第8章病因與病因推斷

Contents概述病因研究方法因果推斷的邏輯方法病因推斷2023/6/201本文檔共61頁；當前第1頁；編輯于星期二\18點4分第1節(jié)概述

Section1Introduction2020/11/202本文檔共61頁；當前第2頁；編輯于星期二\18點4分例8-12006年3月至5月，N市D鎮(zhèn)陸續(xù)出現(xiàn)5例奇特發(fā)病死亡事件。5例死者的共同臨床經(jīng)過是突然發(fā)病，表現(xiàn)為胸悶、心悸、煩躁、四肢乏力、不能行走甚至不能站立、口吐白沫、呼吸窘迫、衰竭、死亡。死者間隔10天，其中男2、女3，年齡7～14歲，分屬兩個有血親關系的家庭問題疾病的流行學特征發(fā)病與死亡的原因如何防范時間分布地區(qū)分布人群分布三間分布（時間、地區(qū)、人群）突發(fā)事件；疑為中毒救治受害者；加強農(nóng)藥管理；健康心理教育2023/6/203本文檔共61頁；當前第3頁；編輯于星期二\18點4分案例8-1反應停事件20世紀60年代澳大利亞、加拿大、日本等28個國家海豹肢畸形胎兒12000余例問題如何探討海豹肢畸胎的原因/病因2023/6/204本文檔共61頁；當前第4頁；編輯于星期二\18點4分海豹肢畸胎的病因推斷病因推斷描述性研究橫斷面研究畸胎患病率及其影響因素分析性研究實驗性研究主要危險因素反應停用藥史提出假設反應?？赡苁遣∫虮容^病例組與對照組的反應停用藥率計算OR;統(tǒng)計學關聯(lián)比較反應停組與非反應停組的畸胎發(fā)生率計算RR；因果關聯(lián)干預性實驗禁售反應停關聯(lián)的強度、時序性、重復性、合理性及因果論證強度等確定病因反應停是病因畸胎率明顯下降證實假設反應?？赡苁遣∫虿±龑φ昭芯繖z驗假設1反應停可能是病因隊列研究檢驗假設2反應?？赡苁遣∫?023/6/205本文檔共61頁；當前第5頁；編輯于星期二\18點4分病因（causeofdisease）能使人群發(fā)病概率升高的因素當其中某個或多個因素不存在時，人群發(fā)病概率就會下降流行病學中的病因又稱為危險因素（riskfactor）充分病因與必需病因一、病因的定義2023/6/206本文檔共61頁；當前第6頁；編輯于星期二\18點4分先天因素congenitalfactors后天因素acquiredfactors遺傳基因、染色體、性別差異等免疫狀況、年齡、發(fā)育、營養(yǎng)狀況、心理行為特征等生物因素biologicalfactors物理因素physicalfactors化學因素chemicalfactors社會因素socialfactors二、病因分類2023/6/207本文檔共61頁；當前第7頁；編輯于星期二\18點4分二、病因分類致病因子(生物性、物理性、化學性)環(huán)境(自然、社會)宿主(遺傳、免疫、年齡、性別等)疾病發(fā)生的基本條件（三要素）2023/6/208本文檔共61頁；當前第8頁；編輯于星期二\18點4分三、病因模型用途用簡潔的概念關系模式圖表達病因與疾病間的關系提供因果關系的思維框架描述各方面因果關系的路徑2023/6/209本文檔共61頁；當前第9頁；編輯于星期二\18點4分1.三角模型trianglemodel疾病的發(fā)生是宿主、環(huán)境、病因共同作用的結果(一)生態(tài)學模型環(huán)境宿主病原健康環(huán)境病原宿主疾病失衡2023/6/2010本文檔共61頁；當前第10頁；編輯于星期二\18點4分2.輪狀模型wheelmodel核心是宿主，其中的遺傳物質(zhì)有重要作用輪子表示環(huán)境，包括生物、理化和社會環(huán)境強調(diào)宿主與環(huán)境的密切關系宿主健康社會環(huán)境遺傳內(nèi)核生物環(huán)境物理、化學環(huán)境宿主疾病社會環(huán)境生物環(huán)境物理、化學環(huán)境失衡(一)生態(tài)學模型2023/6/2011本文檔共61頁；當前第11頁；編輯于星期二\18點4分外圍遠因：流行病學危險因素致病機制近因：基礎或臨床醫(yī)學病因(二)疾病因素模型modelofdiseasefactors社會經(jīng)濟因素生物學因素其他環(huán)境因素心理行為因素醫(yī)療保健因素醫(yī)學生物學因素疾病致病機制近因外圍遠因2023/6/2012本文檔共61頁；當前第12頁；編輯于星期二\18點4分(三)病因網(wǎng)模型modelofcausationweb多病因?qū)W說疾病的發(fā)生是各種因素共同作用的結果致病因素與疾病病因鏈多個病因鏈交錯病因網(wǎng)提供病因與疾病因果關系的完整路徑2023/6/2013本文檔共61頁；當前第13頁；編輯于星期二\18點4分根據(jù)不同病因所在病因鏈上的位置分類近端病因（proximalcause）遠端病因（distalcause）中間病因（intermediatecause）病因(三)病因網(wǎng)模型(modelofcausationweb)cont.2023/6/2014本文檔共61頁；當前第14頁；編輯于星期二\18點4分圖9-4常見慢性病的病因鏈(三)病因網(wǎng)模型(modelofcausationweb)cont.2023/6/2015本文檔共61頁；當前第15頁；編輯于星期二\18點4分圖9-5肝癌發(fā)病的病因鏈和病因網(wǎng)模型示意圖2023/6/2016本文檔共61頁；當前第16頁；編輯于星期二\18點4分多因素病因理論的實際意義大多數(shù)疾病由多因素所致相應的防控措施也應該是綜合性的針對病因鏈和病因網(wǎng)中的某些關鍵和薄弱環(huán)節(jié)采取措施，就可能降低疾病發(fā)生率(三)病因網(wǎng)模型(modelofcausationweb)cont.2023/6/2017本文檔共61頁；當前第17頁；編輯于星期二\18點4分四、病因間的關系與因果聯(lián)系方式(一)病因間的關系1.相加作用聯(lián)合作用的總效應等于多種病因分別作用的總和AB＝A＋B，如刺激性與窒息性有害氣體對人體的相加作用2.協(xié)同作用聯(lián)合作用的總效應大于多種病因分別作用的總和AB＞A＋B，如鉛與酒對人體的協(xié)同作用3.拮抗作用聯(lián)合作用的總效應小于多種病因分別作用的總和AB＜A＋B，如某些農(nóng)藥之間的拮抗作用4.獨立作用各種病因作用的靶器官不同，所引發(fā)的生物效應互不干擾，其聯(lián)合作用表現(xiàn)為各自的效應2023/6/2018本文檔共61頁；當前第18頁；編輯于星期二\18點4分

