呼吸機的使用指征及注意事項演示文稿

呼吸機的使用指征及注意事項演示文稿本文檔共125頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\1點28分重癥醫(yī)學(xué)科本文檔共125頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\1點28分無創(chuàng)呼吸機的使用本文檔共125頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\1點28分有創(chuàng)呼吸機的使用本文檔共125頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\1點28分氣管切開呼吸機的使用本文檔共125頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\1點28分呼吸機型號DRGER4本文檔共125頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\1點28分呼吸機型號ESPRIT本文檔共125頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\1點28分呼吸機型號P840本文檔共125頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\1點28分1.什么樣的病人需要呼吸機？2.呼吸機工作原理？3.建立人工氣道？4.呼吸機模式的選擇？5.參數(shù)的調(diào)節(jié)？6.機械通氣的并發(fā)癥及注意事項？7.如何脫機？主講大綱本文檔共125頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\1點28分一、使用呼吸機的目的、適應(yīng)征及相對禁

忌征

（一）機械通氣的目的及作用：

1、糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥2、降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞3、防止肺不張4、為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕5、穩(wěn)定胸壁

本文檔共125頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\1點28分（二）呼吸機使用指征：1.經(jīng)積極治療后病情惡化；2.意識障礙；3.呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35-40次/分或<6-8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；4.血氣分析提示嚴(yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg5.PaCO2進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降。本文檔共125頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\1點28分（四）機械通氣的相對禁忌征：

在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥。1.氣胸及縱隔氣腫未行引流者，2.肺大皰和肺囊腫，3.低血容量性休克未補充血容量者，4.嚴(yán)重肺出血，5.氣管-食管瘺。

如有上述情況，積極處理并及時上機?。?！本文檔共125頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\1點28分（三）呼吸衰竭呼吸機治療的時機： 在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時，就應(yīng)考慮機械通氣。如果實施機械通氣過晚，患者會因嚴(yán)重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器受損，機械通氣的療效顯著降低。因此，機械通氣宜早實施。本文檔共125頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\1點28分機械通氣前的評估在應(yīng)用機械通氣之前應(yīng)充分考慮患者的基礎(chǔ)疾病、治療效果、預(yù)后和撤機的可能性。機械通氣只是一種臟器功能的支持手段，其臨床價值在于為診治導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病爭取時間，對原發(fā)病本身并無治療作用。本文檔共125頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\1點28分呼吸機的臨床應(yīng)用價值呼吸機是一種非常常用的急救與生命支持設(shè)備，它廣泛應(yīng)用于急救、麻醉、術(shù)后恢復(fù)、呼吸治療和呼吸維持，在醫(yī)院設(shè)備中占有重要地位。據(jù)美國呼吸病學(xué)會抽樣統(tǒng)計，目前因呼吸機的普遍使用，使臨床搶救的成功率大大提高（約提高了50%）。本文檔共125頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\1點28分機械通氣與生理呼吸的區(qū)別生理呼吸:吸氣用力，胸廓內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，氣體進(jìn)入肺機械通氣：呼吸機產(chǎn)生正壓，依靠氣道相對于肺內(nèi)正壓，氣體進(jìn)入肺，我們所用的呼吸機均為正壓通氣方式。

