第四章1病例報告與病例分析

臨床研究設計方案分級一級隨機對照試驗半隨機對照試驗交叉試驗二級自身前后對照試驗隊列研究非隨機同期對照試驗三級病例對照研究橫斷面研究四級病例分析病例報告專家述評前瞻性研究同期對照偏倚因素及研究措施可被主動控制本文檔共49頁；當前第1頁；編輯于星期二\21點6分臨床研究設計方案分級一級隨機對照試驗半隨機對照試驗交叉試驗二級自身前后對照試驗隊列研究非隨機同期對照試驗三級病例對照研究橫斷面研究四級病例分析病例報告專家述評前瞻性研究有對照偏倚因素及研究措施不能被主動控制本文檔共49頁；當前第2頁；編輯于星期二\21點6分臨床研究設計方案分級一級隨機對照試驗半隨機對照試驗交叉試驗二級自身前后對照試驗隊列研究非隨機同期對照試驗三級病例對照研究橫斷面研究四級病例分析病例報告專家述評非前瞻性研究可有對照偏倚因素及研究措施不能被主動控制本文檔共49頁；當前第3頁；編輯于星期二\21點6分臨床研究設計方案分級一級隨機對照試驗半隨機對照試驗交叉試驗二級自身前后對照試驗隊列研究非隨機同期對照試驗三級病例對照研究橫斷面研究四級病例分析病例報告專家述評無對照偏倚因素較多本文檔共49頁；當前第4頁；編輯于星期二\21點6分病例報告1985年，發(fā)表在《Stroke》上的一篇病例報告描述了2例服用含有苯丙醇胺（PPA，Phenylpropanolamine）和咖啡因減肥藥的患者，發(fā)生出血性卒中的臨床事件。從而產生了一個新的，需要馬上解決的臨床問題：即服用含苯丙醇胺類藥物，是否會使服用者患出血性卒中的風險增加？美國耶魯大學醫(yī)學院、辛辛那提大學、梅奧醫(yī)院和德克薩斯大學的研究者共同進行了一項病例對照研究，最終證明減肥藥、止咳藥或感冒藥中含有的PPA是女性發(fā)生出血性卒中的獨立危險因素，研究結果于2000年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上。5本文檔共49頁；當前第5頁；編輯于星期二\21點6分艾滋病的發(fā)現1980年10月和1981年5月間，在美國洛杉磯既往健康的年輕男性同性戀者中發(fā)現了5例卡氏囊蟲肺炎。這種肺類以往只在免疫系統受抑制的老年癌癥病人中發(fā)生，通常是化療的結果，并且男女發(fā)病機會相等。6本文檔共49頁；當前第6頁；編輯于星期二\21點6分這些報告引起了美國疾病控制中心（CDC）的重視，提出了假設并開始了一項監(jiān)測項目來定量地分析這個問題。該項目的實施很快證實了同性戀者中有發(fā)生這種綜合征的高度危險。艾滋病的發(fā)現7本文檔共49頁；當前第7頁；編輯于星期二\21點6分以后的病例報告又提示艾滋病還可在經靜脈使用毒品者中及接受輸血和血液制品者中經血傳播。隨后，又認識了許多艾滋病的特殊危險因素，并證實了人類免疫缺陷病毒（HIV）傳播艾滋病的作用。艾滋病的發(fā)現8本文檔共49頁；當前第8頁；編輯于星期二\21點6分病例報告（casereport）概念：又稱為個案報告，是以一個病例或10例以下病例的詳細臨床報告為特點。(1個或2個，最多不超過5例)作用：提供了研究某種疾病的特殊本質，為研究、揭示這種疾病的的共同本質提供了第一手資料。9本文檔共49頁；當前第9頁；編輯于星期二\21點6分病例報告（casereport）目的：是監(jiān)測少見病的唯一方式，是關于疾病頻率、危險性、預后和治療的想法(假設)的豐富源泉。