因果聯(lián)系方式多因多病多種因素引起多種疾病的發(fā)生一因一病一種因素僅引起一種疾病的發(fā)生多因一病多種因素導致一種疾病的發(fā)生一因多病一種因素可以引起幾種疾病的發(fā)生四、病因間的關系與因果聯(lián)系方式(二)因果聯(lián)系方式2023/6/2019本文檔共61頁；當前第19頁；編輯于星期二\18點4分(一)充分病因（sufficientcause）1.最低限度導致疾病發(fā)生的一系列條件、因素和事件2.某因素存在時可能導致某病發(fā)生的概率增加3.該病發(fā)生時并非一定具有該因素病原體數(shù)量、機體免疫和營養(yǎng)狀況等（充分病因）可增加結核桿菌引發(fā)結核病的概率消除或控制充分病因的意義對于尚未找到必需病因的慢性非傳染性疾病，消除或控制重要的充分病因，可降低其發(fā)病率五、充分病因與必需病因充分病因促發(fā)疾病2023/6/2020本文檔共61頁；當前第20頁；編輯于星期二\18點4分(二)必需病因（necessarycause）1.某疾病必不可少的因素2.

缺乏該因素就不會發(fā)生該種疾病結核病必然有結核桿菌3.該因素的存在，并一定導致疾病的發(fā)生結核桿菌感染未必都發(fā)生結核病消除或控制必需病因的意義對于有確切必要病因的疾?。ㄌ旎?、麻疹等），針對其病因采取有效措施就可預防該病的發(fā)生五、充分病因與必需病因必需病因探尋疾病2023/6/2021本文檔共61頁；當前第21頁；編輯于星期二\18點4分【知識點8-1】病因任何能使人群發(fā)病概率升高的因素，包括理化因素、生物因素與社會因素病因模型用簡潔的概念關系圖來表達因果關系的概念模型生態(tài)學模型、疾病因素模型、病因網(wǎng)模型2023/6/2022本文檔共61頁；當前第22頁；編輯于星期二\18點4分【知識點8-2】充分病因有此因素存在，必定導致疾病發(fā)生的病因必需病因有相應疾病發(fā)生，以前必定有該病因存在2023/6/2023本文檔共61頁；當前第23頁；編輯于星期二\18點4分第2節(jié)病因研究方法

