EB病毒感染的特殊表現(xiàn)

（優(yōu)選）EB病毒感染的特殊表現(xiàn)本文檔共54頁；當前第1頁；編輯于星期五\21點48分本文檔共54頁；當前第2頁；編輯于星期五\21點48分病例—1.1歲2月，男童急性起病，病史16天主要表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)熱、皮疹（入院前3天），抗生素治療無效。查體：雙下肢充血性粟粒樣皮疹，雙側(cè)頜下、腹股溝處可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，大者2×2cm，咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，未見分泌物，心肺未見明顯異常，腹膨隆，觸軟，肝肋下5cm，質(zhì)韌，脾肋5cm可及，余（-）本文檔共54頁；當前第3頁；編輯于星期五\21點48分輔助檢查血常規(guī)：WBC15-20×109/L，淋巴80.2~91.8%，Hb88g/L，PLT11.4×109/LCRP20.68mg/L；ESR：正常；血Mp：陰性肥達氏試驗：均陰性肝功：ALT259U/L，AST261U/L，白蛋白23.1g/LIg系列：IgA2.94g/L，IgG9.74g/L，IgM1.55g/L補體系列：均正常肺CT：左下肺少許浸潤病變-肺炎，雙肺胸腔積液腹B超：肝脾大，膽囊壁增厚，

余陰性

本文檔共54頁；當前第4頁；編輯于星期五\21點48分診斷傳染性單核細胞增多癥？本文檔共54頁；當前第5頁；編輯于星期五\21點48分血常規(guī)：白細胞輕度升高，淋巴為主，異淋13%PCT：<0.5ng/mlCD系列：CD429.3%（42-51），CD855%（12-28）

CD4/CD80.5（1.1-2），NK細胞比例正常骨髓：粒系統(tǒng)成熟分葉階段細胞百分比減低；成熟淋巴細胞變形明顯；涂片可見分類不明細胞占1.0%，其胞體大小不一，形態(tài)不規(guī)則，可見拉尾及偽足。EBV抗體四項：VCA-IgG（+），IgM（+），EA-IgM（-），NA-IgG(-)EBV-DNA9×106拷貝/ml入院后的檢查結(jié)果本文檔共54頁；當前第6頁；編輯于星期五\21點48分腹部超聲：

肝、脾腫大，肝實質(zhì)損害，脾血竇開放。多發(fā)腸系膜、壁層腹膜、雙腎周脂肪墊、膽囊囊壁水腫。

肺CT：

雙肺間實質(zhì)浸潤，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、融合，肝臟密度減低，脾大，頜下多個淋巴結(jié)。

本文檔共54頁；當前第7頁；編輯于星期五\21點48分診斷“傳染性單核細胞增多癥”

明確！本文檔共54頁；當前第8頁；編輯于星期五\21點48分治療及病情變化更昔洛韋+積極的對癥處理病情進展迅速：精神差，體溫始終控制不滿意第2日出現(xiàn)出血點并進行性加重伴頭面部、頸部腫脹、全身腫脹、多發(fā)片狀紫癜第3日因呼吸困難于住院后轉(zhuǎn)入PICU，并抽搐、昏迷，最終放棄治療。本文檔共54頁；當前第9頁；編輯于星期五\21點48分完善的檢查結(jié)果頸部B超：雙側(cè)頸部可見多發(fā)淋巴結(jié)，腫大較為明顯，其中右側(cè)側(cè)頸部大者：1.8×1.2cm，實質(zhì)回聲粗糙，血流未見異常。與淋巴結(jié)腫大情況相對照，軟組織腫脹更為明顯，雙側(cè)頜下處測量，內(nèi)見網(wǎng)格樣回聲。