探討疾病的致病機制及治療方法的機制提供疾病一些少見的癥狀，報告難以置信的怪誕病例10本文檔共49頁；當前第10頁；編輯于星期二\21點6分病例報告（casereport）內容：說明該病例為何值得報告；提供病例的描述和數據資料；提出所述病例是一種未報道過的疾病的論據，或指出病例的獨特之處，并加以討論；病例的各種特點還可能有哪些其他的解釋；結論以及指出該病例給予作者和讀者的啟示。11本文檔共49頁；當前第11頁；編輯于星期二\21點6分病例報告（casereport）特點：臨床研究新思路的豐富源泉，為進一步的臨床研究提供線索極易產生偏倚不能作為論證科研假設的依據。12本文檔共49頁；當前第12頁；編輯于星期二\21點6分病例報告（casereport）條件：前所未有或罕見的獨特病例；兩種或多種少見疾病見于同一病例；某種疾病診斷和治療的創(chuàng)新病例；某病例病程發(fā)展出乎意料；常見疾病的異?，F象，出現特殊臨床表現及病程發(fā)展特殊的病例；不典型或少見復雜疾病的臨床誤診或誤治病例。右心室原發(fā)性惡性腫瘤一例血絲蟲致視網膜黃斑裂孔一例13本文檔共49頁；當前第13頁；編輯于星期二\21點6分罕見的獨特病例重慶市一名出生僅兩個月的嬰兒身上長了一個大如籃球的巨瘤，并且巨瘤還在不斷長大。因病情罕見，新橋醫(yī)院專家將該病例上傳互聯網，尋求國外專家的幫助。14本文檔共49頁；當前第14頁；編輯于星期二\21點6分罕見的獨特病例患兒：男，7個月20天。主訴：出生后看不到雙眼.現病史：生后即看不到雙眼,在眼球部位可見一層相連的皮膚，皮下隱約可見類眼球樣體并逐漸增大，右眼尤為明顯，2003年6月24日以先天性隱眼畸形入院。個人史：為足月剖腹產，其母懷孕期間無明顯疾病及用藥史，妊娠1-6個月一直從事做皮鞋工作，生后除眼部外其他發(fā)育基本正常。家族史：父母非近親結婚，家族中無類似眼疾。檢查所見：患兒雙眼部無瞼裂，透過眼部皮膚隱約可見類眼球樣圓體，有輕度轉動感，觸之有輕微波動感，無動脈搏動及血管音。雙側近太陽穴處可見橫形未分化之瞼裂痕跡，約1厘米長，眶緣整齊，右眼高出眶緣約1厘米，局部皮膚呈高張狀態(tài)，無眉。本文檔共49頁；當前第15頁；編輯于星期二\21點6分罕見的獨特病例實驗室檢查B超：雙眼呈葫蘆狀囊樣改變.CT：雙側眼球增大，形態(tài)不規(guī)則，成分葉狀,并向前突出，雙眼晶體未顯示，右眼視神經未顯示。(見附圖CT)MRI：雙眼球形態(tài)失常，內未見晶狀體，眼眶內脂肪間隙變小，雙眼球外肌及雙側視神經顯影，雙眼眶擴大，以右側明顯(見附圖MRI-1，MRI-2)VEP檢查：左眼P100潛伏期延長，振幅減小。染色體檢查：未見異常.目前初步診斷為：1.雙眼隱眼畸形2.先天性眼球發(fā)育異常

3.先天性青光眼(?)4.先天性角鞏膜葡萄腫(?)5.視神經萎縮(?)本文檔共49頁；當前第16頁；編輯于星期二\21點6分17病例報告（casereport）條件：前所未有或罕見的獨特病例；兩種或多種少見疾病見于同一病例；某種疾病診斷和治療的創(chuàng)新病例；某病例病程發(fā)展出乎意料；常見疾病的異常現象，出現特殊臨床表現及病程發(fā)展特殊的病例；不典型或少見復雜疾病的臨床誤診或誤治病例。