兒童急性扁桃體炎診療

兒童急性扁桃體炎診療

——臨床實踐指南指南·標準·共識前言急性扁桃體炎是小兒耳鼻咽喉科和小兒內科的常見多發(fā)病，國外圍繞急性扁桃體炎制定有指南和標準，例如美國耳鼻咽喉-頭頸外科學會制定的關于兒童扁桃體切除術的臨床指南，歐洲臨床微生物及感染疾病學會及蘇格蘭校際指南網絡（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）制定的關于導致咽喉痛的疾病指南等，這些指南分別從扁桃體切除術的指征、篩查病原體（尤其是A群β溶血性鏈球菌的檢出）、抗菌藥物的使用指征等方面進行了探討，國內也有很多學者進行了急性扁桃體炎的研究，但多集中在急性扁桃體炎的內科治療方面，比如抗菌藥物的選擇、中醫(yī)對該病的癥候類型研究等，迄今仍缺乏系統(tǒng)的、結合中國國情的兒童急性扁桃體炎診治指南。針對這種現(xiàn)狀，中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童耳鼻咽喉專業(yè)委員會組織國內部分相關專家制訂了《兒童急性扁桃體炎診療——臨床實踐指南》，這是繼《兒童急性感染性鼻-鼻竇炎診療——臨床實踐指南（2014年制訂）》和《兒童急性中耳炎診療——臨床實踐指南（2015年制訂）》后新推出的一部涉及小兒耳鼻咽喉科和小兒內科急性上呼吸道感染范疇的跨學科指南，希望能推進臨床醫(yī)生對這些疾病的規(guī)范化診療。前言復發(fā)性急性扁桃體炎（recurrentacutetonsillitis，RAT），是指急性咽痛癥狀、扁桃體炎的反復發(fā)作，而在發(fā)作間歇期內不存在或者沒有顯著主訴癥狀的一種狀態(tài)，國外學者建議用RAT此概念代替“慢性扁桃體炎”的診斷，本文僅予提及，不做進一步論述。定義急性（腭）扁桃體炎是指腭扁桃體的急性非特異性炎癥，通常簡稱急性扁桃體炎，是上呼吸道感染的一種類型，多同時伴有程度不等的咽部黏膜和淋巴組織的急性炎癥。該病在春、秋兩季及氣溫變化時容易發(fā)病，可發(fā)生在任何年齡，多見于學齡前期和學齡期兒童。正常情況下，扁桃體表面上皮完整，粘液腺不斷分泌，可將細菌隨同脫落的上皮細胞從隱窩口排出，以此保持著機體的健康。當機體抵抗力下降時，細菌繁殖加強，扁桃體上皮防御機能減弱，腺體分泌機能降低，扁桃體就會遭受細菌感染而發(fā)炎。急性炎癥時，炎癥從扁桃體隱窩開始，很快進入扁桃體實質，使扁桃體明顯充血腫大，隱窩內充滿脫落上皮、膿細胞、細菌等滲出物，繼而出現(xiàn)化膿。分類根據(jù)病理分類：急性卡他性扁桃體炎：病變較輕，炎癥局限于黏膜表面，表現(xiàn)為扁桃體表面黏膜充血無明顯滲出物，隱窩內及扁桃體實質無明顯炎癥改變。急性濾泡性扁桃體炎：炎癥侵及扁桃體實質內的淋巴濾泡，引起充血、腫脹甚至化膿，在隱窩口之間的黏膜下可呈現(xiàn)黃白色斑點。急性隱窩性扁桃體炎：扁桃體充血、腫脹，隱窩內充塞由脫落上皮、纖維蛋白、膿細胞、細菌等組成的滲出物，并自隱窩口排出，有時隱窩口滲出物連成一片，形似假膜，但易于拭去。分類根據(jù)致病的病原體進行分類：急性細菌性扁桃體炎：A群β溶血性鏈球菌為本病的主要致病菌，其次肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等也可引起本病。急性病毒性扁桃體炎：病毒也是急性扁桃體炎的主要病原體，常見病毒有EB病毒、鼻病毒、流感病毒和腺病毒等。其他病原體導致的急性扁桃體炎如沙眼衣原體、肺炎支原體等。通常情況下，病毒性扁桃體炎表現(xiàn)為扁桃體充血、腫大，就像上一條圖片A中紅紅的扁桃體，細菌性扁桃體炎更多伴有扁桃體滲出物，就像上圖C中的樣子。但以上情況正著說基本上沒問題，如果反過來，你說有滲出的都是細菌感染，紅腫的沒有滲出的都是病毒感染就不對了。比如在EB病毒感染的時候，扁桃體是有滲出的，比如下面這個圖里面標C的，上面的滲出液不少吧？而上圖標B的，卻是細菌感染（A群β溶血性鏈球菌）導致的，這個扁桃體上確還比較干凈，沒有那么多的滲出。所以，想通過臨床癥狀明確的區(qū)分是病毒還是細菌感染，不太容易。A群β溶血性鏈球菌導致的扁桃體炎，也會出現(xiàn)上圖C中的表現(xiàn)，和EB病毒感染導致的很難從臨床上區(qū)分。但是它有個特點，就是通常會在上鄂處有出血點，就是上圖B和下圖中的小紅點，如果出現(xiàn)這種表現(xiàn)，那提示鏈球菌感染的可能性更大。病毒導致的，不用抗生素，細菌導致的，孩子可能扛不住，得用抗生素，尤其是A群β溶血性鏈球菌感染，傳染性強，還可能導致猩紅熱、腎炎，治療不及時對孩子影響大。所以，為了正確治療，咱們還真得明確下病原。