本文檔共125頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\1點28分正壓通氣波形本文檔共125頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\1點28分呼吸機的基本組成主機:氣源處理、吸呼控制、監(jiān)測報警混合器:外置、內(nèi)置機械，空、氧配比混合濕化器:病人吸入氣體的加溫、加濕病人管路:5-6根螺紋管、可接霧化吸入器，完成病人吸入和呼出氣體的傳輸氣源:以適當(dāng)方式提供壓縮空氣和氧氣其它:主機和病人管路的固定或移動裝置本文檔共125頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\1點28分呼吸機主機工作原理壓縮氣源的處理：減壓、過濾；空氧配比混合，穩(wěn)壓，送到吸氣閥；在吸氣相按約定通氣模式和參數(shù)向病人送氣；同時監(jiān)控參數(shù)、滿足條件“切換”到呼氣相；打開或不完全打開呼氣閥完成呼氣過程；檢測病人的狀態(tài)，進(jìn)入下一個呼吸周期（下一個吸氣相的開始）。本文檔共125頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\1點28分呼吸機通氣——氣體流程空氣、氧氣配比混合；細(xì)菌過濾（減少感染）；降至低壓、穩(wěn)定壓力、緩存一定量氣體；吸氣回路PID控制（實現(xiàn)通氣模式）；經(jīng)濕化器加溫、加濕（霧化）到病人；呼氣回路PID控制（實現(xiàn)PEEP等），呼出氣體排到大氣中。本文檔共125頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\1點28分呼吸機工作的示意圖本文檔共125頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\1點28分人工氣道的選擇鼻/面罩用于無創(chuàng)通氣。選擇適合于每個患者的鼻/面罩對保證順利實施機械通氣十分重要。本文檔共125頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\1點28分危重患者人工氣道的選擇上人工氣道：口咽氣道，鼻咽氣道下人工氣道：氣管插管，氣管切開。經(jīng)口經(jīng)鼻本文檔共125頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\1點28分氣管插管便于氣道分泌物清除，但影響會厭的功能，患者耐受性差。適應(yīng)癥如下：①嚴(yán)重低氧血癥及高碳酸血癥，或其他原因需要長時間機械通氣的患者，又不考慮氣管切開②不能自主清除上呼吸道分泌物，胃內(nèi)反流物或出血，有誤吸危險③下呼吸道分泌物過多或出血，且清除能力較差者④存在上呼吸道損傷，狹窄，阻塞，氣管食管漏等，嚴(yán)重影響正常呼吸⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需要進(jìn)行緊急人工氣道進(jìn)行機械通氣患者。禁忌癥或相對禁忌癥①張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管②無法后仰（如疑有頸椎骨折）本文檔共125頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\1點28分經(jīng)鼻氣管插管較易固定，舒適度佳，易耐受。因管徑小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物引流適應(yīng)癥：同經(jīng)口氣管插管適應(yīng)癥禁忌癥或相對禁忌癥：①緊急搶救，特別是院前急救②嚴(yán)重鼻或頜面骨折③凝血功能障礙④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲，息肉，囊腫，膿腫，水腫，異物，血腫等⑤顱底骨折。

本文檔共125頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\1點28分氣管切開氣管切開創(chuàng)傷較大,可發(fā)生切口出血或感染?！白罴选睍r機仍有爭議。目前,越來越多的研究傾向2周內(nèi)可考慮氣管切開

適應(yīng)證:①需較長時間機械通氣②上呼吸道梗阻如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史③反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌物多,氣道清除能力差④減少通氣死腔,利于機械通氣支持⑤因狹窄或阻塞無法氣管插管⑥頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開,以保證呼吸道通暢⑦高位頸椎損傷本文檔共125頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\1點28分無創(chuàng)正壓通氣概況具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無使用NPPV的禁忌癥均可試用NPPV。NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。應(yīng)用NPPV1～2小時病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。本文檔共125頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\1點28分具備使用NPPV的基本條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學(xué)狀況和良好的配合NPPV的能力。本文檔共125頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期六\1點28分應(yīng)用NPPV的禁忌癥意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。本文檔共125頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期六\1點28分有創(chuàng)機械通氣本文檔共125頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期六\1點28分

呼吸機的參數(shù)調(diào)節(jié)

本文檔共125頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期六\1點28分參數(shù)設(shè)定需要注意的幾個問題參數(shù)的設(shè)定應(yīng)以病人的病理生理基礎(chǔ)和臨床具體情況為基礎(chǔ)。通氣機參數(shù)和通氣模式的選擇應(yīng)該以明確治療終點(therapeuticendpoints)作為指導(dǎo)。反對千篇一律地應(yīng)用統(tǒng)一的通氣機參數(shù)和模式。本文檔共125頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期六\1點28分

開始通氣時

機械通氣后應(yīng)依據(jù)病人身材(身高、體重)、疾病和病情，通氣需要而定。

依據(jù)通氣療效、動脈血氣、心肺監(jiān)測結(jié)果及臨床病情的變化而定。本文檔共125頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期六\1點28分