Section2CauseStudyMethods2020/11/2024本文檔共61頁；當前第24頁；編輯于星期二\18點4分一、描述性研究病因研究的起點現(xiàn)況研究／橫斷面研究（普查、抽樣調(diào)查）疾病監(jiān)測生態(tài)學研究描述疾病“三間”分布特征時間、地區(qū)、人群提出病因假設2023/6/2025本文檔共61頁；當前第25頁；編輯于星期二\18點4分二、分析性研究檢驗假設第一步病例對照研究比較病例組與對照組危險因素的暴露率尤其適用于罕見病(患病率較低的疾病)的病因研究以OR

值估計相對危險度可確定統(tǒng)計學關聯(lián)的存在，不能確定因果關聯(lián)檢驗假設第二步隊列研究比較暴露組與非暴露組的發(fā)病率（或死亡率）適用于多發(fā)病，不適用于少發(fā)病的病因研究計算RR值反映相對危險度可確定因果關聯(lián)及其聯(lián)系強度2023/6/2026本文檔共61頁；當前第26頁；編輯于星期二\18點4分三、實驗性研究臨床試驗、現(xiàn)場試驗、社區(qū)干預試驗證實假設基于病例對照研究和隊列研究對病因假設的初步檢驗主動性人為施加干預措施隨機性隨機分組——試驗組和對照組均衡性兩組間除干預措施不同外，其他條件盡可能相同2023/6/2027本文檔共61頁；當前第27頁；編輯于星期二\18點4分病因研究的步驟（小結）描述性研究橫斷面研究生態(tài)學研究疾病監(jiān)測提出假設分析性研究檢驗假設病例對照研究隊列研究實驗性研究證實假設臨床試驗類實驗現(xiàn)場試驗社區(qū)干預試驗病因推斷確定病因關聯(lián)的強度、時序性、重復性、合理性及因果論證強度2023/6/2028本文檔共61頁；當前第28頁；編輯于星期二\18點4分第3節(jié)因果推斷的邏輯方法

Section3LogicalMethodsofCausalInference2020/11/2029本文檔共61頁；當前第29頁；編輯于星期二\18點4分形成病因假設和驗證假設

常用的推理方法假設演繹法Mill準則（消除歸納法）概率性推廣的歸納統(tǒng)計推理2023/6/2030本文檔共61頁；當前第30頁；編輯于星期二\18點4分一、假設演繹法第一步演繹推理（假設H證據(jù)E）假設H：乙肝病毒HBV持續(xù)感染導致原發(fā)性肝癌證據(jù)E1：肝癌病例組HBV感染率＞對照組

E2：HBV感染隊列肝癌發(fā)生率＞非感染組

E3：控制HBV感染后肝癌發(fā)生率降低第二步歸納推理（證據(jù)E假設H）如果E1、E2、E3成立，則歸納支持假設H的概率增加E1：采用病例對照研究檢驗E2：采用隊列研究檢驗E3：采用實驗性研究驗證推理支持2023/6/2031本文檔共61頁；當前第31頁；編輯于星期二\18點4分二、Mill準則求同法求異法同異并用法共變法剩余法/排除法2023/6/2032本文檔共61頁；當前第32頁；編輯于星期二\18點4分1.求同法methodofagreement在不同事件中尋求共同點，是辨別某事件必要條件的方法

事件(病例,A)有關（暴露）因素

A，B，C——a，b，c

A，D，E——a，d，e

A，F(xiàn)，G——a，f，g舉例AIDS，男性同性戀——體液傳播HIV，肛交AIDS，靜脈吸毒——體液傳播HIV，共用針頭AIDS，接受血制品——體液傳播HIV，血液污染體液傳播HIV是AIDS的必要條件因素a是疾病A的必要條件2023/6/2033本文檔共61頁；當前第33頁；編輯于星期二\18點4分2.求異法methodofdifference在相似事件之間尋求不同點，是辨別某事件充分條件的方法

