常用診療技術操作規(guī)范

綜合科常用診療技術操作規(guī)范綜合科常用診療技術操作規(guī)范1綜合科常用診療技術操作規(guī)范綜合科常用診療技術操作規(guī)范腹膜腔穿刺術適應證1．診斷性穿刺，以明確腹腔內有無積膿、積血，或抽液作化驗和病理檢查.2．大量腹水引起嚴重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀.3．行人工氣腹作為診斷和治療手段。4．腹腔內注射藥物.禁忌證】1．嚴重腸脹氣。2．妊娠。3．因既往手術或炎癥腹腔內有廣泛粘連者。4．躁動、不能合作或肝昏迷先兆。 】1．囑患者排尿,以免刺傷膀胱。2．取平臥位或斜臥位；如放腹水,背部先墊好腹帶。3．穿刺點的選擇：（臍和髂前上棘間連線外1/3和中1/3的交點為穿刺點;放腹水時通常選用左側穿刺點.（2）臍和恥骨聯(lián)合連線的中點上方1cm，偏左和右1～1.5cm(3）若行診斷性腹腔灌洗術，在腹中線上取穿刺點。4．常規(guī)消毒用1％～2%普魯卡因2ml深達腹膜。5,可用17~18號長針頭連接注射器垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒,蓋上無菌紗布，用膠布固定.6．腹腔內積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側孔的塑料管尾端連接一盛有500~1000ml無菌生理鹽水的輸液瓶使生理鹽水緩緩流入腹腔,當液體流完或病人感覺腹脹時,把瓶放正,轉至床下,使腹內灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中灌洗后取瓶中液體作檢驗拔出穿刺針局部碘酒消毒后蓋無菌紗布，用膠布固定。7管,刺點自下向上斜行徐徐刺入，進入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器內;放液不宜過多、過快，一般每次不超過3000ml;放液完畢拔出穿刺針,用力按壓局部,碘酒消毒后蓋上無菌紗布,用膠布固定，縛緊腹帶。中心靜脈壓測量適應證1．測量中心靜脈壓。2．利用其進行輸液或靜脈高營養(yǎng)（TPN）.禁忌證】1．出血素質。2．穿刺或切開部位感染。 】1．頸內靜脈插管術:置病人于頭低腳高仰臥（15~30°ree氏位)使靜脈充盈并減少空氣栓塞的發(fā)生。去除枕頭,肩下墊一布卷使頭頸后仰，頭轉向對側。（2穿刺點首選右側頸內靜脈,因為右側肺尖及胸膜頂?shù)陀谧髠?不會損傷胸導管且右側頸內靜脈到右房的距離最短,幾乎呈一直線.（3鎖骨頭及鎖骨構成的三角,先頂角處為穿刺點,常規(guī)消毒局麻后,個20或21號與10ml注射器相連接)進行定位穿刺。針頭與皮膚呈45°角，針2綜合科常用診療技術操作規(guī)范頭沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內緣,方向指向同側乳頭。邊進針，邊抽吸。持續(xù)保持空針內負壓；試穿成功后，再按此穿刺方向及深度進行正式插管穿刺.一般多用Seldinger導絲法。（穿刺及插管成功后將導管與輸液裝置相接,縫合固定導管，無菌敷料復蓋穿刺點.2．鎖骨下靜脈插管術：(1）病人仰臥，頭低腳高15～30°g氏位，頭轉向對側。（2）于鎖骨中1/3段同外1/3段交界處下1cm處進行穿刺，針頭與胸部平面平行,方向對著同側胸鎖關節(jié)，進入鎖骨與第一肋骨之間。（后,經(jīng)針頭放引導鋼絲，其它步驟同頸內靜脈穿刺。并發(fā)癥】1．血、氣胸，鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率高于頸內靜脈。2．導管置于靜脈外，輸入液體進入縱隔或胸膜腔.3上呼吸道梗阻4．嚴重損傷頸總動脈或鎖骨下動脈可造成縱隔血腫、心包填塞。5．損傷左側胸導管，造成乳糜胸。6．操作過程或導管接頭脫落造成空氣栓塞、肺梗塞.7．血栓形成，上肢靜脈回流受阻。8．導管置入過深，進入右房或右室，引起心律紊亂.9．全身及局部感染，特別是經(jīng)導管輸入營養(yǎng)液更易發(fā)生,嚴重者可發(fā)展為敗血癥.導管的管理及并發(fā)癥預防】1．置管時的操作及對導管的護理應遵守無菌操作原則.2．部X應及時處理。3．，必道(氣管內插管或氣管切開)4．輸液及測中心靜脈壓時避免導管對大氣開放。5每24h更換穿刺部位敷料，發(fā)現(xiàn)局部有紅腫或全身有感染的表現(xiàn)時應拔除導,并截取導管的頂端做細菌學培養(yǎng).中心靜脈保留的時間長短同感染的發(fā)生率有密切關系，在病情允許的情況下應盡早去除導管；通常留置時間為一周左右；如仍需要,可在其它部位重放一新的導管.中心靜脈壓的測定】1．經(jīng)換能器監(jiān)測儀測定。2．法,作確,可測得準確的壓力數(shù)值。