1.吸氧濃度本文檔共125頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期六\1點28分

通常在機械通氣初期給予病人60-100％的氧，以保證組織得到適當(dāng)?shù)难鹾?。然后逐漸下調(diào)吸氧濃度，選擇PaO2≥60mmHg時的最低FiO2，使SaO2達(dá)到

90％以上

如FiO２在

0.6以上才能維持SaO290％，應(yīng)考慮使用

PEEP

本文檔共125頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期六\1點28分

注意事項：使用FIO2=100％,應(yīng)小于1小時使用FIO2〉60%,應(yīng)小于24小時,如果太長則易引起氧中毒。

使用FIO2<50%比較安全本文檔共125頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期六\1點28分

2.潮氣量

本文檔共125頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期六\1點28分

普通患者:潮氣量一般為8-12ml/kg對ARDS患者提倡小潮氣量（6-8ml/kg），快頻率高PEEP的方法每分通氣量在6～10L/min每分鐘通氣量

＝呼吸頻率*潮氣量

本文檔共125頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期六\1點28分

采用小潮氣量的疾?。?/p>

如肺已充氣過度，應(yīng)使用較小的VＴ，如嚴(yán)重的支氣管痙攣，以及肺順應(yīng)性顯著減少的疾病。

ARDS時，較大VＴ可使吸入氣體分布不均，在順應(yīng)性好的肺區(qū)，氣體分布較多，導(dǎo)致無明顯病變的肺泡過度擴張，產(chǎn)生生理死腔的增加以及并發(fā)氣壓傷。本文檔共125頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期六\1點28分

潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險性。

本文檔共125頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期六\1點28分

TV過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣

TV過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。

本文檔共125頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期六\1點28分

3.呼吸頻率

本文檔共125頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期六\1點28分

呼吸頻率的設(shè)置，應(yīng)接近生理呼吸頻率即

12－20次/分。低呼吸頻率指呼吸頻率為12－15次/分本文檔共125頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期六\1點28分

COPD患者，使用較慢的頻率，有更充分的時間來呼出氣體。避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。減少呼吸功及氣壓傷。

ARDS患者肺順應(yīng)性較差，可使用較快的頻率，及較小的潮氣量，以防止氣道壓增加而產(chǎn)生的氣壓傷

本文檔共125頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期六\1點28分

呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。本文檔共125頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期六\1點28分

4.吸呼比（I：E）本文檔共125頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期六\1點28分

吸呼比一般選擇1：1.5－3.01、有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2--4進(jìn)行機械通氣，因較長的呼氣時間可使呼氣更完全,并減少氣體陷閉。2、有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1－1.5，必要時，可應(yīng)用反比通氣1－2：1。

本文檔共125頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期六\1點28分

1.存在自主呼吸的病人，一般吸氣需要0.8～1.2秒，

吸呼比為1∶2～1∶1.52.對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸

呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。

但延長吸氣時間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動力學(xué)的

改變。

本文檔共125頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期六\1點28分

5.吸氣流速（Flow）

本文檔共125頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期六\1點28分

吸氣流速：釋出

VＴ的速度(L/分)。

吸氣流速40～60L/min流量，可滿足吸氣要求

本文檔共125頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期六\1點28分

較高流速率（>60L/分）可縮短吸氣時間，可使呼氣時間延長，降低吸：呼比值（I：E），適用于

COPD患者的通氣治療，

避免空氣陷閉。但增加流速率也會產(chǎn)生副作用，

即增加吸氣壓力（PIP），并影響氣體分布。較低的吸氣流速率（20－50L/分）可使吸氣時間延長，

并改善氣體分布，降低

PIP。如肺部順應(yīng)性的降低，或需要應(yīng)用較高的

RR以及較小的

VＴ等情況(ARDS)時。

本文檔共125頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期六\1點28分

容量控制/輔助通氣時:

如患者無自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘；

如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40～100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。

壓力控制通氣時:

吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當(dāng)然，最大吸氣流率受呼吸機性能的限制。

本文檔共125頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期六\1點28分

4.觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)