在扁桃體炎里，細菌中最常見的是A群β溶血性鏈球菌，病毒里影響最大的是EB病毒，那怎么區(qū)分呢？1.看扁桃體：有一定提示意義，如果是紅腫的，沒有滲出，病毒感染的可能性大；如果有滲出，看著有膿液，那暫時不區(qū)分病毒還是細菌。2.看是否有流涕、咳嗽、聲音嘶啞等癥狀，如果有的話，提示病毒感染的可能性大，這可能和病毒容易擴散，鼻子、咽喉哪都去有關。3.血常規(guī)：意義不是很大，如果要做的話，至少等發(fā)熱24小時后再進行檢查，如果白細胞降低明顯，粒細胞降低明顯，結合第1和第2，可以初步診斷為病毒感染。但是有個病毒感染有特殊血常規(guī)表現(xiàn)，如果血常規(guī)里面出現(xiàn)異型淋巴細胞，并超過淋巴細胞總數(shù)的10%，那基本可以診斷為EB病毒感染了，這時不用管白細胞總數(shù)升高還是降低。4.如果扁桃體上有白色滲出，這時要鑒別是A群β溶血性鏈球菌還是EB病毒感染，如果上顎有出血點，那基本就是A群β溶血性鏈球菌了，結合血常規(guī)沒有EB病毒感染的征象，側面證明也是該菌。5.想確診是否是A群β溶血性鏈球菌感染，使用咽部、扁桃體分泌物檢查（咽拭子檢查），先快速抗原檢查，如果陽性，提示感染了；如果提示陰性，再進行培養(yǎng)，如果仍是陰性，才能排除（但是培養(yǎng)比較慢，整個過程得5天左右）。診斷癥狀全身癥狀：多見于急性濾泡性和急性隱窩性扁桃體炎。起病急，可有畏寒、高熱、頭痛、食欲下降、疲乏無力、周身不適等表現(xiàn)，小兒有時可因高熱而引起抽搐、嘔吐及昏睡等。嬰幼兒可因腸系膜淋巴結受累而出現(xiàn)腹痛及腹瀉。局部癥狀：劇烈咽痛為其主要癥狀，常放射至耳部，多伴有吞咽困難，嬰幼兒常表現(xiàn)為流涎、拒食。部分病例下頜和（或）頸部淋巴結腫大，可出現(xiàn)轉頭受限，炎癥波及咽鼓管時則出現(xiàn)耳悶、耳鳴、耳痛甚至聽力下降。扁桃體腫大較顯著，在嬰幼兒還可引起呼吸困難。診斷體征：患兒呈急性病容，可有高熱，咽部黏膜呈彌漫性急性充血，以扁桃體及兩側腭弓最為嚴重，腭扁桃體腫大，部分病例扁桃體表面可見黃白色膿點或在隱窩口處有黃白色或灰白色豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜，但不超出扁桃體范圍，易拭去且不遺留出血創(chuàng)面。下頜和（或）頸部淋巴結常腫大伴壓痛。應明確：根據(jù)臨床癥狀及體征很難區(qū)分出急性病毒性扁桃體炎還是急性細菌性扁桃體炎。一般而言，病毒性扁桃體炎常表現(xiàn)為扁桃體充血、腫大等，同時還常伴有咳嗽、聲嘶和流涕等卡他癥狀；而細菌性扁桃體炎則更多伴有扁桃體滲出物。實驗室檢查血常規(guī)及C反應蛋白：細菌性者常伴有外周血白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞百分比增高和C反應蛋白增高。病原學檢測：病原學檢測主要是咽拭培養(yǎng)和藥物敏感試驗，要重視病原學的研究。由于無癥狀健康兒童的咽喉部也可有高達40%的正常定植菌的攜帶陽性率，所以這項檢查并不推薦為常規(guī)檢查，而應根據(jù)臨床癥狀和體征做出初步判斷后再決定是否需要進行。其他檢查：當懷疑有并發(fā)癥出現(xiàn)，如咽旁膿腫、咽后膿腫、扁桃體周圍膿腫時可以根據(jù)病情選擇性的進行CT檢查或超聲檢查?？紤]有腎臟并發(fā)癥時，如考慮A群β溶血性鏈球菌導致的腎小球腎炎等時，應進行尿和腎功能等相關檢查。