霍亂診斷標準及處理原則GB15984-199中國疾病預防控制中心

霍亂診斷標準及處理原則GB15984—1995霍亂是由01群和0139群霍亂弧菌引起的急性腸道傳染病，是發(fā)病急、傳播快、波及面廣、危害嚴重的甲類傳染病，也是當今三種國際檢疫傳染病中最嚴重的一種。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》的規(guī)定，制定本病的診斷標準及處理原則。1主題內(nèi)容與適用范圍本標準規(guī)定了霍亂的診斷標準，對病人、疫點、疫區(qū)的處理原則等，并推薦了對霍亂的病原學檢查、血清免疫學檢查、霍亂弧菌的鑒定和分型方法以及對病人的補液療法等。本標準適用于全國各級衛(wèi)生防疫、醫(yī)療保健機構對由01群和0139群霍亂弧菌引起的霍亂的診斷和處理。2診斷原則根據(jù)夏秋季節(jié)霍亂流行期間的疫區(qū)內(nèi)，凡有腹瀉，伴有嘔吐，從糞便或吐瀉物檢出01群或0139群霍亂弧菌或血清檢查對01群或0139群霍亂弧菌的抗體有明顯升高者予以診斷。病人的臨床癥狀可由輕度到重度不等。3診斷標準3.1疑似霍亂診斷標準a.凡有典型臨床癥狀，如劇烈腹瀉，水樣便(黃水樣、清水樣、米泔樣或血水樣)，伴有嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴重脫水，循環(huán)衰竭及肌肉痙攣(特別是腓腸肌)的首發(fā)病例，在病原學檢查尚未肯定前。b.霍亂流行期間有明確接觸史(如同餐、同住或護理者等)，并發(fā)生瀉吐癥狀，而無其他原因可查者。具有上述項目之一者診斷為疑似霍亂。3.2確定診斷標準a.凡有腹瀉癥狀，糞便培養(yǎng)01群或0139群霍亂弧菌陽性；b.霍亂流行期間的疫區(qū)內(nèi)，凡有霍亂典型癥狀(見3.1a)，糞便培養(yǎng)01群和0139群霍亂弧菌陰性，但無其他原因可查者；c.在流行期間的疫區(qū)內(nèi)有腹瀉癥狀，作雙份血清抗體效價測定，如血清凝集試驗呈4倍以上或殺弧菌抗體測定呈8倍以上增長者；d.在疫源檢查中，首次糞便培養(yǎng)檢出01群或0139群霍亂弧菌前后各5天內(nèi)有腹瀉癥狀者。臨床診斷：具備b。確診病例：具備a或c或d。4臨床分型標準4.1輕型僅有腹瀉癥狀，極少伴嘔吐，大便一天少于10次，大便性狀為軟便、稀便或黃水樣便，個別患者糞便帶粘液或血，皮膚彈性正?；蚵圆?，大多數(shù)患者能照常進食及起床活動，脈搏、血壓、尿量均正常。4.2中型腹瀉次數(shù)一日10～20次，精神表現(xiàn)淡漠，有音啞，皮膚干而缺乏彈性，眼窩下陷，有肌肉痙攣，脈搏細速，血壓(收縮壓)兒童＜9.33kPa(＜70mmHg)，成人12～9.33kPa(90～70mmHg)，尿量每日＜400mL，脫水程度相當體重兒童為5％～10％，成人為4％～8％。4.3重型腹瀉次數(shù)一日20次以上，極度煩躁甚至昏迷，皮膚彈性消失，眼窩深凹，明顯發(fā)紺，嚴重肌肉痙攣，脈搏微弱而速，甚或無脈，血壓(收縮壓)兒童＜6.67kPa(＜50mmHg)，成人＜9.33kPa(＜70mmHg)或測不到等循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，尿量每日＜50mL或無尿，脫水程度兒童相當于體重10％以上，成人8％以上。4.4中毒型(干性霍亂)為一較罕見類型，起病后迅速進入休克狀態(tài)，無瀉吐或瀉吐較輕，無脫水或僅輕度脫水，但有嚴重中毒性循環(huán)衰竭。