快速性心律失常的藥物治療及現(xiàn)代觀念

快速性心律失常的藥物治療及現(xiàn)代觀念第一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日利用“替代終點”的危險性 觀察所得對治療 替代指標

健康的危害恩卡尼 室性早搏↓ 猝死↑氟卡尼 Inotropes 改善血流動力 死亡率↑貝特類 膽固醇↓ 非冠心病死亡率↑(氯貝特)硝苯地平 血管造影損傷↓ 死亡率↑

第二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日二、抗心律失常藥物

基本知識第三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日心律失常的治療學分類快速性心律失常：早搏、過速、撲動、顫動緩慢性心律失常：過緩、停搏、阻滯、逸搏第四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日室性心律失常的分類

惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室速或心室顫動潛在惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或無癥狀的短陣室速良性室性心律失常：指無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，一般為室早或短陣室速第五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日心律失常治療方法藥物治療電學方法：電復律、起搏器、超速抑制、適時早搏刺激、ICD導管消融：射頻、直流電、超聲、微波、激光、冷凍、酒精機械方法：頸動脈竇按摩、眼球按壓、冷水刺激、Valsalva動作手術(shù)治療第六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日抗心律失常藥物的歷史與現(xiàn)狀1.奎尼丁用于房顫治療已近百年2.普魯卡英酰胺用于室律不齊也已近50年3.60年CCU建立，利多卡因得到廣泛應(yīng)用4.70年I類藥物發(fā)展到了頂峰，Ⅲ類藥物開始應(yīng)用5.80年代末CAST結(jié)果，影響了I類藥物的發(fā)展，重視III

類藥物的開發(fā)6.目前仍存在著抗心律失常與促心律失常并存的問題第七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日常用抗心律失常藥物1.90年代胺碘酮、美西律、丙比胺、氟卡尼、普魯帕酮、利多卡因占美國抗心律失常市售的

70%，其余為維拉帕米、索他洛爾、伊布利特、溴芐胺等。2.我國現(xiàn)應(yīng)用有：胺碘酮、利多卡因、普魯帕酮、美西律、莫雷西嗪、維拉帕米、索他洛爾、氟卡尼、硫氮卓酮、阿替洛爾等占了抗心律失常藥物的90%以上。第八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日抗心律失常藥物分類類別作用通道和受體APD或QT間期代表藥物IA

阻滯INa++延長+奎尼丁、丙吡胺普魯卡因胺IB

阻滯INa+縮短+利多卡因、苯妥英美西律、妥卡尼IC

阻滯INa+++不變氟卡尼、普魯帕酮IB/IC

阻滯INa+++縮短+莫雷西嗪II阻滯β1

不變醋丁洛爾、阿替洛爾美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1β2

不變納多洛爾、普萘洛爾索它洛爾第九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日Ⅲ阻滯Ikr

延長+++奎尼丁、多非利特索它洛爾、司美利特阿莫蘭特阻滯IkrIto

延長+++替地沙米、氨巴利特阻滯Ikr

激活I(lǐng)Na-S

延長+++伊布利特阻滯IkrIks

延長+++胺碘酮、Azimilide

阻滯IK

交感末梢排空延長+++溴芐胺去甲腎上腺素Ⅳ阻滯ICa-L

不變維拉帕米，地爾硫卓其他開放IK

縮短++腺苷阻滯M2

縮短++阿托品阻滯Na/K泵縮短++地高辛第十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日III類藥物的優(yōu)點

a.抗顫，防治房顫、室顫

b.不影響心室內(nèi)傳導

c.不帶負性肌力作用

d.提高致顫閾值，不影響除顫閾值第十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日三、抗心律失常藥物的選擇第十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日早搏抗心律失常藥物選擇1.心臟無結(jié)構(gòu)異常

(1)房性—無需用藥

(2)室性—QT正常者隨訪，無需用藥

QT延長者糾正病因，補鉀、補鎂

先天者-阻滯劑2.心臟有結(jié)構(gòu)異常

(1)房性—可能房顫先兆，-阻滯劑、Sotalol、胺碘酮等(2)室性—心功能正常者，無猝死高危者，隨訪不治療

心功能異常者，猝死可能者，胺碘酮第十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日1.陣發(fā)性房顫：可自動轉(zhuǎn)復，有復發(fā)傾向，預防采用