臨床路徑診斷標準1.病因：勞累、受涼、煙酒過度后2.臨床癥狀：主要表現(xiàn)為咽部劇痛，不敢吞咽。咽痛初起多為一側，繼可發(fā)展至對側。常引起耳部放射痛?？捎形泛邿幔^痛、食欲差、疲乏無力，腰背及四肢酸痛等。小兒患者可因高熱而引發(fā)抽搐、嘔吐及昏睡。上述癥狀輕重程度因人而異，一般來說，成人癥狀較輕，兒童癥狀較重。3.查體：患者呈急性病容，面色潮紅，精神不振或萎靡。局部檢查可見咽部黏膜彌漫性充血，以扁桃體及雙側腭弓最為明顯，腭扁桃體腫大，表面可見黃白色膿點或在隱窩口處有黃白色或灰白色點狀豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜，不超出扁桃體范圍，易拭去，不易出血。雙側下頜角淋巴結常腫大，壓痛。4.實驗室檢查可見，白細胞計數(shù)增多，中性粒細胞增多，血沉加快，C反應蛋白增高。臨床路徑查體患者呈急性病容，面紅、口臭、舌苔厚黃，常見的主要體征為咽部充血、扁桃體充血（卡他型）或顯著充血（隱窩型）或重度腫脹（濾泡型），雙側扁桃體腫大Ⅰ-Ⅲ度，有時為單側扁桃體腫大，前后腭弓可見明顯的充血帶，扁桃體隱窩口區(qū)?？梢婞c狀或片狀黃白色膿性滲出物或點狀突起，下頜角淋巴結常腫大并有壓痛。檢查鼻咽和喉咽部，有時可發(fā)現(xiàn)增殖體和舌根扁桃體紅腫，亦可見黃白色膿性分泌物。偶見咽后壁粘膜充血、淋巴濾泡紅腫，并有點狀滲出物。臨床路徑1.必需檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質；（3）胸部正側位片、心電圖。2.根據(jù)患者情況及醫(yī)院條件進行：病原學檢查及藥敏、血沉、C反應蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血培養(yǎng)、B超、有創(chuàng)性檢查等鑒別診斷主要與咽白喉，樊尚咽峽炎及某些血液病所引起的咽峽炎等疾病相鑒別：咽白喉：咽痛輕，查體可見灰白色假膜常超出扁桃體范圍，假膜堅韌，不易擦去，強剝易出血，頸部淋巴結多有腫大，呈“牛頸”狀，患者精神萎靡、低熱、面色蒼白，脈搏微弱，呈現(xiàn)中毒癥狀。外周血白細胞計數(shù)一般無變化，假膜涂片可見白喉棒狀桿菌。樊尚咽峽炎（vincentangina）：多表現(xiàn)為單側咽痛，查體可見一側扁桃體覆蓋灰色或黃色假膜，擦去后可見其下有潰瘍，牙齦常見類似改變，患側頸淋巴結有時腫大，全身癥狀較輕，涂片可見梭形桿菌及樊尚螺旋菌。外周血白細胞計數(shù)略有升高。單核細胞增多癥性咽峽炎：咽痛較輕，查體可見扁桃體紅腫，有時覆蓋有白色假膜，易擦去，全身淋巴結腫大，有“腺性熱”，患者高熱、頭痛、急性病容，有時出現(xiàn)皮疹，肝脾腫大等，咽拭涂片陰性或可查到呼吸道正常定植細菌，外周血檢查可見異常淋巴細胞、單核細胞增多可占50%以上，血清嗜異凝集試驗（+），有條件可送檢EB病毒特異性抗體測定。粒細胞缺乏性咽峽炎：咽痛程度不一，查體可見壞死性潰瘍，其上覆有深褐色假膜，周圍組織蒼白、缺血，軟腭、牙齦有同樣病變，頸部淋巴結無腫大，全身情況迅速衰竭，有膿毒性弛張熱，咽拭涂片陰性或查到呼吸道正常定植細菌，外周血檢查白細胞計數(shù)顯著減少，粒細胞銳減或消失。白血病性咽峽炎：一般無咽痛，查體早期可見一側扁桃體浸潤腫大，繼而表面壞死，覆有灰白色假膜，常伴有口腔黏膜腫脹、潰瘍或壞死。全身淋巴結腫大，急性期體溫升高，可有全身性出血，以致衰竭。咽拭涂片陰性或僅查到呼吸道正常定植細菌，外周血液檢查白細胞增多，分類以原始白細胞和幼稚白細胞為主。猩紅熱：咽痛，查體可見在充血腫脹的扁桃體上出現(xiàn)灰色或褐色假膜，易拭去，下層紅，不出血，咽黏膜呈彌漫深紅色，軟腭上有散在紅點，頸部淋巴結腫大，有時化膿，全身他處淋巴結也可能腫大，患者惡寒、高熱、頭痛及嘔吐，可有彌漫細小充血性斑丘疹（12～36h內）、楊梅舌（1～2d后），咽拭涂片可檢出A群β溶血性鏈球菌。并發(fā)癥由于抗菌藥物的使用，目前并發(fā)癥已明顯減少?？