5治療原則5.1按甲類傳染病隔離治療。危重病人應先就地搶救，待病情穩(wěn)定后在醫(yī)護人員陪同下送往指定的隔離病房。確診與疑似病例應分開隔離。5.2輕度脫水病人，以口服補液為主。口服補液治療方法可參考附錄D的D1章。5.3中、重型脫水病人，須立即進行靜脈輸液搶救，待病情穩(wěn)定、脫水程度減輕、嘔吐停止后改為口服補液。輸液治療方法可參考附錄D的D2章。5.4在液體療法的同時，給予抗菌藥物治療以減少腹瀉量和縮短排菌期?？筛鶕?jù)藥品來源及引起流行的霍亂弧菌對抗菌藥物的敏感性，選定一種常用抗菌藥物，連服3天。常用抗菌藥物及劑量可參考附錄E。6解除隔離標準6.1停服抗菌藥物后，連續(xù)二天糞便培養(yǎng)(如無糞便，可用肛拭子從直腸取糞便)未檢出霍亂弧菌者解除隔離。6.2患者經(jīng)治療癥狀消失后，如無大便培養(yǎng)條件，自發(fā)病日起，住院隔離不得少于七天。6.3慢性帶菌者，大便培養(yǎng)連續(xù)七天陰性，每周培養(yǎng)膽汁一次，連續(xù)兩次陰性者可解除隔離，但尚需進行流行病學觀察。7疫點疫區(qū)處理疫點疫區(qū)的劃定及處理的目的在于及時發(fā)現(xiàn)和管理傳染源，切斷傳播途徑，迅速控制疫情。對從首例病人檢出的埃爾托型霍亂弧菌應及時做噬菌體－生物分型。如為流行株要及時劃定疫點、疫區(qū)，并按下列規(guī)定處理。如為非流行株，按一般腹瀉病菌處理。7.1疫點、疫區(qū)的劃定a.疫點：指與病人、疑似病人或帶菌者同一門出入的住戶或與其生活有密切關系的若干戶為范圍。b.疫區(qū)：根據(jù)疫點的地理位置、水系分布、交通情況、自然村落等特點來劃定。一般在農(nóng)村以一個村或幾個村、一個鄉(xiāng)或毗鄰鄉(xiāng)，在城市以一個或幾個居委會或一個街道為范圍。7.2疫點處理a.疫情報告：責任疫情報告人發(fā)現(xiàn)病人、疑似病人或帶菌者時，城鎮(zhèn)于6h內(nèi)，農(nóng)村于12h內(nèi)，以最快的通訊方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構報告，并同時報出傳染病卡。b.隔離治療傳染源：病人、疑似病人和帶菌者要立即就地隔離治療。轉送病人時對途中污染的物品、地面和運送病人的工具要隨時消毒處理。c.疫點消毒：做好隨時消毒和終末消毒。對病人、疑似病人和帶菌者的吐瀉物和污染過的環(huán)境、物品、飲用水進行消毒。d.驗便：對疫點內(nèi)所有人員，自開始處理之日起每日驗便一次。第一次采便應在服藥前進行。e.病家和密切接觸者預防服藥：可根據(jù)藥敏試驗情況和藥物來源選擇一種抗菌藥物，連服2b.多粘菌素B敏感試驗：將1.5％普通瓊脂加熱溶化，待冷卻至50℃左右，按每毫升培養(yǎng)基加入50單位多粘菌素B，搖勻后傾注平皿，凝固后備用。在平皿背面用玻璃筆劃出若干方格。將被檢菌2～3h肉湯培養(yǎng)物一接種環(huán)點在培養(yǎng)基表面，待干后放37℃培養(yǎng)過夜，觀察結果。被檢菌不生長或生長不足10個菌落為敏感，記錄為＋號。c.雞血球凝集試驗：在清潔平皿內(nèi)劃出方格，用直徑4mm的接種環(huán)取一滴生理鹽水滴在每個方格內(nèi)，取被檢菌18h瓊脂培養(yǎng)物少許，在生理鹽水中制成濃厚菌懸液。再用接種環(huán)各加一滴經(jīng)洗滌三次的2.5％雞血球生理鹽水懸液，充分搖勻，肉眼觀察結果。