(1)特發(fā)性—普魯帕酮、索他洛爾、氟卡尼、-阻滯劑

(2)器質(zhì)性心臟病—-阻滯劑、索他洛爾、胺碘酮

2.持續(xù)性房顫：需電或藥物轉(zhuǎn)復，隨訪復發(fā)

(1)特發(fā)性—普魯帕酮、索他洛爾、氟卡尼

(2)器質(zhì)性心臟病—胺碘酮、索他洛爾

3.持久性房顫：不再轉(zhuǎn)復，終身房顫，控制心室率

-阻滯劑、地高辛、地爾硫卓、維拉帕米房顫抗心律失常藥物選擇第十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日室上速抗心律失常藥物選擇心律失常類型首選次選最好避免

無并發(fā)癥的AVNRT異搏定、心律平、ATP氟卡胺、氯卡胺AVRT病人既往對藥物的反應(yīng)乙馬噻嗪WPW+心律平、氟卡胺、胺碘酮西地蘭、異搏定Af/AF氯卡胺、乙嗎噻嗪心功不全胺碘酮、西地蘭ATP、乙嗎噻嗪心律平、氟卡胺、異搏定COPD異搏定心律平、氟卡胺ATPPAf/AF西地蘭、心律平異搏定、胺碘酮、ATP氟卡胺

第十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日室速/室顫抗心律失常藥物選擇1.單形性室速

(1)血液動力學不穩(wěn)定—電復律

(2)血液動力學穩(wěn)定

a.特發(fā)性-普魯帕酮有效

無效電復律

b.器質(zhì)性心臟病—利多卡因有效

無效胺碘酮有效

無效電復律第十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日2.多形性室速

(1)已知長QT者

a.特發(fā)性：補鉀、普萘洛爾Nadolol有效

無效電復律

b.繼發(fā)性：糾正病因、補K+、補Mg2+有效

(2)QT正常者利多卡因有效

無效溴芐胺有效

胺碘酮

無效電復律

3.室撲/室顫電復律有效

無效利多卡因電復律有效

無效

胺碘酮

電復律第十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日四、幾種常用抗心律失常

藥物的應(yīng)用第十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日靜脈應(yīng)用胺碘酮適應(yīng)癥：室性、室上性快速型心律失常

危及生命的快速心律失常寬QRS波心速，性質(zhì)不明器質(zhì)性心臟病，心功能不全并快速心律已用過I類藥物無效用法：15mg/min10min1mg/min6h0.5mg/min18h24h總量不超過2000-3000mg第十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日靜注3mg/Kg/次（150mg）,總量9mg/Kg(450mg)NSorGS20mlCordarone150mg連續(xù)2~3次,每次間隔10min靜滴總量600~900mg/24h，連續(xù)均勻滴入NSorGS250mlCordarone300mg連續(xù)2~3次靜脈應(yīng)用1~3天即可，靜脈用藥首天即可同時開始口服靜脈胺碘酮具體用法Iv10minIvdrip第二十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日口服應(yīng)用胺碘酮

負荷量

0.2Tid1~2w0.2Bid1~2w

維持量

0.2QD

抗室律不齊>抗房律不齊第二十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日靜注胺碘酮不良反應(yīng)不良反應(yīng)：(1)短時內(nèi)靜注，幾無促心律失常(2)低血壓反應(yīng)—多巴胺糾正(3)心衰加重？—多巴胺等正性肌力藥(4)心率減慢—必要時起搏(5)靜脈炎—采取中心靜脈給藥機制：(1)不清楚(2)可能與抗交感有關(guān)(3)部分與多通道阻滯有關(guān)第二十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日長期應(yīng)用胺碘酮副作用(1)

肺纖維化0.4QD

發(fā)生率5.7%(33/573)

病死率10%(3/33)

服藥第一年胸片/3個月服藥第二年胸片/6個月第二十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日長期應(yīng)用胺碘酮副作用(2)