血常規(guī)：白細胞11.9~17.3×109/L，始終淋巴為主，異淋5~13%，血色素91~46g/L，血小板50~11×109/L凝血功能：FIB1.14~0.45g/L（2-4)，PT18.8~34.4秒(11-15)，APTT75.1~180秒(28-45)本文檔共54頁；當前第10頁；編輯于星期五\21點48分完善的檢查結(jié)果肝功：進行性升高，ALT259~520IU/L，AST261~2382IU/LLDH：進行性升高536~2263IU/L血清鐵蛋白：3185ng/ml(28-397)甘油三酯及膽固醇明顯升高白蛋白下降，總膽紅素升高，直膽為主本文檔共54頁；當前第11頁；編輯于星期五\21點48分有無其它的診斷？重癥傳染性單核細胞增多癥？EBV相關(guān)的噬血細胞淋巴組織細胞異常增生征？本文檔共54頁；當前第12頁；編輯于星期五\21點48分病例—2.1歲3月，男童急性起病，病史2周主要表現(xiàn)：發(fā)熱、雙眼瞼浮腫、腹脹、皮疹查體：充血性皮疹，雙側(cè)頸部可觸及直徑約1.5cm大小的淋巴結(jié)，眼瞼水腫，咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，未見分泌物，右下肺呼吸音低，心音有力，律齊，腹膨隆，觸軟，肝肋下3.5cm，質(zhì)韌，脾肋下及邊，余（-）本文檔共54頁；當前第13頁；編輯于星期五\21點48分輔助檢查：血常規(guī)：WBC20×109/L，淋巴82.6%，Hb113g/L，PLT135×109/L，異淋21%CRP：<8mg/L肝功：ALT580IU/L，AST654IU/LIg系列：IgA2.18g/L，IgG9.06g/L，IgM3.6g/L本文檔共54頁；當前第14頁；編輯于星期五\21點48分傳染性單核細胞增多癥？診斷本文檔共54頁；當前第15頁；編輯于星期五\21點48分化驗回報血常規(guī)：白細胞正常，淋巴為主，異淋8%CD系列：CD431.9%（42-51），CD839.9%（12-28）CD4/CD80.7（1.1-2），NK細胞比例正常骨髓：可見異淋3.5%，余尚可EBV抗體四項：VCA-IgG（+），IgM（+），EA-IgM（-），NA-IgG(+)EBV-DNA1.1×107拷貝/ml本文檔共54頁；當前第16頁；編輯于星期五\21點48分腹部超聲：

肝臟腫大，膽囊壁水腫，盆腔積液，淋巴結(jié)1.9cm肺CT：

肺炎，胸腔積液（胸水EBV四項均陽性）心臟超聲：

少量心包積液輔助檢查本文檔共54頁；當前第17頁；編輯于星期五\21點48分診斷“傳染性單核細胞增多癥”

明確！本文檔共54頁；當前第18頁；編輯于星期五\21點48分治療及病情變化更昔洛韋抗病毒積極的對癥處理體溫始終控制不滿意，精神差，癥狀未見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)全身浮腫、出血點、抽搐，最終放棄治療。本文檔共54頁；當前第19頁；編輯于星期五\21點48分完善的檢查血常規(guī)：白細胞10.23~4.6×109/L，始終淋巴為主，異淋1-8%，血色素87g/L~32g/L，血小板50~8×109/L凝血功能：FIB1.97~0.75g/L（2-4)，PT12.3~19.4秒(11-15)，APTT27.1~84.1秒(28-45)本文檔共54頁；當前第20頁；編輯于星期五\21點48分肝酶：進行性升高，ALT729—1030IU/L，AST1528-3831IU/L白蛋白下降，總膽紅素升高，直膽為主，LDH進行升高（3267IU/L)NK細胞逐漸下降血清鐵蛋白：7018ng/ml(28-397)甘油三酯及膽固醇明顯升高完善的檢查本文檔共54頁；當前第21頁；編輯于星期五\21點48分有無其它的診斷？重癥傳染性單核細胞增多癥？EBV相關(guān)的噬血細胞淋巴組織細胞異常增生征？本文檔共54頁；當前第22頁；編輯于星期五\21點48分傳染性單核細胞增多癥(IM)臨床表現(xiàn)實驗室檢查（包括EBV-DNA）EBV抗體四項的判斷本文檔共54頁；當前第23頁；編輯于星期五\21點48分EBV-特異性

CTL的活化和增殖BcellEBVInfectiousMononucleosisEBV-specificCTLNon-infectedEarlyLatencyIIIBcellapoptosisRecoveryLatency0LatentinfectionmemoryCTL傳單,EBV感染