本文檔共125頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期六\1點28分

呼吸機吸氣觸發(fā)有兩種壓力觸發(fā):通常為1-3cmH2O，觸發(fā)靈敏度一般

2cmH2O左右流量觸發(fā):通常為3-6L/min，靈敏度一般設(shè)置在4升/分

本文檔共125頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期六\1點28分

觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于遲鈍，則需較大力量觸發(fā)呼吸機，可增加呼吸肌群工作強度。觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于敏感時，氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動觸發(fā)，反而令患者不適本文檔共125頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期六\1點28分

觸發(fā)靈敏度應(yīng)根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整

與壓力觸發(fā)相比，采用流量觸發(fā)能夠進(jìn)一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適

本文檔共125頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期六\1點28分5.呼吸機模式的設(shè)定1.根據(jù)送氣方式分：定容”型通氣和“定壓”型通氣

2.根據(jù)病人有無自主呼吸分：控制通氣和輔助通氣

3.最常用模式：①輔助控制通氣是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種模式的結(jié)合，當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機送氣時，呼吸機即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV；當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機時，以高于預(yù)置頻率進(jìn)行通氣，即AV。ACV又分為壓力輔助控制通氣（P-ACV）和容量輔助控制通氣（V-ACV）。AC模式是ICU基本模式。本文檔共125頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期六\1點28分②同步間歇指令通氣(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式送氣。本文檔共125頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期六\1點28分

③持續(xù)氣道正壓（CPAP）④雙相氣道正壓通氣（BIPAP)以上兩種是目前ICU最常用的兩種通氣模式

本文檔共125頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期六\1點28分

壓力支持水平一般設(shè)置在10－20cmH2O。

根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至5－6cmH2O時，即最小壓力支持水平,為克服氣道阻力的壓力,可以考慮停用壓力支持本文檔共125頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期六\1點28分

6.PEEP的設(shè)定

本文檔共125頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期六\1點28分呼氣末氣道正壓（PEEP）

本文檔共125頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期六\1點28分

呼氣末壓力為呼氣即將結(jié)束時的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓。PEEP能防止氣道和肺泡萎縮、增加功能殘氣量、改善氧合、改善肺順應(yīng)性，抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓。

本文檔共125頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期六\1點28分

1.當(dāng)FiO2≥0.6，PaO2≤60mmHg時應(yīng)加PEEP2.每次增加或減少的幅度不能太大，一般為2-5cmH2O3.每次調(diào)整要間隔1小時

，直到獲得最佳PEEP4.臨床常用的PEEP為5-10cmH2O，很少超過15

cmH2O5.PEEP一般5-8cmH2OARDS病人8-15cmH2O

6.撤除

：每次遞減2.5～5.0cmH2O，每次間隔1～6小時

突然撒離

PEEP可發(fā)生低氧血癥，與氣道閉合有關(guān)

本文檔共125頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期六\1點28分

壓力容積環(huán)的開展，使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。一般認(rèn)為，在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應(yīng)略高于肺壓力容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點的壓力水平(2cmH2O)。對于胸部或上腹部手術(shù)患者，術(shù)后機械通氣時采用3～5cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥

本文檔共125頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期六\1點28分

7.呼吸機報警設(shè)置本文檔共125頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期六\1點28分

1.壓力監(jiān)測及報警設(shè)置

本文檔共125頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期六\1點28分

容量控制通氣時，峰值壓力的高低取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。壓力控制通氣時，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近。但是，由于壓力控制為減速氣流，吸氣早期為達(dá)到預(yù)設(shè)壓力水平；呼吸機提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預(yù)設(shè)水平1～3cmH20。盡量使峰壓小于40cmH2O。

氣道峰壓本文檔共125頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期六\1點28分

1.PIP最好限制在40cmH2O以內(nèi)

吸氣壓力

輕度

15~20cmH2O

中度

20~25cmH2O

重度

25~30cmH2O本文檔共125頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期六\1點28分

平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓本文檔共125頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期六\1點28分

在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個平臺壓與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，平臺壓越高,能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使平臺壓小于35cmH2O，以減少氣壓傷。本文檔共125頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期六\1點28分