甲狀腺功能異常胺碘酮抑制T4T3治療病例T3正常反應(yīng)甲亢反應(yīng)T3發(fā)生率1-2%甲減反應(yīng)TSH發(fā)生率2-4%

第二十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日竇性心動過緩和竇房阻滯病竇綜合癥未安置起搏器者高度傳導障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙已知碘過敏與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用妊娠，除非特殊情況哺乳胺碘酮禁忌癥第二十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日胺碘酮合并用藥注意(1)與華發(fā)令合用增加華發(fā)令濃度100%(2)與地高辛合用增加地高辛濃度70%(3)與普魯卡因胺合用增加普胺濃度55%(4)與苯妥英鈉、氟卡胺合用也能增加血濃度第二十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日利多卡因被推薦用于AMI中的室性心律不齊它的總體療效不及普酰胺，又重提普酰胺代替利多卡因無普酰胺情況下，胺碘酮代替利多卡因用法：1.0-1.5mg/kg負荷量/3-5min，無效追加0.5-0.75mg/kg/3-5min，總劑量3mg/kg或200-300mg/h，復律后1-4mg/min維持1-3天。第二十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日利多卡因具體用法負荷量200mg/20分鐘GSorNS10~20ml利多卡因50~100mg5~10分鐘后重復總量<300mg維持量1~4mg/min，連續(xù)用48h(36~72h)GSorNS500ml利多卡因1500mgIvdrip20~60ml/hIv3min第二十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日倍他樂克適應(yīng)證：室性、室上性快速型心律失常禁忌證：病竇、傳導阻滯、心衰急性期用法：靜注：1mg/次，>5min畢10min后可重復總量5~10mg/24h口服：25mgBid50mgBid100mgBid注意：禁止與維拉帕米合用第二十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日普羅帕酮(心律平)適應(yīng)證：室性、室上性快速型心律失常禁忌證：病竇、傳導阻滯、心衰用法：靜注:35~70mg/次,>5min畢10min后可重復,總量<350mg靜滴:1~1.5mg/min口服:0.1~0.2tid注意：禁止與維拉帕米合用第三十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日維拉帕米(異搏定)適應(yīng)證：AVNRT、AVRT正路前傳型、PSRT、Af、AAT禁忌證：病竇、心臟阻滯、心功不全、WPW并Af或AF、AVRT旁道前傳型用法：靜注：5~10mg/次，10min畢，30min后可重復一次靜滴：0.1mg/min口服：40~80mgtid副作用：負性心率、負性肌力、負性傳導，發(fā)生率9%注意：禁忌與普羅帕酮或Ｂ阻滯劑聯(lián)合或交替使用第三十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日五、抗心律失常藥物

選擇原則第三十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日1.必需了解有無器質(zhì)性心臟病(1)缺血性者（VT）首選利多卡因(2)無器質(zhì)性者可選普羅帕酮(3)器質(zhì)性者可達龍第三十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日2.必需了解心律失常性質(zhì)起自ROVT的VT，不伴器質(zhì)性心臟病-維拉帕米其他病因VT(尤其MI)選用維拉帕米危險性極大(原因不明寬QRS波心速，不選用維拉帕米)是否原有心律異常長QT綜合征—不選用III類藥物Brugada綜合征—不選用I類藥物第三十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日3.必需了解心功能狀態(tài)

EF<0.4選胺碘酮為宜，NYI~II級可試用I類藥物4.必需了解以前藥物治療的經(jīng)驗，藥物反應(yīng)個體差異5.糾正心律失常要權(quán)衡利弊，利>弊者才能選用有的心律失常是良性的，不需治療6.能糾正的病因，首先病因治療洋地黃、低鉀、心肌缺血、心衰等7.至今還是按經(jīng)驗給藥、選藥血藥濃度、電生理檢測(包括程序刺激、QT離散度、心率變異性、晚電位…等)都不作以用藥、選藥依據(jù)考慮其他因素第三十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日六、室性心律失常