B細胞并且

EBV-特異性

CTLs被激活并且反應(yīng)性增殖。本文檔共54頁；當前第24頁；編輯于星期五\21點48分EB病毒抗體四項1.VCA-IgM（衣殼抗原）

疾病早期即可出現(xiàn)，1-2周后可消失2.VCA-IgG

疾病早期即可出現(xiàn)，可持續(xù)終生3.EA-IgA（早期抗原）

疾病急性期可出現(xiàn)，3-5周高峰后逐漸消失4.NA-IgG（核心抗原）

出現(xiàn)于發(fā)病后４～６周，陽性的效價亦較低，但可持續(xù)終生。如發(fā)現(xiàn)該抗體，則提示感染實際早已存在。

本文檔共54頁；當前第25頁；編輯于星期五\21點48分EB病毒抗體判斷EBNA-IgG（+）CA-IgG(+)，EA-IgA(+)/CA-IgM(+)高親和力的CA-IgG再激活既往感染本文檔共54頁；當前第26頁；編輯于星期五\21點48分EBNA-IgG(-)CA-IgG(+)CA-IgM(+)和低親和力的CA-IgG原發(fā)感染CA-IgM(-)和高親和力的CA-IgGEA-IgA(+)再激活EA-IgA(-)既往感染CA-IgG,IgM(-)無感染本文檔共54頁；當前第27頁；編輯于星期五\21點48分EBV-DNA檢測EBV健康攜帶者：低水平復(fù)制EBV相關(guān)疾病患者：高水平復(fù)制（≥105）IM不推薦檢測EBV-DNA監(jiān)測CA-EBV、EBV-HLH患者的EBV-DNA有助于判斷嚴重程度、治療效果及預(yù)后本文檔共54頁；當前第28頁；編輯于星期五\21點48分EBERs原位雜交確診是否存在EBV感染確定腫瘤是否與EBV相關(guān)金標準！本文檔共54頁；當前第29頁；編輯于星期五\21點48分EBV感染的規(guī)范化診斷傳染性單核細胞增多癥：治療EBV原發(fā)感染：可能需要治療癥狀性：治療無癥狀性：不需要治療EBV既往感染：不需要治療EBV感染再激活/再感染:可能需要治療癥狀性：治療無癥狀性：不需要治療本文檔共54頁；當前第30頁；編輯于星期五\21點48分傳單的診斷標準下列臨床癥狀中符合三項:

發(fā)熱，咽峽炎，頸淋巴結(jié)腫大，肝大、脾腫大原發(fā)EBV感染的依據(jù)：（滿足其中之一）CA-IgG及CA-IgM（+），且NA-IgG（-）CA-IgM（-），但CA-IgG（+），且為低親和力本文檔共54頁；當前第31頁；編輯于星期五\21點48分治療對癥、支持更昔洛韋：療程7-10天其它：干擾素，激素，中藥等禁用氨芐西林、阿莫西林防治脾破裂本文檔共54頁；當前第32頁；編輯于星期五\21點48分噬血細胞淋巴組織細胞異常增生癥（HLH）原發(fā)：又稱家族性HLH（FHL），為常染色體隱性遺傳，基礎(chǔ)基因缺陷之一為穿孔蛋白基因突變，占所有FHL患者的20-40%，從而導(dǎo)致NK細胞作用異常繼發(fā)：嚴重的感染（病毒、細菌、寄生蟲等）以及結(jié)締組織病等本文檔共54頁；當前第33頁；編輯于星期五\21點48分臨床表現(xiàn)發(fā)熱肝脾腫大可有CNS受累骨髓：早期噬血細胞并不常見，與疾病嚴重程度不平行，可僅表現(xiàn)為反應(yīng)性增生，陰性不能除外（其中1/4可無陽性發(fā)現(xiàn)），故需多次及多部位骨穿本文檔共54頁；當前第34頁；編輯于星期五\21點48分實驗室檢查血常規(guī)：以血小板減少和貧血最多見，白細胞減少相對較輕肝功能：可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶的不同程度升高，以及膽紅素的上升，與肝臟受累程度一致，低白蛋白血癥脂類代謝：高甘油三酯，低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低本文檔共54頁；當前第35頁；編輯于星期五\21點48分實驗室檢查凝血功能：在疾病活動期可有PT、APTT延長，F(xiàn)IB下降細胞免疫功能：NK細胞下降生化：LDH升高本文檔共54頁；當前第36頁；編輯于星期五\21點48分噬血的診斷標準依據(jù)HLH-2004方案，以下8條有5條符合即可診斷①發(fā)熱②脾臟增大③外周血至少兩系減少，血紅蛋白<90g/L，