1min內(nèi)出現(xiàn)血球凝集者為陽性，血球呈均勻分散狀態(tài)者為陰性。埃爾托型為陽性，古典型一般為陰性。d.V－P試驗：將被檢菌接種于葡萄糖磷酸鹽蛋白胨水，37℃培養(yǎng)2～3天。然后取出1mL培養(yǎng)物加5％α－萘酚乙醇溶液0.6mL，振蕩5s，加入40％氫氧化鉀液0.2mL，再振蕩5s，去掉棉塞置室溫。在1h內(nèi)出現(xiàn)紅色反應者為陽性。陰性者在試劑加入后逐漸出現(xiàn)淺褐色。古典型為陰性，而埃爾托型多為陽性。e.溶血試驗：取被檢菌24h普通肉湯(中試管裝8～10mL)培養(yǎng)物1mL，1％綿羊紅血球(生理鹽水洗3次，最后1次離心速度為2000r/min，離心10min)1mL，混勻后放37℃，2h觀察初步結果，再放4℃冰箱過夜觀察最后結果。試驗應有已知溶血株、不溶血株和肉湯管做對照。達半數(shù)血球溶解者為溶血陽性。為證明為不耐熱溶血素，可將被檢菌的培養(yǎng)物加熱56℃30min后再做溶血試驗。古典型不產(chǎn)生可溶性溶血素，埃爾托型有些產(chǎn)生，有些不產(chǎn)生不耐熱的可溶性溶血素。C4噬菌體－生物分型C4.1噬菌體分型C4.1.1利用五株國內(nèi)分離的弧菌噬菌體(VP1～VP5)將埃爾托型霍亂弧菌分成32個噬菌體型(表C2)。表C2埃爾托型霍亂弧菌噬菌體分型表續(xù)表C2C4.1.2噬菌體分型方法：在1.5％普通瓊脂平皿的背面，用玻璃筆劃出9個方格，再將被檢菌2～3h肉湯培養(yǎng)物0.2mL加至已融化并冷至50℃的0.7％4mL半固體瓊脂中，混勻后傾注于瓊脂平皿上。待干后，于第1～5格分別滴加VP1～VP5分型噬菌體的原液(10(上標始)8(上標終)～10(上標始)9(上標終)/mL)第6、7格分別滴加第Ⅳ組霍亂噬菌體原液(10(上標始)9(上標終)/mL)及常規(guī)稀釋液(10(上標始)6(上標終)/mL)；第8、9格滴埃爾托型霍亂弧菌的溶原噬菌體兩個代表株(溶原性菌株的18～20h肉湯培養(yǎng)物，經(jīng)56℃30min水浴殺菌后使用)，作為對溶原噬菌體敏感性的測定。待干后放37℃培養(yǎng)過夜，觀察結果。依據(jù)被檢菌對VP1～VP5噬菌體的敏感性，按表C2判定其噬菌體型別。C4.2埃爾托型霍亂弧菌的生物分型C4.2.1根據(jù)菌株的溶原性、對溶原噬菌體的敏感性、山梨醇發(fā)酵試驗和溶血試驗等四個生物學性狀，將埃爾托型霍亂弧菌分成12個生物型(表C3)。表C3埃爾托型霍亂弧菌生物分型表C4.2.2溶原性測定：從埃爾托型霍亂弧菌復愈型抗鏈霉素株SM6的普通瓊脂平皿培養(yǎng)物上挑取光滑圓整的典型菌落接種普通肉湯，37℃培養(yǎng)8～12h，作為指示菌。在直徑9cm平皿中傾注一薄層1.5％普通瓊脂培養(yǎng)基，待凝固后，于平皿底的背面用玻璃筆劃出16～20個方格，并注明被檢菌號。將4mL0.7％普通半固體瓊脂培養(yǎng)基加熱融化，待冷至50℃加入鏈霉素2000單位及指示菌0.3mL，混勻，傾注于上述已凝固的瓊脂平皿底層上。待凝結后，將被檢菌的18～24h肉湯培養(yǎng)物，用接種環(huán)分別滴加在指示菌平皿的每個小格內(nèi)，待干后放37℃培養(yǎng)過夜。出現(xiàn)不透明的磨玻璃樣噬斑或裂解區(qū)，邊緣有明顯的、窄的、不圓整的裂解環(huán)者為陽性。