平均氣道壓

本文檔共125頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期六\1點28分

平均壓力為整個呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力，平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力。連續(xù)數(shù)個呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高平均氣道壓的意義在于它對循環(huán)功能的影響。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O本文檔共125頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期六\1點28分

2.嘆氣（Sigh）本文檔共125頁；當(dāng)前第74頁；編輯于星期六\1點28分

正常人每小時約嘆氣

10次,可阻礙小氣道的關(guān)閉。呼吸機產(chǎn)生的嘆氣樣呼吸，氣量為潮氣量的

2－3倍，10次/h。如已用

PEEP，或潮氣量較大（10－15ml/kg）時，則不要應(yīng)用嘆氣功能。此時如應(yīng)用嘆氣功能，將增加或超過最大氣道峰壓，可引起肺部氣壓傷

本文檔共125頁；當(dāng)前第75頁；編輯于星期六\1點28分

8.其他參數(shù)設(shè)定本文檔共125頁；當(dāng)前第76頁；編輯于星期六\1點28分

吸氣暫停時間（Pausetime）：一般為0—0.6秒，不超過1秒

吸氣未暫停可用于監(jiān)測順應(yīng)性和阻力。

屏氣時間

占呼吸周期的10~15%肺順應(yīng)性正常范圍60～100ml/cmH2O,氣管插管下氣道阻力6cmH2O。本文檔共125頁；當(dāng)前第77頁；編輯于星期六\1點28分吸氣上升時間決定吸氣初始流速。研究表明：在影響人-機協(xié)調(diào)方面，吸氣初始流速比吸氣峰流速更重要，縮短吸氣上升時間與提高支持壓力比較，減少患者的呼吸做功更明顯。吸氣上升時間的選擇主要應(yīng)用于PSV模式。吸氣上升時間一般設(shè)置在25~50ms，患者人-機協(xié)調(diào)性好。

吸氣上升時間本文檔共125頁；當(dāng)前第78頁；編輯于星期六\1點28分

呼吸機主要參數(shù)的調(diào)節(jié)本文檔共125頁；當(dāng)前第79頁；編輯于星期六\1點28分

調(diào)節(jié)方法：

1.PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。

2.PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。

3.PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。

4.PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率。可同時延長呼氣和吸氣時間，使動脈氧飽和度＞88％～90％。本文檔共125頁；當(dāng)前第80頁；編輯于星期六\1點28分

人機對抗的處理

本文檔共125頁；當(dāng)前第81頁；編輯于星期六\1點28分

1.爭取患者積極合作：對于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機前應(yīng)詳細(xì)說明治療的目的、意義、方法及合作的要力爭患者積極配合治療

本文檔共125頁；當(dāng)前第82頁；編輯于星期六\1點28分

2、逐漸過渡：對于呼吸急促、躁動不安、不能充分合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機械通氣：

本文檔共125頁；當(dāng)前第83頁；編輯于星期六\1點28分

①利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaO2降到一定的程度，并使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機，并調(diào)整到適當(dāng)?shù)膮?shù)。

本文檔共125頁；當(dāng)前第84頁；編輯于星期六\1點28分

②將呼吸機接于病人后，先采用慢頻率（3~5次/分），低潮氣量（5~6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應(yīng)，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達(dá)到預(yù)定的參數(shù)。一般開始應(yīng)用呼吸機時先不加用PEEP，可用100氧吸入5~10分鐘，以利于抑制自主呼吸。

本文檔共125頁；當(dāng)前第85頁；編輯于星期六\1點28分

③對于因機體耗氧增加及CO2產(chǎn)生增多引起的人機對抗

，可通過適當(dāng)增加呼吸機通氣量和FiO2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I：E、PEEP值等來解決。④對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗

，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。⑤對于痰堵塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。⑥對于氣胸、肺不張引起的人機對抗，應(yīng)對癥處理。

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⑦對于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴(yán)重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1地卡因1~2ml或2~4利多卡因1~2ml，行表面麻醉。⑧對于自主呼吸頻率過快、潮氣量小的病人，用上述方法示未見好轉(zhuǎn)時，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1~0.2mg。⑨選用適當(dāng)?shù)耐夥绞剑篠IMV、SIMV.PSV、CPAP不宜發(fā)生人機對抗，而IPPV容易發(fā)生。⑩選用同步性能好的呼吸機：流速觸發(fā)比壓力靈敏度高，不宜發(fā)生人機對抗

