CRRT觀察及并發(fā)癥的處理

CRRT的護(hù)理與并發(fā)癥處理自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

王連菊本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分ACH-10本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分連續(xù)性血液凈化（CRRT）

是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。

傳統(tǒng)CRRT技術(shù)每天持續(xù)治療24小時(shí)，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做適當(dāng)調(diào)整。

本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分CRRT——現(xiàn)代ICU標(biāo)志之一本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分

已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來(lái)更擴(kuò)展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要。本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分CRRT的原理

以對(duì)流和彌散的原理清除體內(nèi)大、中及小分子物質(zhì)，通過(guò)超濾可以降低血中溶質(zhì)的濃度，以及調(diào)控機(jī)體容量平衡。它能通過(guò)超濾、灌流、吸附等一系列不斷發(fā)展的技術(shù)，在調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)的同時(shí)，清除各種代謝產(chǎn)物、毒物、藥物和體內(nèi)產(chǎn)生的各種致病生物分子，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分CRRT的特點(diǎn)

1．

對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：與普通間斷透析相比，CRRT最大的特點(diǎn)是治療時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在急性腎功能衰竭的腎替代治療中，CRRT可保持穩(wěn)定的平均動(dòng)脈壓和有效腎灌注。

2．

對(duì)顱內(nèi)壓的影響：嚴(yán)重神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)外科手術(shù)及急性肝功能衰竭的病人，常常在發(fā)生腦水腫的同時(shí)伴發(fā)急性腎功能衰竭，此時(shí)若行普通血液透析治療，極易發(fā)生失衡綜合癥，加重腦水腫的程度；而CRRT可保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，保證良好的腦血流灌注。

3．

控制氮質(zhì)血癥的模式與水平：與間斷透析相比，CRRT可持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平。

4．

對(duì)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的控制：CRRT可有效而平穩(wěn)地保持重癥病人水、電解質(zhì)、酸堿的平衡。例如對(duì)于心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后，急、慢性腎功能衰竭患者，CRRT可有效地消除組織水腫、增強(qiáng)心肌收縮力、減輕肺水腫。本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分目前CRRT常用的治療模式

緩慢持續(xù)超濾SCUF持續(xù)靜（動(dòng)）-靜脈血液濾過(guò)CV(A)VH持續(xù)靜（動(dòng)）-靜脈血液透析

CV(A)VHD)持續(xù)靜（動(dòng)）-靜脈血液透析濾過(guò),CV(A)VHDF持續(xù)靜-靜脈高通量透析CVVHFD血漿置換PEX血漿吸附灌流PAP本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分

CRRT的護(hù)理觀察要點(diǎn)

本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分制定護(hù)理計(jì)劃治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項(xiàng)機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測(cè)計(jì)劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實(shí)施本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項(xiàng)機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測(cè)計(jì)劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實(shí)施本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分

一般情況評(píng)估治療環(huán)境III類、患者的神志精神狀況血管通路評(píng)估有無(wú)導(dǎo)管、導(dǎo)管類型、血流量治療處方的了解用物準(zhǔn)備：醫(yī)囑單（CRRT機(jī)、透析器及配套的管路、抗凝劑、治療模式、置換液、透析液、脫水量、時(shí)間等）治療前訪視在治療前對(duì)患者及家屬進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋工作，讓其了解CRRT治療過(guò)程在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)下完成，以減輕其思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療，嚴(yán)格限制患者家屬進(jìn)入。本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項(xiàng)機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測(cè)計(jì)劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實(shí)施本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分治療開始后的注意事項(xiàng)

按規(guī)范操作程序?qū)嵤┲委?。?duì)操作中可能出現(xiàn)報(bào)警、意外等現(xiàn)象按應(yīng)急預(yù)案處理程序處理。注意保護(hù)患者舒適體位，保證因?yàn)楸３盅芡吠〞承缘氖軌翰课坏挠行аh(huán)。本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項(xiàng)機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測(cè)計(jì)劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實(shí)施本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的顯示綠燈亮