血小板<100×109/L，中性粒細胞<1.0×109/L④高甘油三酯血癥和/或低纖維蛋白原血癥⑤骨髓、脾臟或淋巴結(jié)中有噬血現(xiàn)象⑥NK細胞活力降低或缺乏⑦血清鐵蛋白≥500mg/L⑧可溶性CD25(SIL-2R)≥2400U/ml本文檔共54頁；當前第37頁；編輯于星期五\21點48分預(yù)后繼發(fā)性HLH相對好主要死于全血細胞的減少、器官功能衰竭、DIC；年齡大的預(yù)后相對好，細菌感染相對病毒感染的預(yù)后好本文檔共54頁；當前第38頁；編輯于星期五\21點48分治療DEXVP16CSA本文檔共54頁；當前第39頁；編輯于星期五\21點48分小幼兒（≤5歲）、

重癥EBV感染、

繼發(fā)噬血、

？？？？回顧：2例患兒的臨床特點本文檔共54頁；當前第40頁；編輯于星期五\21點48分追問病史2例均有不良家族史病例1.不良家族史：患兒母親的姐姐曾有2個孩子早夭，均為男性，具體病因不詳。病例2.詳見家族遺傳圖譜本文檔共54頁；當前第41頁；編輯于星期五\21點48分進一步檢查

免疫缺陷基因的檢查：

SH2D1A基因缺陷病例1、2的母親亦存在SH2D1A基因缺陷（女性攜帶）本文檔共54頁；當前第42頁；編輯于星期五\21點48分例2患兒家族遺傳圖譜①未檢測，②SH2D1A基因突變，③PRF1基因突變*早年夭折，具體不詳#死亡，死于弓形蟲感染@死亡，死于EBV感染姨媽②舅舅*①外祖母①母親②曾外祖母①外祖母兄弟三人*①哥#①患兒②表姐②表兄2③表兄1@①本文檔共54頁；當前第43頁；編輯于星期五\21點48分X連鎖淋巴細胞異常增生癥X-連鎖淋巴細胞異常增生癥(XLP)，又稱為Duncan病，是一種少見的，通常是致命的性染色體連鎖遺傳性免疫缺陷病女性為突變基因的攜帶者，男性發(fā)病臨床上表現(xiàn)為患者對EB病毒極其易感，感染后癥狀重，目前治療方法有限，預(yù)后差。本文檔共54頁；當前第44頁；編輯于星期五\21點48分發(fā)病機制患者被EBV感染后不能產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，出現(xiàn)失控性的淋巴組織和細胞增生。該病是由SH2D1A突變造成，該基因位于X染色體長臂(xq25)本文檔共54頁；當前第45頁；編輯于星期五\21點48分SH2D1A

其編碼的蛋白含128個氨基酸，一個SH2結(jié)構(gòu)域，一個短的C末端,，命名為表面信號淋巴細胞激活分子相關(guān)蛋白(SLAM-associatedproteinSAP)，其與信號淋巴細胞活化分子(SLAM)受體家族成員結(jié)合，參與調(diào)控免疫細胞的活化、增殖并維持免疫系統(tǒng)的動態(tài)平衡。本文檔共54頁；當前第46頁；編輯于星期五\21點48分發(fā)病機制當平衡失調(diào)后EBV感染/基因缺陷CTL及NK清除能力下降EBV感染淋巴細胞增殖活化高細胞因子及其級聯(lián)反應(yīng)中性粒細胞減少機會感染激活凝血系統(tǒng)DIC浸潤組織器官MODF細胞增殖失控淋巴瘤、白血病本文檔共54頁；當前第47頁；編輯于星期五\21點48分臨床表現(xiàn)

對于XLP患者，由于基因SH2D1A突變導(dǎo)致患者的免疫系統(tǒng)對EB病毒不能產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)，從而產(chǎn)生不同表型的臨床表現(xiàn)。由于發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多樣，所以臨床上不易診斷且容易誤診，目前基因診斷是確診的重要依據(jù)。本文檔共54頁；當前第48頁；編輯于星期五\21點48分爆發(fā)性傳染性單核細胞增多癥：

多見

平均發(fā)病年