將有刻度數(shù)字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心靜脈導管連接,柱內充滿輸液液體；將水柱零點同右房水平對齊,水柱向中心靜脈開放；水柱逐漸下降，其平面隨呼吸上下波動；當水柱停止下降，在呼氣終末時讀得的數(shù)值即為中心靜脈壓的值（H2O；如有終末正壓（PEEP)則按一定比例減去一定數(shù)值（約每4cmOPEEP=1mmHg。體表腫塊穿刺取樣活檢術適應證體表可捫及的任何異常腫塊,都可做穿刺活檢；如乳腺腫塊、淋巴結等均可穿刺。禁忌證】1．凝血機制障礙。2．非炎性腫塊局部有感染。3．穿刺有可能損傷重要結構。術前準備】1．穿刺部位皮膚準備。2．器械準備消毒的穿刺針及20~30ml注射器、碘酒、酒精、局麻藥及標本處理器皿等;穿刺針分為粗針和細針兩類粗針有iSran針—Jamshidi針細針有22~23號Chiba針、20~23號腰穿針7～8號普通注射針。 】3綜合科常用診療技術操作規(guī)范1．粗針穿刺：（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術者左手拇指和食指，檢查穿刺針。（2）穿刺點用2%普魯卡因作局部浸潤麻醉。（3）術者左手拇指和食指固定腫塊.（4）將穿刺針刺入達腫塊表面,將切割針芯刺入腫塊1。5~2cm，然后推進套管針使之達到或超過切割針尖端兩針一起反復旋轉后拔出。（5)除去套管針，將切割針前端葉片間或取物槽內的腫塊組織取出，用10％福爾馬林液固定，送組織學檢查.2．細針穿刺：(1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術者左手拇指和食指，檢查穿刺針。（2）術者左手拇指與食指固定腫塊，將穿刺針刺入達腫塊表面。(3）連接20～30m注射器，用力持續(xù)抽吸,穿刺針在腫塊內向不同方向快速進退(約1cm范圍)數(shù)次。(4用95%酒精固定5～10min,送細胞病理學檢查；囊性病變則將抽出液置試管離心后，取沉渣檢查胃插管術適應證1．胃擴張，幽門狹窄及食物中毒等.2．鋇劑檢查或手術治療前的準備。3．昏迷、極度厭食者插管行營養(yǎng)治療。4．口腔及喉手術需保持手術部位清潔者.5．胃液檢查。禁忌證】1．嚴重的食道靜脈曲張。2．腐蝕性胃炎。3．鼻腔阻4．食管或賁門狹窄或梗阻。5．嚴重呼吸困難.術前準備】1．訓練病人插管時的配合動作，以保證插管順利進行。2簽、膠布、夾子及聽診器。3．檢查胃管是否通暢，長度標記是否清晰.4．插管前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側鼻孔插管. 1．病人取坐位或臥位.2管,右慢插入到咽喉部（14～16cm，囑病人作吞咽動作，同時將胃管送下，插入深度為45～55cm(相當于病人發(fā)際到劍突的長度，然后用膠布固定胃管于鼻翼處。3．檢查胃管是否在胃內:（1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃內.(3）將胃管末端置于盛水碗內應無氣體逸出,若出現(xiàn)連續(xù)氣泡且與呼吸相一致,表示誤入氣管內。4．證實胃管在胃內后，將胃管末端折疊用紗布包好,用夾子夾住，置病人枕旁備用。4綜合科常用診療技術操作規(guī)范氣管切開術適應證1．各種原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困難。2．各種原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。3某些咽喉口腔前,為方便操作或預防血液及分泌物下咽,可先行氣管切開.術前準備】1．嚴重呼吸困難者，準備氣管插管，若氣管切開過程中出現(xiàn)呼吸停止時立即插管，或氣管切開前先插管以免術中出現(xiàn)意外。22普魯1%卡吸引器、橡皮導尿管、頭燈和氧氣等. 】1．體（1）患者取仰臥位，肩下墊高,頭向后仰，頸部伸直并保持正中位,使氣管向前突出。(2難加重，可將頭稍前屈,作切口后再后仰。2．術野常規(guī)消毒.3．2%普魯卡因加腎上腺素少許，自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤麻醉，氣管兩側也可注射少量麻醉劑；若病人已昏迷或緊急情況下,可不予麻醉。4,切跡稍上作頸前正中切口,切開皮膚、皮下及頸淺筋膜.5．分離氣管前軟組織，用止血鉗自白線處分離兩側胸骨舌骨及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻于2和3氣管環(huán)前壁若甲狀腺峽部較大操作則沿甲狀腺峽部下緣與氣管前筋膜之間分離后用甲狀腺拉鉤將甲狀腺峽部向上牽引，即暴露氣管；將氣管前筋膜稍加分離,氣管環(huán)即清晰可見(注意分離過程中始終保持氣管居中，且經(jīng)常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織。