本文檔共125頁；當(dāng)前第87頁；編輯于星期六\1點28分常用呼吸機模式的介紹本文檔共125頁；當(dāng)前第88頁；編輯于星期六\1點28分

1.間歇正壓呼吸(IPPV)本文檔共125頁；當(dāng)前第89頁；編輯于星期六\1點28分間歇正壓呼吸（intermittentpositivepressureventilation,IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，身體自身壓力呼出氣體。優(yōu)點：保證病人獲得足夠的潮氣量可最大限度的減輕呼吸肌負(fù)荷，降低氧耗有利于呼吸肌的休息和恢復(fù)疲勞缺點：對于氣道阻力高的病人，會有較高的氣道壓力，引起氣壓傷。參數(shù)設(shè)定不當(dāng)，易發(fā)生通氣不足或通氣過度；對于自主呼吸較強的病人，易發(fā)生人-機對抗；長期使用該模式，易使呼吸肌萎縮，使病人對呼吸機產(chǎn)生依賴。本文檔共125頁；當(dāng)前第90頁；編輯于星期六\1點28分呼氣末正壓通氣呼氣末正壓通氣（positiveendexpiratorypressure,PEEP）：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時起重要作用。。本文檔共125頁；當(dāng)前第91頁；編輯于星期六\1點28分優(yōu)點：病人觸發(fā)，呼吸機給予控制通氣，保證了潮氣量的穩(wěn)定。缺點也是一種控制通氣。本文檔共125頁；當(dāng)前第92頁；編輯于星期六\1點28分壓力支持（PressureSupport,PSV)這是由病人觸發(fā)的自主通氣模式，可用于脫機、手術(shù)后自主呼吸不完全的病人。當(dāng)病人觸發(fā)呼吸機，呼吸機以預(yù)設(shè)吸氣壓力對病人進(jìn)行通氣支持。屬于壓力限制通氣模式。參數(shù)設(shè)定：吸氣壓力水平呼吸頻率FiO2PEEP本文檔共125頁；當(dāng)前第93頁；編輯于星期六\1點28分自主呼吸(SPONT/CPAP)和壓力支持通氣CPAPPSV圖為自主呼吸使用了PEEP,在A處曲線在基線處向下折返代表負(fù)壓吸氣,而B處曲線向上折返代表正壓呼氣

.右側(cè)吸氣開始時有向下折返波以后壓力上升,是壓力支持通氣,原因是兩個壓力波的吸氣時間有差別.出現(xiàn)平臺(Plateau)是吸氣時間長(并非是PCV的AMV),而最右側(cè)壓力波無平臺是由于吸氣時間短.因此根據(jù)吸氣時間和肺部情況尚需調(diào)節(jié)壓力上升時間和呼氣靈敏度.本文檔共125頁；當(dāng)前第94頁；編輯于星期六\1點28分優(yōu)點：提高了病人的舒適度；減少病人呼吸做功；逐漸減低壓力支持水平，可實現(xiàn)病人脫機。缺點：不同品牌的呼吸機psv的定義有很大差別，這些都可能影響病人的呼吸活動和PSV的效果（壓力上升時間、初始峰流速等）；監(jiān)測呼氣動力學(xué)困難；如有漏氣，呼吸機會持續(xù)壓力輔助；加用霧化器，并連續(xù)霧化可能導(dǎo)致通氣不足。本文檔共125頁；當(dāng)前第95頁；編輯于星期六\1點28分

同步間歇指令通氣（SIMV)屬于輔助通氣方式，呼吸機管道中有持續(xù)氣流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分，兒童為正常頻率的1/2~1/10本文檔共125頁；當(dāng)前第96頁；編輯于星期六\1點28分同步間歇指令通氣(SIMV)