煞譃榫植坎l(fā)癥和全身并發(fā)癥：局部并發(fā)癥：為急性炎癥直接侵犯鄰近組織所致，可導致頸部深部的感染，例如咽后膿腫、咽旁膿腫及扁桃體周圍膿腫等，還可以向上蔓延，引起急性中耳炎、急性鼻-鼻竇炎，向下蔓延可引起急性喉氣管炎、急性支氣管炎甚至肺炎等。全身并發(fā)癥：目前一般認為，全身并發(fā)癥的發(fā)生多與各個靶器官對鏈球菌所產生的Ⅲ型變態(tài)反應有關，如可引起風濕熱、急性腎小球腎炎、急性關節(jié)炎（常侵犯肩、肘及膝關節(jié)，小關節(jié)較少受累）等。急性扁桃體炎后出現(xiàn)風濕熱者，心臟并發(fā)癥尤為多見。一生病就出現(xiàn)扁桃體大是因為扁桃體的位置特殊導致的。它處在呼吸道和消化道的交界口，鼻腔吸入的病原和嘴巴咽下的病原都會侵襲它。扁桃體經受兩重打擊，成為最容易受到感染的地方，一旦受到感染，可不就得發(fā)炎。

另外，大家從下面圖上可以看到，扁桃體上也是坑坑洼洼的，凹陷的這些地方叫扁桃體隱窩，也容易把病毒、細菌等積累在該處，容易繁殖感染，形成大的病灶。治療一般治療：臥床休息、清淡飲食、多飲水、加強營養(yǎng)及保持排便通暢；咽痛劇烈或高熱時，可口服退熱藥及鎮(zhèn)痛藥。治療抗菌藥物的使用：病毒性急性扁桃體炎常為自限性，無需使用抗菌藥物治療，可以考慮使用中藥等治療。A群β溶血性鏈球菌為本病的主要致病細菌，對于有細菌感染證據(jù)的急性扁桃體炎患兒，β內酰胺類為抗菌藥物治療的一線首選藥物，抗菌治療應以清除病灶致病菌為目的，療程至少10d，根據(jù)病情輕重，決定給藥途徑。青霉素類，如：阿莫西林、阿莫西林+克拉維酸制劑等口服為推薦藥物。頭孢類抗菌藥物由于抗菌譜更廣，也可以作為一線藥物治療。對青霉素過敏的患兒或考慮為肺炎支原體感染者，建議使用阿奇霉素等大環(huán)內酯類抗菌藥物治療，阿奇霉素劑量為每日1次給藥，推薦使用劑量是10mg/（kg·d），連續(xù)使用3d為1個療程；也有使用5d療程的用法：首劑10mg/（kg·d），第2～5天5mg/（kg·d）?；蛘?2mg/（kg·d），連續(xù)使用5d為1個療程。1.預防措施：保證充足的睡眠，隨氣溫及時增減衣服。堅持鍛煉身體，提高機體抵抗力。戒除煙酒，多飲水，加強營養(yǎng)，避免挑食及熬夜，注意休息，避免勞累。2.控制感染。3.退熱、止咳等對癥處理。4.進食困難者給予給予葡萄糖、維生素C、能量合劑等支持治療檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、血沉、C反應蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖。（七）選擇用藥。1.抗感染治療。2.清熱解毒中成藥、退熱、含片等藥物。3.進食困難者給予給予葡萄糖、維生素C、能量合劑等治療局部治療：包括含漱液及局部含片等，也有一定療效。較大兒童可以使用復方氯已定含漱液、復方硼砂溶液等進行漱口。含片和局部噴劑也可使用。中醫(yī)中藥：可以考慮使用中醫(yī)中藥起到疏風清熱、消腫解毒的治療作用。治療手術治療：推薦在急性期2周后，并符合以下條件時可考慮扁桃體手術摘除治療：根據(jù)扁桃體炎的發(fā)作次數(shù)來決定是否手術，主要根據(jù)以下原則：（1）在之前的1年內扁桃體炎發(fā)作7次或更多次。（2）在之前的2年內每年扁桃體炎發(fā)作5次或更多次。（3）在之前的3年內每年扁桃體炎發(fā)作3次或更多次。其他指征（1）扁桃體炎曾引起咽旁間隙感染或扁桃體周圍膿腫者。（2）扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸或發(fā)聲者；或引起阻塞性睡眠呼吸暫停、睡眠低通氣綜合征者。（3）白喉帶菌者經保守治療無效時。（4）不明原因的低熱及其他扁桃體源性疾?。ǔ蔀橐鹌渌K器病變的病灶），如伴有慢性扁桃體炎的急性腎炎、風濕性關節(jié)炎出現(xiàn)時等。（5）其他扁桃體疾病，如扁桃體角化癥及良性腫瘤等。盡管隨著年齡長大，扁桃體有自行恢復正常的可能，但是鑒于以上情況對孩子影響較大，還是推薦切除。