6．確認氣管：（)視診，分離氣管前筋膜后可見到白色的氣管環(huán)。（2）觸診，手指可觸及有彈性的氣管環(huán)。（刺,用空針穿刺可抽到氣體。7入1％因0l第環(huán)正中自下向上挑開前壁;注意刀刃不宜插太深,以免損傷氣管后壁及食道壁。8管,通管芯套入內管暫用手指固定套管若分泌物較多立即用接有吸引器的導尿管自套管內抽吸。9．切口處:（1）分別檢查氣管前壁兩側切口緣是否內翻,尤其是小孩；若內翻應用蚊齒鉗向外挑起。(2）仔細檢查傷口有無活動性出血,并予以妥善處理。（3（4）皮膚切口中端縫合1～2針。(5）正中剪開一塊紗布,墊襯于氣管套管底板下，以保護傷口。10理靜脈切開術適應證】1．急需輸液、輸血,而靜脈穿刺有困難.2．需要長時間輸液，估計靜脈穿刺不能維持過久。3．作某些特殊檢查者,如心導管、中心靜脈壓測定以及深靜脈營養(yǎng)導管。禁忌證】5綜合科常用診療技術操作規(guī)范1．下腔靜脈及下肢靜脈栓塞。2．切開部位有感染灶。作】1．病人仰臥，選好切開部位；臨床上，多采用內踝上方的大隱靜脈。2．皮膚常規(guī)消毒：打開靜脈切開包，戴無菌手套，檢查包內器械，鋪無菌巾。3．以2%普魯卡因2ml作局部浸潤麻醉，在所選的靜脈切開處作橫行皮膚切口，約1。5～2cm;用小彎鉗沿血管方向分離皮下組織,將靜脈分離顯露1～2cm用小彎針在靜脈下面引兩根絲線，并將遠端一根絲線結扎靜脈,而近端絲線暫不結扎;牽引提起遠端結扎線，用小剪刀在結扎線上方將靜脈剪一小斜口，將已接好注射器（內有注射鹽水）,排凈空氣的塑料管或平針頭插入靜脈切口，回抽見血后，再緩緩注入鹽水；后結扎靜脈近端絲線,并固定在插入的塑料管或針頭上;縫合線固定在插入的塑料管上，防止拉脫，覆蓋無菌紗布,膠布固定，必要時用繃帶及夾板固定肢.膿腫切開引流術適應證】1．淺表膿腫已有明顯波動.2．深部膿腫經(jīng)穿刺證實有膿液.3．口底蜂窩組織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應于膿液尚未聚成明顯膿腫前施行手禁忌證】結核性冷膿腫無混合性感染。術前準備】1．洗凈局部皮膚，需要時應剃毛。2．器械準:膿腫切開引流包、手套、治療盤（碘酒、酒精、棉簽、局部麻醉藥等）. 1．局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套和鋪無菌巾。2．淺部膿:(1）一般不用麻.(2)用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長切口，如膿腫不大，切口最好達膿腔邊緣。(3）切開膿腔后，以手指伸入其中,如有間隔組織,可輕輕地將其分開，使成單一的空腔，以利排;如膿腔大，可在膿腫兩側處切開作對口引流.(4)松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布,并用干紗布或棉墊包扎。3．深部膿(1）先適當有效地麻醉.(2）切開之前先用針穿刺抽吸,找到膿腔后,將針頭留在原處，作為切開的標志。（)先切開皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開肌層，到達膿腔后,將其充分打開，并以手指伸入膿腔內檢查.（4）手術后置入碘仿紗布條，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。(5)若膿腫切開后，腔內有多量出血時,可用碘仿紗條按順序緊緊地填塞整個膿腔,以壓迫止血，術后2天，用無菌鹽水浸濕全部填塞敷料后輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。胃腸減壓術適應證】1．急性胃擴2．胃、十二指腸穿孔。3．腹部較大型手術后。4．機械性及麻痹性腸梗阻。術前準備】6綜合科常用診療技術操作規(guī)范1．檢查胃、十二指腸引流管是否通暢.2．備減壓抽吸裝置，手提式或電動低壓抽吸器；如無上述裝置，可用注射器代替.3．其它用具同“胃插管術 】1．病人取坐位或臥位.2．按常規(guī)方法插胃管,插入深度依病情而定。3．將胃、十二指腸引流管接減壓抽吸裝置，低壓抽吸。清創(chuàng)縫合術適應證】8小時以內的開放性傷口;8小時以上無明顯感染的傷口,傷員一般情況好。頭部血運好，傷后十二小時內仍可行清創(chuàng)術.禁忌證】污染嚴重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合毒周圍皮膚后敞開引流。術前準備】1．全面檢查傷員，如有休克，先搶救,待休克好轉后爭取時間進行清創(chuàng)。2．如顱腦、胸、腹有嚴重損傷,應先予處理.如四肢開放性損傷,應注意是否同時合并骨折，攝Ｘ線片協(xié)助診斷。3．