治療學現(xiàn)代觀念第三十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日幾個新觀念Ⅰ類藥有很好的心律失常抑制作用，但最終死亡率增加。人們對室性心律失常治療的觀念發(fā)生了很大改變。指導心律失常治療的習用方法受到質(zhì)疑，循證醫(yī)學被重視。室早以往的分類方法對治療的指導意義不大。從治療意義上分類倍受重視。第三十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日室性心律失常治療目的嚴重室性心律失常治療目的是減輕癥狀和改善生存對室早，在大多數(shù)情況下減輕癥狀不是主要的目標，主要精力應(yīng)集中在處理促使出現(xiàn)或加重室早的根本原因第三十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日關(guān)于藥物改善生存Ic類的英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪使長期死亡率增加。d-索它洛爾使死亡率增加。胺碘酮不減少死亡率，匯萃分析證實可降低死亡的危險。?阻滯劑抑制室早的作用并不十分強，但在心梗和心衰患者可改善預后，特別是能減少卒死的發(fā)生率。

第三十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日室早治療效果的判定方法

不能再根據(jù)Holter中室早的抑制情況來估計預后

藥物電生理也不能判斷預后

信號平均心電圖、心率變異性、ＱＴ離散度等，都未能證實其實用性

惟有循證醫(yī)學的方法是可靠的

第四十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日室早需要急性治療的情況

發(fā)生于急性缺血（AMI、UA、變異性心絞痛）時的室早，特別是頻發(fā)、多源、短聯(lián)律間期、成對成串的室早心肺復蘇后存在的室早正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時期的室早處于心功能急劇惡化時的室早各種原因造成的QT延長的室早（如心動過緩、抗心律失常藥物、電解質(zhì)紊亂，特別是低血鉀等）其他急性情況（如嚴重呼衰伴低氧血癥、嚴重酸堿平衡紊亂等）并發(fā)的室早

第四十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日室早急性治療的方法

處理室早原因的措施應(yīng)該放在第一位縮短QT間期如臨時起搏、補鉀補鎂、提高心率的藥物目前治療室早仍應(yīng)以利多卡因為首選，在確有發(fā)生惡性室性心律失常的可能時則應(yīng)考慮用靜脈胺碘酮

第四十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日良性室早的治療

存在的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)，在年輕人常診為心肌炎，在老年人則常診為冠心病對癥狀明顯而一時無法耐受者，可首選?阻滯劑，特別適用于竇率較快和室早集中于白天者也可應(yīng)用一段時間的抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）不宜選用Ia類或III類藥物盡量不用數(shù)早搏或Holter來評價所謂的治療效果不論?阻滯劑還是抗心律失常藥，都沒必要長期用

第四十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日潛在惡性室早治療

基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)同時注意尋找有無造成早搏的誘因?阻滯劑和ACEI都已證實有杰出的療效抗心律失常藥應(yīng)正確地選擇

第四十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日室早選擇抗心律失常藥的趨勢一

心律失常的治療，要權(quán)衡風險和效益之比

處于穩(wěn)定狀態(tài)下的室早，即使是較為復雜的類型（如二聯(lián)律、多源、成對），也沒有急性處理的必要

對潛在惡性室性心律失常不應(yīng)使用Ｉ類藥凡多少具有?阻滯劑作用的III類藥可以改善預后，對潛在惡性心律失常，胺碘酮和索它洛爾是可以考慮的藥物

第四十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日室早選擇抗心律失常藥的趨勢二?阻滯劑可明顯改善預后

聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮和?阻滯劑，效果應(yīng)不亞于ICD

選藥時要搞清楚心臟有無結(jié)構(gòu)異常和QT是否延長，心功能狀態(tài)、竇房結(jié)功能、心臟傳導系統(tǒng)功能

第四十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日幾個抗心律失常藥的選用一心臟無結(jié)構(gòu)異常的快速心律失常可選用普羅帕酮，心臟有結(jié)構(gòu)異常選用胺碘酮安全QT延長基礎(chǔ)上產(chǎn)生的多形性室速不能選用Ⅲ類藥物特發(fā)性房顫復律或維持竇律可選用普羅帕酮，而冠心病、心肌梗塞等基礎(chǔ)上發(fā)生的房顫，要維持竇律還是胺碘酮安全有效。

第四十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期日幾個抗心律失常藥的選用二特發(fā)性室速，可選用普羅帕酮，但心肌梗塞、心肌病等室速首選利多卡因（ＩＢ類），無效時改用胺碘酮在危及生命的室性心律失常遠