不要擔心免疫力弱的問題，身體還有胸腺和骨髓，還有脾臟和全身的淋巴結，都能起到免疫作用，并且在長期的感染過后，這時扁桃體不僅基本沒有了免疫功能，還成了一個大的感染源，比如下面這樣，不切留著干嘛。謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除急性上消化道出血一、概述據(jù)美國102家醫(yī)院統(tǒng)計，急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬，發(fā)病率隨年齡增長而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍，第二位是急性胃粘膜病變，再次為食管胃底靜脈曲張，住院死亡率分別為25%、18%、7%，發(fā)病率為36/10萬。一、概述消化道出血的分類是解決臨床實際問題為原則的.當判斷出血部位時，臨床上以Treitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。當了解出血性質時，則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血，將消化道出血分成三類，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、常伴失血性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過大，出血不止或治療不及時，可導致死亡。三、病因與發(fā)病機制⑴胃十二指腸潰瘍⑵門脈高壓癥⑶應激性潰瘍或出血性胃炎⑷胃癌⑸膽道出血⑹其他少見原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。四、臨床表現(xiàn)⑴前驅癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心⑵嘔吐和黑便⑶失血性周圍循環(huán)衰竭⑷發(fā)熱⑸氮質血癥⑹貧血五、上消化道出血的診斷⑴排除消化道以外的出血：①排除來至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因進食引起的黑便；⑵判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。六、出血程度的臨床分級程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量的20％）

眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識（全身總量的30％以上）

尿閉模糊昏迷水腫

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治療1．病情觀察嚴密監(jiān)測病情變化，患者應臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克積極抗休克，盡快補充血容量是最主要的措施。應立即配血，有輸血指征時：即脈搏＞110次/min，紅細胞＜3×1012/L,血紅蛋白＜70g/L,收縮壓＜90mmHg（12kPa）可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。七、治療3．提高胃內pH值控制出血常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西米替??；作用更強的H+-K+-ATP酶抑制劑：洛賽克、潘妥洛克。4．冰鹽水洗胃法通過胃管吸凈胃內容物后注入4℃的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素8～12mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每1～2h重復1次。七、治療5