胃脂肪瘤伴胃腸道多發(fā)性息肉病1例三原發(fā)性癌1例分析（2002年肺癌、2004年惡性纖維細胞瘤、2007年宮頸癌）霍奇金淋巴瘤合并肺鱗癌一例報道本文檔共49頁；當前第17頁；編輯于星期二\21點6分18病例報告（casereport）條件：前所未有或罕見的獨特病例；兩種或多種少見疾病見于同一病例；某種疾病診斷和治療的創(chuàng)新病例；某病例病程發(fā)展出乎意料；常見疾病的異常現象，出現特殊臨床表現及病程發(fā)展特殊的病例；不典型或少見復雜疾病的臨床誤診或誤治病例。計算機輔助設計在髖臼惡性腫瘤治療中的應用1例報告老年人自發(fā)性氣胸心跳呼吸停止搶救成功一例胃切開,次沖洗搶救重度有機磷中毒一例以血尿為首發(fā)癥狀的闌尾腺癌1例本文檔共49頁；當前第18頁；編輯于星期二\21點6分19病例報告（casereport）條件：前所未有或罕見的獨特病例；兩種或多種少見疾病見于同一病例；某種疾病診斷和治療的創(chuàng)新病例；某病例病程發(fā)展出乎意料；常見疾病的異?，F象，出現特殊臨床表現及病程發(fā)展特殊的病例；不典型或少見復雜疾病的臨床誤診或誤治病例?；熤斡〖毎┎l(fā)重度血小板減少1例分析硬膜外麻醉異常廣泛阻滯一例報告妊娠22年后繼發(fā)絨癌一例急性粒性細胞白血病存活12年以上一例本文檔共49頁；當前第19頁；編輯于星期二\21點6分20病例報告（casereport）條件：前所未有或罕見的獨特病例；兩種或多種少見疾病見于同一病例；某種疾病診斷和治療的創(chuàng)新病例；某病例病程發(fā)展出乎意料；常見疾病的異?，F象，出現特殊臨床表現及病程發(fā)展特殊的病例；不典型或少見復雜疾病的臨床誤診或誤治病例。特殊類型帶狀疤疹例報告以流涎為突出表現的傷寒一例下淚小管內蟯蟲二例本文檔共49頁；當前第20頁；編輯于星期二\21點6分21病例報告（casereport）條件：前所未有或罕見的獨特病例；兩種或多種少見疾病見于同一病例；某種疾病診斷和治療的創(chuàng)新病例；某病例病程發(fā)展出乎意料；常見疾病的異常現象，出現特殊臨床表現及病程發(fā)展特殊的病例；不典型或少見復雜疾病的臨床誤診或誤治病例。布魯氏菌病誤診致睪丸切除1例誤診為腦囊蟲病的顱內畸胎瘤1例本文檔共49頁；當前第21頁；編輯于星期二\21點6分病例報告（casereport）步驟：選題是病例報告的關鍵(按上述條件選題)；明確報告病例的診斷；提供完整的資料。22本文檔共49頁；當前第22頁；編輯于星期二\21點6分23病例報告（casereport）書寫格式引言病例敘述討論結論引言部分要簡短明了，應介紹與報告相關的主要臨床和概念上的難題，說明病例的重要性，報道的原因，若可能的話，應引證一些最新的綜述資料，并能簡明地概括出所涉及到的資料內容。本文檔共49頁；當前第23頁；編輯于星期二\21點6分24病例報告（casereport）書寫格式引言病例敘述討論結論①病人現有的體癥和癥狀,主訴和病痛。②醫(yī)學史及相關家史③社會史,諸如吸煙、飲酒和吸食毒品等。④服用過的藥物。⑤體檢和化驗的突出結果。⑥鑒別診斷或考慮診斷。⑦最后診斷。⑧治療和治療后結果。本文檔共49頁；當前第24頁；編輯于星期二\21點6分25病例報告（casereport）書寫格式引言病例敘述討論結論討論部分就是要解釋病例敘述中不明確的一些情況,并提供對結果的解釋。例如,報道肝酶升高,但未發(fā)現顯著的肝功能異常,給讀者講明為何肝酶升高。本文檔共49頁；當前第25頁；編輯于星期二\21點6分26病例報告（casereport）書寫格式引言病例敘述討論結論結論部分就是根據病情的討論，最后得出自己獨到的見解，并且提出自己的意見和觀點來，并且結論部分必須結構簡潔明了，文理通順。