應用止痛和術前鎮(zhèn)靜藥物.4前1素.5．注射破傷風抗毒素，輕者用1500U，重者用3000U。 上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉,下肢可用硬膜外麻醉,較小較淺的傷口可使用局麻，較大及復雜、嚴重的則可選用全麻。手術步驟】1．清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。(1）清洗皮膚:用無菌紗布覆蓋傷口,再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術者常規(guī)戴口罩、帽子,洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚,并用冷開水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。(2傷口內的污物、血凝塊和異物。2．清理傷口：（1）施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術巾準備手術。術者重新用酒精或新潔爾滅液泡手,穿手術衣、戴手套后即可清理傷口。（可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.20.5cm切面止血消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（包括皮膚和皮下組織等，并隨時用無菌鹽水沖洗。（3）對深層傷口，應徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞死但不應將有活力的肌肉切除有時可適當擴大切口和切開筋膜,處理較深部切口,直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。（如同時有粉碎性骨折,應盡量保留骨折片.已與骨膜分離的小骨片應予清除。（5淺部貫通傷的出入口較近者可切開組織橋,變兩個切口為一個.如傷道過深不應從入口處清理深部，而應從側面切開處清理傷道。（6)傷口有活動性出血,在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾,或臨時結扎止血。待清理傷口時重新結扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布壓迫止血，或用凝血酶局部止血劑。3．修復傷1合,是一期還是延期縫合.未超過12小時的清潔傷可一期縫合;大而深傷口在一期縫合時應置引流條；7綜合科常用診療技術操作規(guī)范污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口,應延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內放置凡士林紗布引流條，待4～7日后，如傷口組織紅潤，無感染或水腫時，再縫合。（2）頭、面部血運豐富,愈合力強，損傷時間雖長，只要無明顯感染,仍應爭取一期縫合。（3)縫合時,不應留有死腔,張力不能太大；對重要血管損傷應修補或吻合；對斷裂的肌腱和神經(jīng)干應修整縫合；暴露的神經(jīng)和肌腱應以皮膚覆蓋；開放性關節(jié)腔損傷應徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的開放損傷應徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條。術中注意事項】1傷口清洗是清創(chuàng)術的重要步驟必須反復大量生理鹽水沖洗.選擇局麻時,只能在清洗傷口后麻醉。2．徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護和保留存活的組織.3．避免張力太大，以免造成缺血或壞死。術后處理】1．根據(jù)全身情況輸液或輸血。2．合理應用抗生素,防止傷口感染，促使炎癥消退.3．注射破傷風抗毒素.如傷口深、污染重，應同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清.4．抬高患肢，促使血液回流。5．注意傷肢血運，傷口包扎松緊是否合適，傷口有無出血等.6．一般應根據(jù)引流物情況,在術后24～48小時拔除傷口引流條。7．傷口出血或發(fā)生感染時，應即拆除縫線，檢查原因,進行處理。8．定時換藥，按時拆線。藥術適應證】1．術后無菌傷口，如無特殊反應，3～5天后第一次換藥。2．感染傷,分泌物較多，每天換藥1次。3．新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1~2天換藥1次。4．嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù)。