C4.2.3對溶原噬菌體敏感性的測定：在噬菌體分型的平皿上，滴加埃爾托溶原噬菌體代表株(溶原性菌株的18～20h肉湯培養(yǎng)物，經(jīng)56℃30min水浴殺菌后使用)37℃培養(yǎng)過夜后觀察結果。出現(xiàn)不透明噬斑者為陽性，表明被檢菌株對溶原噬菌體敏感，即為復愈型菌株，不出現(xiàn)噬斑者可能是溶原株，也可能是非溶原株。C4.2.4山梨醇發(fā)酵試驗：將0.1g蛋白胨與0.5g氯化鈉加于100mL蒸餾水中加熱溶解。調(diào)整pH8.0或9.0之后，加0.25％酚紅指示劑1mL和山梨醇2.0g，溶解后分裝小試管，每管3mL，0.06MPa高壓蒸汽滅菌20min。取被檢菌2～3h肉湯培養(yǎng)物0.1mL，接種于山梨醇發(fā)酵管(pH8.0)，37℃培養(yǎng)3h觀察結果。流行株發(fā)酵遲，培養(yǎng)基呈粉紅色，為(－)；非流行株發(fā)酵快，培養(yǎng)基呈黃色，為(＋)。使用pH9.0山梨醇發(fā)酵管時，培養(yǎng)4～5h觀察結果。C4.2.5溶血試驗：同C3.2e。C4.3噬菌體生物分型區(qū)分兩類菌株標準將噬菌體分型與生物分型結合起來，即噬菌體－生物分型，可將埃爾托型霍亂弧菌區(qū)分為流行株和非流行株兩類菌株。噬菌體1～5型－生物型a～f為流行株，其中噬菌體1～3型－生物型a～d為常見的流行株，如1a、1d、3b等。噬菌體6～32型－生物型g～1為常見的非流行株，如8i、9k、30k等；噬菌體1～5型－生物型g～1和噬菌體6～32型生物型a～f均為不常見的非流行株。在埃爾托霍亂疫情處理時按噬菌體－生物分型結果區(qū)別對待，對流行株所致霍亂要加強監(jiān)測和控制，對非流行株所引起的腹瀉病例按一般腹瀉病菌處理。附錄D補液療法(參考件)D1口服補液治療D1.1口服補液鹽處方：推薦使用下列口服補液鹽(ORS)配方。葡萄糖20g(或白糖40g)、氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g(或枸櫞酸三鈉2.9g)、氯化鉀1.5g，加水1000mL(內(nèi)含Na(上標始)＋(上標終)90mmol，K(上標始)＋(上標終)20mmol，Cl(上標始)-(上標終)80mmol，HCO(下標始)3(下標終)(上標始)-(上標終)30mmol，葡萄糖111mmol)。以上各藥成分可先行配好，裝入小袋，臨用時加水配制。市場上已有口服補液鹽成品出售，使用時按說明兌水。D1.2口服補液原則輕型患者，最初4h依據(jù)體重或年齡，按表D1用量給予ORS液。以后一般排出1份大便可給1.5份口服液體。如無條件測大便量，可根據(jù)病人能喝多少，就給服多少。中、重型患者經(jīng)靜脈快速輸液，使血壓回升，嘔吐停止后，即可口服補液治療。表D1最初4hORS液用量D2輸液治療D2.1成人補液方法D2.1.1靜脈輸液推薦使用林格氏乳酸鹽溶液，或541溶液，或生理鹽水。541溶液的配方為：1000mL水內(nèi)氯化鈉5g，碳酸氫鈉4g、氯化鉀1g(內(nèi)含Na(上標始)＋(上標終)134mmol，Cl(上標始)－(上標終)99mmol，K(上標始)＋(上標終)13mmol，HCO(下標始)3(下標終)(上標始)-(上標終)48mmol)。用時每1000mL另加50％葡萄糖20mL，以防低血糖。在基層單位為方便應用，可按0.9％氯化鈉550mL，1.4％碳酸氫鈉300mL，10％氯化鉀10mL和10％葡萄糖140mL配制。D2.1.2補液法a.