神經(jīng)，分布在上臂內側和后部的皮膚，該神經(jīng)穿過肋間肌和前鋸肌向外側行走在腋靜脈下方，損傷后會出現(xiàn)相應區(qū)域的感覺異常，也應注意保護。止血和引