5,每日換藥1～2次,并在術后12～24小時轉動煙卷并適時拔除引流橡皮膜引流，常在術后48小時拔除。6．橡皮管引流傷口2~3天換藥,引流3~7天更換或拔除。準備工作】1．換藥前半小時內不要掃地，避免室內塵土飛揚；了解病人的傷口情況；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。2．物品準備：無菌治療碗兩個，盛無菌敷料；彎盤１個（放污染敷料)，鑷子2把，剪刀１把，備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、膠布等.3．讓病人采取舒適的臥位或坐位,利于暴露創(chuàng)口，冬天應注意保暖。操作步驟】1敷料,應先用鹽水濕潤后再揭去,以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。2用兩把鑷子清潔傷口口,另一把鑷子接觸敷料作為傳遞.用碘伏或酒精消毒傷口周圍的皮膚。用鹽水棉球清洗創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物或膿液,由內向外,注意移除創(chuàng)口內異圍皮程中子（或鉗子）協(xié)同把沾有過多鹽水或藥液的棉球擰干一些時，必須使相對干凈側（左手)鑷子位置向上，而使接觸傷口側(右手)鑷子位置在下,以免污染。3如壞死（優(yōu)鎖）油紗布或引流條，或浸過雷夫努爾藥液的紗布引流條，但不能塞得太緊。4高出皮膚或不健康的肉芽組織可用剪刀剪平或先用硝酸銀棒燒灼,再用生理鹽水中和;或先用純石炭酸腐蝕，再用75％的酒精中和；肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷.8綜合科常用診療技術操作規(guī)范5．一般無嚴重感染的平整創(chuàng)面，用凡士林紗布敷蓋即可。感染嚴重的傷口，可用0.05％新潔爾滅.02洗必膏,去用優(yōu)鎖溶液洗滌或濕敷.特異感染,可用.02%高錳酸鉀濕敷。6．最,覆蓋無菌紗布（一般為8層定.注意事項】嚴格遵守無菌操作技術。如換藥者已接觸傷口繃帶和敷料,不應再接觸換藥車或無菌換藥碗(盒)。需要物件時可由護士供給或自己洗手后再取。各種無菌棉球、敷料從容器中取出后，不得放入原容器內.污染的敷料立即放入污物盤或污物桶內。其他物品放回指定位置.1．操作輕柔，保護健康組織.換藥后認真洗手。2的3度.污染的敷料需及時焚毀，使用的器械應單獨加倍時間消毒滅菌。4,片等，并核對引流物的數(shù)目是否正確。線法適應證】1現(xiàn)已部4～5部、會陰部6～7天;胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10~12天；關節(jié)處可延長些,減張合14天。2．傷口術后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應提前拆線。禁忌證】下列情況，應延遲拆線1．重貧血、消瘦、輕惡病質者；2．嚴重水、電解質紊亂尚未糾正者；3．老年患者及幼兒;4．咳嗽沒有控制時,胸腹部均應延遲拆線。準備工作】同換藥術，同時準備拆線剪刀一把.操作步驟】1污染切口三類(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)。2．取下敷正確判定愈合情況(1)甲級：即切口部位無不良反應的一期愈合。（)乙級：愈合欠佳，可有縫線周圍炎、紅腫硬結、血腫、積液或表面皮膚裂開等。（3）丙級：切口完全裂開或化膿.3．拆線：(1）切口甲級愈圍52刀,將帶鉤側剪尖伸入線結下,緊貼皮膚，將新露出的縫線段予以剪斷；3側,以人疼痛及用力過猛撕裂傷口;4)過0大,可分次間斷拆線；5)拆線后重新消毒傷口一次，紗布覆蓋，膠布固定。（2）切口乙級愈合：縫線周圍炎及切口輕度紅腫、硬結者，拆除縫線后換藥即可；有血腫或積液者應引流；表面皮膚裂開可用蝶形膠布拉攏,加敷料覆蓋，必要時加繃帶或腹帶保護。(3)切口丙級愈合：拆線后應充分引流或作二期縫合.9綜合科常用診療技術操作規(guī)范注意事項】1．嚴格執(zhí)行無菌外科操作,操作輕柔.2不同組織不同年齡或不同部位的切口,愈合速度是不一致的,所以仔細觀察創(chuàng)口和正確判斷愈合情況是拆線的先決條件必要時可拆除1～2針縫線探試切口的愈合強度決定全部拆線或間斷拆線。不可在傷口愈合不良時，貿然一次拆除全部縫線。骨折急救固定 】原則是處理及預防休克，防止傷口污染,固定患肢，避免神經(jīng)、血管進一步損傷.1。對外傷患者首先判斷有無休克及休克程度。如有休克,應首先救治.2。時間，并應視情況每半小時～1小時放松一次。3。有開放性傷口，局部應先用無菌敷料或干凈毛巾包扎，以減少污染.4。情況不詳,不要盲目整復,保持傷員原來姿勢護送到醫(yī)院。 】基本原則為固定損傷部位的上下關節(jié).1.