機(jī)器處于正常運(yùn)行狀態(tài)紅燈亮液體泵的停止而血泵繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)治療的中斷另一種會(huì)引起血泵及液體泵的停止體外循環(huán)的中斷這時(shí)需要及時(shí)處理，否則會(huì)加重體外循環(huán)的凝血!黃燈亮本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項(xiàng)機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測(cè)計(jì)劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實(shí)施本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分

制定在線監(jiān)測(cè)計(jì)劃

血液凈化機(jī)壓力監(jiān)測(cè)血液凈化治療安全性監(jiān)測(cè)本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分(1)CRRT各項(xiàng)壓力指標(biāo)的觀察靜脈壓（PV）廢液壓跨膜壓（TMP）動(dòng)脈壓（PA)血液凈化機(jī)壓力本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分動(dòng)脈壓（PA）

動(dòng)脈壓力傳感器本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分動(dòng)脈壓力報(bào)警

可能原因護(hù)理方法1.血流量不足檢查血管通路2.動(dòng)脈管路受壓、扭曲解除動(dòng)脈管路受壓、扭曲狀態(tài)3.患者低血容量狀態(tài)監(jiān)測(cè)患者血壓本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分靜脈壓（PV）

靜脈壓力傳感器本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分靜脈壓力高報(bào)警

可能原因護(hù)理方法1.患者體位改變變換體位2.靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)與回路解除管路受壓、扭曲狀態(tài)管路之間的管路受壓、扭曲3.管路內(nèi)有血凝塊清除血凝塊或更換管路本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分靜脈壓力低報(bào)警

可能原因護(hù)理方法1.管路斷開或有裂縫更換管路2.濾器與靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)解除管路受壓、之間的管路受壓、扭扭曲狀態(tài)曲3.血泵速度太慢或壓力改變泵速，調(diào)整壓力報(bào)警限太高報(bào)警限報(bào)警限4.壓力傳感器漏氣、更換壓力傳感器連接壓力傳感器的保護(hù)罩阻塞本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分廢液壓

廢液壓力傳感器本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分跨膜壓（TMP）概念：

透析器內(nèi)血液間隙與透析液間隙的液體平均壓力之差。本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分TMP報(bào)警可能原因

護(hù)理方法1.濾器凝血更換濾器2.管路扭曲或處于夾閉解除管路扭曲狀態(tài)或夾閉狀態(tài)3.設(shè)置的超濾量過(guò)大設(shè)置合適的超濾量4.血流量過(guò)低提高血流量本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分（2）血液凈化治療安全性監(jiān)測(cè)治療安全性監(jiān)測(cè)壓力監(jiān)測(cè)漏血監(jiān)測(cè)空氣監(jiān)測(cè)液體平衡監(jiān)測(cè)本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分漏血監(jiān)測(cè)報(bào)警原因1.濾器破膜2.廢液壺光潔度不夠，探測(cè)器污染，3.超濾液渾濁，假報(bào)警；黃疸或服用利福平等

護(hù)理方法1.更換濾器2.用乙醇擦拭探測(cè)器3.將漏血探測(cè)器解除，或關(guān)閉報(bào)警本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分平衡液監(jiān)測(cè)

廢液稱置換液稱透析液稱本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分平衡報(bào)警報(bào)警原因1.置換液/廢液袋未正確懸掛，搖擺不定或破損引起漏液2.置換液/廢液袋體積過(guò)于觸及機(jī)器周圍部位3.插入濾液袋的針頭根部打折、扭曲本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分護(hù)理方法1.正確懸掛置換液/廢液袋、檢查是否漏液2.檢查是否觸及機(jī)器周圍部位3.解除連接濾液袋管路打折、扭曲狀態(tài)本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項(xiàng)機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測(cè)計(jì)劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實(shí)施本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分密切觀察病情變化（1）血壓（2）電解質(zhì)（3）PH值（4）出血與凝血監(jiān)測(cè)（5）出入量本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項(xiàng)機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測(cè)計(jì)劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實(shí)施本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分CRRT治療的血管通路優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈較少凝血、并發(fā)癥的發(fā)生方便置管不美觀舒適性差股靜脈方便置管更適合臥床病人易打折易感染鎖骨下靜脈適于短期等造瘺的患者血管狹窄易造成血?dú)庑睾脱ū疚臋n共62頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分（1）一般護(hù)理