事件(對照,非A)有關（暴露）因素

B，C——a不出現(xiàn)，b，cD，E——a不出現(xiàn)，d，eF，G——a不出現(xiàn)，f，g舉例如在全部非AIDS患者（對照，非A）發(fā)現(xiàn)無HIV感染標記（a不出現(xiàn)），表明HIV是AIDS的充分條件因素a是疾病A的充分條件2023/6/2034本文檔共61頁；當前第34頁；編輯于星期二\18點4分3.同異并用法jointmethodofagreementanddifference求同法和求異法并用甲求同部分均有a并且乙求異部分均無a舉例宮頸癌病例中均有或相當部分有人類皰疹病毒II型感染標志非宮頸癌病例中均無或相當部分無人類皰疹病毒II型感染標志人類皰疹病毒II型是宮頸癌的必要且充分條件因素a是疾病A的必要且充分條件2023/6/2035本文檔共61頁；當前第35頁；編輯于星期二\18點4分4.共變法methodofconcomitantvariation因素出現(xiàn)頻率和強度的變化引起疾病相應的變化

事件(效應,A)有關（暴露）因素

A1，B，C——a1，b，c

A2，D，E——a2，d，e

A3，F(xiàn)，G——a3，f，g舉例隨著飲酒量的增加，肝癌的比值比（OR）或相對危險度（RR）也增加，即呈共變或劑量-反應關系，從而支持因果聯(lián)系因素a是疾病A的影響因素2023/6/2036本文檔共61頁；當前第36頁；編輯于星期二\18點4分5.剩余法/排除法

methodofexclusion通過對假設的排除而建立假設的方法復合結局事件有關（暴露）因素

A，B，C——a，b，cB——bC——c

剩余因素a是疾病A的影響因素舉例上海桑毛蟲皮炎流行，排除了工廠廢氣、植物花粉、吸血節(jié)肢動物及其他毒蛾后，剩余桑毒蛾蚴蟲桑毛蟲，推測桑毛蟲可能是該病的致病因素2023/6/2037本文檔共61頁；當前第37頁；編輯于星期二\18點4分【知識點8-3】假設演繹法又稱為反推理法或解釋歸納法，最早由Hershel提出。其推理形式為(1)因為假設H，所以推出證據(jù)（演繹推理）(2)因為獲得證據(jù)E，所以反推假設H成立（歸納推理）2023/6/2038本文檔共61頁；當前第38頁；編輯于星期二\18點4分【知識點8-4】Mill準則是由哲學家Mill總結出來的，他提出科學實踐四法，后人將同異并用法單列，形成科學實驗五法求同法求異法同異并用法共變法剩余法/排除法2023/6/2039本文檔共61頁；當前第39頁；編輯于星期二\18點4分第4節(jié)病因推斷

Section4CausalInference2020/11/2040本文檔共61頁；當前第40頁；編輯于星期二\18點4分案例8-2自1988年1月19日起，歷時四個月上海甲肝疫情驟然上升，數(shù)日內(nèi)發(fā)病數(shù)成倍增長共發(fā)生甲肝近29萬例問題如何探討甲肝大流行事件的原因/病因2023/6/2041本文檔共61頁；當前第41頁；編輯于星期二\18點4分上海甲肝大流行事件的病因推斷病因推斷描述性研究橫斷面研究三間分布特征分析性研究比較病例組與對照組的近期各種食物率計算OR;統(tǒng)計學關聯(lián)比較食用毛蚶組與未食用毛蚶組的甲肝罹患率計算RR；因果關聯(lián)關聯(lián)的強度、時序性、合理性、重復性及論證強度等確定病因病因:被污染毛蚶時間分布-數(shù)日內(nèi)發(fā)病數(shù)成倍增長暴發(fā)經(jīng)水傳播經(jīng)食物傳播地區(qū)分布-與供水管網(wǎng)不一致排除經(jīng)水傳播假設經(jīng)食物傳播提出假設可疑病因:被污染食物檢驗假設1可疑病因:被污染毛蚶隊列研究檢驗假設2可疑病因:被污染毛蚶病例對照研究2023/6/2042本文檔共61頁；當前第42頁；編輯于星期二\18點4分一、因素與疾病關聯(lián)判斷病因推斷確定所觀察到的關聯(lián)是否為因果關聯(lián)的過程因素與疾病關聯(lián)方式的判斷因果關聯(lián)的推斷標準關聯(lián)兩個或兩個以上事件或變量間有無關系統(tǒng)計學關聯(lián)因果關聯(lián)非因果關聯(lián)2023/6/2043本文檔共61頁；當前第43頁；編輯于星期二\18點4分兩事物關聯(lián)的形式（關聯(lián)分類譜）關聯(lián)因果關聯(lián)間接因果關聯(lián)(間接病因)直接因果關聯(lián)(直接病因)非因果關聯(lián)偶然關聯(lián)（隨機誤差）統(tǒng)計學關聯(lián)虛假關聯(lián)(選擇、測量偏倚)繼發(fā)/間接關聯(lián)(混雜偏倚)描述性研究病例對照研究隊列研究實驗性研究2023/6/2044本文檔共61頁；當前第44頁；編輯于星期二\18點4分一、因素與疾病關聯(lián)判斷