頭頸部損傷:用沙袋、米袋等物置于頸的兩旁,作臨時固定。嚴防頭頸部前屈、后伸或左、右旋轉。2。單純鎖骨骨折可用三角巾托住前臂懸吊于胸前.3.嚴重肩部損傷，在腋下先墊以軟墊,然后將上臂固定于胸壁,再用三角巾懸吊在胸前。4。肱骨骨,可用夾板放于前后兩側,再將其固定于胸前.5。前臂骨折，前后方用夾板固定，背側板應超過腕關節(jié),防止前臂旋轉，然后用三角巾懸吊于胸前。6.脊柱骨,保持傷后姿勢置于硬板床上，在懸空位置放進軟墊，搬運時嚴防扭轉或過屈、過伸腰部。7。骨盆骨折，病者仰臥位置于木板床,骨盆周圍不應放置重物，尤其在腹部恥骨聯(lián)合處，必要時在骨盆兩側放置較寬木板，作為臨時骨盆兜，以起暫時保護作用。8。股骨骨,用長木板，連同腰部平齊固定.9。適當牽引，減少疼痛.踝、跖、趾骨:局部繃帶包扎，避免負重即可。石膏繃帶固定包扎前準備1.物品：適當大小石膏繃帶卷、溫熱水（約40℃左右、石膏刀、剪、針、?線、襯墊物、顏色筆。2。患者的準:(1）向病者及家屬交待包扎注意事項及石膏固定的必要性。(2)用肥皂水洗凈患肢，有傷口者先行換藥.固定時注意事項1。止.扶持石膏時應用手掌，禁用手指。2。纏繞石膏時要按一定方向沿肢體表面滾動，切忌用力抽拉繃帶,并隨時用手抹平，使各層相互粘合。3。在關節(jié)部位應用石膏條加厚加固搬動時要防止石膏折斷,過床后要用枕頭或沙袋墊平。4。石膏包扎后應注明日期及診斷。5.石膏未干固以前，注意凸出部勿受壓,以免凹陷壓迫皮膚，引起壓迫性潰瘍。6.為加速石膏凝固，可在溫水中加放少許食鹽，天氣潮濕可用電爐、電吹風等方法烘干。10綜合科常用診療技術操作規(guī)范7。石膏固定應包括骨折部位的遠近端二個關節(jié)。肢體應露出指（趾）端以便于觀察.8.術后應密切觀察，尤其最初六個小時.如有下列情況，應及時切開或拆除石膏：（1）肢體明顯腫脹或劇痛。（2)肢體有循環(huán)障礙或神經(jīng)受壓.（3)不明原因的高熱。9。石膏松動、變軟失效，應及時更換.10。應鼓勵患者活動未固定的關節(jié),固定部位的肌肉應作主動收縮、舒張的鍛煉,以促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮及關節(jié)僵硬。引術適應證1.長骨干骨折復位后不穩(wěn)定,需要維持對位者.如股骨干大斜形骨折.2.骨折脫,需要持續(xù)牽引方能復位.如頸椎骨折脫位。3.需要矯正或預防肌肉痙攣所致的關節(jié)畸形。4.軟組織攣縮引起的畸形。5。某些腰痛、坐骨神經(jīng)痛患者。牽引方法】1。骨牽引：小孩易損傷骨骺,應慎用。（1）穿針部位：1）尺骨鷹嘴：肘關節(jié)屈曲90°，在鷹嘴最突出部穿入，由內向外，注意勿損傷位于肱骨內上髁下方的尺神經(jīng)。2)脛骨結節(jié)：由脛骨外側，自腓骨頭和脛骨結節(jié)連線的中點，由外向內側穿入，注意勿損傷腓總神經(jīng)。3）跟骨：踝關節(jié)置于中立位,自內髁尖端和足跟后下緣連線中點，由內向外穿入，注意勿損傷脛后動脈及脛神經(jīng)。4）股骨髁上部位:內上髁內收肌結節(jié)上方一橫指處進入,由內向外，注意勿損傷動脈。（2)操作方法：1)放好體位，劃好標記，常規(guī)消毒,鋪無菌巾。2）手術者在牽引針進出口處,采用局部浸潤麻醉方法,由皮膚直至骨膜下助手固定患肢，皮膚輕向近心端牽拉.3）手術者用骨鉆，將牽引針直接穿入皮膚，按進出口位置,垂直于骨干鉆入。4)用酒精紗塊保護針的進出口.5）安裝牽引弓、牽引架，按所需重量進行牽引。床腳抬高。2。皮膚牽引。（1）先清潔皮,在牽引區(qū)涂上安息香酸酊,并在其未干之前貼上膠布。（2)貼于肢體之膠布應先備妥貼時要平坦無皺折分2～3塊以使牽引力均勻分布在患肢上。(3)在骨隆起處用紗塊或棉墊保護，可用長條膠布大螺旋形將兩側牽引膠布連接,但切忌環(huán)形纏繞肢體。(4）再用繃帶纏繞二層，但膠布近端留1厘米露出,以利日后觀察膠布有否脫落。（5)牽引端用寬窄適宜的擴張板。（6)放置牽引,加上適當重量。下肢牽引時要抬高床尾。持續(xù)牽引的注意事項】1。注意膠布有無松脫，擴張板是否在適合角度，有否折斷。2.經(jīng)常檢查牽引架的位置,如有錯位或松動，應及時糾正。3。注意牽引繩是否受阻，注意牽引重量是否合適。重錘應離地面26厘米左右。4.注意牽引針出入口處有無感染，有否移位，每天用75％酒精滴在紗布上，以防感染。5.患肢牽引軸線是否符合要求，有否旋轉，成角畸形。6。注意肢體皮溫、色澤，有否血循環(huán)不良或神經(jīng)受壓現(xiàn)象.11綜合科常用診療技術操作規(guī)范7。骨折或脫位病例，除上述各項外，還應注意：（1)每天測量、并記錄肢體長度變化情況。（2）應按患者具體情況、不同類型骨折，及時調整牽引重量。（3）視情況有規(guī)律地指導病人作肌肉運動及關節(jié)功能鍛煉。（4)按術前或術后要求,及時調整牽引角度.