保持插管口處敷料干燥清潔，注意觀察創(chuàng)口有無(wú)出血、紅腫、分泌物及插管側(cè)肢有無(wú)腫脹本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分（2）導(dǎo)管通暢性維護(hù)

1）封管抗凝本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分2）導(dǎo)管內(nèi)可疑血栓的預(yù)防本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分（3）感染的預(yù)防

危重患者免疫功能低下，易發(fā)生感染，留置導(dǎo)管護(hù)理和CRRT過(guò)程中的無(wú)菌技術(shù)是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分加強(qiáng)留置導(dǎo)管的護(hù)理每日局部換藥；敷料潮濕或被污染時(shí)及時(shí)更換；CRRT暫時(shí)中斷時(shí)注意封管，減少導(dǎo)管口的暴露。感染的預(yù)防本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分（4）保證管路固定安全不宜過(guò)多起床活動(dòng)，也不易劇烈運(yùn)動(dòng)，以防留置導(dǎo)管滑落。應(yīng)定期觀察管路的固定情況動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的神志情況，必要時(shí)約束病人上肢，避免拔出置管本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項(xiàng)機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測(cè)計(jì)劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實(shí)施本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分液體管理置換液的配置置換液的存放液體管理操作規(guī)程液體管理常見并發(fā)癥濾出液的處理本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分（1）置換液的配置和存放注意點(diǎn)A.嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行、嚴(yán)格查對(duì)制度，嚴(yán)格查對(duì)配方醫(yī)囑、型號(hào)、生產(chǎn)日期、液體清澈度及異物、電解質(zhì)劑型劑量。B.嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止細(xì)菌污染引起熱源反應(yīng)。C.嚴(yán)格識(shí)別各種液體,標(biāo)簽清晰，環(huán)境通風(fēng)干燥、離地面20cm、離墻5cm存放架上本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分患者姓名、配液人姓名、床號(hào)、科室、置換液成分、配置日期時(shí)間。本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分（2）液體管理操作規(guī)程1.設(shè)液體平衡目標(biāo)2.準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)患者的出入量3.準(zhǔn)確記錄及計(jì)算單位時(shí)間內(nèi)的液體平衡4.準(zhǔn)確設(shè)置置換液及超濾液的速度5.定時(shí)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)及血?dú)夥治霰疚臋n共62頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分（3）液體管理常見并發(fā)癥A.液體平衡失調(diào)導(dǎo)致低血容量或容量負(fù)荷過(guò)多。B.液體配制或使用錯(cuò)誤導(dǎo)致電解質(zhì)、酸堿失衡。C.配制或使用過(guò)程中液體污染導(dǎo)致細(xì)菌感染。D.液體加熱不夠?qū)е麦w溫過(guò)低。本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分（4）濾出液的處理

使用專門的下水道傾倒廢液（透出液），避免在治療區(qū)域或患者及家屬的活動(dòng)區(qū)域傾倒廢液。本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分治療前評(píng)估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項(xiàng)機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測(cè)計(jì)劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實(shí)施本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分CRRT抗凝目的維持體外循環(huán)的通暢維持濾器的有效濾過(guò)功能預(yù)防因體外循環(huán)引起凝血活化而誘發(fā)的血栓、栓塞性合并并發(fā)癥減少體外循環(huán)引起凝血活化而導(dǎo)致的補(bǔ)體和細(xì)胞因子激活，減輕炎癥反應(yīng)本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分CRRT抗凝技術(shù)低分子量肝素抗凝：速碧林、克塞、齊征無(wú)抗凝劑阿加曲班抗凝普通肝素本文檔共62頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期五\21點(diǎn)47分抗凝劑治療的護(hù)理1.選擇生物相容性好的濾器可有效減少凝血的發(fā)出。2.管路濾器沖洗充分、排氣應(yīng)徹底3.保持足夠的血流量（200~250mk/min）4.置換液補(bǔ)充最好采用前稀釋法5.濾器顏色及機(jī)器壓力參數(shù)情況的密切