圖中黑影部分是SIMV每個呼吸周期起始段的觸發(fā)窗,它的持續(xù)時間各呼吸機設(shè)計不一,通常占25-60%.在觸發(fā)窗期間內(nèi)自主呼吸達(dá)到觸發(fā)靈敏度,呼吸機即輸送一次同步指令通氣(即設(shè)置的潮氣量或吸氣峰壓),若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時,在觸發(fā)窗結(jié)束時呼吸機自動給一次指令通氣.此后在呼吸周期的剩余時間內(nèi)允許患者自主呼吸,即使自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾,呼吸機也不給指令通氣,但可給予一次PS(需預(yù)設(shè)).圖中笫二、五個周期說明觸發(fā)窗期巳消逝,呼吸機給的是強制通氣.第一、三、四、六均為在觸發(fā)窗期內(nèi)自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾呼吸機給予同步指令通氣.本文檔共125頁；當(dāng)前第97頁；編輯于星期六\1點28分優(yōu)點可以提供從完全到部分各種不同水平的通氣支持；既可作為通氣支持的主要手段，也可作為撤機的方法。自主呼吸與控制通氣結(jié)合，保證了病人有效通氣；在缺乏血氣監(jiān)測時，如PCO2過高或過低，病人可通過自主呼吸進(jìn)行調(diào)節(jié)。缺點與PSV相比，SIMV氣道峰壓較高；如自主呼吸突然停止，可能發(fā)生通氣不足或缺氧。本文檔共125頁；當(dāng)前第98頁；編輯于星期六\1點28分壓力控制（PressureControl,PCV)在吸氣相，氣道壓力保持恒定。流量波形為減速波，在VC模式下，一般用的是方波，方波容易使氣體在氣道內(nèi)產(chǎn)生渦流，而減速波產(chǎn)生的是層流，這樣氣體在氣道傳輸時，會產(chǎn)生更小的氣道壓力。設(shè)定參數(shù)：吸氣壓力、呼吸頻率、吸氣時間或吸呼比。潮氣量在該模式下是監(jiān)測值。本文檔共125頁；當(dāng)前第99頁；編輯于星期六\1點28分壓力控制通氣本文檔共125頁；當(dāng)前第100頁；編輯于星期六\1點28分優(yōu)點：維持恒定氣道壓力缺點：對于氣道阻力高的病人，會有較高的氣道壓力，引起氣壓傷。對于自主呼吸較強的病人，易發(fā)生人-機對抗；長期使用該模式，易使呼吸肌萎縮，使病人對呼吸機產(chǎn)生依賴。本文檔共125頁；當(dāng)前第101頁；編輯于星期六\1點28分

持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP)在該模式下，呼吸機對病人自主呼吸提供壓力支持。壓力支持水平為設(shè)定的PEEP值。在吸氣相，由于正壓作用，吸氣省力；在呼吸相，壓力水平即為PEEP。呼吸頻率、潮氣量、吸呼比由病人自己決定。本文檔共125頁；當(dāng)前第102頁；編輯于星期六\1點28分自主呼吸(SPONT/CPAP)和壓力支持通氣CPAPPSV圖為自主呼吸使用了PEEP,在A處曲線在基線處向下折返代表負(fù)壓吸氣,而B處曲線向上折返代表正壓呼氣

.右側(cè)吸氣開始時有向下折返波以后壓力上升,是壓力支持通氣,原因是兩個壓力波的吸氣時間有差別.出現(xiàn)平臺(Plateau)是吸氣時間長(并非是PCV的AMV),而最右側(cè)壓力波無平臺是由于吸氣時間短.因此根據(jù)吸氣時間和肺部情況尚需調(diào)節(jié)壓力上升時間和呼氣靈敏度.本文檔共125頁；當(dāng)前第103頁；編輯于星期六\1點28分優(yōu)點：缺點：CAPA與PEEP的不良反應(yīng)類似，增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量和肝腎等重要器官的血液灌注。凡應(yīng)用CPAP的病人，自主呼吸能力必須很強。本文檔共125頁；當(dāng)前第104頁；編輯于星期六\1點28分雙相氣道正壓通氣（BIPAP)雙水平氣道正壓（Bi-LevelPositiveAirwayPressure)是在吸氣時給予恒定壓力水平支持，呼氣時自動調(diào)至低的呼氣正壓，相當(dāng)于PSV+PEEP。自主呼吸時，交替給予兩個不同水平的壓力，PhighPlow；病人的呼吸方式是連續(xù)氣道正壓，但CPAP的水平不是恒定的，而是交替在兩個壓力水平之間切換。在兩個壓力水平，病人都可以自主呼吸。本文檔共125頁；當(dāng)前第105頁；編輯于星期六\1點28分參數(shù)設(shè)定：Phigh、Plow、Thigh、Tlow。所設(shè)定的時間參數(shù)在整個周期不是固定值，受病人自主呼的影響較大。因此，實際的CPAP時間長度是在設(shè)定值范圍內(nèi)一個變化的近似值。但是整個頻率是固定的。本文檔共125頁；當(dāng)前第106頁；編輯于星期六\1點28分雙水平正壓通氣(BIPAP)