小夾板固定術適應證1。四肢閉合性骨折，但骨折不穩(wěn)定型者,應配合應用皮牽引或骨牽引.2。四肢開放性骨折已進行內固定者,如股骨髓內針固定后。注意事項】1.所選擇夾板長短太寬不能固定牢靠,太窄容易引起皮膚壞死肢體周徑五分之四。2。應合理放置固定墊,并且位置要準確。3。應用夾板前應準確判斷病人神經(jīng)、血管等損傷情況，以利于觀察。4.縛帶要松緊合適，要求縛后所打的結可以上下移動1厘.5。有計劃指導病人作功能鍛煉，并囑病人隨時復診。瘢痕切除術術前注意事項】1合6~12,部瘢痕及其他功能部位攣縮畸形，則應采取早日整復；2．瘢痕組織有急性感染病灶時,不宜手術，應待急性感染控制后再行修復；3．有瘢痕疙瘩傾向的患者宜在手術后及早行放射或激素治療,以防瘢痕復發(fā);4大面積燒傷后瘢痕畸形的患者應常規(guī)檢查肝功能和凝血機制,以查明有否肝功能障礙和凝血機制紊亂。術前準備】1．注意清除瘢痕凹隙內的積垢；2．切除面積較大的瘢痕，須準備輸血。術中注意點】1國部Z“Z2形,可僅部分切除或切開影響功能的瘢痕組織其周圍組織能充分松解；3使深部組織得以松解恢復功能；顏面瘢痕切除不宜過深，要注意形態(tài)；4．關節(jié)屈曲攣縮畸形(如月國、肘、腕、指等關節(jié)）手術中切勿牽拉過猛，以防損傷神經(jīng)和血管；若瘢痕切除后仍不能完全松解時，可再次手術,逐步松解之，或可作持續(xù)牽引，待牽引伸直后再植皮；5．瘢痕切除后根據(jù)創(chuàng)面處理、創(chuàng)面基底條件選用中厚皮片、全厚皮片或皮瓣移植修復。皮片切取術供區(qū)的選擇1．盡量選擇與植皮區(qū)色澤、質地相似、并可被遮蓋的部位；2．肉芽或污染創(chuàng)面植皮,供皮區(qū)一般應遠離植皮區(qū)，避免交叉感染;3．全厚皮片可取自鎖骨上下、耳后、上臂內側、腰腹側胸等部。術前注意點】1．用取片機在局麻下取皮時，注射麻藥的進針點應位于取皮范圍之外,以免滲溢影響取皮；12綜合科常用診療技術操作規(guī)范2在髖部多肋部等凹凸不平的區(qū)域取皮時于皮下注入生理鹽水或025％普魯卡因溶液,使局部變平后切取皮片；3裹(不可用熱鹽水布上并定，或放入專用的容器內，嚴防丟失或燙壞；4．皮片切取過深至皮下脂肪時，遺留的皮下脂肪切口應縫合或另取刃厚皮片覆蓋.術后處理】1．禁止對供皮區(qū)創(chuàng)面作不必要的擦拭、止血或其它接觸；2供皮區(qū)創(chuàng)面用1層油紗布覆蓋其大小應超過創(chuàng)緣再蓋紗布敷料及棉墊厚度不少于3cm，超過創(chuàng)5～8cm，然后加壓包扎，用膠布固定；3者,臥床休息10～14天膝關節(jié)墊高曲位隨時檢查敷料有否松脫或移位，有無滲血、滲液或感染;4．手術后供皮區(qū)首次更換敷料的時間一般在14天（切皮較厚的供皮區(qū)可近至3周，若滲出較多或有感染癥狀者應及早檢查處理必要時可采用半暴露治療禁止早期無故打開最內層油紗布檢視創(chuàng)面及更換敷料，以免破壞上皮生長，增加感染機會；5．更換敷料注意點：（1）小心揭開敷,特別注意勿撕脫新生上皮；(2）如內層油紗布與創(chuàng)面已緊密粘連時，不應揭除，僅更換外層敷料即可;（3）創(chuàng)面有部分潮濕或輕度感染時，應剪除潮濕部分敷料并更換之,其余部分可不動；6．創(chuàng)面明顯感染時，應及時濕敷引流,按感染創(chuàng)面處理;7．創(chuàng)面愈合后，繼續(xù)包扎敷料1～2周，防止擦傷。皮片的保藏將皮片創(chuàng)面相對折（切忌將皮片卷成多層條狀)，用生理鹽水紗布包裹放入無菌容器密封。容器外標明姓名、住院號及日期，然后置于0～4℃冰箱中冷藏，冷藏期限一般為3周（最好在2周內應).中厚皮片移植術適應證】1．新鮮創(chuàng)傷的皮膚缺損，Ⅲ度燒傷焦痂切除后的創(chuàng)面;2．各種無菌手術創(chuàng)面，如瘢痕切除、腫瘤切除或整形手術所遺留的創(chuàng)面；3．健康的肉芽創(chuàng)面。術前準備】1．全身準備，狀況良好，一般血紅蛋白不低于10g/dl。2．新鮮創(chuàng)傷面的準備:（1）創(chuàng)傷后，爭?。鑳龋^、面部可在12ｈ以內，經(jīng)徹底清創(chuàng)后植皮，但時間因素并不能作絕對的依據(jù)，尚須考慮季節(jié)、受傷原因、受傷部位及污染情況等因素；（2)Ⅲ度燒傷創(chuàng)面，其焦痂切除后也可經(jīng)清洗消毒后植皮.3．肉芽創(chuàng)面的準備:(1)可見的積膿，無急性炎癥；（2)創(chuàng)面分泌物應作細菌培養(yǎng)如有綠膿桿菌溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌滋生,須先用有效的抗菌藥液濕敷；（3)一般肉芽創(chuàng)面可用生理鹽水濕敷，每日換藥2~3次，加壓包扎，直至肉芽紅潤、平坦、時可采用2%,抬高患肢促使肉芽轉為平坦結實;每次換藥時應注意清潔、消毒周圍皮膚.