輕型：輕度脫水以口服補液為主，如有惡心嘔吐不能口服者，可予靜脈輸液3000～4000mL/日，以含糖的541溶液或5％葡萄糖鹽水加入氯化鉀2～3g和碳酸氫鈉6～8g，按每分鐘3～5mL速度滴入。嘔吐停止后改為口服補液。b.中型：24h需輸入4000～8000mL。最初2h內(nèi)快速靜脈輸入含糖的541溶液或2：1電解質(zhì)溶液(其配方為生理鹽水2份加1.4％碳酸氫鈉1份或166.7mmol乳酸鈉1份，并補充適量的鉀)2000～3000mL。待血壓、脈搏恢復正常后，可減慢輸液速度為每分鐘5～10mL，并繼續(xù)用541溶液。原則上應于入院8～12h內(nèi)補進入院前累計損失量、入院后的繼續(xù)損失量和每天生理需要量(成人每天約2000mL)，以后按排出多少補充多少的原則補液。補液量完成后，如嘔吐停止但仍有腹瀉，可改為口服補液。c.重型：24h輸液總量約8000～12000mL或更多。先由靜脈推注含糖541溶液1000～2000mL，按每分鐘40～80mL甚至100mL速度進行，約需20～30min，以后按每分鐘20～30mL的速度通過兩條靜脈輸液管快速滴注2500～3500mL或更多，直至休克糾正為止。以后相應減慢速度，補足入院前累計丟失量后即按每天生理需要量加上排出量的原則補液。若嘔吐停止可繼以口服補液療法。d.補鉀與糾酸：有腹瀉即應補鉀，對嚴重腹瀉脫水引起休克、少尿的患者應早期應用含鉀量不甚高的541溶液?？焖傺a液時如每小時超過2000mL則應密切注意心臟變化。如酸中毒嚴重則應酌情另加碳酸氫鈉糾正。e.血管活性藥物及激素的應用：僅用于中毒性休克患者，或重型患者經(jīng)輸液療法，估計液體已補足，但血壓仍低或測不出者?？梢杂脷浠嫉乃?00～300mg，或地塞米松20～40mg加入輸液瓶內(nèi)滴入，并在另一輸液瓶用異丙基腎上腺素0.5mg，或多巴胺20mg，或阿拉明20mg加入100mL5％葡萄糖生理鹽水中滴注，密切觀察，隨時調(diào)速。如液量不足，可重復如上配制，直至使血壓維持在休克水平以上。應用異丙基腎上腺素時應注意，如心率在130次/min以上或心率紊亂時應減慢滴注速度或暫時停用。D2.2兒童補液方法D2.2.1靜脈輸液用液體配方：等張液：a.2∶1液＝0.9％氯化鈉液：1.4％碳酸氫鈉(或166.7mmol乳酸鈉)。b.0.9％氯化鈉液。2/3張液：a.4∶3∶2＝0.9％氯化鈉液：10％葡萄糖：1.4％碳酸氫鈉(或166.7mmol乳酸鈉)。b.1∶1加堿液＝0.9％氯化鈉液250mL＋10％葡萄糖250mL＋5％碳酸氫鈉25mL。1/2張液：3∶2∶1液＝10％葡萄糖∶0.9％氯化鈉液∶1.4％碳酸氫鈉(或166.7mmol乳酸鈉)。D2.2.2補液法a.輕型：通常用口服補液療法。不能口服者可用靜脈輸液，入院后24h輸液量按每公斤體重100～150mL計算，以生理鹽水與5％葡萄糖液2∶1比例給予，每分鐘1～2mL速度，并應注意補鉀。b.中、重型：患兒重度脫水，需立即靜脈補液，輸液量在6～7h內(nèi)按每公斤體重100mL計算，其間分兩階段進行。兩階段輸液完成后，依據(jù)病情選擇合適的繼續(xù)補液方案。如嘔吐停止可改用口服補液。c.第一階段靜脈輸液方案：按每公斤體重給予20mL等張液計算，于1h內(nèi)輸入。d.第二階段靜脈輸液方案：按每公斤體重給予80mL2/3張液或1/2張液計算。1歲以內(nèi)患兒于6h內(nèi)輸入，1歲以上患兒于5h內(nèi)輸入。e.補鉀：低鉀患兒一般按每日每公斤體重100～300mg氯化鉀計算，分3～4次口服；嘔吐