BIPAP屬于PCV所衍生的模式,即在兩個不同壓力水平上患者進(jìn)行自主呼吸.圖左側(cè)是PCV吸氣峰壓呈平臺狀無自主呼吸,而右側(cè)有自主呼吸,在自主呼吸基礎(chǔ)上尚可進(jìn)行壓力支持.

高壓(Phigh)相當(dāng)于VCV中的平臺壓,低壓(Plow)相當(dāng)于PEEP,Thigh相當(dāng)于呼吸機的吸氣時間(Ti).Tlow相當(dāng)于呼吸機的呼氣時間(Te),呼吸機的頻率=60/Thigh+Tlow.

本文檔共125頁；當(dāng)前第107頁；編輯于星期六\1點28分不同呼吸模式特點

潮氣量頻率C（control）機器機器A（assistant）機器病人SIMV指令機器機器

非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+機器病人本文檔共125頁；當(dāng)前第108頁；編輯于星期六\1點28分

糾正缺Ｏ2

及ＣＯ2

的滯留維持血液PH的平衡對循環(huán)呼吸功能無影響對肺實質(zhì)無損害機械通氣理想效應(yīng)本文檔共125頁；當(dāng)前第109頁；編輯于星期六\1點28分機械通氣的并發(fā)癥及注意事項機械通氣是重要的生命支持手段之一，但機械通氣也會帶來一些并發(fā)癥，甚至是致命的。合理應(yīng)用機械通氣將有助于減少甚至避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。因此，了解機械通氣的并發(fā)癥，具有重要的臨床意義。人工氣道的并發(fā)癥：導(dǎo)管移位、氣道損傷、人工氣道梗阻、氣道出血等。正壓通氣的并發(fā)癥：代堿、呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)、呼吸機相關(guān)性肺損傷(VALI)、氧中毒、呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全，氣胸，皮下氣腫和縱隔氣腫

本文檔共125頁；當(dāng)前第110頁；編輯于星期六\1點28分呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)定義：是急性呼吸衰竭病人接受機械通氣至少48小時以后發(fā)生的肺炎，主要是細(xì)菌性肺炎。危險因素：宿主因素其他易導(dǎo)致細(xì)菌在口咽部和胃內(nèi)的繁殖因素促發(fā)吸入和反流的因素延長應(yīng)用呼吸機損傷呼吸系統(tǒng)正常防御和廓清功能的因素本文檔共125頁；當(dāng)前第111頁；編輯于星期六\1點28分呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)確定VAP病原的檢查技術(shù)氣管內(nèi)吸引微小支氣管肺泡灌洗盲目保護性標(biāo)本刷保護性標(biāo)本刷本文檔共125頁；當(dāng)前第112頁；編輯于星期六\1點28分呼吸機相關(guān)性肺損傷(VILI)定義：由于通氣機使用不當(dāng)，過高的壓力或容量造成的肺損傷。壓力損傷容量損傷類型及臨床表現(xiàn)肺泡外氣體系統(tǒng)性氣栓塞彌漫性肺損傷氧中毒本文檔共125頁；當(dāng)前第113頁；編輯于星期六\1點28分呼吸機相關(guān)性肺損傷(VILI)影響因素氣道壓通氣容量通氣方式吸氧濃度患者自身因素本文檔共125頁