簡明確切地論述文獻的重要內容。本文檔共49頁；當前第26頁；編輯于星期二\21點6分病例報告（casereport）注意：言簡意賅、短小精悍；真實是病例報告科學性的基礎；實事求是，不要加工；要有新意。27本文檔共49頁；當前第27頁；編輯于星期二\21點6分病例報告（casereport）重要性與現實意義：是對自然現象的初步探索；也是闡明長期以來未能解釋的臨床醫(yī)學奧秘的一個極好機會；可以提高對新病種的識別能力，縮短診斷周期；28本文檔共49頁；當前第28頁；編輯于星期二\21點6分2001年我國首例傳入性登革熱病例報告自2001年1月起東南亞國家發(fā)生登革熱流行,2001年8月11日我站對一名從流行地區(qū)回國的患者進行血清標本檢測時,查出登革病毒特異性IgM陽性抗體。根據患者的流行病學資料臨床表現及實驗室檢查結果綜合判斷,確診為傳入性登革熱病例,現報告如下。

29本文檔共49頁；當前第29頁；編輯于星期二\21點6分患者,男,38歲,福建省福清市融城鎮(zhèn)自由職業(yè)者。于2001年6月28日赴印尼探親旅游,8月3日回國,自述上飛機不久就感到畏寒、發(fā)熱。8月4至8日就診于福清市第一醫(yī)院門診部,8月9日住入該院傳染科治療。主要臨床癥狀和體征:

突然起病,畏寒、高熱,伴有頭、腰、眼眶、關節(jié)、肌肉疼痛以及疲乏、惡心、嘔吐等癥狀;面、頸、胸3部位潮紅,眼結膜充血;于病程第5日,下肢出現淡紅色斑丘疹,壓之褪色,未見明顯出血點,不脫屑。入院臨床常規(guī)檢查:

白血胞2.0×109/L,血小板128×109/L,淋巴細胞39.8%。8月11日血樣送我站,經HI試驗檢測,登革病毒特異性IgM抗體呈陽性。30本文檔共49頁；當前第30頁；編輯于星期二\21點6分病例分析(caseseries)定義：與病例報告相似，不同的是報告例數增加，至少在10例以上，可分組比較分析，進行統計學顯著性檢驗，并可估計機遇作用的大小，因此是總結臨床經驗的重要方法。31本文檔共49頁；當前第31頁；編輯于星期二\21點6分病例分析(caseseries)性質：屬回顧性研究的范疇；利用已有資料的分析；為臨床研究提供信息和探討方向；存在明顯的局限性：在一個時點上描述疾病的臨床表現，不同于預后研究及無對照的臨床研究機遇的影響比較大，病例分析的數量不應過少；不設對照，無法弄清關聯的前后關系。32本文檔共49頁；當前第32頁；編輯于星期二\21點6分病例分析(caseseries)性質：屬回顧性研究的范疇；利用已有資料的分析；為臨床研究提供信息和探討方向；存在明顯的局限性：某醫(yī)院對兒童腹瀉患者進行病原學分析，發(fā)現1.0%的腹瀉病孩是由于隱孢子蟲所致，說明我國已存在隱孢子蟲病。33本文檔共49頁；當前第33頁；編輯于星期二\21點6分病例分析(caseseries)性質：屬回顧性研究的范疇；利用已有資料的分析；為臨床研究提供信息和探討方向；存在明顯的局限性：如臨床觀察發(fā)現原發(fā)性肝癌患者乙型肝炎病毒感染率高，為肝癌病因研究提供了重要線索。34本文檔共49頁；當前第34頁；編輯于星期二\21點6分病例分析(caseseries)性質：屬回顧性研究的范疇；利用已有資料的分析；為臨床研究提供信息和探討方向；存在明顯的局限性：在一個時點上描述疾病的臨床表現，不同于預后研究及無對照的臨床研究機遇的影響比較大，病例分析的數量不應過