術中注意點1．新鮮創(chuàng)傷面及無菌創(chuàng)面:(1）瘢痕切除及止血力求徹底,但避免裸露骨骼及肌腱等；（2)用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面,勿使燥；（3）縫合皮片使與創(chuàng)緣密切吻合;13綜合科常用診療技術操作規(guī)范（4）皮片縫合后可用生理鹽水沖洗皮片下的創(chuàng)面，以排除積液、血塊及其它異物。2．肉芽創(chuàng)面：(1）先切取皮,切皮的器械應放在另一器械臺上，與植皮區(qū)嚴格分開，防止污染供皮區(qū);（2）須待供皮區(qū)包扎后，方可暴露肉芽創(chuàng)面，僅消毒肉芽創(chuàng)面其四周皮膚;(3）對過度增生肉芽，可用銳刀削去，或用刀柄將其刮除，但創(chuàng)面過大時，可不作上述處理，以免出血過多；（4）大皮片邊緣與創(chuàng)緣應縫合創(chuàng)面用粗孔網(wǎng)眼紗布覆蓋固定后，再用鹽水紗布、疏松紗布、棉墊等加壓包扎，肢體應予制動;（5）大皮片在移植前尖頭刀片每隔1公分打小孔，使皮片成網(wǎng)狀。術后處理】污染創(chuàng)面與肉芽創(chuàng)面于手術后3~4天首次檢查并更換敷料,無菌創(chuàng)面于8～10天檢查,10~12天拆線。刃厚皮片移植術適應證】1．特大面積皮膚缺損,身體可供皮膚不多的情況下；2．肉芽創(chuàng)面或創(chuàng)面有感染時,在不影響功能與外貌的部位；3．暫時修復創(chuàng)面、防治感染，為進一步作較厚皮片或皮瓣移植創(chuàng)造條件；4．修復粘膜,手術后可提供良好支架，防止皮片攣縮。術前、術后準備與處理】同中厚皮片移植術。全厚皮片移植術（含真皮下血管網(wǎng)皮片）適應證】顏面、頸、手、足等部位的無菌創(chuàng)面及眉毛再造.術中注意點1．供皮區(qū)應爭取直接縫合,范圍大不能直接縫合應另取刃厚或中厚皮片移植覆蓋創(chuàng)面；2．眉毛再造時全厚皮片必須包括毛囊根部，防止損傷；3宜平攤在紗布上肪,但勿損傷真皮下血管網(wǎng)。皮瓣與皮管移植術適應證】1．皮膚與皮下組織缺損，伴有深部組織（如神經(jīng)、血管、肌腱、骨骼）損傷的新鮮創(chuàng)面；2．皮膚與皮下組織缺損,皮片移植不能滿足功能與外貌要求者；3等)部組織缺損需要修復或瘢痕基底血運不良者；4．器官缺(如耳、鼻、唇、眉毛、手指、陰莖等）需要再造與修復者；5．洞穿性缺損的修復及放射性潰瘍、褥瘡的修復。皮瓣轉移術術中注意點1．局部麻醉劑中，勿加腎上腺素，以免影響血運；2大型皮瓣移植時,手術中應重復逆行設計確定皮瓣的位置和大小,并繪出皮膚切口設計線；3．愛護皮瓣組織，術中用鉤針或縫線牽引，避免手捏、擠壓等，并防止蒂部受折和過度扭轉；4．隨時注意皮瓣顏色的改變，如對皮瓣的血運有懷疑時，應找出原因，予以相應處理,如：下次再行轉移;14綜合科常用診療技術操作規(guī)范5．皮瓣轉移后的包扎與固定。術后處理】1．注意患者的制動、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)等，如行雙臂交叉皮瓣或其它強迫體位固定時，尤應加強護,并勸說患者積極配合治療;2皮瓣的顏色有無異常,其深面有無積血手術后1～2天內尤應注意，如發(fā)現(xiàn)應及時處理；3．皮瓣轉移,如需斷蒂，一般于3~4周后進行。皮管形成術術前準備】手術前準備除與皮瓣移植術相同外，設計中須注意下列幾點：1．皮管長與寬的比例,一般不超過3:1，腹部皮管長與寬的比例最好在2.5:1以,下肢皮管長與寬的比例不能超過2：1。超過以上長寬比例時，中間需留“橋，如皮管縱軸的方向不能按血管神經(jīng)的走向設計，或估計在手術中將切掉部分脂肪組織時,則長與寬的比例酌情縮?。?．因皮管在轉移過程中可能發(fā)生萎縮與損耗，設計時應有足夠的估計。術中注意點1．皮管寬度不宜過窄,尤其是肥胖患者，否則，難以形成.為了避免意外，最好在作二平行切口,一邊向另一邊潛行分離狀,再作另一邊切口,以免兩側同時切開后，才發(fā)現(xiàn)皮瓣過窄,則會導致縫合困難或勉強縫合后張力過大影響皮管血運；2皮管成形后,供皮區(qū)可作減張縫合如直接縫合有困難,可用皮片移植修復,并注意處理皮管蒂部創(chuàng)面，使之達到一期愈合。術后處理】1．包扎時應在皮管兩側墊以紗布卷，以免皮管受壓;2．手術10~12天分次間隔拆,有減張縫線者，14天后拆除。皮管移植術術前準備】轉移前應作血運訓練，血運訓練方法多用皮管夾，腸鉗或橡皮筋阻斷皮管轉移端血運,從術后18～20天開始皮管血運訓練，每日3～4次，由15～20min開始，逐步延長時間，至阻斷血運1~2h皮管顏色良好，柔軟,不腫脹時即可轉移,一般于