(一)統(tǒng)計學關聯(lián)statisticalassociation概念因素與疾病之間的相關性有統(tǒng)計學意義意義病因（暴露E）與疾病D存在統(tǒng)計學關聯(lián)，只說明E與D的關聯(lián)排除了偶然性（隨機誤差）的干擾，并不一定存在因果關聯(lián)2023/6/2045本文檔共61頁；當前第45頁；編輯于星期二\18點4分一、因素與疾病關聯(lián)判斷

(二)因果關聯(lián)causalassociation概念指一定的原因產(chǎn)生相應的結果前提條件排除虛假關聯(lián)和間接關聯(lián)形式單因單果單因多果多因單果多因多果2023/6/2046本文檔共61頁；當前第46頁；編輯于星期二\18點4分一、因素與疾病關聯(lián)判斷

(三)非因果關聯(lián)non-causalassociation虛假關聯(lián)（spuriousassociation）也稱人為關聯(lián)，指兩事件間本來不存在統(tǒng)計學關聯(lián)，但由于在研究過程中的某些偏倚或機遇，使兩者間表現(xiàn)出統(tǒng)計學關聯(lián)常見原因無對照、對照組選擇不當、觀察指標不客觀、樣本代表性不強舉例對照選擇不當→喝咖啡與冠心病有關的虛假關聯(lián)2023/6/2047本文檔共61頁；當前第47頁；編輯于星期二\18點4分繼發(fā)關聯(lián)secondaryassociation也稱間接關聯(lián)，指兩事件間本來不存在統(tǒng)計學關聯(lián)，但由于兩事件的發(fā)生都與另一因素有關，使兩者間表現(xiàn)出統(tǒng)計學關聯(lián)常見原因混雜偏倚舉例一、因素與疾病關聯(lián)判斷

(三)非因果關聯(lián)non-causalassociation年齡癌癥白發(fā)間接關聯(lián)2023/6/2048本文檔共61頁；當前第48頁；編輯于星期二\18點4分因果關聯(lián)推斷進程暴露E與疾病D（提出假設）有無統(tǒng)計學關聯(lián)（排除偶然）有無偏倚（排除虛假）有無時間先后（前因后果）小結2023/6/2049本文檔共61頁；當前第49頁；編輯于星期二\18點4分關聯(lián)的時序性劑量-反應關系關聯(lián)的強度生物學合理性關聯(lián)的可重復性關聯(lián)的一致性關聯(lián)的特異性實驗證據(jù)二、因果推斷的標準（Hill標準）2023/6/2050本文檔共61頁；當前第50頁；編輯于星期二\18點4分(一)關聯(lián)的時序性二、因果推斷的標準指因與果出現(xiàn)的時間順序懷疑病因X→疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前病因判斷中唯一要求必備的條件，即必須滿足的標準現(xiàn)況研究、病例對照研究難以判斷或確定前因后果的時間順序隊列研究、實驗研究可確定前因后果的時間順序2023/6/2051本文檔共61頁；當前第51頁；編輯于星期二\18點4分疾病與暴露因素之間關聯(lián)程度的大小因果推斷的重要標準病例對照研究比值比OR：病例組與對照組暴露比值之比（比值比）隊列研究相對危險度RR：暴露組與非暴露組發(fā)病率之比關聯(lián)強度越大，則因果關聯(lián)的可能性越大二、因果推斷的標準(二)關聯(lián)的強度2023/6/2052本文檔共61頁；當前第52頁；編輯于星期二\18點4分(三)關聯(lián)的可重復性在不同條件下重現(xiàn)相同的關聯(lián)結果在不同人群、地區(qū)和時間由不同研究者用不同研究方法進行研究均可獲得一致性的結論因果推斷的重要標準重復次數(shù)越多，因果推斷說服力越強可重復性：實驗性研究＞觀察性研究二、因果推斷的標準2023/6/2053本文檔共61頁；當前第53頁；編輯于星期二\18點4分(四)關聯(lián)的特異性病因與疾病有嚴格的對應關系某種因素只能引起某病某病只能由某因素引起只適用于傳染病傳染病常為“單因單果”不適用于慢性非傳染性疾病慢性非傳染性疾病多為“多因單果”、“多因多果”二、因果推斷的標準2023/6/2054本文檔共61頁